Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда: неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровоснабжения.

Этиология:

• Тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев)
• Длительный спазм коронарных сосудов
• Резкое повышение потребности в кислороде

По клиническому течению различают следующие варианты:

• Болевой
• Абдоминальный
• Атипичный болевой
• Астматический
• Аритмический
• Цереброваскулярный
• Малосимптомный (бессимптомный)

По локализации зоны некроза:

• Инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний)
• Инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда)

По наличию осложнений:

• Осложненный
• Неосложнённый

По глубине поражения сердечной мышцы (по данным ЭКГ):

• Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.
• Не-Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.

Клиническая картина.

Болевой вариант инфаркта миокарда.

Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии)

Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 минут.

Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

Больной беспокоен, возбуждён, отмечает страх смерти.

Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.

Для любого варианта также характерны следующие симптомы:

- Бледность кожных покровов

- Гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу)

- Набухание шейных вен – прогностически неблагоприятный симптом

- Резкая общая слабость

- Чувство нехватки воздуха, нарастающая одышка - прогностически неблагоприятный симптом

- Пульс: возможно аритмичный, тахикардия или брадикардия.

- Гипотония – прогностически неблагоприятный симптом

- При пальпации (интенсивность боли не изменяется) верхушечный толчок смещен влево, низкой силы.

- При перкуссии – наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).

- При аускультации сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов) Тоны ослаблены, наличие 3 или 4 тона сердца, возможно появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

При аускультации легких: влажные хрипы - прогностически неблагоприятный симптом

Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от норм.

Осложнения:

• Нарушение сердечного ритма и проводимости
• Острая сердечная недостаточность
• Кардиогенный шок
• Механические осложнения: разрывы (межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка) отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц.
• Перикардит (синдром Дресслера)
• Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарктная стенокардия

Инструментальные методы обследования:

1) Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:

1. Острое повреждение: дугообразный аодъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз).

2. Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.

3. Крупноочаговый или трансмуральный некроз: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

4. Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим орпеделять фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).

2) При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня биомаркёров инфаркта миокарда (тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина). В условиях СМП возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови. (Тропонин – сократительный белок кардиомиоцитов, который в норме в сыворотке крови не определяется).

Проводят исследование уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови.

Лечение:

-Положение больного – лёжа на спине со слегка приподнятой головой.

- Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков – морфин 1 мл раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетении дыхания, рвоты). Нейролептанальгезия

-Нитроглицерин под язык в таблетках, аэрозоле или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости и нормальном уровне АД - повторение каждые 5-10 минут.

-Нитроглицерин 1 мл 1% раствора в/в кап в 100 мл физ. раствора (при АД сист. не ниже 100 мм рт ст, отсутствии тахикардии)

- Бета-адреноблокаторы: пропранолол 5 мл 0,1% раствора в/в медленно (при ЧСС не менее 55-60 в мин., АД сист. не ниже 100 мм рт ст)

-Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 250-500 мг. Препарат быстро и полностью всасывается, через 30 минут достигает полного действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда.

- Кислородотерапия – ингаляцию увлажнённого воздуха проводят с помощью маски или носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.

- Дальнейшая тактика ведения зависит от показаний ЭКГ.

Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 минут, то следует рещить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков.

Методика тромболизиса:

1) Тромболитические препараты вводят только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы, исключить в/м инъекции.

2) Стрептокиназа – 1,5 млн МЕ вводить в/в в течение 30-60 минут. Гепарин натрия не вводят, достаточно приёма ацетилсалициловой кислоты.

3) Алтеплаза – 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 минут.

Показания к госпитализации:

Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной тераии или кардиореанимацию. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.