Туляремия-

острое зоонозное природно-очаговое заболевание, хар. интоксикацей, поражением кожи и слизистых оболочек, регионарным лимфоаденитом.

Этиология: возбудитель- мелкие, неподвижные, грамотрицательные палочки Francissella tularensis. Возбудитель очень плохо растет на обычных питательных средах и требует использования специальных обогащенных сред. Он устойчив в окружающей среде: в воде сохраняется до 3 месяцев, в пыли и почве- 5-6 месяцев, хорошо переносит низкие температуры. Быстро погибает при воздействии прямых солнечных лучей и кипячении, чувствителен к дезсредствам, погибает через 30 мин.

Эпидемиология: Источник- грызуны, домашние животные,крупный рогатый скот. Механизмы передачи и пути различны:контактный, алиментарный, воздушно-пылевой, трансмиссивный. Восприимчивость очень велика и не зависит от возраста. Чаще болеют сельские жители. Иммунитет прочный.

Патогенез: Входные ворота – кожные покровы при различных ранениях, слизистые оболочки ЖКТ, глаз, ротоглотки, дыхательных путей. На месте входных ворот развивается первичный аффект(бубон).В лимфоузлах микроб размножается, частично погибает с выделением эндотоксина, который местно вызывает аденит, а при поступлении в кровь интоксикация. Возбудитель попадает в кровь и вызывает бактереемию с заносом инфекции в различные органы.

Клиника: Инкубационнный период 3-7 дней, удлиняеться до 10 суток. Заболевание начинаеться остро, с озноба, повышением температу до 38 -40. Появляються симптомы интоксикации.Лицо гиперемированное и пастозное, выражена инъекция сосудов склер и коньюктив, на ротоглотке- геморагическая энантема. Язык обложен серым налетом, сухой. Увеличиваються лимфоузлы. Наблюдаеться брадикардия, гипотония. Увеличена печень и селезенка. Лихорадка длиться от 5-7 дней до 30 дней. Отмечаеться розеолезная, папулезная или петехиальная сыпь.

Виды туляремии:

1. с поражение кожи, слизистых оболочек и лимфоузлов –бубонная, язвенно-бубонная, глазобуббоная, ангинозно-бубонная форма.

2. с поражением внутренних органов – легочная, абдоминальная, генерализованная форма.

Бубонная форма – поражаються подмышечные, паховые и бедренные лимфоузлы, реже шейные и подчелюстные. Лимфоузел болезнен и увеличен, контуры четкие, кожа нормальной окраски. Исходы бубона: рааасасывание, нагноение, изъязвление и склерозирование.

Язвенно-бубонная- элемент на коже от пятна, папулы, везикулы до неглуб. Язвы, малоболезненной.

Глазобубонная – появляеться регионарный лимфоаденит и коньюктивит. Выражен отек век, из-за чего затруднено открытие глаз, выделяеться густой гной. Чаще поражаеться один глаз.

Ангинозно-бубонная – Боль в горле, затруднено глотание. Дужки и язычек отечны и гиперемированы, с кровоизлияниями, миндалины увеличены.Появляються шейные, околоушные, подмышечные бубоны, которые нагнаиваються.

Абдоминальная форма- диспептические явления, печень и селезенка увеличены. Боль в животе интенсивная. При пальпации болезненность и симптомы раздражения брюшины.

Легочная форма – может протекать по пневмотическому и бронхитическому типу

Генерализованная форма – выражена интоксикация, на коже высыпания, печень и селезенка увеличены.

Диагностика: Бактериологический метод не применяется. Биологический метод- заражение морских свинок или белых мышей пунктатом бубона, содержимым соскобов со дна язв..После гибели животных производиться выделение и индентификация возбудителя. Используют реакцию агглютинации, РПГА, метод иммунофлюоресценции. Внутрикожная аллергическая проаб с туляремией являеться ранним м спейифисческим тестом.

Лечение: Госпитализация в инфекционное отделение. Постельный режим.Антибиотики. Дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующая, противовоспалительные ЛС. Местное лечение- компрессы, мазевые повязки, припоявлении флюктуфции – разрез.

Реконвалесценты выписываються после выздоровления. Диспансерное наблюдение втечении 6 месяцев или 1 год пр наличии остаточных явления. В течении первого полугодия осмотр проводиться ежемесячно, а в дальнейшем 1 раз в 2 месяца.

68. Клиника ВИЧ:

Инкубационный период по покровскому называеться стадия инкубации (1) - 2-3 недели-3-5 лет, в среднем 3-6 мес. С тадии инкубации вирус периодически может выбрасываться в кровь и другие биологические жидкости. Антитела к вирусу отсуствуют.

2-стадия первичных проявлений: а) острая лихорадочная фаза или острая ВИЧ: мононуклеозоподобный синдром- увеличиваются лимфоузлы, гепатоминальный синдром, катаральные явления, явления ангины, лихорадка, сыпь. Длится 1-3 неедли, заканчивается выздоровлением. В крови появляются антитела к ВИЧ. Острая=20 % ВИЧ-инфицированных. Редкие варианты с поражением головного мозга-серозный менингити диспептический, напоминает острую кишечную инфекцию. Напоимнает сероконверсионное окно. Может составлять либо 1стадию инкубации, либо1+2а.

Б) бессимптомная инфекция. От 1-3 месяцев но чаще длися годы. Антитела определяются к ВИЧ.. в) персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Длительность зависит от имунитета 6 мес-5 лет. Начальные признаки начального имунодефициат, увеличение лимфоузлов несемметрично, до 1 см в диаметре, безболезненны, подвижны, не учитываются подчелюстные и паховые. Может увеличиваться печень и селезенка.

3-стадия вторичных заболевания(СПИД-ассциированный комплекс).а) слабовыражен имунодефицит. Ранние признаки, поверхностное поражение кожи и слизистой. Учащение простудных заболеваний до 3-4 в год. Длиться 3-7 лет. Выражен астеноневротический синдром: усталость, сонливость, снижение умственности и физической работоспособности, ночное немотивирование, потливость, повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр, неустойчивый стул 2-3 раза в день, снижени массы тела до 1 %, развиваеться осмотическая диарея: ворсинки кишечника атрофируются и нарушается процесс пристеночного пищеварения, чем больше лысеет ишечник, тем больше худеет. Изменения на кожи: грипковое поражение, кандидоз, вирусные бородавки, простой и опоясывющий герпес, остроконечные кандиломы, бактериальные инфекции (стафилококк, стрептококк), себорейный и алергический дерматит. На слизистой языка герпетическая инфекция, гингивит, кариес, захватывает все зубы, синуситы, гаймориты, франтиты, рецидивирующий бронхит, ларенгит. б) умеренно выраженная, глубокие поражения кожи и слизистых, начальные поражения внутренних органов. Появляются опортунистические инфекции0кандидоз ротовой полости, волосатая лейкоплакия языка, фурункулез, абсцесс, гранулемы.Сосудистые поражения: геморагические высыпания, васкулит, локализованная форма саркомы капоши, бактериальные инфекции, вирусные, грибковые. Протозойные поражения внутренних органов, токсоплазмоз глаза, цитомегаловирусная инфекция. Количество антител снижается, Т-хелперов 200-300 в 1 мк/л. В) выраженые поздние признаки, глубокое поражение кожи и слизистых, внутренних органов(пневмоцистная пневмония, внелегочной туберкулез, человечий микоз, герпетические инфекции продолжающиеся дольше 1 года), снижаеться масса больше 10 %, ВИЧ- энцефалопатия: разрушаеться кора головного мозга, ухудшаеться память, абстрактное мышление. Отмечаеться поражение ПНС в виде невритов, парестезий, атрофии мышц. Поражаеться простейшими головной мозг, появляються опухоли. Количество Т-хелперов менее 200

4-терминальная стадия СПИД. Характеризуеться развитием генерализованных форм оппотунистических инфекций и опухолей. Для клинической практики условно выделяют 4 типа болезни-легочной, ЖКТ, церебральный и дессеминированный.

69) Методы диаг-ки ВИЧ инфекции:

-серлогич метод- обнаружение специф антител к ВИЧ с пом ИФА

-р-я «иммунный блотинг»- позволяет выявить антитела к отдельным белкам ВИЧ, определ тип вируса;-РНИФ и радиоиммунопреципитация

-ПЦР- определ кол-во копий РНК ВИЧ в плазме крови

-общ иммунологические р-и- выявл нарушения в иммунной системе

Лечение:

Больн подлежат госпит-ции,лица с подозр обслед амбулаторно.

3 основных направления в леч: 1)этиотропная(антиретровирусная)терапия, 2)иммуномодулирующая,3)леч оппортунистических инф-й и опухолей.

1)нуклеозидные ингибиторы-азидотимидин,диданозин,хивид

Ненуклеозидные- вирамун,рескриптор.

Ингиб вирусн фермента протеазы- вирасепт,инвираза.

2)иммунозаместительная терапия- переливание лимфоцитарной массы,пересадка костного мозга

Иммуностимулирующая- тималин,Т-активин,интерферон

3)а/б и химиопрепараты

Диспансеризация:

Пациенты наход пожизненно под дисп наблюд независимо от стадии болезни.на кажд ВИЧ-инфицир-го заполн карта дисп наблюд.производ регулярн лабор и клинич наблюд.

Профилактика:

- регулярн выявл источников ВИЧ

-тщательная стерилизация инструментов

-мед.раб соблюд меры предупрежд заражения ВИЧ

-при прибыв ВИЧ-инфицирован в семье поддержив сан-гиг режим

70) Сибирская язва -

остр инфекц бол зоонозной природы,протекающ преимущ в виде кожной формы, реже наблюд легочная и кишечная форма.Относится к особо опас инф-ям. Этиология: возб-ль- неподвиж грамм + палочка,различ вегет и споровую форму.Вегет форма мож образ капсулу.Патоген-ть опр как капсулой так и экзотоксином(термолабилен,разруш при t=60 в теч 15 мин.Споры образ из вегет форм при лоступе кислорода,устойчивы во внеш среде,при отсут кислор при высых сохр в теч десятилетий.Почва явл также средой обит возб-ля. Эпидемиология: сиб язва явл зоонозной инф-й,ист инф-и- животные(мелк и крупн рогат скот,дикие жив).У жив заб протек молниеносно,в остр,подостр,хрон и абортивной форме.Больн жив заразны в теч всего пер заб,выдел возб во внеш среду с мочой,калом,слюной. Жив зараж алиментарным путем,иногда трансмиссивным-ч-з кровососущ переносчиков.Зараж чел палочками сиб язвы происх ч-з поврежд кожу и слиз при соприк с факторами передачи.Возмож перед ч-з укусы насек,продукты,вдых воздух.Имун-т продолжит,повт зараж отмеч редко. Клиника: инкуб пер от неск часов до 8 дн.Различ 3 формы:- кожная- (карбункулезная,эдематозная,буллезная,эризипелоидная) Проявл местн измен в месте инф-и.Внач возник красн пятно,приподним,образ папула,везикула,пустула,язва.Проц протек быстро,интоксик к концу 1-2 сут,лихорадка 5-7 дн,местн измен зажив к концу2-3 нед.- легочная- споры не прораст попавш ч-з вдп,больш часть удал с бронх секретом,ост разносятся по регион л/у средостения,бронхов-развив пат проц,озноб,t=40,коньюктивит,сост тяж,сильн колющ боли в груди,одышка.цианоз,тахик,сниж АД,смерть ч-з 2-3 дн,независ от леч. кишечная - в рез употреб мяса,мол,воды,зараж происх при поврежд эпит покрова,хар-ся общ интоксик,повыш t,боли в эпиг-рии,понос,рвота,живот вздут,бол-ть при пальп,заб прогресир,при возник ИТШ-смерть.

Диаг-ка: выдел культ сиб язвы из пуст,везик,при легочн форме-кровь,мокротв,испраж.Серологич метод-р-я термопреципитации по Асколи,кожно-аллергич проба,иммунофлюоросц метод.

Леч: стац,диета,этиотропн терап а/б (пенициллин,левомецитин,цефалоспорины,эритромицин)в сочет с противосибиреязвен иммуноглобулином,нормализ гемодинамику,снимаем интоксик,в тяж случ-ГКС,при кожн пораж-хир вмеш-во.

Проф-ка: след изолир больн больн жив-х,их трупы сжечь,зараж объекты обеззараживать,зараж прод уничтож.Контакт лица наблюд 2 нед,им провод экстрен проф-ка а/б и ввод противосибиреязвен иммуноглоб.Провод текущая дезинфекция.

71) Бешенство -

инф заб,протек с пораж н.с и заканчив-ся летальн исх. Этиология: возб-ль вирус Б, РНК-сод нейротропный вирус,сем-ва рабдовирусов,не стоек во внеш ср,при t=56 погиб в теч 15 мин,при кипяч- 1-2 мин,устойчив к низк t, чув-нк прям солнеч лучам,высушив,этанолу,инактивир в лизоле,хлорамине. Эпидемиология: Источ инф-и явл дик и домаш жив,наиб опасны собаки и лисы.Возб-ль накаплив в слюн ж-зах жив и выдел во внеш среду в послед 5-10 дн нкуб пер и во время болезни.Мех-м зараж-контактный,чел зараж от больн жив-х при укусах,ослюнении поврежд кожн покровов.от чел к чел не перед.наиб заб-ть наблюд в летнее-осенний пер,т.к происх более чаще контакт с жив.восприимчив-ть всеобщ,чаще регистр у сельск жит. Клиника: инкуб пер от 10 дн до 2-3 мес,иногда до года.дит-ть завис от места укуса,размера и глубины.Выдел 3 пер:- продром(депрессии)- продолж 2-3 дня,1-е призн в месте укуса-покраснение,припухл,зуд,боль.Наблюд неспециф симп-общ недомог,утомл,голов боль,тошнота,рвота,сниж аппетит,потливость,субфебр t,повыш чув-ть к слух и зрит раздражит.больн подавлен,плохо спит.сон сопровожд кошмарами,появл галюц,беспричин страх,чув-во тревоги,тоски.- разгара(возбуждения)- ч-з 2-3 дня.апатия и депрессия смен беспок,с учащением дых и пульса,наблюд гидрофобия(чувство страха,ужаса,болезнен спазм мыщц глотки и гортани),присоед др фобии.Приступ гидрофоб начин с беспок,затем двиг беспок-больн откидыв назад голову и тулов с криком,выбрасыв вперед дрож руки,отталкив сосуд с водой,мучит судороги искаж лицо,зрачки расшир,шея вытягив,агрессивн,царап,кус,плюются-все это продолж неск сек,затем созн проясн,относит покой.Ч-з 1-2 дн обильн слюнотеч,больн ее не глот,она стек,кожа покрыв холод липк потом,конеч-ти холод,t повыш,дс и СС растр-ва,обезвожив.Длится все 2-3 дн- паралитический - хар-ся псих успок,прекращ приступы гидрофобии,исчез страх,мож есть и пить,надежда на выздоровл---(зловещее успокоение)Но нараст саливация,апатия,вялость,появл параличи,наруш ф-я тазов орг,t=40 и выше.Смерть ч-з 1-2 дн в рез паралича сердца или дс

Диаг-ка: анамнез,клинич проявл,ОАК- лимфоцитарн лейкоцитоз,гистологич исслед голов мозга погоибш жив,чел;обнаруж в нейронах телец Бабеша- Негри,флюоресцентный метод

Леч: стац,инфекц отд,отд пал,изол от шума и др раздражит.Провод патогенетич и симптоматич терапия: снотворные,противосудорожн,болеутоляющ,борьба с обезвожив(регидратацион терап)

Проф-ка: регистр всех жив,вакцинация дом жив.При укусе края раны обрабатыв и смазыв йодом,ввод человеч антирабический иммуноглоб(до 14 дн)

72) Столбняк- остр инф заб,хар-ся пораж н.с и проявл тонич и клонич судорогами.

Этиология: возб-ль Clostridium tetani, споры чрезвач устойчив к возд физ и хим факторов,выдерж кипяч в теч часа,в 1% р-ре формалина,йода,перекиси-до 6ч,в почве сохр годами,возб-ль С продуцир 2 экзотоксина: тетаноспазмин и тетаногемолизин.1-й явл нейротоксином и влияет на клинику болезни.2-й разруш эритроциты.Токсин быстро инактивир при нагрев,под влиян солнеч света,щелочн среды.Ферменты ЖКТ не разруш токсин.

Эпидемиология: в киш-ке столбняч палочка сущ в виде спор или вегет форм,вырабат токсин.Мех-м пред- контактный,зараж происх ч-з поврежд кожу,заб мож развиться при ожогах,обморож,у рожениц(на дому),новорожд(загрязн пупочн ранки).Восприимчивость высок,чаще болеют сельск жит, иммунитет после перенес заб не формир, перед от больн чел не наблюд.

Клиника: Инк пер-5-14 дн,мож укорачив до 1-4 дн,либо удлин до 30 дн.Начин с продром явл-голов б,повыш раздраж,потливость,напряж и подергив мыщц вокруг раны,начин болезнь остро.Начальн симптом- триз(напряж и судорожн сокращ жев мыщц),затем развив судороги мимич мыщц(сардонич улыбка),затруднение глотания,ригидность распр на др мышцы(шеяспина,живот,конеч-ти).из-за пост гипертонуса мышц возник болезнен клонические судороги-длтся от неск сек донеск мин.Во время приступа судорог лицо синеет,покрыв потом,выраж сильн страд,больн испытыв чув-во страха.скрежет зубами,кричат и стонут от боли,судороги дых путей затруд дых-смерть.Созн ост ясн в теч всего заб-бессоница мучит,t=39-40,потоотдел,тахик,тоны приглуш.Чрезм судороги мог привести к перелому позв-ков,костей.Клиника нараст к 3 дню,затем стабильны в теч5-7 дн,ч-з 2 нед судороги прекращ,выздоровл ч-з 4-6 нед.

Диаг-ка: основана на эпид и клинич показ.

Леч: стационар,при налич раны-первичн хир обработка,края раны обкол противостолбнячн сывор(100-150 тыс МЕ в.м по безредко),ввести в.мпротивостолб чел иммуноглоб(900 МЕ-6мл),а.б терап,нейролептики,транквилизаторы,миорелаксанты,

Проф-ка: неспециф проф-ка- первичн хир обработка.

Планов специф проф-ка(вакцинация) провод с пом АКДС.

76. Хар-ка возбудит-ля туберкулёза, источник, мех-м и пути передачи.

Возб-ль – бактерия Коха, Различ-т неск-ко видов – человеч-й, бычий, птичий, мышиный. имеет вид тонкой изогнутой или прямой палочки с закругл-ми концами, неподвижные, не обр-т капсул и спор, устойчивы к кислотам и щелочам, не выд-т токсины, плохо окрашив-ся, растет на питат-х средах (содержащих С, N, O2, H2, p, Mg, K, Na, Fe, Cl и S, белковые среды) оч медленно. Хар-на высокая устойч-ть в окр-й среде (в уличной пыли-10 дней, на страницах книг-3 мес, в воде-5 мес, в заморож-м мясе -1 год). Погибают при возд-ии прямых солн-х лучей через 1,5 часа, уфл – 2-3 мин, в кипящей воде во влажн мокроте – 5 мин, в высуш-й – 25 мин, в дезинфект-х (хлор) – 5 часов. Ист-к – люди болеющие легочн формами, выдеяющ возб-ль при кашле, чихании, а так же кр-й рог-й скот (молоко, мясо), реже птицы (мясо, яйца). Болеющие внелег-ми формами менее опасны. Мех-м передачи: аэрогенный (при кашле, разговоре, чихании при активном тбк, достаточно 1-2 бактерий); алиментарный (при употреблении заражен-х продуктов, требуется большое кол-во возбудит-й – сотни); контактный (при забое больных жив-х, при операциях, вскрытии); Внутриутр-е инфицир-е.

17. Лабор.м-ды исследования:

1. Обеклинические – ОАК, спинномозг.жидкости, мочи, кала.

2. Биохим.м-ды дают возможность выявить в организме больного обменные сдвиги – активность трансфераз, уровень билирубина, белка и белк.фракций сывородки крови и др.

3. Специфические м-ды (прямое обнаружение возбудителя и косвенного доказательства наличия возбудителя в организме) включают:

· м-ды прямого обнаружения возбудителя в материале, взятого от больного (бактериоскоп., бактериолог., вирусолог., паразитоскопич);

· м-ды косвенного подтверждения присутствия возбудителя в организме больного (серологич. и аллергологический).

Материал для специфич. исслед-я – кровь, ликвор, слизь из зева и носа, рвотные массы, промывные воды желудка, калл, моча, пунктаты и биоптаты различных органов.

Инстументал.м-ды: эндоскопич.(гастрофиброскопия, колоноскопия, ректороманоскопия), УЗИ различных органов, рентгенологич. и радиоизотопные м-ды, ЯМРТ, пункционная биопсия, диагностическая лапароскопия.

Диагноз инфекц.заболевания ставится на основании клинико-эпидемиологических данных, а параклинические данные (лабор. и инстумент.) имеют вспомогательное значение.

18. Комплексное лечение инфекционных больных включает этиотроп., патогенетич. и симптоматич. терапию с учетом нозологич.формы и индивид.особенностей пациента (фаза и тяжесть болезни, сопутствующая патология, преморбидный фон организма. Этиотроп.терапия направлена на уничтожение возбудителя и обезвреживание его токсинов. Этиотр.средства: антибиотики, химиопрепараты, иммунные сыворотки и иммуноглобулины, вакцины и бактериофаги.По направленности действия этиотроп.препараты делятся на антимикробные, противовирусные, противогрибковые, противопротозойные. При назначении этиотр.перпаратов необходимо соблюдать определенные правила терапии: препарат должен воздействовать на возбудителя болезни, применяться в оптимальной дозе, не оказывать вредного воздействия на макроорганизм, необходимо учитывать кратность введения препарата в течение суток. При назначении нескольких препаратов необходимо учитывать их взаимодействие: синергизм (усиление действия одного из них), антагонизм (ослабление действия) и суммарное действие (отсутствие взаимного влияния препаратов). Патогенет.терапия направлена на устранение патологич.сдвигов в организме больного, вызванных возбудителем или его токсином. Наиболее часто используется дезинтоксикац.терапия: кристаллоидные (раствор Рингера, 5-10 % р-р глюкозы, «Дисоль», «Трисоль») и коллоидные (гемодез, полидез, реополиглюкин, альбумин) растворы. Регидратационная терапия при обезвоживании организма и направлена на восстановление потерь воды и электролитов. С этой целью вводятся внутривенно капельно кристаллиод. и коллоид. растворы. Дегидратационная терапия проводится в основном при менингитах с целью профилактики или устранения гипергидратации головного мозга (уменьшение внутричереп.давления). Примен.осмодиуретики (мочевина, маннит, маннитол) и петлевые диуретики (салуретики) – лазикс, гипотиазид и др. Десенсибилизир.терапия – антигистам.препараты (димедрол, тавегил, пипольфен); примен.при выраженном аллергич.компоненте в патогенезе заболевания. Жаропониж.терапия при чрезмерно выраженном гипертермич.синдроме (t⁰С тела 39⁰С и выше) – амидопирин, анальгин, парацетамол, цефекон. Глюкокортикостер.терапия (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон). Интенсивная терапия направлена на восстановление жизненно важных функций организма с помощью инфузион.фармакотерапии, ИВЛ, гипербарич.оксигенации, искусственной гипотермии, экстракорпорал.диализа (обменное переливание крови), гемосорбции, гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка) и т.д. Симптоматич.терапия направлена на устранение отдельных симптомов болезни (головная боль, бессонница, рвота. повышение температуры, боли в суставах, запор и т.д.). Диетотерапия. В комплексной терапии инфек.больных используются также немедикаментоз.м-ды лечения с учетом тяжести фазы болезни – гипербарич.оксигенация, фито- и физиотерапия, ЛФК, леч.массаж, иглорефлексотерапия, а в период отдаленной реконвалесценции – санаторно-курортное лечение. Неоспорима роль здорового образа жизни.

19. Этиотр.средства: антибиотики, химиопрепараты, иммунные сывородки и иммуноглобулины, вакцины и бактериофаги.

По направленности действия этиотроп.препараты делятся на антимикробные, противовирусные, противогрибковые, противопротозойные. При назначении этиотр.перпаратов необходимо соблюдать определенные правила терапии: препарат должен воздействовать на возбудителя болезни, применяться в оптимальной дозе, не оказывать вредного воздействия на макроорганизм, необходимо учитывать кратность введения препарата в течение суток. При назначении нескольких препаратов необходимо учитывать их взаимодействие: синергизм (усиление действия одного из них), антагонизм (ослабление действия) и суммарное действие (отсутствие взаимного влияния препаратов).