Пальпация. Пальпация является частью диагностики, при которой производится ощупывание пульса и других частей тела

Пальпация является частью диагностики, при которой производится ощупывание пульса и других частей тела.

Пальпация пульса

В настоящее время пальпация пульса чаще всего производится на запястном участке лучевой артерии на отрезке Цунь-коу. Этот метод впервые описан в каноне «Хуанди нэй цзин» (Канон Желтого императора о внутреннем).

В древних книгах описаны и другие методы пальпации пульса.

В каноне «Лин шу» говорится: «Цунь-коу отражает Инь, Жэнь-ин отражает Ян». То есть диагностику Инь-каналов следует производить на запястном участке лучевой артерии на отрезке Цунь-коу, а диагностику Ян-каналов — в месте пульсации сонной артерии в области точки Жэнь-ин Е.9.

В каноне «Су вэнь» предложен диагностический метод пальпации пульса по «трем частям и девяти местам отражения состояния», который используется для диагностики состояния канальной Ци и соответствующих цзанфу-органов. Здесь говорится: «Есть нижняя часть, есть средняя часть, есть верхняя часть. В каждой части есть три места для исследования состояния — небесное, земное, человеческое...

Небесное верхней части — артерии с двух сторон лба (точка Хань-янь VB.4 — место прохождения Ци ножного шао-ян канала желчного пузыря).

Земное верхней части — артерии на двух щеках (точка Да-ин Е.5 — место прохождения Ци ножного ян-мин канала желудка).

Человеческое верхней части — артерии перед ушами (точка Эр-мэнь TR.21 — место прохождения Ци ручного шао-ян канала Сань-цзяо).

Небесное средней части — это ручной тай-инь (точка Цзин-цюй Р.8 — место прохождения Ци канала легких).

Земное средней части — это ручной ян-мин (точка Хэ-гу GI.4 — место прохождения Ци канала толстого кишечника).

Человеческое средней части — это ручной шао-инь (точка Шэнь-мэнь С.7 — место прохождения Ци канала сердца).

Небесное нижней части — это ножной цзюэ-инь (точки Цзу-у-ли F.10 или Тай-чун F.31 — место прохождения Ци канала печени).

Земное нижней части — это ножной шао-инь (точка Тай-си R.3 — место прохождения Ци канала почек).

Человеческое нижней части — это ножной тай-инь (точка Цзи-мэнь RP.11 — место прохождения Ци канала селезенки) (рис. 25).

Поэтому в нижней части небесное, отражает состояние Ци печени, земное отражает состояние Ци почек, человеческое отражает состояние Ци селезенки и желудка...

В средней части... небесное, отражает состояние. Ци легких, земное отражает состояние Ци в груди, человеческое отражает состояние сердца...

В верхней части... небесное отражает состояние Ци области лобного угла, земное отражает состояние Ци рта и зубов, человеческое отражает состояние Ци ушей и глаз...

Исследуйте девять мест отражения состояния. Слишком слабый [пульс] — это болезнь, слишком сильный [пульс] — это болезнь, слишком частый [пульс] — это болезнь, слишком редкий [пульс] — это болезнь, сильный холод — это болезнь, сильный жар — это болезнь, слишком глубокий [пульс] — это болезнь.

Следует приложить левую руку к месту на 5 цуней выше внутренней лодыжки [на левой ноге], а правой рукой постукивать прямо по внутренней лодыжке. Если в месте, на 5 цуней [от внутренней лодыжки] возникает ощущение ползущего червя, распространяющееся вверх, болезни нет. Если ощущается слишком быстрое, и мощное движение, — это болезнь. Если ощущается слишком медленное и слабое движение, — это болезнь. Если движение не поднимается до уровня 5 цуней или не возникает вовсе даже при сильном постукивании, — это признак приближающейся смерти».

Чжан Чжунцзин (150—219 гг.) в книге «Шан хань лун» (Рассуждения о повреждении холодом) предлагал применять метод пальпации пульса в трех частях — верхней (точка Жэнь-ин Е.9), средней (отрезок Цунь-коу) и нижней (точка Чун-ян Е.42).

Активность врожденной и приобретенной Ци иногда определяется пальпацией пульса в точках Чун-ян Е.42 и Тай-си R.3. Известный врач Ли Чжунцзы (1588—1655 гг.) писал: «Чун-ян иногда называют Фу-ян. Всякий раз, когда болезнь смертельно опасна, это отражается на Чун-ян. Проверьте, есть или нет в ней Ци желудка... Тай-си — это сосуд почек. Всякий раз, когда болезнь смертельно опасна, это отражается на Тай-си. Проверьте, есть или нет в ней Ци почек».

Для определения активности совокупной Ци производится пальпация точки Сюй-ли, расположенной в зоне верхушечного толчка сердца. В каноне «Су вэнь» говорится: «Большая коллате-раль желудка называется „Сюй-ли", пронизывает диафрагму, связывается с легкими, выходит ниже соска левой груди, ее биение можно прощупать, это пульс совокупной Ци...» Слабость толчка указывает на внутренний недостаток совокупной Ци, а излишняя сила — на ее «выливание наружу».

Существуют и некоторые другие диагностические методы пальпации пульса, например, метод диагностики ранних стадий беременности, при котором пациентке следует сесть, в то время как врач подушечкой большого или указательного пальца слегка надавливает на точку Тянь-ту VC.22. Если отчетливо прослушивается биение пульса, — это положительная реакция, свидетельствующая о беременности.

В настоящее время наиболее широко используется метод пальпации пульса на отрезке Цунь-коу. Ниже приводится краткое описание этого метода.

Отрезок Цунь-коу расположен на запястном участке лучевой артерии и делится на три части: Цунь, Гуань, Чи. С каждой из этих точек соотносится состояние определенного органа (рис. 26).

При исследовании пульса пациент должен сидеть или лежать, причем руки находятся на одном уровне с сердцем. Запястья должны быть разогнуты, руки повернуты ладонями вверх, чтобы обеспечить свободную циркуляцию Ци и крови. Врач находится сбоку от пациента. Сначала устанавливает свой средний палец на точку Гуань, затем указательный палец на точку Цунь, а безымянный — на точку Чи. Три этих пальца должны быть согнуты, словно лук.

Расстояние между пальцами врача зависит от комплекции пациента. У детей ощупывание пульса производится одним пальцем в точке Гуань.

При исследовании пульса для его точного определения обычно применяется три степени надавливания пальцев: слабое (поверхностное), среднее и сильное (глубокое) надавливание. Сначала следует исследовать пульс тремя пальцами одновременно с одинаковой силой, затем, на основании конкретных обстоятельств болезни, — на трех точках пульса по их соотнесенности с внутренними органами.

Пульс оценивается по глубине (поверхностный — глубокий), скорости (редкий — частый), силе (сильный — слабый), форме (мягкий — напряженный), гладкости (скользкий — вязкий) и т. д.

Нормальным считается равномерный пульс примерно 4 удара за дыхательный цикл (вдох—выдох), то есть 70—80 ударов в минуту, средней глубины и силы.

Ниже приводится описание наиболее распространенных аномальных видов пульса. Ши Фа (1190 г. —?) в книге «Ча бин чжи нань» (Руководство по диагностике болезней, 1241 г.) дал схематическое изображение основных типов пульса (рис. 27).

Поверхностный пульс (фу май)

Вид пульса. Отчетливо прослушивается даже при легком надавливании, при сильном надавливании чувствуется слабее.

Болезни. Наружные синдромы.

Пояснения. Этот тип пульса указывает на поверхностный характер болезни. Чаще всего встречается в начальных стадиях распространения патогенной Ци на поверхности тела. Также может наблюдаться при длительных болезнях из-за внутренних нарушений, является проявлением тяжелой

стадии болезни с «всплыванием» Ян-Ци на поверхность тела, в этом случае пульс большой и слабый. Может быть вариантом нормы у худых людей.

Глубокий пульс (чэнь май)

Вид пульса. Прощупывается только при сильном надавливании.

Болезни. Внутренние синдромы.

Пояснения. Данный вид пульса указывает на внутренний, глубокий характер болезни. Если пульс сильный, это свидетельствует о внутреннем избытке (внутренний застой и избыток Ци и крови), если слабый, — о внутреннем недостатке (недостаток Ци цзанфу-органов, нехватка Ци и крови).

Редкий пульс (чи май)

Вид пульса. Медленный пульс менее 4 ударов за дыхательный цикл, то есть менее 60 ударов в минуту.

Болезни. Синдромы холода.

Пояснения. Холод застаивается в сосудах, замедляется циркуляция Ци и крови, поэтому пульс становится редким. Редкий сильный пульс указывает на скопление Инь-холода, а редкий слабый пульс — на холод типа недостатка.

Частый пульс (шу май)

Вид пульса. Пульс чаще 5 ударов за дыхательный цикл, то есть больше 90 ударов в минуту.

Болезни. Синдромы жара.

Пояснения. При активации патогенного жара становится быстрее циркуляция крови, поэтому пульс станов ится частым. Частый сильный пульс указывает на жар типа избытка, а частый слабый — на жар типа недостатка. Частый пульс также встречается при недостатке Ян, в этом случае он очень слабый и пустой.

Пустой пульс, пульс типа недостатка (сюй май)

Вид пульса. Слабый пульс ощущается при сильном нажатии на все три участка пальпации пульса.

Болсзни. Синдромы недостатка.

Пояснения. Обычно встречается при недостатке Ци и крови, что вызывает ослабление циркуляции крови.

Полный пульс, пульс типа избытка (ши май)

Вид пульса. Сильный пульс наблюдается даже при слабом нажатии на все три участка пальпации пульса.

Болезни. Синдромы избытка.

Пояснения. При избытке патогенной Ци и отсутствии недостатка жизненной Ци, патогенная и жизненная Ци вступают в борьбу, происходит активация циркуляции Ци и крови.

Большой пульс (хун май)

Видпульса. Широкий, большой и сильный, словно бурлящие волны, полный приход и слабый уход пульса.

Болезни. Активация жара.,

Пояснения. Обычно встречается вместе с частым пульсом. При активации жара расширяются сосуды, циркуляция Ци и крови напоминает бурлящие волны.

Тонкий пульс (си май)

Вид пульса. Тонкий, как нить, однако явно ощущается при надавливании.

Болезни. Синдромы недостатка Ци и крови, переутомление.

Пояснения. В клинике обычно встречается при длительных болезнях, ослаблении организма. При недостатке крови возникает пустота в сосудах, а при недостатке Ци она не в состоянии обеспечивать достаточную циркуляцию крови.

Скользкий пульс (хуа май)

Вид пульса. Приход и уход свободный и гладкий, при надавливании — пульс обтекаемый, словно катающаяся жемчужина.

Болезни. Скопление флегмы, пищи, жар типа избытка.

Пояснения. Свободный и гладкий приход и уход пульса связан с избытком патогенной флегмы, а также с избытком Ци и крови. Данный вид пульса может указывать на беременность.

Вязкий пульс (сэ май)

Вид пульса. Приход и уход пульса происходит с трудом, вязко. Является противоположностью скользкого пульса.

Болезни. Застой Ци и крови, повреждение квинтэссенции Цзин, нехватка крови.

Пояснения. Вязкий и сильный пульс наблюдается при застое Ци и крови, когда в кровеносных сосудах образуются преграды, кровь течет с трудом, вязко и несвободно. Вязкий и слабый пульс встречается при повреждении квинтэссенции Цзин и нехватке крови, когда сосуды не наполняются в достаточной степени и кровь течет несвободно.

Струнный пульс (сянь май)

Вид пульса. Очень прямой и длинный, словно звучащая струна на музыкальном инструменте. Б о л е з н и. Болезни печени и желчного пузыря, болевые синдромы, скопление патогенной флегмы и жидкости.

Пояснения. При болезнях печени и желчного пузыря Ци печени теряет мягкость, сосуды становятся напряженными, словно струны. Это же состояние возникает при ощущении боли и нарушении свободной циркуляции Ци из-за внутреннего скопления флегмы и жидкости.

Напряженный (тугой) пульс (цзинь май)

Вид пульса. Приход и уход пульса сильный, при ощупывании создается впечатление туго натянутой веревки.

Болезни. Холод, боль, скопление пищи.

Пояснения. Холод сжимает сосуды, что вызывает появление напряженного пульса. Напряженный поверхностный пульс свидетельствует о распространении патогенного холода на поверхности тела, а напряженный глубокий — на скопление холода внутри организма.

Мягкий (влажный) пульс (жу май)

Вид пульса. Поверхностный, мелкий и слабый, ощущается при слабом надавливании, становится неотчетливым при более сильном надавливании.

Болезни. Синдромы сырости.

Пояснения. Патогенная сырость образует завалы в сосудах, образуя преграды для циркуляции Ци и крови, поэтому пульс становится поверхностным, мелким и мягким.

Очень слабый пульс (жо май)

Вид пульса. Глубокий, мягкий, тонкий и очень слабый, прощупывается только при сильном надавливании.

Болезни. Недостаток Ци и крови.

Пояснения. При недостатке крови сосуды не наполнены в достаточной степени, а при недостатке Ци ослабевает циркуляция Ци и крови, поэтому пульс становится глубоким, тонким, мягким и очень слабым.

Торопливый пульс (цу май)

Вид пульса. Приход пульса очень частый, торопливый, чаще всего сильный, с неравномерными интервалами.

Болезни. Активность Ян и жара, застой Ци и крови, скопление флегмы и пищи.

Пояснения. При избытке Ян и жара Инь не контролирует Ян, поэтому приход пульса частый, пульс неравномерный. Следует помнить, что торопливый слабый пульс может встречаться при синдромах недостатка и отхождения Ци.

Стянутый пульс (цзе май)

Вид пульса. Приход пульса замедленный, пульс с неравномерными интервалами.

Болезни. Застой Ци из-за избытка Инь, холод-флегма и застой крови.

Пояснения. При застое Ци, холоде-флегме и застое крови нарушается свободная циркуляция в сосудах, а при избытке Инь ослабевает Ян, что приводит к появлению замедленного пульса с неравномерными интервалами.

Прерывистый пульс (дай май)

Вид пульс а. Приход пульса замедленный и слабый, пульс с достаточно длительными равномерными паузами.

Болезни. Ослабление Ци цзан-органов, синдромы ветра, болевые синдромы, страх, травмы.

Пояснения. Ослабление Ци цзан-органов вызывает ослабление циркуляции Ци в сосудах, поэтому наблюдается замедленный слабый пульс с паузами. Наличие прерывистого пульса при синдромах ветра, болевых синдромах, страхе и травмах связано с повреждением Ци сердца, что вызывает появление пауз в циркуляции Ци.

Описанные выше типы пульса, как правило, встречаются в комбинации друг с другом, образуя сложный тип пульса. Исследование комбинации нескольких пульсов может дать более полную картину о характере заболевания и поможет поставить точный диагноз. Например, поверхностный пульс указывает на поверхностный характер болезни, напряженный — на холод, а частый — на жар, следовательно, поверхностный напряженный пульс свидетельствует о распространении патогенного холода на поверхности тела, а поверхностный частый — о поверхностном жаре.

Пальпация различных частей тела

Ощупывание поверхности тела. Холодная поверхность тела наблюдается при синдромах холода, а горячая — при синдромах жара. Кроме того, длительным надавливанием можно определить глубину распространения жара. А именно, если при длительном надавливании на поверхность тела ощущение жара постепенно снижается, это говорит о наружном жаре, если же оно усиливается, — это внутренний жар.

Мягкая и влажная поверхность тела свидетельствует о недостатке, а твердая и болезненная — об избытке. При боли от легкого прикосновения следует предположить наружный характер болезни, а боль, ощущаемая лишь при сильном надавливании, указывает на глубокую болезнь. Сухая сморщенная кожа наблюдается при недостатке жидкостей тела.

Если при надавливании на отекшее место при водянке образуются долго не восстанавливающиеся вмятины, болезнь относится к Инь, если же вмятины восстанавливаются быстро, она относится к Ян.

Ощупывание области Чи-фу. Данный метод впервые описан в каноне «Хуанди нэй цзин» (Канон Желтого императора о внутреннем). Под Чи-фу подразумевается кожа на руке от поперечной складки локтевого сгиба до лучезапястной складки. Исходя из принципов традиционной китайской морали, при диагностическом обследовании женщин ощупывание поверхности тела рекомендуется производить именно в области Чи-фу, чтобы не вызвать у пациентки чувства неловкости.

Считается, что в области Чи-фу отражается состояние внутренних органов.

В каноне «Су вэнь» говорится: «С двух сторон внутренней стороны области Чи [-фу] — это подреберья.

Наружная сторона Чи [-фу] отражает состояние почек. Середина Чи [-фу] отражает состояние живота.

Средний отрезок на левой руке снаружи отражает состояние печени, внутри — состояние диафрагмы; на правой руке снаружи отражает состояние желудка, внутри — состояние селезенки.

Верхний отрезок на правой руке снаружи отражает состояние легких, внутри — состояние грудной клетки; на левой руке снаружи отражает состояние, сердца, внутри — состояние предгрудинной области (область точки Тань-чжун VC.17).

Передняя [поверхность Чи-фу] отражает состояние передней [части тела].

Задняя [поверхность Чи-фу] отражает состояние задней [части тела].

Область выше, верхней границы [поверхности Чи-фу] — это нарушения в груди и горле.

Область ниже нижней границы [поверхности Чи-фу] — это нарушения в нижней части живота, пояснице, бедрах, коленях, голенях и стопах» (рис. 28).

Сначала ощупывание производится четырьмя пальцами. В первую очередь, определяется температура кожи. Слишком горячая кожа указывает на синдром жара, избыток Ци и крови, а слишком холодная — на синдром холода, недостаток Ци и крови. Мягкая кожа свидетельствует о недостатке, а твердая — об избытке.

Затем большим пальцем руки следует производить надавливание различной силы в определенных областях Чи-фу, наблюдая за движениями бровей и глаз пациента, которые могут указать на возникновение болевой реакции. Также можно спрашивать пациента о возникающих болевых ощущениях. В случае обнаружения болезненных точек их локализацию следует соотнести с соответствующим внутренним органом, согласно рисунку 28.

Ощупывание ступней и кистей рук. В основном производится для определения холода и жара. Холодные конечности указывают на синдромы холода, недостаток Ян и избыток Инь, а горячие — на синдромы жара, избыток Ян и недостаток Инь. Следует помнить, что при застое Ян она не в состоянии распространяться к конечностям, поэтому ступни и ладони в этом случае также могут быть холодными.

При ощупывании ступней и ладоней также можно определить наружный или внутренний характер болезни. Сравнительно горячий тыл ступней и кистей рук говорит о восприятии внешнего жара, а горячие подошвы ступней и ладони — о внутреннем жаре.

Кроме того, существует метод определения наружного или внутреннего характера жара путем сравнения температуры ладоней и лба. При наружном жаре лоб более горячий, чем ладони, а при внутреннем — ладони более горячие, чем лоб.

Пальпация живота. Боль в животе, снижающаяся при надавливании и прогревании, указывает на недостаток и холод, а усиливающаяся при надавливании и охлаждении — на избыток и жар.

Жесткие болезненные неподвижные затвердения в животе (Ш) встречаются при застое крови, а появляющиеся временами мягкие болезненные затвердения без четкой локализации (Ш) — при застое Ци.

Пальпация мест прохождения канала. Данный метод имеет важное значение в диагностике. В каноне «Лин шу» говорится: «Необходимо исследовать место боли, слева и справа, сверху и снизу, определить его холод и жар, к какому каналу относится». То есть во время обследования следует производит!) пальпацию мест прохождения различных каналов для обнаружения болезненных точек, различных уплотнений под кожей, бугорков или впадин, что поможет определить принадлежность болезни к соответствующему каналу, установить ее свойства и правильно выбрать направления лечения.

Пальпация акупунктурных точек. Ци и кровь различных внутренних органов по каналам и кол-латералям распространяются на поверхность тела, поэтому патологические изменения во внутренних органах часто проявляются в болезненности соответствующих акупунктурных точек.

Чаще всего производится пальпация шу-точек спины, му-точек живота, точек-щелей, точек коллатералей, точек первичной Ци, в случае болезненности точек определяется принадлежность болезни к соответствующему каналу.

Наиболее важное диагностическое значение в клинике имеют следующие точки:

- при болезнях легких — Фэй-шу V.13, Чжун-фу Р.1, Кун-цзуй Р.6;

- при болезнях сердца — Синь-шу V.15, Инь-си С.6, Си-мэнь МС.4;

- при болезнях печени — Гань-шу V.18, Чжун-ду F.6, Ци-мэнь F.14;

- при болезнях почек — Шэнь-шу V.23, Шуй-цюань R.5;

- при болезнях селезенки (в основном со свойствами недостатка) — Ди-цзи RP.8;

- при болезнях желудка — Вэй-шу V.21, Лян-цю Е.34, Цзу-сань-ли Е.36;

- при болезнях толстого кишечника — Вэнь-лю GI.7;

- при болезнях тонкого кишечника — Ян-лао IG.6;

- при болезнях мочевого пузыря — Цзинь-мэнь V.63;

- при болезнях водного обмена — Хуэй-цзун TR.7;

- при болезнях двигательного аппарата — Вай-цю VB.36.

Ощупывание позвонков. Большой палец руки Плотно прижимают к левой или правой стороне остистых отростков позвонков и производят надавливание с определенной силой, или большим и указательным пальцами слегка сжимают их или несильно массируют, обнаруживая необычные проявления в поверхностных и глубоких слоях. Обследование производят снизу вверх. Сначала исследуют область от XII грудного позвонка до I грудного позвонка, затем от крестцового до поясничного отдела позвоночника. Необычные проявления в позвонках выражаются в выпячивании отдельного остистого отростка, напряжении окружающих тканей или явной впалости отдельного остистого отростка, расслабленности окружающих тканей. Эти проявления часто сопровождаются локальной болью при надавливании, ломотой и другими необычными ощущениями. Кроме того, следует обратить внимание, есть ли изменения ниже или выше остистых отростков, есть ли перекос позвонков, уплотнения под кожей, изменения температуры и т. д. После нахождения изменений описанного типа можно определить пораженный цзанфу-орган:

- I—III грудные позвонки реагируют на болезни сердца;

- I—J V грудные позвонки — верхних конечностей;

- II—V грудные позвонки — легких и бронхов;

- V—VIII грудные позвонки — желудка и двенадцатиперстной кишки;

- XII грудной — II поясничный позвонки — почек и мочеиспускания;

- область крестцовых позвонков — половых органов.

Ощупывание можно производить во внеканальных точках Цзя-си, расположенных с двух сторон (на 0,5 пуня) от остистых отростков позвонков.