Синдром Шегрена

Синдром Шегрена — захворювання, назване ім'ям того, що описав цей симптомокомплекс шведського офтальмолога H.S. Sjogren. Захворювання має риси аутоіммунних і неопластичних порушень. Синдром Шегрена супроводить ревматоїдний артрит, дифузні хвороби сполучної тканини, тиреоїдит Хашимото і іншим аутоіммунним процесам.

Виділяють синдром і хворобу Шегрена, в останньому випадку не відзначаються супутні ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак і склеродермію. Хвороба Шегрена включена в класифікацію ревматичних захворювань в групу дифузних хвороб сполучної тканини. Це захворювання займає третє місце серед дифузних хвороб сполучної тканини, поступаючись ревматизму і ревматоїдному артриту.

Синдром (хвороба) Шегрена в основному зустрічається у жінок у віці від 20 до 50 років, дуже рідко спостерігається у дітей. Поширеність синдрому Шегрена при дифузних хворобах сполучної тканини складає, за даними різних авторів, від 50 до 100%.

ЕТІОЛОГІЯ

Етіологія захворювання невідома. Найбільш визнана гіпотеза аутоіммунного характеру процесу. Передбачається, що аутоіммунні порушення включають декілька елементів: генетичний і імунологічний контроль, що перебуває під впливом Т-залежних лімфоцитів, можливу цитомегаловірусну інфекцію, вплив статевих гормонів на імунну регуляцію, вплив стресу на імунну відповідь.

ПАТОМОРФОЛОГІЧНА КАРТИНА

Основною патогномонічною ознакою хвороби є лімфоплазматична інфільтрація, що заміщає і руйнує паренхіму великих і малих слинних залоз. При аналізі морфологічної картини враховують зміни кінцевих відділів, стан проток (деструкція стінки, проліферація епітелію), міжчасточковою і перидуктальної сполучної тканини, міра лімфоїдної інфільтрації. Інтенсивність лімфоїдної інфільтрації оцінюють по мірах:

I — скупчення більше 50 лімфоцитів у фокусі (осередкова інфільтрація);

II — осередково-дифузна інфільтрація, при якій поряд з часточкою, частково заміщеною лімфоїдною тканиною, може розташовуватися відносно підлягаюча зберіганню часточка;

III — дифузна інфільтрація, що заміщає тканину залози.

Ознаки дезорганізації сполучної тканини у вигляді фібриноїдної зміни і мукоїдного набрякання міжчасточкової і перидуктальної тканини, продуктивні васкуліти найбільш характерні для синдрому Шегрена у поєднанні з ревматоїдним артритом. При синдромі Шегрена у поєднанні з вовчаком, окрім ознак дезорганізації сполучної тканини, нерідко спостерігають патологію ядер в клітинах інфільтрату, злущування епітеліального вистилання всередину протоки, геморрагії, жирове переродження тканини залози. При синдромі Шегрена у поєднанні з системною склеродермією переважає склероз, представлений щільною гомогенною тканиною у вигляді кілець, що охоплюють протоки, розширення і звуження проток на тлі сплощення епітеліального вистилання, склерозу.

Клінічна картина синдрому Шегрена різноманітна і залежить від стадії процесу. Виділяють наступні стадії хвороби і синдрому: початкову, клінічно виражену і пізню.

У пацієнтів з хворобою Шегрена переважає виражена (62,5%) і пізня (30%) стадії, а з синдромом — початкова (49,1%) і виражена (41%). У зв'язку з цим основні симптоми захворювання переважно турбують пацієнтів з хворобою, чим з синдромом Шегрена.

Зазвичай виділяють основні («великі») ознаки синдрому і хвороби Шегрена. До них відносять клінічні ознаки, пов'язані з порушенням слинних залоз: ксеростомію, збільшення слинових залоз (переважно привушних), хронічний паренхіматозний паротит. До «малих» ознак, що виникають задовго до «великих» і таких, що є наслідком ранніх, доклінічних, змін слинних залоз, відносять множинний пришийковий карієс, сухість червоної облямівки губ, заїди, стоматит (грибковий, вірусний, травматичний, атрофічний), збільшення регіонарних лімфатичних вузлів (поднижньощелепних, шийних, над- і підключичних).

Початкова стадія захворювання найбільш важка для діагностики і у більшості випадків не виявляється у зв'язку з тим, що хворі адаптовані до свого стану. Сухість рота мало турбує пацієнтів, і тільки при цілеспрямованому опитуванні вдається з'ясувати у хворого періодичну сухість рота, бажання розподілити слину у роті язиком. Ці скарги зазвичай з'являються при фізичній або емоційній напрузі. Хворих може турбувати підвищена чутливість емалі і швидке руйнування зубів. Клінічних даних порушень слинних залоз немає, іноді хворі відмічають почуття дискомфорту в цій ділянці, бажання утеплити привушну ділянку. Збільшення привушних залоз може бути незначним, визначуваним тільки при пальпації.

При функціональному дослідженні слинних залоз виявляють нижні межі норми або незначне зниження салівації (в середньому 2 мл при нормі 2,5-6,0 мл). На сіалограмах виявляють дрібноточкові (до 1 мм) порожнини в паренхімі, відсутність контрастування проток IV - V порядку.

При морфологічному дослідженні біоптатів малих слинних залоз виявляють лімфоїдний інфільтрат не більше 50 клітин у фокусі, який розташовується в основному перидуктально.

Виражена стадія хвороби і синдрому Шегрена характеризується переважними скаргами хворих на сухість рота, необхідність запивати суху їжу, часте загострення паротиту зі значним збільшенням слинних залоз, підвищенням температури тіла, погіршенням загального стану.

При обстеженні визначають збільшення привушних залоз, при пальпації вони ущільнені, іноді часточкової будови. Після загострення паротиту розміри залоз залишаються вище за анатомічних.

У порожнині рота визначають прогрес карієсу, нерідко в одному зубі є по 3-4 пломби, спостерігається часткова вторинна адентія. Відмічають дисбактеріоз слизової оболонки порожнини рота: порушення біоценозу з однотипною спрямованістю підвищеного вмісту мікроорганізмів роду Lactobacillus, Streptococcus mutans, дріжджоподібних грибів.

У хворих синдромом Шегрена ці клінічні ознаки протікають легше, ніж при хворобі, що, ймовірно, пов'язано з лікуванням поєднаного ревматичного захворювання. Загострення паротиту частіше спостерігають у хворих з хворобою (43%), чим з синдромом Шегрена (11%).

За даними сіалометрії діагностують подальше зменшення секреції (ксеростомія II стадії), в секреті визначають запальний осад. На сіалограмах виявляють велику кількість дрібних і середніх порожнин (до 3 мм в діаметрі), нечіткі контури проток II - III порядку, привушна протока зазвичай без особливих змін.

Патоморфологічні зміни малих слинних залоз характеризуються деструкцією внутрішньочасточкових проток з впровадженням лімфоцитів в їх стінку, зниженням вироблення секрету в ацинусах, застоєм секрету з утворенням кіст, переважанням осередково-дифузної інфільтрації, що заміщає частину часточки залози.

Пізню стадію захворювання частіше діагностують у пацієнтів з хворобою Шегрена (30%), рідше — з синдромом у поєднанні з ревматоїдним артритом (13%). Пізню стадію синдрому Шегрена у поєднанні з системним червоним вовчаком і системною склеродермією спостерігають рідко.

Основна скарга пацієнта — сильна сухість у роті. Хворі постійно носять з собою пляшку з рідиною для його постійного ополіскування. Вони не можуть вживати гарячу або гостру їжу із-за паління слизової оболонки рота, яка стає вразливою. Частота загострень паротиту зменшується, особливо при хворобі Шегрена.

Збільшення привушних залоз в пізній стадії незначне, слинні залози можуть бути атрофичні. Рідко відмічають виражене їх збільшення, особливо при розвитку лімфоми. У деяких хворих слизова оболонка може придбавати риси ороговіння. Відбувається швидка втрата зубів. Нерідко у пацієнтів молодого віку залишаються лише корені навіть раніше добре лікованих зубів.

При сіалометрії слину отримати зазвичай не вдається. Відмічають значне зниження або повне зникнення малих слинових залоз нижньої губи. На сіалограмах спостерігають зміни, що відповідають паренхіматозному паротиту, іноді у поєднанні з сіалодохітом, а також великі порожнини з нерівними нечіткими контурами, протоки малого калібру не визначаються, є зміни привушної протоки у вигляді розмитості його контурів, уривчастості.

При морфологічному дослідженні малих слинних залоз визначають збільшення інфільтрату з повним заміщенням деяких часточок, склерозування і жирову перебудову сполучної тканини. Вираженість лімфоїдної інфільтрації приблизно однакова як при хворобі, так і синдромі Шегрена у поєднанні з ревматоїдним артритом, слабкіше — у пацієнтів з синдромом у поєднанні з системним червоним вовчаком і системною склеродермією.

При значному збільшенні привушних залоз в пізній стадії хвороби Шегрена, а також при зниженні цих лабораторних показників можливий перехід в неопластичне захворювання (злоякісну лімфому).

ЛІКУВАННЯ

Лікування пацієнтів з хворобою і синдромом Шегрена складає складне завдання і повинне проводитися в ревматологічній клініці. Залежно від стадії і активності перебігу захворювання призначають 5-10 міліграм преднізолону в добу. Таку дію малими дозами необхідно вести впродовж багатьох років.

Паралельно із загальним лікуванням в усіх стадіях після кожної їди проводять догляд за порожниною рота, що включає використання антисептиків, антимікробних, протизапальних і епітелізуючих препаратів. В якості антисептика можна застосовувати зрошування порожнини рота розчинами калію перманганату, нитрофурала (фурациліну), 3% розчином перекису водню.

У разі виражених клінічних проявів дисбактеріозу або кандидомікоза призначають ністатин, леварин. Позитивні результати відмічені при застосуванні солкосерила, метилурацилової мазі і актовегінової мазі, обліпихи олії, кісточкової і інших, відвару ромашки запашної трави.

Підтримувальне загальне лікування у вираженій і пізніше стадіях захворювання включає призначення преднізолону і хлорамбуцила (хлорбутина) в невеликих дозах під контролем аналізу крові. При системних проявах необхідно застосовувати значно більш високі дози, у разі важких проявів захворювання (генералізованої лімфаденопатії, виразково-некротичного васкуліту, цереброваскулита, кріоглобулінемії) показано інтенсивне лікування з використанням пульс терапії преднізолоном і поєднання преднізолону з цитостатиками.

Лікування пацієнтів з хворобою і синдромом Шегрена необхідно проводити під контролем таких фахівців, як стоматолог, офтальмолог, гастроентеролог, і лікарів інших спеціальностей залежно від ураження тих або інших органів і систем.

У разі загострення паротиту на тлі лікування цитостатиками необхідно їх відмінити, додати до лікування нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен), не знижувати дозу преднізолону. Рекомендують внутрішньовенне введення 20 000 ЕД переносимого антибіотика, розчиненого в 1 мл 0,5% розчину новокаїну або 2% розчину лідокаїну. Хороший ефект робить новокаїнова блокада привушної області.

Отримані добрі результати лікування хронічного паротиту при застосуванні 30% розчину диметилсульфоксиду (димексида) у вигляді компресів, а також при внутрішньопротоковому введенні глюкокортикоїду метилпреднізолону в привушну протоку.

Для збереження зуби слід покрити коронками, заглибленими на 1 мм в зубоясенний жолобок.

Видалення великих слинних залоз у пацієнтів з хворобою Шегрена і проведення рентгенотерапії недоцільне, оскільки вони посилюють ксеростомію і збільшують ризик озлокачествления доброякісного лімфопроліферативного захворювання.

Прогноз при хворобі Шегрена у разі своєчасного проведення лікувальних заходів сприятливіший, ніж у хворих, що відмовилися від лікування. Пізно розпочате лікування призводить до швидкого розвитку важких офтальмологічних, стоматологічних, системних проявів захворювання і інвалідизації в подальшому.

Хвороба Мікуліча — це захворювання, що супроводжується збільшенням усіх слинових і слізних залоз.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Рідкісне захворювання, спостерігається тільки у дорослих, переважно у жінок. Зазвичай діагностують у пацієнтів із захворюваннями крові, ендокринними порушеннями.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Етіологія невідома, припускають вірусну інфекцію, а також захворювання крові (лімфогранулематоз).

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина характеризується повільним і безболісним збільшенням усіх слинних і слізних залоз. Функція слинних і слізних залоз, на відміну від хворих з синдромом Шегрена, не змінюється. Ознак ураження внутрішніх органів не виявляють.

При синдромі Мікуліча діагностують лімфопроліферативні зміни в системі крові. Лабораторні показники сечі залишаються в межах норми. На сіалограмах визначаються ознаки інтерстиціального сіаладеніту із звуженням проток залози. У біоптатах слинних і слізних залоз виявляють виражений лімфоїдний інфільтрат, що здавлює протоки, не руйнуючи базальні мембрани і не заміщаючи ацинарну тканину.

ЛІКУВАННЯ

Лікування хвороби Мікуліча в основному симптоматичне. Використовують рентгенотерапію, прокаїнові блокади, ін'єкції галантамина та ін. Лікування вважають ефективним у разі значного зменшення слинових залоз впродовж тривалого періоду, відсутності ксеростомії і загострення сіаладеніту. Прогноз несприятливий. Досить часто виникає рецидив. У динаміці спостереження виявляють різні захворювання крові або інші важкі патологічні процеси в організмі.

6.МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:

А.Задачі для самоконтролю:

1. Жінка 25 років скаржиться на гострий мимовільний біль в 16.Біль посилюється вночі, турбує добу. Об’єктивно: на жувальній поверхні 16 глибока каріозна порожнина, не з’єднана з порожниною зубу. ЕОД- 25 мкА.Діагноз: Гострий обмежений пульпіт 16. Який метод знеболення найбільш ефективний при проведенні біологічного методу лікування?

(Відповідь: туберальна та палатинальна)

2. Жінка 30 років скаржиться на гострий мимовільний біль в 36.Біль посилюється вночі, турбує добу. Об’єктивно: на жувальній поверхні 36 глибока каріозна порожнина, не з’єднана з порожниною зубу. ЕОД- 25 мкА.Діагноз: Гострий обмежений пульпіт 36. Який метод знеболення найбільш ефективний при проведенні біологічного методу лікування?

(Відповідь: мандибулярна та щічна анестезія)

В.Матеріали для тестового контролю. Тестові завдання з одиничною правильною відповіддю (a= ІI):

1. Перелом верхньої щелепи за Вассмундом II це:

А. Перелом верхньої щелепи за типом Лефора II, але без ушкодження кісток носа;

В. Перелом верхньої щелепи за типом Лефора III, але без ушкодження кісток носа;

(Правильна відповідь:В)

2. При якому виді переломів верхніх щелеп відбувається відлом альвеолярного відростка від основи грушоподібного отвору до крилоподібного відростку основної кістки?

A. по Лефор I (нижній тип).

B. по Лефор II (середній тип)

C. по Лефор III (верхній тип).

D. по Васмунд I.

E. по Васмунд II.

(Правильна відповідь: A)

3. Хвороба Мікуліча — це:

А. це захворювання, що супроводжується збільшенням усіх слинних і слізних залоз.

B. це захворювання, що супроводжується зменшенням усіх слинних і слізних залоз.

(Правильна відповідь: А)