Билет 11. 1. Диагноз – острый геморрой 2 степень

1. Диагноз – острый геморрой 2 степень.

2. Врач поликлиники должен отправить этого больного в отделение колопроктологии

3. Консервативное лечение: местное применение

При остром геморрое 1-2 степени следует применять консерватив­ное лечение (местное применение обезболивающих и противовоспали­тельных средств). Обычно назначают препараты, содержащие гепарин (гепариновая мазь, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин и др.) в сочетании с противовоспалительными средствами (мази хлорамфени- кол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфеникол + метилурацил и др.). Показано применение флеботонических препа­ратов (рутозид, трибенозид, диосмин + гесперидин). Эти препараты повышают резистентность капилляров, улучшают микроциркуляцию в геморроидальных узлах, улучшают реологические свойства крови.

4. Врач стационара должен определиться с тактикой оперативного лечения. Эффективный способ лечения геморроя — лигирование гемор­роидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения исполь­зуют при поздних стадиях заболевания. Методика данного вме­шательства заключается в том, что через аноскоп при помощи ваку­умного или механического лигатора набрасывают латексное коль­цо на внутренний геморроидальный узел, который затем отторгается вместе с лигатурой на 10-12-й день. Все процедуры проводятся амбулаторно. В 90% случаев происходит полное купирование всех симптомов заболевания. Наиболее эффективным способом лечения геморроя остаётся хирургическая операция — геморроидэктомия. Наибольшее распространение получил метод Миллигана и Моргана (или его различные модификации), заключающийся в полном иссечении геморроидаль­ных узлов. Несмотря на кажущуюся простоту, эти операции могут приводить к серьёзным осложнениям (кровотечение, парапроктит стеноз, недостаточность анального жома и др.), поэтому они должны выполняться специалистами. В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в ос­новном три типа геморроидэктомии. Первый — закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизис­той оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами. Этот вид оперативного вмешательства применяют при геморрое 3-4-й стадии при отсутствии чётких гра­ниц между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Второй тип — открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком с пе­ревязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту операцию выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложнённых анальной трещи­ной или парапроктитом. Третьей методикой является подслизистая геморроидэктомия. Суть этой операции заключается в том, что слизистую оболочку аналь­ного канала не иссекают вместе с геморроидальным узлом, а рассе­кают дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя острым путём при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю уда­лённого узла в подслизистом слое.

5. Показания к операции: тромбоз геморроидальных узлов и их воспаление, деформация анальной воронки, повышение тонуса анального сфинктера.

5. Профилактика геморроя: борьба с расстройствами стула (в основном соблюдение диеты, злоупотребление слабительными может привести к обострению геморроя); правильное питание (исключить жирное, соленое, копченое, острое); ограничение спиртных напитков; гигиена дефекации; профилактика гиподинамии: физические упражнения, физическая активность.

Практика:

Медикаменты и методы остановки желудочного кровотечения

В зависимости от источника кровотечения и тяжести состояния у боль­ных с желудочно-кишечным кровотечением для остановки кровотечения ис­пользуются различные препараты с гемостатическими свойствами, лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

Местные гемостатические средства. Местные гемостатические сред­ства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 2. Ин­гибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в же­лудок при желудочном кровотечении. 3. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губку из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобожда­ются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того обладают там­понирующим эффектом. 4. Тахокомб- современный многокомпонентный препарат для остановки капиллярного кровотечения. Его применение воз­можно для эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении. 5. Клее­вые композиции для гемостаза (цианакрилаты).

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатиче­ские вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызы­вая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальцимии, так как ионы кальция - один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон (этамзилат). Кроме того, эти препа­раты нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу про­тромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 5. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин).

Алгоритм лечебной эндоскопии:

Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окон­чательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воз­действия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.

При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса используются: кли- пирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкальвание сосудосу­живающими или масляными препаратами.

При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов исполь­зуется обработка капрофером.

При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоа­гуляции.

При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лиги- рование, кпипирование, склеротерапия.

При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электро­коагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразую­щими препаратами.

Операции для остановки желудочного кровотечения: гастродуоденото- мия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения; дуоденопластика, резекция желудка.