Билет 13. 1. Хроническая анальная трещина, сопутствующее заболевание – геморрой 4 стадия

1. Хроническая анальная трещина, сопутствующее заболевание – геморрой 4 стадия.

2. Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную ло­кализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподня­тые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного от­деляемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазма сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфин­ктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно прохо­дит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса.

Тактика врача поликлиники: направить больного в отделение колопроктологии.

4. Оперативное лечение – открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком с пе­ревязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту операцию выполняют у пациентов с 3-4 стадиями заболевания, но осложнённых анальной трещи­ной или парапроктитом. Иссечение анальной трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, тре­щину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и ос­тавляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно лег­ко и быстро (5-6 дней) заживает тонким рубцом. Больные, у кото­рых до операции спазм анального жома не определялся или был выражен незначительно, могут быть стойко излечены путём только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза забо­левания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситу­ации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рас­секают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и боле­вого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, раз­граничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рас­секают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитан­ную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин. В послеоперационном периоде, обычно проходящем в амбулатор­ных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В те­чение одной недели следует принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала.

5. Реабилитация больных с анальной трещиной: пациенту необходи­мо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем пос­леоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни. Профилактика геморроя: борьба с расстройствами стула (в основном соблюдение диеты, злоупотребление слабительными может привести к обострению геморроя); правильное питание (исключить жирное, соленое, копченое, острое); ограничение спиртных напитков; гигиена дефекации; профилактика гиподинамии: физические упражнения, физическая активность.