Главная Случайная страница



Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника







Г) операции по поводу панкреонекроза





Острый панкреатит

 

Актуальность проблемы. Последние годы характеризуются значительным ростом островоспалительных заболеваний поджелудочной железы, которые занимают третье место (6-9%) среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. У 20-25% больных развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. Именно эта группа пациентов является наиболее тяжелой в диагностическом, лечебном и социально-экономическом плане. Об этом свидетельствуют высокие показатели летальности, осложнений и материальных затрат, а так же разнообразие взглядов на тактику лечения Летальность при остром панкреатите составила в Российской Федерации в 1996-1997 гг. 22,7-23,6%, по Москве - 26,2-28.3%, а в Санкт-Петербурге эта величина, оставаясь постоянной на протяжении многих лет, достигает 25%. Однако при развитии деструктивных форм острого панкреатита и, особенно, при инфицировании очагов некроза, летальность достигает 80-85%, без существенной тенденции к снижению. Яндекс.Директ
Панкреатит? Это плохо. Жмите!Удивительный секрет, как легко и быстро победить Панкреатит. Читайте на..ПричиныЧто делатьОтзывыВопросы и ответыcurledness.ruЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом. У Вас Панкреатит? Есть решение.Читайте у нас как избавиться от Панкреатита. Помогло уже тысячам.assams.ruЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом. Moser 1881-0050 от 4502 р.Сравнение цен на машинки для стрижки волос в интернет-магазинахХарактеристикиЦеныe-katalog.ru

Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов, характеризуется развитием отека поджелудочной железы (отечный интестициальный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Классификация - процесс соподчинения понятий (или объектов) в какой-либо деятельности человека или областях знания с целью установления связей между этими понятиями (объектами) и ориентирования в их многообразии.
Процесс классификации регламентируется классификационным "деревом" (иерархией соподчиненных элементов) и правилами отнесения этих элементов к определенной "ветви дерева".
Одно и то же множество объектов или понятий (например, форм панкреатита) может быть представлено в виде различных классификационных систем, в зависимости от заранее заданных свойств (сферы применения и главной цели классификации объектов, например - выбора метода лечения). Классификации, предназначенные для решения практических задач, могут отличаться от классификаций, предназначенных для применения в учебном процессе или в научных целях.

Международная классификация панкреатита (Атланта, 1992)
Острый панкреатит
- легкий
- тяжелый
Стерильный некроз
Инфицированный некроз
Панкреатический абсцесс
Острая ложная киста



Практическое значение решений конференции в Атланте состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся "узловыми точками" лечебно-тактических и диагностических алгоритмов. "Определения" включают лишь важнейшие - отличительные свойства понятия - его дискриминанты, на выявление которых нацеливаются методы диагностики.

Легкий панкреатит- сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен - интерстициальный отек ПЖ.


Тяжелый панкреатит- сопровождается нарушением функций органов и/ или местными осложнениями (некроз с инфекцией, ложные кисты или абсцесс). Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП.

Острые скопления жидкости - возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани.

Панкреатический и инфицированный некроз - панкреатический некроз - диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу , что сопровождается резким увеличением вероятности смерти.

Острая ложная киста - скопление панкреатического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП.

Инфицированный некроз" (Infected necrosis) - подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей".

Панкреатический абсцесс" (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита.



 

Принципы согласительной конференции в г. Атланта шт. Джорджия, в которой участвовали практически все корифеи современной клинической панкреатологии, возникли на основе значительного улучшения результатов лечения тяжелого острого панкреатита. Прежде всего, это выражалось в резком сокращении т.н. "ранней смерти" от острого панкреатита (в первую неделю заболевания". Сохранение жизни больных в первые 7 суток болезни позволило отказаться от ранних лапаротомий в наиболее нестабильный период, когда развивается синдром системного воспалительного ответа, сопровождающийся медиатозом и шоком).

Совершенная респираторная терапия, изощренный физиологический мониторинг, дыхательная аппаратура, все необходимые медикаменты, парентеральное и энтеральное искуственное питание, а также адекватное финансовое обеспечение позволило участникам согласительной конференции в Атланте прийти к согласованному мнению, что ранние хирургические вмешательства в первую неделю болезни НЕДОПУСТИМЫ и, что больных необходимо наблюдать до тех пор, пока не выявятся показания к операции по поводу инфицированного или (что бывает значительно реже), стерильного панкреонекроза.

Модифицированная классификация
Острый отечный интерстициальный панкреатит
-Легкий
-Тяжелый
Острый деструктивный панкреатит
-Стерильный
-Инфицированный
Осложнения острого панкреатита:
-Острые скопления жидкости (в сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинной клетчатке, плевральных полостях)
-Острый абсцесс сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки
-Забрюшинная флегмона
-Псевдокиста

Стандарт обследования
1. Клиническое обследование больного
2. Лабораторное обследование больного:
3. Общий анализ крови, мочи
4. Билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, уровень кальция, мочевина, остаточный азот, креатинин, коагулограмма
5. ЭКГ
6. УЗИ - брюшной и плевральных полостей
7. При гипербилирубинемии - ФГДС (по показаниям РПХГ)
8. При подозрении на деструктивный панкреатит - КТ


Диагностика острого панкреатита

Основанием для установления диагноза острого панкреатита является сочетание минимум двух выявленных признаков:
1. Типичная клиническая картина (боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, погрешность в диете, наличие ЖКБ и др.)
2. УЗИ (увеличение размеров железы, диаметра Вирсунгова протока, наличие свободной жидкости в брюшной, плевральных полостях, забрюшинном пространстве, нечеткость или сглаженность контуров ПЖ, парапанкреатический инфильтрат холедохолитиаз)
3. Гиперамилаземия, диастазурия, гипокальциемия
4. ФГДС (наличие камня в БДС, разрыв БДС после отхождения камня, изменение рельефа стенки ДПК)
5. Высокая активность амилазы экссудата полученного при лапароцентезе
6. Лапароскопические признаки острого панкреатита
Лапароскопия и лапароцентез выполняются по показаниям

Диагностические признаки характерные для тяжелого панкреатита

Клинические:
-Перитонеальный синдром
-Нестабильная гемодинамика
-Олигурия
-Энцефалопатия
Общий анализ крови:
-Гемоглобин выше 150 г/л
-Лейкоцитоз выше 14000
Биохимический анализ крови:
-Глюкоза выше 10 ммоль/л
-Повышение азотистых показателей
ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения
Местные признаки: появление местных осложнений (острые скопления жидкости)


Диагностика стерильного панкреонекроза (сроки - чаще 2 неделя с момента заболевания)

 

Клинические признаки:

-Перипанкреатический инфильтрат (местный компонент)
-Резорбтивная лихорадка (системный компонент воспаления)
Лабораторные изменения:
-Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения
-Повышение концентрации фибриногена, С-реактивного белка
УЗ-признаки перипанкреатического инфильтрата:
-Увеличение размеров ПЖ
-Нечеткость ее контуров
-Появление жидкости в парапанкреатической клетчатке
Мониторинг:
-Динамика УЗИ, КТ

Исходы стерильного панкреонекроза

  1. Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции
  2. Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПЖ при нормализации самочуствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии
  3. Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений)

Диагностика инфицированного панкреонекроза (сроки - 3 неделя от начала заболевания)

Клинические признаки:
-Гнойнонекротический перипанкреатит
-Гнойный оментобурсит
-Острый абсцесс
-Забрюшинная флегмона
Лабораторные изменения:
-Прогрессирование показателей острого воспаления на третьей неделе заболевания
-Повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С - реактивный белок, прекальциотонин и др.
КТ, УЗИ
-Увеличение жидкостных образований
-Выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа
Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной биопсии

Лечение легкого острого интестициального панкреатита
(консервативное в условиях хирургического отделения)
-Голод
-Зондирование и аспирация желудочного содержимого
-Местная гипотермия
-Анальгетики - баралгин или парацетомол 1,0 в/в кап. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.), трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 6 ч., промедол 1-2% - 1,0 в/м.
-Спазмолитики (платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов)
-Антисекреторная терапия - омепрозол для легких форм 20мг х 2 р., лосек в тяжелых ситуациях 40мг в/в через 12 ч., как альтернативный вариант Н2 блокаторы - фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. - 5 дней, затем внутрь 40 мгх1р., октреотид 100мкгх3р.
-Антиферментная терапия - октреотид, аминокапроновая кислота 200,0 в/в, 5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5- при наличии гиперамилаземии
-Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента
-При отсутствии эффекта от проводимой терапии и наличии хотя бы одного признака тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и переводить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии

Лечение тяжелого панкреатита (палата интенсивной терапии)
1. Голод
2. Зондирование и аспирация желудочного содержимого
3. Местная гипотермия
4. Анальгетики:
Наркотические анальгетики:
-трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 4-6 ч.
-промедол 1-2% - 1,0 в/м
Ненаркотические анальгетики:
-баралгин 5,0 х 4 р. в/м или
-парацетомол 1,0 в/в кап. за 15 мин. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.)
5. Антисекреторная терапия:
-лосек 40мг в/в через 12 ч. (суточная - до 160 мг)
-фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. (суточная - до 160 мг)
-платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов
6. Антиферментная терапия:
-октреотид 100 мкг х 3р. п/к или в/в капельно
-5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5
-аминокапроновая кислота 200,0 в/в
7. Реологически активная терапия:
-гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.
8. Гистопротекция:
-контрикал не менее 50 тыс.ед.,
-антиоксидантная
-антигипоксантная терапия
9. Инфузионная терапия:
-Коррекция острой гиповолемии, расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного обмена
10. Антибактериальная терапия:
-Пефлоксацин (абактал) 800 мг в/в кап. 1 доза, затем 400 мг в/в кап. через 12 ч.
-Ципрофлоксацин (ципринол) 500 мг в/в кап. через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.
-Цефотоксим 1,0 - 2,0 г через 6-8 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.
-Цефипим (максипим) 1,0 - 2,0 г через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.
-Цефоперазон/сульбактам (сульперазон) 2,0-4,0 в/в через 12 ч
-Тиенам 500 мг в/в кап.(за 30 мин) через 6 ч или 1,0 в/в кап.(за 1 ч) через 8 часов
-Меронем 1,0 в/в кап. (за 3 часа) через 8 часов.
11. Противогрибковые препараты:
-Флуконазол (дифлюкан, микосит, флюкостат) 400 мг в/в кап. 1 день, затем 200 мг в/в кап.
12. Нутритивная поддержка:
-Энтеральное питание (назоинтестинальная интубация) изокалорическими смесями (нутрикомп, нутризон, берлитион). Энергетическая потребность 25-35 ккал/кг/сут.
13. Парентеральное питание:
-Жировая эмульсия МСТ/ЛСТ (липофундин, липовеноз) 20% - 25-мл/сут
-Амнокислоты (аминоплазмоль, аминостерил) 15% - 500мл/сут
- Глюкоза 20% - 500 мл/сут

Хирургическая тактика при осложненных формах острого интерсициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза

Лапаротомия выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, ЖКК, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами

Лапароскопия или мини доступ показаны:
1. При наличии свободной жидкости в брюшной полости
2. При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями брюшной полости

Эндоскопическая неконюляционная папилосфинктеротомия показана при вклиненном камне БДС.
Хирургическая тактика при осложненных формах острого интерсициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза
Диагностические задачи миниинвазивных вмешательств:
1. Подтверждение диагноза острого панкреатита
2. Выявление признаков тяжелого панкреатита (геморрагический характер выпота, распространенные очаги стеатонекроза, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки)

Лечебные задачи миниинвазивных вмешательств :
1. Удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости
2. Декомпрессия забрюшинной клетчатки в случаях распространения геморрагического пропитывания ниже мезоколон
3. Холецистостомия - при билиарной гипертензии
4. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана холецистэктомия с дренированием холедоха.

Лечебная тактика
1. Острый интерстициальный легкий панкреатит - консервативная терапия в хирургическом отделении стационара.
2. Острый интерстициальный или стерильный деструктивный панкреатит, тяжелая форма с признаками органных дисфункций - консервативное лечение в палате интенсивной терапии. Динамический мониторинг УЗИ, КТ.
3. Острый интерстициальный или стерильный деструктивный панкреатит, тяжелая форма с наличием местных осложнений и/или признаками органных дисфункций - миниинвазивное удаление и дренирование острых скоплений жидкости, консервативное лечение в палате интенсивной терапии. Динамический мониторинг КТ.
4. Инфицированный панкреонекроз - вскрытие и дренирование гнойных осложнений панкреонекроза.
5. Эндоскопическая неконюляционная папилосфинктеротомия показана при вклиненном камне БДС.

С учетом этих аспектов показанием к операции при панкреонекрозе являются:

• в инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит;
• стойкая или прогрессирующая поли органная дисфункция/недостаточность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции независимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии.

Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Важно особо отметить, что факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции.

В тех ситуациях, когда заболевание манифестирует развитием стойкой системной воспалительной реакции, дыхательной, миокардиальной и почечной недостаточности, сопровождается развитием шока, особенно в ранние сроки заболевания, а данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования свидетельствуют в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК и БП и не представляют убедительной информации об инфицировании, промедление с оперативным лечением считаем неоправданным.

Такая тактика обоснована теми фактами, что распространенные формы стерильного ланкреонекроза при отсутствии их инфицирования, являются мощным генератором неконтролируемого синтеза про- и антивоспалительных медиаторов воспаления, инициирующих и поддерживающих выраженную воспалительную реакцию, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность.

Безусловно, что при развитии гиподинамической фазы шока, прогрессирующей почечной недостаточности абсолютных показаний к широкой лапаротомии нет. В такой ситуации преимущество должны получить методы лапароскопического дренирования брюшной полости, транскутанных вмешательств под контролем ультрасонографии, лапаротомии из мини-доступов в сочетании с активными средствами детоксикации.

Абсолютный отказ от представленных методик хирургического лечения в этих наблюдениях в угоду общеизвестным представлениям, что большинство больных со стерильным панкреонекрозом успешно выздоравливают при проведении только консервативных мероприятий, по нашему мнению, является необоснованным заблуждением.

Важную роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом. Использование этих систем-шкал позволяет еще раз убедить себя и коллег в правильности принятого решения, а предполагаемую операцию выполнить в соответствии со степенью тяжести состояния больного.

Основной задачей первой операции является мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некр- или секвестрэктомия, отграничение (компартаментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательства в определенные сроки.

Нам представляется, что настойчивое стремление удалить одномоментно, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции ПЖ, не имеет ни теоретического, ни практического обоснования.

Об этом четко свидетельствует исторический опыт, когда при выполнении геми- и панкреатэктомий летальность превышала 50%. Большая по объему операция может быть выполнена спустя несколько суток (24—48—72 ч) после первой операции, когда степень тяжести состояния больного будет сколько-нибудь сопоставима с тяжестью внутрибрюшного воспалительно-некротического процесса.

Хирургические доступы представлены классическими вариантами: срединная или двухподреберная лапаротомия. Срединная лапаротомия может быть дополнена синхронной люмботомией, что определяется локализацией и характером поражения ЗК.

Необходимо отметить что, несмотря на травматичность двухподреберного доступа, его основным преимуществом является техническое «удобство» мобилизации флангов ободочной кишки и «свобода» манипуляций в таких менее доступных областях ЗК, как парапанкреатическая клетчатка в зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирением, выраженным парезом ободочной кишки.

Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур — брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки.

Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, т.к. избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования ЗК и БП в зависимости от распространенности, глубины и характера поражения ПЖ, ЗК и БП.


Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»), проводимых в соответствии с интраоперационными находками и тяжестью состояния больного в разном объеме и временном интервале;
• неотложных и вынужденных повторных вмешательств («по требованию») вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в ЗК и БП.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

1) «закрытый»;
2) «открытый»;
3) «полуоткрытый».

Основным критерием выбора метода дренирующих операций является четкая и своевременная верификация распространенности и факта инфицирования некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП.

«Закрытый» метод дренирующих операций, получивший свое развитие и утверждение в 1980—1990 гг. прошедшего столетия, включает активное дренирование ЗК и БП в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости.

Техническое решение этого метода обеспечено имплантацией нескольких многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг некротической деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией.

«Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию», в которых нуждается 30— 40% больных панкреонекрозом.Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам клинико-лабораторных, ультразвуковых, КТ-данных, «жесткой» и «мягкой» видеооптической техники, фистулографии.

Современная модификация «закрытого» метода дренирования предполагает применение вариантов лапароскопической «закрытой» оментобурсоскопии и санации полости сальниковой сумки и различных отделов забрюшинной клетчатки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и «закрытое» дренирование брюшной полости.

В последующем с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, парапанкреатической клетчатки, некр- или секвестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооменто-бурсостостому. Начиная с 3—5-го дня после предыдущей операции с интервалом 1—3 сут, выполняют программируемую этапную санацию.

В межоперативном периоде проводят «закрытый» лаваж полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Технический прогресс позволяет применять методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы.

Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы транскутанного пункционного дренирования различных отделов ЗК, желчного пузыря под контролем ультрасонографии и КТ.

Апробированные в клинической практике малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.

Методы «открытого/полуоткрытого» хирургического лечения получили свое развитие в начале 1980-х годов и в течение последующих десятилетий постоянно совершенствовались.

Основными показаниями к «открытому/полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются:

• распространенные, крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением раз-личных отделов забрюшинной клетчатки;
• инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза, предполагающими продолжительную во времени и по масштабу секвестрацию.

«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространстваи имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения ЗК и БП:

• панкреатооментобурсостомия + люмботомия;
• панкреатооментобурсостомия + лапаростомия.

Показанием к панкреатооментобурсостомии + люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с некротическим поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки.

Панкреатооментобурсостома может включать фиксацию фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями.

Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как «резиново-марлевый тампон», пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе.

Такое техническое решение хирургического вмешательства обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение этапных некр- или секвестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48—72 ч в зависимости от интраоперационных данных и интегральной тяжести состояния больного.

Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанныи с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения ЗК от некрозов, секвестров и детрита, уменьшения очага деструкции до минимальных размеров, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования.

При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного, при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с обширным поражением ЗК, тяжелым сепсисом, септическим шоком показана лапаростомия с последующим проведением программируемых некр- и секвестрэктомий и санаций забрюшинной клетчатки, брюшной полости через 12—48 ч.

«Полуоткрытый» метод дренирования, известный с 1960-х годов, при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза.

В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название «традиционных», когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5—7 суток.

При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30—40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме «по требованию».

Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48—72 ч, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе.

Уже в 1980—1990 гг. реализация адекватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе была достигнута при использовании только программируемого режима оперативных вмешательств с использованием преимуществ малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Режим «по требованию» в этой ситуации признан неэффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования.

Эти рекомендации подтверждаются данными систематизированного литературного анализа, показавшего, что в условиях применения «традиционных» методов хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза летальность максимальная и превышает 40%.

Вместе с тем при «открытом» методе дренирования летальность снижена в два раза и существенно не отличается от таковой при использовании «закрытых» дренирующих операций при инфицированных формах панкреонекроза.

Успех хирургического лечения панкреонекроза во многом определяется адекватностью этапа(ов) некр- и секвестрэктомий и последующего устранения резидуальных и реккурентных очагов некроза и инфицирования, что практически зависит от технического решения и обеспечения определенного метода дренирующей операции в забрюшинном пространстве.

Так при «открытом» дренировании забрюшинной клетчатки адекватность вмешательства гарантирована планомерными ревизиями и некр- или секвестрэктомиями.

При «закрытых» дренирующих операциях их эффективность достигается активным лаважем-санацией ЗК, привлечением методов точной и ранней инструментальной диагностики (ультрасонография, КТ, видеолапароскопия, фистулография) резидуальных очагов деструкции и инфицирования, а также своевременным выполнением релапаротомий, повторных дренирований различных отделов забрюшинной клетчатки «по требованию».

Не случайно средние сроки госпитализации (60 сут.) и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (30 сут.) эквивалентны при различных тактических подходах.

Таким образом, представленные методы хирургического лечения панкреонекроза не являются конкурирующими, так как при обоснованных показаниях и соблюдении методологии призваны обеспечить адекватную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.

Перспективным направлением научно-практических исследований является сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения, в том числе и с использованием малоинвазивных технологий, которая должна быть построена на принципах доказательной медицины.

В заключение отметим, что составляющие «хирургического успеха» ведения больных панкреонекрозом должны включать и такой немаловажный фактор, как лечение в специализированных хирургических центрах, имеющих определенный опыт, квалифицированных специалистов и соответствующее оснащение.








Date: 2015-07-01; view: 628; Нарушение авторских прав



mydocx.ru - 2015-2021 year. (0.018 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию