Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке

Петров В.П., Леонов С.В.

Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского
Москва, Россия

Число онкологических больных в современном мире продолжает неуклонно расти. В структуре онкологических заболеваний рак толстой кишки выходит на одно из первых мест. По данным Национального института рака США, ежегодно регистрируется до 160 тыс. новых случаев заболевания в этой стране. В России число больных превышает 200 тыс., ежегодно увеличиваясь более чем на 6 тыс. человек (Олейников П.Н. и соавт., 1997).

Большинство больных с колоректальным раком подвергается различным хирургическим вмешательствам и, несмотря на общее стремление хирургов к выполнению сфинктеросохраняющих операций, у 30–50% больных оперативные вмешательства заканчиваются формированием колостомы.

Учитывая, что подобного рода оперативные вмешательства выполняются и при других заболеваниях органов брюшной полости, а так же при ранениях толстой кишки, численность больных с колостомами или илеостомами увеличивается в 1,5 раза. В настоящее время в стране около 1,5 млн больных подобного рода (Курдюкова П.Г., 1997). Из них 50% — люди трудоспособного возраста. Постоянно растущее число колостомированных больных требует значительных усилий по их реабилитации.

Колостомия, сыграв свою основную роль, в дальнейшем становится причиной инвалидности, снижает качество жизни больного, требует ухода, значительных затрат медикаментов, перевязочного материала, предметов ухода. Хотя в настоящее время разработано и применяется большое количество специальных приспособлений по уходу за колостомой, однако человек тяжело переживает свой недуг. Кроме того, всегда будут пациенты, которые так и не смирятся с мыслью о постоянном существовании с противоестественным задним проходом, а также больные, у которых уход за стомой затруднен из-за развившихся параколостомических осложнений. В связи с этим, выполнение реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке приобретает высокую актуальность для социально-трудовой реабилитации и улучшения качества жизни колостомированных больных.

За период с 1970 по 2000 год в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского операции по восстановлению непрерывности толстой кишки выполнены у 157 пациентов (мужчин — 110, женщин — 47). Причиной наложения колостомы у этих больных в 104 (66,2%) случаев был рак толстой кишки, в 23 (14,6%) — ранение ободочной или прямой кишки, кишечный свищ — в 6 (3,8%) случаях, недостаточность анального сфинктера — в 5 (3,2%) прочие причины — 19 (12,2%) больных.

Выполняя оперативные вмешательства по устранению колостомы, мы пользуемся классификацией предложенной Федоровым В.Д., Воробьевым Г.И. (1986).

Следуя данной классификации, восстановительных оперативных вмешательств выполнено — 91, восстановительно-реконструктивных — 51, реконструктивных — 15.

Большинство реконструктивно-восстановительных операций выполнено пациентам, которым ранее были наложены колостомы в ходе оперативных вмешательств по поводу рака различных отделов ободочной и прямой кишки. При раке слепой и восходящей ободочной кишки, по 1 наблюдению, правосторонняя гемиколэктомия была дополнена двуствольной разобщенной илеостомой. При раке поперечной ободочной кишки (3 случая) выполнены: илеостомия — 1, цекостомия — 1, трансверзостомия — 1. При раке левого изгиба и нисходящей ободочной кишки (7 случаев) левосторонняя гемиколэктомия сопровождалась наложением илеостомы у 1 пациента, цекостомы — 1, трансверзостомы — 5. При раке сигмовидной кишки у 26 больных в 17 (65,4%) случаях выполнена операция Гартмана, трансверзостома наложена у 8 (30,8%), причем только у 1 больного не выполнена резекция сигмовидной кишки, и в 1 (3,8%) случае была наложена цекостома. При локализации опухоли в прямой кишке (38 пациентов) одноствольная сигмостома после операции Гартмана и брюшноанальной резекции прямой кишки наложена 19 (50%) больным. Чрезбрюшная резекция прямой кишки с трансверзостомой выполнена 12 (31%) пациентам, цекостомой — 1 (2,8%). Брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки в 3 (8,1%) случаях была дополнена трансверзостомой. Только трансверзостома наложена 2(5,4%) пациентам, сигмостома — 1(2,7%).

Основными причинами наложения колостом у данной категории больных были: нерезектабельность опухоли — 6 (7,7%), толстокишечная непроходимость — 24 (31,2%), осложнения после основной операции — 19 (24,7%), превентивная колостомия — 27(36,4%).

Петлевая трансверзостома была у 37 пациентов, сигмостома одноствольная — у 35, двуствольная — 26, илеостома у 10 человек (во всех случаях разобщенная двуствольная), цекостома — 5 и наружные свищи имелись у 8 больных.

Перед выполнением оперативных вмешательств всем больным было проведено детальное обследование. Наряду с оценкой общего состояния, клинических и биохимических показателей крови, проводилось исследование состояния приводящего и отводящего отделов толстой кишки. С этой целью проводились ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, оценка функции запирательного аппарата прямой кишки. Больные, ранее оперированные по поводу злокачественных новообразований, дополнительно обследовались с целью исключения рецидива и метастазов рака.

Сроки выполнения восстановительных операций отличались в зависимости от характера основной патологии приведшей к колостомии. Так у больных с онкологическими заболеваниями операции проводились в основном 80,7% (84 пациента) через 6–9 мес после наложения колостомы. При травмах мы старались выполнить восстановление толстой кишки по возможности раньше, у 15 (65,2%) операция выполнена через 3–6 мес.

При петлевых сигмо- и трансверзостомах в большинстве случаев выполнялось внутрибрюшинное закрытие колостом с анастомозом в? по Мельникову — 62. Только одному пациенту выполнено внебрюшинное закрытие трансверзостомы. У 7 больных в ходе операции пришлось выполнить резекцию участка толстой кишки с наложением межкишечного анастомоза “конец в конец”.

Для восстановления кишечной непрерывности после операции Гартмана при ограниченной подвижности функционирующего отдела ободочной кишки проводили дополнительную мобилизацию ее левой половины, а при необходимости и правой с последующим их низведением. Колоректальный анастомоз накладывался как ручным (у 24 пациентов), так и аппаратным способом —11. Для этой цели использовались циркулярные сшиватели фирмы Ethicon.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 17 (14%) больных. Все они ранее были оперированы по поводу рака. У 5(4,1%) больных развилась несостоятельность наложенного межкишечного анастомоза, у 3 (2,4%) — нагноение операционной раны, 2 (1,6%) — сформировались мочекишечные ­свищи, 2 (1,6%) — ранняя спаечная непроходимость. Умер 1 (0,8%) пациент 67 лет от перитонита вследствие несостоятельности швов трансверзосигмоанастомоза.

Таким образом, операции по восстановлению непрерывности толстой кишки являются важной составной частью в комплексном лечении колостомированных больных. Данные операции целесообразно выполнять не ранее 6 мес. после первой операции у онкологических больных и, по возможности, стремиться к раннему устранению колостомы в остальных случаях. При петлевых колостомах операцией выбора является внутрибрюшинное закрытие с анастомозом в 3/4 по Мельникову. Реконструктивно-восстановительные операции после резекций кишки по Гартману целесообразно выполнять с применением сшивающего аппарата.