Бронхоскопическая семиотика

Нормальное трахео-бронхиалъное дерево эндоскопически характеризуется четко выраженным хрящевым рисунком, розовой окраской слизистой оболочки, правильной округлой формой просветов бронхов. В области мембранозной части трахеи и главных бронхов нередко можно различить продольные бороздки, образованные в результате контурирования мышечных пучков. Межбронхиальные шпоры ровные, с узкими гребнями. Бронхиальный секрет отсутствует. Дыхательная подвижность стенок трахеи и бронхов сравнительно невелика. Просвет их даже при форсированном дыхании и кашле не уменьшается более чем на 1/3.

Воспалительные изменения бронхов относятся к наиболее частым проявлениям заболеваний легких, выявляемым при бронхоскопии. Оценка воспалительных изменений производится на основании изучения состояния слизистой оболочки, а также характера и количества бронхиального секрета. Трактовка воспалительных изменений бронхиального дерева, основанная преимущественно на визуальной оценке, связана со значительными трудностями из-за отсутствия единого принципа интерпретации и частого несовпадения эндоскопических и морфологических данных. Поскольку бронхоскопия позволяет судить только об эндобронхиальных проявлениях воспалительного процесса, при описании воспалительных изменений пользуются до известной степени условным термином «эндобронхит».
В зависимости от бронхоскопической картины можно выделить несколько видов эндобронхита.

При катаральном эндобронхите обнаруживаются признаки воспаления слизистой оболочки в виде гиперемии, некоторой отечности, рыхлости, повышенной кровоточивости при отсутствии данных за ее утолщение или истончение.

Атрофический эндобронхит характеризуется истончением, сухостью слизистой оболочки. Хрящевой рисунок при этом усилен, межбронхиальные шпоры заострены, гиперемия часто неравномерна — в виде инъецированности поверхностных сосудов или покраснения в области межхрящевых промежутков при сохранении бледно-розовой окраски над хрящевыми кольцами.

При гипертрофическом эндобронхите слизистая оболочка утолщена, хрящевой рисунок сглажен, межбронхиальные шпоры расширены, просветы бронхов нерезко, равномерно сужены. При резко выраженных изменениях хрящевой рисунок не дифференцируется, сужение долевых бронхов возрастает и достигает степени, когда осмотр сегментарных устьев становится затруднительным или невозможным.
Ведущим симптомом гнойного эндобронхита является обильная гнойная секреция. Гнойный секрет заполняет просветы бронхов и вновь поступает после аспирации из недоступных для эндоскопии отделов бронхиального дерева. Одновременно обычно выявляются выраженная гиперемия, отечность и другие воспалительные изменения слизистой.

Более редкими формами эндобронхита являются фиброзно-язвенный, геморрагический и гранулирующий. В зависимости от распространенности воспалительных изменений эндобронхит может быть односторонним или двусторонним, диффузным или ограниченным.

Другим подходом к оценке воспалительных изменений бронхов является характеристика не видов, а степени воспаления. Согласно группировке, предложенной Lemoine (1965) и усовершенствованной Г. И. Лукомским (1973), выделяются 3 степени интенсивности воспаления. При первой из них слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, покрыта слизью, не кровоточит, гребень бифуркации трахеи острый, хрящевые кольца рельефны. При второй — слизистая оболочка ярко-красного цвета, утолщена, иногда кровоточива, секрет на ней слизистый или слизисто-гнойный, межбронхиальные шпоры утолщены, что затрудняет осмотр периферических бронхов, хрящевые кольца плохо дифференцируются. При третьей степени слизистая оболочка трахеи и бронхов багрово- синюшна, утолщена, легко кровоточит, покрыта гнойным секретом, гребень бифуркации трахеи утолщен. Хрящевые кольца не дифференцируются. Устья долевых бронхов резко сужены за счет отека слизистой. Обилие секрета требует непрерывных аспираций.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхиального дерева только до уровня субсегментарных бронхов. При трактовке эндоскопических данных необходимо учитывать, что основное поражение часто локализуется в более мелких бронхиальных ветвях и паренхиме легких. Так, гнойный эндобронхит в большинстве случаев является результатом нагноительного процесса в недоступных для эндоскопии бронхах среднего калибра (бронхоэктазы) или во внутрилегочных полостях (абсцесс легкого). Уточнение причин, лежащих в основе воспалительных изменений бронхиального дерева, требует, кроме бронхоскопии, применения рентгенографии, бронхографии и других методов исследования.

Трахео-бронхиалъная гипотоническая дискинезия. Нарушение упруго-эластических свойств стенок бронхов в результате дистрофических изменений опорных элементов сопровождается увеличением их дыхательной подвижности вплоть до полного спадения на выдохе. Такое состояние обозначается термином «трахеобронхиальная гипотоническая дискинезия».

При резкой степени гипотонической дискинезии наблюдается экспираторное спадение (коллапс) стенок трахеи и главных бронхов, иногда обнаруживаемое даже при спокойном дыхании. Если сужение просвета на выдохе происходит за счет изолированного выбухания мембранозной части, иногда говорят о гипотонии по типу пролапса.

Выявление небольшой степени гипотонической дискинезии облегчается при наблюдении за подвижностью трахео-бронхиальных стенок при форсированном дыхании и кашле.

Стенозы трахеи и бронхов возникают вследствие различных причин (разрастание опухолевой ткани, воспалительные изменения, рубцовая деформация, сдавление извне и другие). Бронхоскопия позволяет установить локализацию, степень и характер трахео-бронхиальных стенозов. Условно различают три степени сужения: I — на */8 просвета, II — на 1/2 просвета, III — более чем на 2/3 просвета.
В случаях стеноза на почве опухоли бронхов при бронхоскопии выявляется разрастание опухолевой ткани, обычно исходящее со стороны одной из бронхиальных стенок (эндобронхиальная форма), или неравномерное, чаще всего концентрическое сужение просвета бронха с инфильтрацией слизистой (перибронхиальная форма).

При воспалительном сужении, если последнее вызвано утолщением слизистой оболочки, просвет бронха сохраняет правильную округлую форму. В случаях же, когда стеноз обусловлен образованием грануляций, видны множественные папилломатозные разрастания, иногда напоминающие эндобронхиальный рост опухоли.

При рубцовых стенозах просвет бронха имеет неправильную форму, часто видны белесоватые тяжи, деформирующие бронхиальную стенку. Состояние слизистой оболочки может быть различным — от нормального до выраженных воспалительных изменений.

Компрессионные стенозы проявляются выбуханием или сближением стенок бронхов, просвет их становится из округлого овальным или щелевидным. Как и при рубцовых стенозах, состояние слизистой оболочки может быть различным.

Для уточнения причины сужения трахеи и бронхов, особенно при подозрении на опухолевую природу, необходимо выполнение биопсии и гистологическое подтверждение диагноза.

Инородные тела бронхов легко обнаруживаются и извлекаются при бронхоскопии, выполненной в первые часы после их аспирации, когда отсутствуют вторичные воспалительные изменения бронхиального дерева. Если попадание инородных тел в бронхи остается незамеченным, они обычно приводят к возникновению тяжелого воспалительного процесса дистальнее места обтурации, часто осложняются абсцедированием в легочной паренхиме, ведут к развитию бронхоэктазов. Длительно находящиеся в бронхиальном дереве инородные тела органического происхождения (кость, кора дерева, колос, скорлупа ореха и другие), как правило, вызывают разрастание грануляционной ткани в месте соприкосновения со стенкой бронха. Грануляции, утолщенная, кровоточивая слизистая оболочка бронхов, скопление гнойного секрета могут маскировать инородное тело и затруднить его обнаружение при бронхоскопии. Однако настойчивый, прицельный поиск обычно обеспечивает точную диагностику. После удаления инородного тела необходимо произвести биопсию из измененного участка стенки бронха, так как в отдельных случаях в этой области может развиться злокачественная опухоль.

Инородные тела неорганического происхождения даже при длительном пребывании редко приводят к обильному разрастанию грануляционной ткани, их обнаружение и удаление при бронхоскопии обычно более просты.

Бронхолитиаз. Камнеобразование редко происходит в просвете бронха. В большинстве случаев известь откладывается в прилежащем к бронху лимфоузле в результате некротического воспаления, обычно туберкулезной этиологии. Проникновению конкремента в просвет бронха предшествует выбухание бронхиальной стенки и образование пролежня. Бронхолит может находиться в просвете бронха (эндобронхиальный камень) или же оставаться частично внедренным в бронхиальную стенку (интрамуральный камень).

Бронхоскопическое исследование при бронхолитиазе обнаруживает обтурацию бронха камнем серовато-желтого цвета. Одновременно обычно выявляется выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки (гиперемия, отек, кровоточивость), которая может привести к сужению просвета бронха и маскировке конкремента. В ряде случаев бронхолит недоступен осмотру при бронхоскопии из-за выбухания бронхиальной стенки в месте сдавления лимфоузлом.

Разнообразие причин, приводящих к кровохарканью и легочному кровотечению, служит основанием для углубленного обследования больных, применению специальных методов диагностики, включая бронхологическое исследование. Бронхоскопия позволяет уточнить источник кровотечения и помогает в диагностике патологического процесса, лежащего в основе возникновения осложнения. Ведущую роль бронхоскопическое исследование играет в выявлении таких причин кровохарканья, как доброкачественные и злокачественные опухоли трахео-бронхиального дерева, бронхолитиаз, инородные тела бронхов и другие. При воспалительных заболеваниях легких бронхоскопия имеет дифференциально-диагностическое значение и является обычно одним из этапов комплексного обследования, включающего также и бронхографию.

Возможности бронхоскопии в уточнении источника кровотечения возрастают, если исследование производится на фоне продолжающегося кровохарканья. При профузных легочных кровотечениях это связано с определенным риском, и исследование должно производиться в условиях, обеспечивающих возможность экстренного хирургического вмешательства на легких.