Диагностические критерии

Клиническая симптоматика

Обращают внимание на окраску кожи и наполнение периферических вен, гемодинамику и окраску ногтевых лож. При пробе с надавливанием на ноготь наблюдается замедленное наполнение кровью капилляров ногтевого ложа, что свидетельствует о нарушениях микроциркуляции (Hutschenzeuter).

Артериальное давление

По величине артериального давления судят о степени компенсации, а по показателям среднего артериального давления — о кровоснабжении органов. Необходимо обращать внимание на исходный уровень артериального давления! Уровень систолического давления до 100 мм рт. ст. у гипертоников и нормотоников оценивается по-разному. Необходимо помнить, что даже при нормальном систолическом давлении возможна значительная централизация.

Частота пульса

Частота пульса повышается, например, при уменьшении объема крови, при повреждениях миокарда (обусловленных, например, интоксикацией: септический шок) и др.

Шоковый индекс

Артериальное давление и пульс учитываются при определении индекса шока, разработанного Allgower, Burri (табл. 16). Его информативность выше, чем информативность величин артериального давления и пульса в отдельности. Однако он не заменяет другие методы оценки. По мнению авторов, его следует использовать в крайнем случае как средство первичной информации.

Частота пульса (уд/мин)

Шоковый индекс = ———————————————————————

Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)

Центральное венозное давление

Центральное венозное давление определяется из отношения обратного венозного тока к сократительной силе миокарда. Благодаря измерению центрального венозного давления можно распознавать состояния как недостаточности объема крови (центральное венозное давление менее 3—5 см вод. ст.), так и избыточного введения жидкостей (центральное венозное давление ботее 12—15 см вод. ст.). Кроме того, на основе этого показателя можно определить необходимость дальнейшей терапии сердечно-сосудистыми средствами. Ионограмма сыворотки, а также определение кислотно-щелочного состояния, включая газовый анализ крови (артериальной и венозной). Падение значений раСО2 является наиболее чувствительным индикатором нарушения функции легких; повышение артериовенозной разницы по кислороду указывает на замедленную или недостаточную циркуляцию.

Гематокрит

Определение гематокрита позволяет решить вопрос, что лучше переливать: кровь, плазму или плазмозамещающие растворы. Значения капиллярного гематокрита могут быть выше, чем значения венозного гематокрита.

Гемоглобин (при шоке, связанном с кровопотерей, вначале может оставаться нормальным). Картина крови (красной и белой). Группа крови. Мочевина, креатинин. Сахар крови.

Состояние свертывающей системы, число тромбоцитов ЭКГ. Осмометрия (плазма и моча). Выведение мочи.

Почасовое измерение (длительная катетеризация). Оптимальное количество мочи: 50—100 мл/ч (у взрослых).

Разница между кожной (большой палец руки или ноги) и ректальной температурой (в норме составляет 3—4 °С; при централизации 8—15 °С; Ahnefeld, Franke): показатель кровоснабжения кожи.

Измерение объема крови

Объем крови измеряют при помощи 131I-альбумина (например, волеметром); ошибка составляет ±3%. Метод особенно ценен в комбинации с другими методами и служит для контроля продолжающихся кровотечений. Следует напомнить, что должный объем не всегда может соответствовать потребному объему.

Необходимо иметь в виду, что при помощи альбумина измеряется тояько объем плазмы, а общий объем крови при этом вычисляется исходя из общего гематокрита. Соотношение общего и венозного гематокрита, которое в норме составляет 0,91, при шоке может изменяться, что ведет к ошибкам при определении (Heath с соавт.). Благодаря одновременному определению объема эритроцитов при помощи 51Sr эту ошибку можно устранить.

Иногда определяют минутный объем сердца, общее сосудистое сопротивление и другие параметры. Определению этих параметров в настоящее время в современных лечебных центрах уделяется большое внимание. Полученная информация имеет большое значение для целенаправленной терапии. Вычисления производятся при помощи компьютеров.

В некоторых случаях определяется дыхательный объем (объем вдоха, объем максимального вдоха и выдоха, потребление кислорода, объем сброса и т. д.).

Определение тканевых потенциалов в ряде случаев (значения рО2, рН в тканях и т. д.).

Биохимические параметры межуточного обмена веществ (лактат, пируват и др.).

Принципы терапии

1) устранение действия травмирующего агента;

2) остановка кровотечения;

3) бережное перекладывание пострадавшего;

4) придание ему положения, облегчающего состояние или препятствующего дополнительному травматизму;

5) освобождение от стягивающей одежды;

6) закрытие ран асептическими повязками;

7) обезболивание;

8) применение успокаивающих средств;

9) улучшение деятельности органов дыхания и кровообращения.

Вопрос.

Первая помощь при гипертоническом кризе должна включать в себя следующие мероприятия:

1. Уложить больного с приподнятым головным концом

2. Уточнить какие препараты пациент уже принимал и в каких дозировках.

3. При возможности измерить пульс, давление и записать показатели.

4. При необходимости – вызвать скорую помощь.

При оказании медицинской помощи проводятся следующие мероприятия:

1. Положение больного человека остается прежним – лёжа с приподнятым концом.

2. Контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений каждый 15 минут

3. Успокаивающая беседа с пациентом может иметь достаточно сильный эффект, иногда сравнимый с медикаментозным.

4. При сочетании повышенного артериального давления и тахикардии (учащенного сердцебиения) рекомендован приём препаратов, относящихся к группе неселективных бета-адреноблокаторов – это такие препараты, как пропранолол. Эффект от его приема развивается через 30-45 минут и продолжается до 6 часов. Он рекомендуется к приему в молодом возрасте, особенно, если криз спровоцирован приемом алкоголя. Не исключено появление аритмии при бездействии и тогда знания первой помощи при сердечной аритмии будут кстати.

5. Достаточно широко сегодня для купирования кризов применяется Каптоприл, относящийся к группе ингибиторов АПФ. При приёме таблетки под язык -25 мг, эффект наступает от 15 до 60 минут и продолжается до 12 часов. Он более подходит для лиц пожилого возраста с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом.

6. Другой значимый в купировании кризов препарат – блокатор кальциевых каналов – Нифедипин. Применяется он так же в виде таблетки - 10мг, под язык, терапевтический эффект развивается через 5020 минут, продолжительность действия – 4-6 часов. Возможно его применение на фоне беременности, при сопутствующей патологии почек и бронхо-лёгочной системы.

7. Если гипертонический криз протекает с осложнениями – необходимо применение кислородотерапии, болевой синдром купируется назначением нитрата (нитроглицерин, изокет – спрей), назначается аспирин в качестве дезагреганта, из мочегонных препаратов применяется фуросемид.

Если на догоспитальном этапе криз купировать не удается – решается вопрос транспортировке пациента в лечебное учреждение, для продолжения лечения в условиях стационара, такая же тактика применяется и при наличии осложнений при кризе.

Билет.

Вопрос.

Амбулаторно-поликлиническая помощь взаимосвязана со скорой и стационарной медицинской помощью. От степени взаимодействия и преемственности в работе лечебно-профессиональных учреждений зависит эффективность не только А.-п. п., но и всего лечебно-диагностического процесса (см. Лечебно-профилактическая помощь

Взаимосвязь учреждений, оказывающих А.-п. п., с другими медицинскими учреждениями обеспечивается документооборотом (см. Документация медицинская), совместными научно-практическими конференциями, практикой чередования в объединенных больничных учреждениях (врачи по очереди работают определенный срок в поликлинике и стационаре) и другими мероприятиями.

Служба СМП является важнейшим элементом в системе первичного звена здравоохранения и предоставляет гарантированно бесплатную круглосуточную медицинскую помощь. От уровня организации ее взаимодействия с амбулаторно-поликлиническими учреждениями зависит социально-экономическая эффективность функционирования системы здравоохранения в целом на любой территории. В то же время в России по-прежнему сохраняется высокий уровень числа вызовов по поводу неотложных состояний, составляя в различных регионах от 10 до 25%1. В возрастной структуре таких вызовов удельный вес пациентов нетрудоспособного возраста сохраняется высоким – 64%.

С другой стороны, высокая нагрузка на службу СМП обусловлена ненадлежащим уровнем организации работы поликлиник: низкие объемы медицинской помощи на дому, некачественное проведение диспансеризации, низкая укомплектованность врачами-специалистами, сдерживание уровня госпитализации в условиях фондодержания, смещение акцентов в сторону платных услуг, формальный подход к организации стационаров на дому и т. д.

.

Вопрос.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.

Стабильная стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения - наиболее частая клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся характерным болевым синдромом (ангинозными болями). Стенокардия - это «крик сердца о помощи».

Распространенность

Развитие стенокардии неминуемо ведет к снижению работоспособности и качества жизни пациента, что не может не сказаться как на личностном восприятии окружающего мира, так и на экономическом и моральном благополучии государства.

После перенесенного ИМ стабильная стенокардия наблюдается у половины больных, и только у 20-25% стенокардия предшествует первому ИМ.

Распространенность стабильной стенокардии: 1) средний возраст: мужчины - 2-5%, женщины - 0,5-1%; 2) старше 65 лет: 11-20% и 10-14% соответственно; 3) старше 75 лет - заболеваемость у мужчин и женщин сопоставима.

Диагностика

Для правильной интерпретации болей при стенокардии следует внимательно оценить признаки, которые были сформулированы в опроснике Rose & Blackborn в конце 60-х годов прошлого столетия, но с успехом применяются и по сей день.

1. Локализация боли за грудиной или в левой половине грудной клетки.
2. Иррадиация в левую руку, левый локоть, нижнюю челюсть, левую лопатку.
3. Характер ощущений:

- давящие (ощущение кирпича на груди);

- сжимающие (сердце зажато как в тисках);

- жгучие (ощущение, что на грудь вылили кипяток). Вместо болей могут беспокоить кашель, одышка, слабость.

4.Продолжительность болей - не более 15-20 мин.

5.Связь с провоцирующими боль факторами. Боль возникает и усиливается при:

- физической нагрузке;

- психоэмоциональном возбуждении;

- после обильной еды;

- выходе на холодный воздух.

Боль проходит в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора), быстро исчезает при приеме нитроглицерина.

Типичная стенокардия: характерная загрудинная боль или дискомфорт определенной продолжительности, возникает при воздействии провоцирующих боль факторов, проходит в покое или после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия: 2 и больше из вышеперечисленных признаков.

Кардиалгия: 1 или ни одного из вышеперечисленных признаков.