Методы исследования, применяемые на третьем этапе диагностического поиска, позволяют выявить следующие патологические состояния.

1. При ЭКГ-исследовании выявляют некроз миокарда, острую или хроническую ишемию, патологию перикарда, гипертрофию отделов сердца как следствие гемодинамической перегрузки, неспецифические и псевдокоронарные изменения ЭКГ.

Запомните! Электрокардиографические признаки ишемии миокарда:

-повышение сегмента ST как минимум в двух отведениях;

- депрессия сегмента ST;

- патологический зубец Q;

- инверсия зубца T;

- нарушение проводимости. Все вышеперечисленные изменения более значимы, если присутствуют как минимум в двух отведениях или известно, что они появились недавно.

При нормальной ЭКГ наличие угрожающих жизни осложнений маловероятно.

2. При рентгенологическом исследовании выявляют патологию легких, позвоночника, пищевода и желудка, скелетных образований грудной клетки.

Запомните! При оценке данных рентгенографии органов грудной клетки обращают внимание на наличие:

• долевого инфильтрата (при подозрении на пневмонию);
• расширения аорты (особенно шарообразного) или средостения (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты);
• плеврального выпота (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты);
• отклонение трахеи (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты).

3. При проведении лабораторных исследований выявляют следующие синдромы:

?а) резорбционно-некротический (при некрозе миокарда);

б) синдром неспецифических воспалительных изменений;

?в) другие синдромы, сопровождающиеся болью в области сердца, ХПН, гематологический (при анемиях различного происхождения) и т.д.

Запомните! Оценка кардиоспецифических ферментов при диагностике ИМ производится следующим образом:

- раннее повышение активности МВ-фракции КФК позволяет диагностировать ИМ, нормальные показатели через 20 ч позволяют исключить его;

- при нормальной концентрации тропонина Т или тропонина I через 20 ч наличие ИМ маловероятно;

- повышенная концентрация КФК или миоглобина позволяет диагностировать ИМ;

- исследование концентрации КФК, АсАТ или ЛДГ не позволяет достоверно диагностировать или исключить ИМ.

4.При оценке нагрузочных проб можно использовать объективные количественные критерии в оценке индивидуальной толерантности пациентов к физической нагрузке. Это обосновывает использование этих методов для дифференциальной диагностики неясного болевого синдрома в грудной клетке с целью выявления скрытой коронарной недостаточности.

5.К специальным методам исследования, используемым при диагностических затруднениях, относятся:

?а) методы выявления ишемии миокарда (радионуклидные и ультразвуковые исследования);

б) методы, применяемые для выявления атеросклеротических изменений коронарных артерий (коронароангиография - эталонный метод диагностики ИБС);

в) радиоизотопные исследования легких при подозрении на ТЭЛА;

?г) некоторые специальные исследования пищевода;

?д) дополнительные инструментальные исследования при патологии мышц, костей, сухожилий и т.д.

Случаи, требующие консультации специалиста

1. Подозрение на ИМ.
2. Осложнения ИМ, требующие экстренного перевода в крупный медицинский центр:

разрыв межжелудочковой перегородки или острая митральная недостаточность;

- аневризма левого желудочка;

- угрожающие жизни аритмии, не поддающиеся лечению;

- кардиогенный шок.

3. Стенокардия:

- постинфарктная;

- нестабильная;

- не поддающаяся медикаментозному лечению;

- затянувшийся приступ загрудинной боли (более 15 мин), который не удается устранить нитроглицерином (показана срочная госпитализация).

4.ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, напряженный пневмоторакс или другое угрожающее жизни состояние (после оказания экстренной помощи, например, плевральной пункции).

5.Подозрение на заболевания ЖКТ - для обследования.

Таким образом, третий этап диагностического поиска завершается установлением окончательного диагноза ИМ, стенокардии, ТЭЛА, расслаивающей аневризмы аорты, рефлекторных болей в грудной клетке при заболеваниях органов брюшной полости (табл. 3.4).

Таким образом, качество диагностики болезней, сопровождающихся болью в груди, и адекватность медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе определяются диагностическим мышлением врача, которое должно основываться на синдромном принципе диагностики, оптимальной диагностической целесообразности и диагностических алгоритмах. «Мы видим все, но замечаем только то, что знаем».

Таблица 3.4. Диагностика заболеваний, сопровождающихся болями в грудной клетке

Заболевание

Анамнез

Физикальные данные