Острый коронарный синдром

Представляет собой период обострения (острую фазу) ишемической болезни сердца.

Это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющая подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром – временный (рабочий) диагноз, который необходим для первичной оценки, стратификации риска у больных с обострением ИБС. После периода наблюдения, обычно не превышающего 24 часа, выясняется конкретный вариант обострения (острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия) или исключается коронарная природа болей.

Термин появился в связи с необходимостью оперативно выбирать лечебную тактику до установления окончательного диагноза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

- крупноочаговый инфаркт миокарда

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

- нестабильная стенокардия

- мелкоочаговый инфаркт миокарда

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

•Боль или другие неприятные ощущения (дискомфорт) в грудной клетке

•Стойкие подъемы ST или «новая» (впервые возникшая или предположительно впервые возникшая) блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ

•Стойкие подъемы сегмента ST отражают острую полную окклюзию коронарной артерии и развитие крупноочагового инфаркта миокарда (инфаркта миокарда с зубцом Q).

•Для быстрого и стойкого восстановления просвета сосуда используют тромболизис или прямую ангиопластику.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
БЕЗ ПОДЪЕМОВ ST

•Боль в грудной клетке

•Изменения на ЭКГ:

–стойкие или преходящие депрессии ST

–инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т

–нормальная ЭКГ при поступлении

Стратегия ведения – устранение ишемии и симптомов, наблюдение с повторной (серийной) регистрацией ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда (тропонинов Т, I, МВ-КФК).

Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного. Тромболитики не эффективны и не используются.

Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST = ИМ без зубца Q, Q-негативный ИМ, мелкоочаговый ИМ)

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов = инфаркт миокарда без подъемов ST

Для быстрого разграничения внутри ОКС без подъемов ST инфаркта миокарда без подъема ST и нестабильной стенокардии требуется определение уровней сердечных тропонинов.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
ПРИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST

•Высокий и промежуточный риск осложнений. Раннее, в течение первых суток, проведение КАГ и по возможности реваскуляризации миокарда. Безотлагательная КАГ необходима при высоком риске и неэффективности медикаментозной терапии. При невозможности выполнения КАГ – медикаментозная терапия. После стабилизации состояния тактика соответствует промежуточному риску

•Промежуточный риск. На 3-7 сутки после приступа при отсутствии болей в покое показано выполнение стресс-теста (с физической нагрузкой или фармакологического). При выявлении ишемии со значительными изменениями ЭКГ, падением АД, низкой толерантностью к нагрузке рекомендуют КАГ, а далее – вариант реваскуляризации в зависимости от результатов

•Низкий риск осложнений и отсутствие болей, нормальная ЭКГ на момент госпитализации, отсутствие маркеров повреждения в течение 12-16 часов – консервативная терапия. Оправдано раннее проведение (в течение суток) нагрузочного теста. При неинформативности необходимо выполнение стресс-ЭхоКГ, нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда или КАГ

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМОВ ST
Участковый врач, кардиолог поликлиники

В ближайшие 48 ч был сильный приступ боли, подозрительный на развитие ОКС

•Вызов скорой помощи, экстренная госпитализация в блок интенсивной терапии для кардиологических больных или в кардиологическое отделение

•Дать аспирин (250-500 мг разжевать)

•При продолжающейся боли – нитроглицерин под язык

•Бета-блокатор внутрь при отсутствии явных противопоказаний

•Постельный режим

•Принять меры к устранению гипертонии, сердечной недостаточности, аритмии

В ближайшие 48 ч сильного приступа не было

•При наличии подозрения на ИБС расценить как впервые возникшую стенокардию и направить в плановом порядке в специализированное отделение

•Назначить аспирин (если больной его не получает)

•Назначить нитрат или бета-блокатор внутрь или изменить их дозировки

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМОВ ST
Врач скорой помощи

•Если вероятность ОКС высока – быстрая госпитализация (без вызова специализированной бригады)

•Дать аспирин

•При сильной боли после нитроглицерина – морфин в/венно

•При возможности регистрация ЭКГ. В случае изменений (подъем ST, депрессия, изменения Т) и отсутствия явных внекардиальных причин – НФГ в/венно струйно 5000 ЕД или НМГ п/кожно

•Устранить способствующие ишемии факторы (гипертония, сердечная недостаточность, аритмия)

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМОВ ST (это уже больничный этап)
Приемный покой больницы без кардиологического блока интенсивной терапии

•Обезболивание при сильной продолжающейся боли – морфин в/венно

•Аспирин внутрь, если не дан раньше

•Регистрация ЭКГ и начало тромболитической терапии (при подъеме ST) или введение НФГ в/венно или НМГ п/кожно (при депрессии ST, отрицательных Т или нормальной ЭКГ

•Оценить выраженность усугубляющих ишемию факторов (гипертонии, сердечной недостаточности, аритмии) и устранить их

•Собрать информацию, позволяющую оценить риск развития осложнений (система TIMI)

•Определить содержание тропонина или забрать кровь для его определения

•Направить в кардиологическое (терапевтическое) отделение для продолжения терапии

При наличии кардиологического блока все больные с подозрением на инфаркт миокарда в настоящее время, не задерживаясь в приемном покое, направляются в блок

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМОВ ST
Блок интенсивной терапии (отделение) (1)

•Зарегистрировать ЭКГ, начать мониторирование ЭКГ, определить содержание тропонина (в т.ч. в динамике через 6 часов), определить насыщение крови кислородом

•Продолжить лечение, начатое на предшествующих этапах: аспирин (при непереносимости клопидогрель), проводить антиишемическую терапию (в/венно морфин, бета-блокатор, нитроглицерин), при гипоксемии дать кислород через носовые катетеры

•При подъемах ST начать введение тромболитика и действовать согласно рекомендациям лечения ИМ

•При отсутствии подъемов ST начать (продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ п/к) под контролем АЧТВ каждые 6 часов

•Если больной отнесен к категории высокого риска – добавить к аспирину клопидогрель (300 мг внутрь, затем 75 мг/сут)

•Обеспечить постельный режим

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМОВ ST
Блок интенсивной терапии (отделение) (2)

•Повторно оценить риск через 8-12 часов: при высоком риске – продолжить введение гепарина (НФГ 2-5 сут, НМГ до 8 сут), при низком – прекратить введение и перевести больного в кардиологическое (терапевтическое) отделение

•При высоком риске осложнений, особенно при нестабильной гемодинамике (гипотония, застой в легких) при возможности начать в/венное введение антагониста гликопротеинов II b /III а тромбоцитов (тирофибан, эптифибатид)

•Если стабилизация не достигнута комплексной терапией – экстренная коронарография и (с учетом результатов) процедура реваскуляризации

•Перевод в кардиологическое (терапевтическое) отделение после прекращения в/венного гепарина (п/кожно НМГ можно вводить в обычном отделении)

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМОВ ST
Учреждение с возможностью выполнения ЧКВ

• Состояние больного стабилизировано – коронарография (+ ЧКВ, АКШ):

–через 4-5 дней лечения – на фоне ингибитора ГП

–в более поздние сроки – на фоне продолжения введения НМГ

• Стабилизация медикаментозной терапией не удается (иногда при сохраняющейся ишемии, нестабильной гемодинамике – экстренная коронарография (+ ЧКВ, АКШ) на фоне введения тирофибана или НФГ с клопидогрелем

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМОВ ST
Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии

•Продолжить прием аспирина, бета-блокаторов, нитратов (?)

•Начать прием статинов (фибратов), иАПФ

•Осуществлять контроль АД, других факторов риска

•При низком риске стресс-тест (ВЭМ, тредмил, фармакологический) не ранее 3 сут после приступа

•При сохраняющихся приступах стенокардии, признаках НК, аритмии (высокий риск) – ангиография и инвазивное лечение

Билет.

Вопрос.

Шок (от англ. shock — удар, потрясение) — патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и некоторых других функций. По сути, это срыв компенсаторных реакций организма в ответ на повреждение.

три стадии:

стадия компенсированная (обратимая)

стадия декомпенсированная (частично обратимая, характеризуется общим снижением резистентности организма и даже гибелью организма)

стадия терминальная (необратимая, когда никакие терапевтические воздействия не могут препятствовать летальному исходу)

Диагноз «шок» ставят при наличии у больного следующих признаков шока:

-снижение артериального давления и тахикардия (при торпидной фазе);

-беспокойство (эректильная фаза по Пирогову) или затемнение сознания (торпидная фаза по Пирогову);

-нарушение дыхания;

-уменьшение объёма выделяемой мочи;

-холодная, влажная кожа с бледно-цианотичной или мраморной окраской.

Существуют различные способы классифицировать шок, однако наиболее применима в наши дни классификация шока по типу циркуляторных нарушений.

По типу циркуляторных нарушений[править | править вики-текст]

Эта классификация предусматривает следующие виды шока:

гиповолемический;

кардиогенный;

перераспределительный (дистрибутивный).

Клиническая классификация[править | править вики-текст]

Клиническая классификация подразделяет шок на четыре степени по степени его тяжести.

Шок I степени (компенсированный)

Состояние пострадавшего компенсированное. Сознание сохранено, ясное, больной контактен, слегка заторможен. Систолическое артериальное давление (АД) превышает 90 мм ртутного столба, пульс учащен, 90-100 ударов в минуту. Прогноз благоприятный.

Шок II степени (субкомпенсированный)

Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, тоны сердца приглушенны, пульс частый — до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90-80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное, сознание сохранено. На вопросы пострадавший отвечает правильно, говорит медленно, тихим голосом. Прогноз серьёзный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.

Шок III степени (декомпенсированный)

Больной адинамичен, заторможен, на боль не реагирует, на вопросы отвечает односложно и крайне медленно или вовсе не отвечает, говорит глухим еле слышным шёпотом. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный — 130—180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм ртутного столба, центральное венозное давление (ЦВД) равно нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи). Прогноз очень серьёзный.

Шок IV степени (необратимый)

Проявляется клинически как одно из терминальных состояний. Тоны сердца не выслушиваются, пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета приобретает мраморный рисунок с застойными пятнами типа трупных (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях, анурия. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее, судорожное), едва заметное, зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный.

Ориентировочно тяжесть шока можно определить по индексу Альговера, то есть по отношению пульса к значению систолического АД. Нормальный индекс — 0,54; 1,0 — переходное состояние; 1,5 — тяжелый шок.

По патогенезу[править | править вики-текст]

Ряд источников[1] приводит классификацию шока в соответствии с основными патогенетическими механизмами.

Эта классификация подразделяет шок на:

гиповолемический;

кардиогенный;

травматический;

инфекционно-токсический;

септический;

анафилактический;

нейрогенный;

комбинированные (сочетают элементы различных шоков).

Целями контроля, а также оценки тяжести и течения шока являются:

выявить механизмы, вызывающие развитие шока;

установить степень тяжести течения шока;

проконтролировать эффективность лечения шока.

Малая программа контроля[править | править вики-текст]

Большое значение имеет контроль артериального давления и исследование гемодинамики.

Малая программа контроля включает основные пять параметров, которые могут быть исследованы в любом медицинском отделении, независимо от его профиля, а также в медицинском транспорте. Это:

артериальное давление;

центральное венозное давление при катетеризации центральной вены;

частота дыхания;

почасовой диурез;

оценка кровотока в коже (цвет кожи, температура тела, наполнение капилляров кровью).

Специализированная программа контроля[править | править вики-текст]

Специализированная программа контроля течения шока осуществляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Специализированная программа контроля необходима при замедленном или осложнённом течении шока. Она проводится в условиях специализированного отделения (например, в отделении реанимации и интенсивной терапии) и включает следующие исследования:

исследования гемодинамики специальными методиками (объём крови, вязкость крови, артериальное давление, минутный объём выброса, периферическое сопротивление, центральное венозное давление, контроль функции сердца);

исследование микроциркуляции и метаболического баланса;

исследования системы свёртывания крови;

исследование функции дыхания;

исследование функции мочевыведения;

исследование кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей крови.

Лечение шока складывается из нескольких моментов:

устранение причин, вызвавших развитие шока;

возмещение дефицита объёма циркулирующей крови (ОЦК), с осторожностью при кардиогенном шоке;

оксигенотерапия (ингаляция кислорода);

терапия ацидоза;

терапия вегетотропными препаратами с целью вызвать позитивный инотропный эффект.

Дополнительно применяют стероидные гормоны, гепарин и стрептокиназу для профилактики микротромбоза, диуретики для восстановления функции почек при нормальном АД, искусственную вентиляцию лёгких.