Продолжительность болей - не более 15-20 мин.

5.Связь с провоцирующими боль факторами. Боль возникает и усиливается при:

- физической нагрузке;

- психоэмоциональном возбуждении;

- после обильной еды;

- выходе на холодный воздух.

Боль проходит в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора), быстро исчезает при приеме нитроглицерина.

Типичная стенокардия: характерная загрудинная боль или дискомфорт определенной продолжительности, возникает при воздействии провоцирующих боль факторов, проходит в покое или после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия: 2 и больше из вышеперечисленных признаков.

Кардиалгия: 1 или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Лабораторные методы исследования при ИБС

Общий анализ крови позволяет выявить провоцирующие заболевания факторы, например анемию, полицитемию и т.д.

Прогностической ценностью при стабильной стенокардии обладают в первую очередь показатели липидного спектра (табл. 3.5). Дислипопротеинемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме - ведущий фактор риска атеросклероза.

Характер типичных и нетипичных болевых ощущений при стенокардии.

1. Типичные боли:

- ощущение затруднения дыхания;

- сдавливание;

- тяжесть;

- сжимание;

- ноющее чувство;

- ощущение «тесноты в груди»;

- повышенная болезненная чувствительность за грудиной;

- ощущение давящей повязки;

- одышка (затрудненное дыхание);

- расположение болевых ощущений за грудиной;

- усиливающиеся при нагрузке или волнении;

- быстро исчезают в покое или при приеме нитроглицерина.

Вопрос.

Пневмония - заболевание, характеризующееся воспалением респираторных отделов легочной ткани с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией, вызываемое различными тропными к легочной ткани микроорганизмами.

Врач амбулаторной практики работает с пациентами, заболевшими внебольничной пневмонией.

Клиника

Заболевание может начинаться остро, когда внезапно появляются симптомы заболевания (кашель, повышение температуры, слабость), и подостро, когда постепенно повышается температура, появляется кашель и нарастает слабость, потливость.

Важно тщательно собрать анамнез, выяснить сопутствующие заболевания, оценить социальный статус и выяснить вредные привычки пациента (злоупотребление алкоголем, курение, наркомания).

Выделяют два основных синдрома в клинике пневмонии: интоксикационный и бронхолегочно-плевральный.

Интоксикационный синдром состоит из общих, неспецифических для пневмонии симптомов и может сопутствовать любому воспалительному процессу. Он включает в себя повышение температуры тела, озноб, потливость, слабость, снижение работоспособности, общее недомогание. Иногда может возникать диспепсия (снижение аппетита, метеоризм, неустойчивый стул). Степень выраженности общей слабости свидетельствует о тяжести течения болезни.

Повышенная температура тела является одним из первых признаков пневмонии. Обычно температура фебрильная, но у пожилых больных может быть и субфебрилитет. Нормальная температура тела при развернутой клинике является прогностически неблагоприятным признаком. Изменение температуры тела в процессе лечения служит ориентиром для оценки эффективности выбранной терапии. При адекватной терапии в течение 48 ч температура тела должна снижаться. При неэффективности лечения или при осложненном течении сохраняется высокая лихорадка с ознобами.

Если пневмония приобретает затяжное течение, интоксикационный синдром сохраняется длительно, при этом пациентов беспокоит слабость, потливость, субфебрилитет.

Бронхолегочно-плевральный синдром связан с поражением респираторного тракта и включает кашель с отделением гнойной мокроты, боли в груди при дыхании, одышку.

Для пневмонии характерен кашель с отделением гнойной мокроты. При пневмониях, вызванных хламидиями и микоплазмой, кашель может быть сухим или с небольшим количеством слизистой мокроты.

Характер и цвет мокроты может помочь в диагностике. Вязкая слизистая мокрота типична для вирусного поражения трахеи или бронхов. При ХБ мокрота гнойная, трудноотделяемая, комковатая. При пневмониях пневмококковой этиологии мокрота ржавого цвета, при клебсиелезной пневмонии мокрота имеет цвет шоколада.

Появление болей в грудной клетке, связанных с дыханием и усиливающихся при кашле, свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс плевры. Наличие плевральной реакции всегда свидетельствует о тяжелом течении пневмонии и требует госпитализации.

Возникновение одышки связано с выключением из активной вентиляции значительной части легкого и является показателем тяжелого течения болезни. Одышка может быть проявлением декомпенсации сопутствующей недостаточности кровообращения.

Пневмония - это в основном односторонний процесс, поэтому важно выявление асимметричности в перкуторной и аускультативной картине.

При пневмонии отмечается инфильтрация легочной ткани, экссудация в просвет альвеол, что приводит к уплотнению паренхимы. Над очагом воспаления выявляется притупление перкуторного звука.

При аускультации в том же месте выслушивается измененное дыхание (бронхиальное, жесткое, ослабленное везикулярное). При вовлечении в процесс плевральных листков сначала выслушивается шум трения плевры («хруст снега»), который при скоплении жидкости в плевральной полости исчезает. Важным признаком являются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, которые возникают при прохождении воздуха через заполненные жидким экссудатом альвеолы. Они начинают выслушиваться в 1-й половине вдоха и практически всегда продолжаются до его полного завершения. При пневмониях хрипы чаще выслушиваются с одной стороны и лучше слышны над зоной воспаления.

Диагностика

Своевременная диагностика ВП осуществляется только в 30% случаев.

При установлении диагноза пневмонии пользуются «золотым стандартом», включающим клинические и лабораторные признаки.

«Золотой стандарт» диагностики пневмонии.

1. Клинические признаки: острое начало заболевания с лихорадкой, появление кашля и гнойной мокроты, укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого.
2. Лабораторные признаки пневмонии - лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом.
3. Рентгенологическое исследование - инфильтрат в легких, который ранее не определялся.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза пневмонии указываются: клиникоморфологическая форма (очаговая, долевая), локализация с учетом рентгенологической верификации, тяжесть течения, наличие дыхательной недостаточности.

Нет необходимости давать определение «острая» перед диагнозом «пневмония», так как пневмония является острым заболеванием, а термин «хроническая пневмония» вышел из употребления. При наличии осложнений в диагнозе указываются осложнения.

Дифференциальная диагностика

Трудности диагностики возникают в связи со следующими причинами.

1. Лихорадочный синдром может быть проявлением других заболеваний: пиелонефрита, гриппа, холецистита, гепатита А, лимфогранулематоза и др. У лиц пожилого возраста и при выраженном снижении иммунитета температура тела может быть нормальной или пониженной.
2. Кашель с мокротой может возникать при обострении ХБ, трахеите, туберкулезе, раке легкого. При пневмониях, вызванных хламидиями, микоплазмами, характер мокроты не гнойный, а слизистый.
3. Оценить аускультативную картину в легких трудно при наличии сопутствующих заболеваний, таких как обструктивный бронхит, СН, а также при альвеолитах.
4. При интенсивном болевом синдроме, возникающем при плевропневмонии, особенно левосторонней локализации, может быть ошибочно заподозрен ИМ. Однако надо помнить, что при болях в грудной клетке необходимый стандарт исследования включает проведение электрокардиографии.

Особое значение имеет дифференциальная диагностика пневмонии с очаговым и инфильтративным туберкулезом легких, раком легкого, системной красной волчанкой (волчаночным пневмонитом), саркоидозом легких.

Лабораторная и инструментальная диагностика

На начальных этапах получить результаты анализов крови и рентгенологического исследования не всегда возможно. У лихорадящего больного в амбулаторных условиях только при клиническом улучшении и тенденции к нормализации температуры тела (обычно через 5-7 дней) могут быть проведены эти исследования. Вместе с тем антибактериальная терапия должна быть назначена как можно раньше. При ее задержке растет количество осложнений и летальность больных.

С целью этиологической диагностики в амбулаторных условиях можно провести анализ мокроты (микроскопию мазка с окраской по Граму с выделением чистой культуры возбудителя). Оценивать можно только правильно собранную мокроту, содержащую в мазке менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении. Мокрота собирается в стерильную посуду после глубокого откашливания и доставляется в лабораторию в течение 2 ч.