Профилактика гриппа и ОРЗ

Основным стратегическим средством борьбы с гриппом и ОРЗ признана вакцинация. Опыт применения вакцин против гриппа показал высокую эффективность и безопасность, зарегистрированных в России инактивированных вакцин: Ваксигрипп – Франция, Флюарикс – Бельгия, Бегривак – Германия (расщепленные), Инфлювак – Нидерланды, Гриппол – Россия (субъединичные). Использование вакцин возможно с 6-месячного возраста. Эффективность вакцинации достигает 80-90%, но только при совпадении антигенной формулы вакцины антигенной формуле эпидемического клона вируса гриппа, вызывающего заболевание.

Большое значение отводится препаратам, которые оказывают защитное действие независимо от вида возбудителя. При контакте с больным гриппом или другими ОРВИ могут быть использованы:

Лейкоцитарный человеческий интерферон – по 2-5 кап. в сутки интраназально до исчезновения опасности инфицирования (10-15 дней)

Гриппферон – в возрастной дозировке 2 раза в день до прекращения контакта.

Ремантодин – детям старше 7 лет по 50 мг 1 раз в день в течение 10-15 дней.

Альгирем – 1-3 года по 20 мг, 3-7 лет по 30 мг 1 раз в сутки в течение 10-15 дней.

Арбидол – по 0,1 детям от 6 до 12 лет, старше 12 лет по 0,2 ежедневно в течение 10-14 дней. В период эпидемии гриппа для предупреждения обострения хронической вирусной или бактериальной инфекции назначается в тех же дозах 1 раз в день 2-3 раза в неделю в течение 3 недель.

Оксолиновая 0,25% мазь 2 раза в день смазывают слизистую носа в течение 10-25 дней.

Афлубин – детям до года по 1 кап., с 1 до 12 лет по 3-5 кап. 2 раза в день в течение 3 недель.

У частоболеющих детей хороший профилактический эффект достигается с помощью бактериальных лизатов: ИРС-19, Бронхомунал и Рибомунил (схемы применения см. в фармакологичеких справочниках).

Из других мер профилактики большое значение имеет изоляция больного сроком на 7 дней, регулярное проветривание, регулярная влажная уборка, обслуживание больного ребенка в маске в 4-6 слоев.

Во время эпидемического подъема заболеваемости гриппом новые дети в ДДУ не принимаются, исключается перевод детей из группы в группу. Проводятся ежедневные утренние осмотры в ДДУ и пр наличии малейших признаков заболевания дети в организованный коллектив не принимаются. Для обеззараживания воздуха проводят облучение помещений кварцевыми лампами.

Из учебника

Клиника гриппа.

Источником инфекции служит человек с манифестной или стертой формой гриппа, который наиболее опасен в первые дни заболевания. Распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем, однако не исключается возможность передачи вируса через предметы обихода.

Инкубационный период короткий - от нескольких часов до 1-1,5 сут.

Начало болезни острое. Отмечаются озноб, быстрое развитие клинических симптомов лихорадки, которая достигает своего максимума (39-40?С) уже в 1-е сутки. Нарастают признаки интоксикации: сильная головная боль, головокружение, боль в глазных яблоках, миалгии, артралгии. Средняя длительность лихорадочного периода составляет около 4 сут. Снижается температура тела критически или ускоренным лизисом.

Цианоз является одним из основных симптомов токсикоза. Характерен внешний вид больного - гиперемия и одутловатость лица, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив.

Катаральные явления в виде ринита, заложенности носа, сухого кашля являются постоянными симптомами гриппа, но бывают умеренными и возникают к концу первых суток. Характерна диффузная гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, у трети больных отмечается выраженный цианотичный оттенок.

Трахеит - один из важных симптомов гриппа.

Геморрагический синдром, развивающийся при выраженной интоксикации, проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии.

Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы достаточно широк: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов. Функциональные расстройства имеются даже при легких формах болезни и проявляются вегетативно-сосудистыми расстройствами, лабильностью сосудистого тонуса, внутричерепной гипертензией.

В периферической крови при неосложненном гриппе отмечается лейкопения, которая наиболее выражена на 3-4-й день болезни. Другие показатели, как правило, соответствуют нормальным значениям, отмечаются лишь небольшие моноцитоз и эозинопения. При присоединении осложнений появляется лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.

Возможные осложнения после гриппа:

- пневмония - 68%;

- острый бронхит или обострение хронического бронхита - 15%;

- обострение хронической ЛОР-инфекции - 14%;

-миокардит - 2%;

- нетипичный энцефалит - 1%.

Результаты исследований по вторичной бактериальной пневмонии позволяют представить серьезную роль пневмококковой инфекции в развитии осложнений, ассоциированных с гриппом.

Смертность и госпитализация при эпидемиях гриппа

1. Дети в возрасте от 6 мес до 1 года - высокий уровень госпитализации (в 12 раз выше, чем у 5-летних) и высокий уровень смертности (как у лиц старше 60 лет).
2. Дети и подростки в возрасте 1-15 лет - высокий уровень госпитализации, низкая смертность.
3. Взрослые в возрасте 16-50 лет - высокая заболеваемость, низкая летальность.
4. Лица 50-59 лет - высокая госпитализация и смертность.
5. Лица в возрасте 60 лет и старше - очень высокие показатели госпитализации и смертности - 80-90%.

Группы высокого риска осложнений и смертности от гриппа (рекомендации ВОЗ)

1. Лица, находящиеся в домах престарелых.
2. Пожилые лица с хроническими заболеваниями.
3. Лица старше 65 лет независимо от наличия хронических заболеваний.
4. Дети от 6 мес и взрослые с хроническими заболеваниями.
5. Лица, часто контактирующие с вышеуказанными категориями лиц, в том числе медицинский персонал и члены их семей.

Формулировка диагноза

В формулировке диагноза дается оценка нозологии, тяжести болезни, осложнений, фоновых и сопутствующих болезней.

Чтобы поставить диагноз «грипп», необходимо вирусологическое исследование: выделить вирус гриппа, и только после этого можно поставить диагноз. Но проводить всем заболевшим дорогостоящие вирусологические исследования не может позволить себе ни одна страна.

В амбулаторно-поликлинических условиях в эпидемический период по гриппу всем больным устанавливают диагноз «грипп» на основании клинических проявлений и данных эпидемиологического анамнеза, а в межэпидемические периоды - «ОРВИ» с обязательным указанием на клинический синдром, обусловленный инфекцией.

Примеры формулировки диагноза

1. Грипп А, среднетяжелое течение.
2. ОРВИ, острый ринит (фарингит).

Дифференциальная диагностика

Парагрипп. Сезонность - конец зимы, начало весны. Характеризуется невысокой температурой, слабовыраженными симптомами токсикоза, поражением дыхательных путей. Одним из основных симптомов является ларингит, проявляющийся болью в горле, сухим грубым кашлем, осиплостью голоса вплоть до афонии.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Сезонность - холодное время года. Характеризуется умеренной лихорадкой, невыраженной интоксикацией, преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей. Начало болезни постепенное, общетоксические симптомы выражены слабо или отсутствуют. Повышение температуры тела незначительное, держится обычно 2-7 сут. Типично раннее развитие клинических признаков бронхита.

Аденовирусная инфекция. Сезонность - летне-осенний период. Конъюнктивит - один из важных симптомов, позволяющих дифференцировать аденовирусное заболевание от других ОРВИ. Часто сопровождается лимфаденопатией: увеличением шейных, подчелюстных, иногда медиастинальных или мезентериальных лимфоузлов. Аденовирусной инфекции свойствен так называемый ползучий характер, т.е. длительное, волнообразное течение болезни.

Риновирусная инфекция. Сезонность - осенне-зимняя. Характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки и легким течением. Инкубационный период 2-3 сут. С первых часов болезни основным симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым, который длится 7-14 сут («заразный насморк»).

Коронавирусная инфекция. Сезонность - преимущественно зимнее-весенняя. Протекает с выраженным ринитом, с поражением нижних дыхательных путей, легким недомоганием, нормальной температурой. Кишечные формы протекают по типу гастроэнтеритов. Продолжительность болезни - 5-7 сут.

Лечение

Первой задачей врача является решение вопроса: нуждается ли больной в госпитализации или может быть оставлен для лечения в домашних условиях?

Критерии госпитализации

1. Тяжесть состояния больного (сохранение высокой лихорадки, явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).
2. Наличие осложнений, признаки присоединения бактериальной инфекции.
3. Отягощение преморбидного фона (наличие некомпенсированных хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы, что требует госпитализации даже при среднетяжелых формах болезни).
4. Возраст больных.

Эпидемиологические показания для госпитализации

1. Больные из организованных, закрытых коллективов: военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях, при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства.
2. Невозможность постоянного медицинского наблюдения. Если решение, что больной остается дома, следует учитывать, что его местопребывание становится первичным очагом инфекции. Лечащему врачу в этих условиях предстоит решать 3 принципиальные задачи:

1) организовать проведение противоэпидемических мероприятий вокруг больного;

2) обеспечить раннее этиотропное лечение пациента и экстренную профилактику лиц, находящихся с ним в тесном контакте;

3) назначить больному симптоматическое лечение.

Необходимо строго ограничить доступ к больному. Лиц, тесно соприкасающихся с больным гриппом, защищают с помощью марлевых респираторов. Предметы быта и обстановки, окружающие больного, подвергают текущей дезинфекции. Ежедневно проводят влажную уборку помещений с применением 0,5% раствора хлорамина; рекомендуют проветривание помещений 2-3 раза в день.

Непременным условием является соблюдение постельного режима в течение всего лихорадочного периода и интоксикации. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначают полупостельный режим.

Лечебное питание (диета)

Для уменьшения интоксикации показано введение достаточного количества жидкости (1500-1700 мл) и витаминов (особенно аскорбиновой кислоты). Положительное значение оказывает одновременное насыщение диеты продуктами, богатыми витаминами P (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимоны и др.). В первые дни болезни калорийность рациона снижают до 1600-1800 ккал. Назначают частый прием пищи (6-7 раз в сутки), преимущественно в жидком и в хорошо измельченном виде.

Этиотропная терапия

При респираторных инфекциях в настоящее время применяют блокаторы М2-каналов (ремантадин), ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир), рибавирин, активный против респираторно-синцитиального вируса, а также ингавирин, действующий на новую белковую мишень вируса - NP-белок. Препараты, применяемые для лечения, представлены в табл. 2.2.

Таблица 2.2. Структура и действие противовирусных препаратов

Блокаторы М2-каналов

1-й препарат этой группы - амантадин - был синтезирован в 1964 г., затем в 1975 г. был создан ремантадин, который обладает большей активностью и менее токсичен, и другие производные адамантана

Ремантадин нашел широкое применение во всем мире для профилактики и лечения гриппа. При профилактическом использовании его эффективность составляет 70-90%.

Противовирусный эффект реализуется путем блокирования особых ионных каналов (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов.

Препарат назначают не позднее 48 ч от появления первых признаков болезни по схеме: в 1-й день заболевания принимают 2 таблетки 3 раза в день, во 2-й и 3-й дни - по 2 таблетки 2 раза в день, в 4-й день - 2 таблетки 1 раз в день. Возможен прием в 1-й день однократно 6 таблеток.

Ингибиторы нейраминидазы

Новым направлением в разработке противогриппозных препаратов является создание ингибиторов вирусной нейраминидазы, первыми представителями которых являются озельтамивир и занамивир.

При ингибировании нейраминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Озельтамивир и занамивир применяются для профилактики гриппа и его лечения на ранних стадиях у взрослых.

Для лечения гриппа озельтамивир назначается по 75-150 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Для профилактики - по 75 мг 1 или 2 раза в день в течение 4-6 нед.

Таким образом, важным преимуществом ингибиторов нейраминидазы перед блокаторами М2-каналов является их активность против 2 типов вирусов гриппа - А и В.

Занамивир из-за низкой биодоступности при приеме внутрь используется ингаляционно. Рекомендуется для лечения неосложненного гриппа у лиц старше 12 лет при сроке появления симптомов не более 36 ч. При профилактическом приеме занамивира его эффективность составляет 70-80%.

Ингавирин - ингибитор олигомеризации молекул NP-белка.

Ингавирин подавляет репродукцию вируса на этапе ядерной фазы жизненного цикла. Противовирусный механизм действия в отношении гриппа А реализуется путем ингибирования миграции вновь синтезированного NP-белка вируса гриппа из цитоплазмы в ядро, что является необходимым условием для осуществления инфекционного процесса в клетках, зараженных вирусом.

В отличие от существующих препаратов для лечения гриппа, ингавирин действует на новую белковую мишень вируса - NP-белок. Вероятность развития резистентности к препарату крайне мала.

Ингавирин рекомендуется принимать в суточной дозе 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней.

Препараты, активные против других вирусов

Рибавирин, действующий на многие РНК- и ДНК-содержащие вирусы, используется при тяжелых инфекциях, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Принимая во внимание токсичность рибавирина, высокую цену и ограниченные данные о его эффективности, препарат следует назначать только в случае положительных серологических тестов, подтверждающих наличие РСВ-инфекции.

Перспективным противовирусным препаратом является недавно разработанный в США плеконарил. Данные первых плацебоконтролируемых исследований свидетельствуют об эффективности препарата при респираторных инфекциях и энтеровирусном менингите. Эффективен в отношении вирусов гриппа как типа А, так и В. Дозировки: в начале заболевания по 0,2 г 4 раза в день до еды в течение 3-5 сут.

Учитывая, что репликация вируса начинается в инкубационном периоде и заканчивается в течение 1-3-го дня инфекции при гриппе и, возможно, еще раньше при других ОРВИ с более длинной инкубацией, этиотропную терапию в поздние сроки заболевания применять нецелесообразно. Клинические проявления отстают от репликации вируса, достигая выраженности на 2-3-й дни (при гриппе на 1 день раньше), когда воздействовать на репликацию вируса поздно. Поэтому этиотропную терапию начинают при первых симптомах заболевания.

Симптоматическая терапия

Среди населения повсеместно распространена температурофобия, когда температуру пытаются снизить во что бы то ни стало. Жаропонижающие средства необходимо назначать при подъеме температуры выше 38,5?С. Лихорадка развивается при большинстве ОРВИ, ее функция - защитная, связанная со стимуляцией иммунной системы, снижением способности к размножению многих микроорганизмов. Отрицательные эффекты лихорадки (повышение потребления кислорода, усиление потерь жидкости, дополнительная нагрузка на легкие, сердце) возникают при температуре ближе к 40?С. Снижение температуры жаропонижающими средствами не должно иметь целью нормализацию температуры, обычно достаточно снизить ее на 1-1,5?С. Наиболее безопасным жаропонижающим у детей является парацетамол, в случаях, когда нужно достичь и противовоспалительного эффекта, назначают ибупрофен.

По показаниям назначают местные антибактериальные средства (биопарокс), противовоспалительные (эреспал) и муколитические (ринофлуимуцил) средства. При необходимости используют местные сосудосуживающие препараты: предпочтителен спрей, а не капли, наличие дозатора и меньшая концентрация (0,05% вместо 0,1%) помогают избежать побочных эффектов.

Применяют комбинированные препараты для симптоматического лечения (табл. 2.3). Обычно в их состав входят: парацетамол (жаропонижающее и обезболивающее действие); агонисты α1-адренорецепторов - псевдоэфедрин, фенилпропаноламин или фенилэфрин (сосудосуживающее действие, уменьшение проницаемости сосудистой стенки, отека верхних дыхательных путей, ринореи); аскорбиновая кислота; хлорфенамин (противоаллергическое и декогестивное действие).

Таблица 2.3. Комбинированные препараты для симптоматического лечения ОРВИ

Препараты, содержащие фенилпропаноламин и псевдоэфедрин, противопоказаны при артериальной гипертензии (АГ) и других сердечно-сосудистых заболеваниях, гипертиреозе, сахарном диабете. Они существенно увеличивают риск геморрагического инсульта. В 2001 г. эти препараты решением Фармкомитета переведены из ряда безрецептурных в рецептурные.

Единственным безрецептурным препаратом является фенилэфрин, он не повышает АД, не вызывает нарушений ритма и не оказывает стимулирующего действия на ЦНС (бессонница, беспокойство, тремор).

Хорошим правилом врачевания является получение желаемого эффекта при минимальном количестве назначаемых средств.

Ошибки и необоснованные назначения

У детей применение ацетилсалициловой кислоты противопоказано из-за риска развития синдрома Рейе (острая энцефалопатия с отеком мозга и жировой инфильтрацией печени).

Противопоказаниями для назначения α-интерферона являются индивидуальная непереносимость и тяжелые формы аллергических заболеваний.

Противокашлевые препараты противопоказаны при продуктивном кашле.

Ремантадин противопоказан детям младше 1 года, беременным, пациентам с острыми и хроническими заболеваниями печени, тиреотоксикозом.

Назначение метамизола (анальгина) может вызвать коллаптоидное состояние и агранулоцитоз.

Экспертиза трудоспособности и прогноз

Переболевшие гриппом выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, но не ранее чем через 3 дня после установления нормальной температуры тела. Средние сроки временной нетрудоспособности при гриппе составляют 6-8 дней. При легких формах они должны быть не менее 6 дней, для перенесших формы средней тяжести - не менее 8 дней и для перенесших тяжелые формы - не менее 10-12 дней.

Диспансеризация

За лицами, перенесшими неосложненные формы гриппа, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы гриппа подлежат диспансеризации не менее 3-6 мес. В отношении лиц, перенесших такое осложнение гриппа, как пневмония, осуществляются реабилитационные мероприятия (в амбулаторнополиклинических условиях), и они подлежат обязательной диспансеризации в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 1, 3, 6 и 12 мес после болезни

Билет.

Вопрос.

Основным и в большинстве случаев первым врачом в поликлинике, к кому обращается пациент, является участковый врач-терапевт. На должность врача-терапевта участкового назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия" и сертификат специалиста по специальности "Терапия" — приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2005 г. № 765. Вр ач-терапевт участковый осуществляет свою деятельность по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения: поликлиниках; амбулаториях; стационарно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения; других лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению.

Работа большинства амбулаторно-поликлинических учреждений в нашей стране строится по участковому принципу. Вся территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на участки, за каждым из которых закрепляются участковый врач и участковая медицинская сестра. Организация врачебного участка создает благоприятные условия для эффективной лечебно-профилактической работы. Участковый врач имеет возможность знать не только больного, но и его семью, в течение длительного времени в динамике следить за состоянием здоровья проживающих на участке, рассматривать заболеваемость в связи с конкретными условиями труда и быта, что необходимо для осуществления лечебно-оздоровительных мероприятий. Участки формируются исходя из нормативов численности населения на участок. Нормативы участковости: для терапевта — 1700 жителей 18 лет и старше; для врача общей практики — 1500 жителей 18 лет и старше; для семейного врача — 1200 человек всех возрастов.

В соответствии со штатным нормативом на 10000 взрослых жителей выделяется 5,9 должностей участковых терапевтов. Норма нагрузки участкового терапевта в час на амбулаторном приеме составляет 5 человек, при обследовании на дому 2 человека в час.

Функциональные обязанности участкового врача-терапевта:

§ формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения;

§ осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни;

§ осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья;

§ изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий;

§ осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке;

§ организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

§ оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

§ направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

§ организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

§ проводит экспертизу временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформляет документы для направления на медико-социальную экспертизу;

§ выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

§ взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

§ организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

§ руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь;

§ ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка;

§ систематически повышает свою квалификацию и уровень медицинских знаний участковой медицинской сестры.

Участковый врач-терапевт имеет право:

- вносить предложения администрации поликлиники по вопросам улучшения организации лечебно-профилактической помощи населению, организации и условий своего труда и труда медицинской сестры участковой;

- участвовать в совещаниях по вопросам организации терапевтической помощи населению;

- назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия, исходя из состояния больного;

- получать информацию, необходимую для выполнения должностных обязанностей;

- представлять участковую медицинскую сестру к поощрениям и вносить предложения о наложении взысканий при нарушении ею трудовой дисциплины и неудовлетворительном выполнении должностных обязанностей.

На каждые 8 терапевтических участков выделяется должность зав. отделением. Оценка работы участкового врача-терапевта проводится заведующим терапевтическим отделением по итогам работы за квартал (год) на основании учета качественных и количественных показателей его работы, соблюдения им требований нормативно-правовых документов, правил трудовой дисциплины, морально-этических норм, общественной активности.

Участковый терапевт несет ответственность как за некачественную работу и ошибочные действия, так и за бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей и компетенции, в соответствии с действующим законодательством.

По участковому принципу могут работать и врачи узких специальностей: хирурги, окулисты, невропатологи, отоларингологи, стоматологи и др. Это метод бригадной участковости. При этом врач узкой специальности может быть вызван на дом к больному, можно получить талон на приём к узкому специалисту, минуя терапевта. Увеличивается объем помощи на дому, врач узкой специальности наблюдает больных в динамике. Руководит бригадой участковый терапевт.

Врач общей практики или семейный врач - врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. На должность врача общей практики (семейного врача) назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия", окончившие клиническую ординатуру по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)", или врачи-терапевты участковые и врачи-педиатры участковые, прошедшие профессиональную переподготовку по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)" и получившие сертификат специалиста по этой специальности. Врач общей практики (семейный врач) осуществляет свою деятельность в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению:

§ в центрах общей врачебной (семейной) практики;

§ в амбулаториях и участковых больницах муниципальной системы здравоохранения;

§ в отделениях общей врачебной (семейной) практики амбулаторно-поликлинических учреждений;

§ в других медицинских организациях.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №84 от 17 января 2005 года врач общей практики (семейный врач) в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органа местного самоуправления. Оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформированному на основе свободного выбора врача пациентами.

Функциональные обязанности врача общей практики (семейного врача):

- формирует врачебный участок из прикрепившегося контингента;

- осуществляет санитарно-гигиеническое образование; консультирует членов семьи по вопросам формирования здорового образа жизни;

- осуществляет профилактическую работу, направленную на выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска путем диспансеризации прикрепившегося контингента в установленном порядке, в том числе детей, инвалидов, лиц старших возрастных групп;

- направляет больных на консультации к специалистам для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

- организует и проводит лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

- осуществляет патронаж беременных женщин и детей раннего возраста, в том числе новорожденных, в установленном порядке;

- организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

- выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

- взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

- имеет право осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи;

- организует совместно с органами социальной защиты медико-социальную помощь семье для социально незащищенных групп населения: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

- руководит деятельностью медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь по принципу общей врачебной практики (семейной медицины);

- ведет учет и представляет отчетность в установленном порядке.

Создание общеврачебных практик осуществляется на основе действующей системы оказания первичной медицинской помощи. В поликлиниках и амбулаториях для взрослых необходимо постепенно вместо участковых терапевтов вводить общеврачебную практику, финансируемую из средств муниципального бюджета. Особенно востребована организация работы первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики на селе.

В городской местности предпочтительнее организовывать групповые общеврачебные практики, в отдельных случаях, особенно в отдаленных микрорайонах, следует организовывать индивидуальные общеврачебные практики, как дополнительные структуры к имеющейся амбулаторной сети. В центры общей врачебной практики целесообразно включать социального работника, психолога и др.

Опыт работы врачей общей практики показывает, что они берут на себя более трети посещений к врачам специалистам, соответственно уменьшая число направлений на консультации и повышая удовлетворенность пациентов в отдельных видах специализированной помощи.

Вопрос.

Острый бронхит (ОБ) - остро возникшее воспаление бронхов, основным клиническим признаком которого является кашель (сухой или с мокротой), продолжающийся не более 3 нед.

Как правило, ОБ сопровождается симптомами интоксикации и симптомами инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП).

Клиника

Симптомы поражения слизистой дыхательных путей. Основной жалобой больных с ОБ является остро возникший кашель, сначала сухой (или с отделением небольшого количества слизистой мокроты), приобретающий у некоторых больных надсадный, мучительный характер, затем продуктивный, со слизистой, а позднее и слизистогнойной мокротой. Возможны ощущение саднения за грудиной,одышка.

Вирусы, вызывающие ОБ, могут поражать и слизистую верхних дыхательных путей, поэтому у больных могут наблюдаться симптомы ИВДП: насморк, боль в горле, охриплость голоса. При одновременном поражении глотки и гортани (обычно при парагриппе) возможна осиплость голоса. При поражении аденовирусом возможны симптомы фарингита и конъюнктивита. Одышка при остром бронхите может возникать при поражении мелких бронхов и как усугубление фоновой патологии легких или сердца.

Также ОБ сопровождается и общими симптомами интоксикации: слабостью, потливостью, ознобом, головными болями, болями в спине и мышцах. Температура тела при ОБ обычно ниже 38?С.

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы. Иногда могут иметь место и влажные хрипы, но в отличие от пневмонии они не обнаруживаются над определенным фокусом поражения.

Диагноз ОБ является первым, который необходимо подтвердить или исключить у взрослых с остро возникшим кашлем продолжительностью не более 3 нед независимо от наличия мокроты и при отсутствии очевидных признаков пневмонии или хронического заболевания легких.

Рентгенологическое и лабораторные исследования проводятся для исключения других заболеваний при продолжающемся кашле и при подозрении на пневмонию. Бактериологическое (посев мокроты) и бактериоскопическое исследования, определение антител к вирусам, хламидиям и микоплазмам помогают уточнить этиологию ОБ и используются для оценки эпидемиологической обстановки и в тяжело протекающих случаях.

Хронический бронхит (ХБ ) - хроническое заболевание, характеризующееся продуктивным кашлем на протяжении 3 и более месяцев в течение 2 последовательных лет и более при исключении иной бронхолегочной и/или сердечно-сосудистой патологии.

В основе заболевания лежит дегенеративно-воспалительное поражение слизистой трахеобронхиального дерева, развивающееся в результате длительного раздражения дыхательных путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке.

Для хронического необструктивного бронхита характерно относительно доброкачественное течение, когда на протяжении многих лет больные в период ремиссии могут сохранять высокое качество жизни.

Клиника

Жалобы

Утренний кашель с небольшим количеством мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Возможно появление прожилок крови в мокроте (вследствие дегенеративных изменений слизистой бронхов).

В период обострения (чаще весной и осенью) характерно:

- усиление кашля, увеличение количества мокроты, изменение ее характера (гнойная);

- появление синдрома интоксикации (субфебрилитет, утомляемость, слабость и недомогание);

-появление или усиление одышки.

Физикальное исследование

При осмотре в начальный период видимых изменений может не быть, в случае формирования дыхательной недостаточности появляются одышка, цианоз.

При аускультации легких выявляются:

- жесткое дыхание, обычно над всей поверхностью легких;

- сухие рассеянные низкотональные хрипы, тембр хрипов становится более высоким при поражении бронхов меньшего калибра;

- влажные хрипы (при появлении в бронхах жидкого секрета), тембр которых также зависит от уровня поражения бронхиального дерева. В отличие от пневмонии нет «очаговости» аускультативной картины;

- звуковые феномены выслушиваются над всей поверхностью легких.

Для периода обострения характерно нарастание количества сухих хрипов над всей поверхностью легких.

Дифференциальная диагностика

Основана на оценке клиники (кашель и мокрота различного характера) и лабораторно-инструментальных данных при исключении других заболеваний.

Лабораторные и инструментальные данные зависят от стадии заболевания и фазы болезни. Необходимый перечень исследований включает в себя:

1) исследование мокроты (при обострении, гнойном процессе она приобретает желто-зеленый цвет, при микроскопии лейкоциты покрывают все поле зрения);

2) общеклинический анализ крови (изменяется редко, при выраженном обострении и гнойном бронхите имеется умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ);

3) рентгенологическое исследование (при длительном течении формируется деформация легочного рисунка, преимущественно за счет пневмосклероза, эмфиземы);

4) ФВД (в период ремиссии или при обострении в начале заболевания она может сохраняться нормальной, так как еще не сформировались тяжелые структурные изменения бронхиального дерева; в дальнейшем появляется умеренно выраженный бронхоспазм). В процессе установления диагноза учитываются данные анамнеза

Билет 3.

Вопрос.

Диспансеризация — метод активного динамического наблюдения за здоровыми лицами, объединенными общими физиологическими особенностями или условиями труда; больными, страдающими хроническими заболеваниями, наиболее часто приводящими к временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности, или перенесшими некоторые острые заболевания; лицами, имеющими факторы риска. Этот метод направлен на предупреждение заболеваний, активное их выявление в ранних стадиях и своевременное проведение лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Диспансеризация населения в настоящее время из метода работы отдельных учреждений превратилась в систему работы всех лечебно-профилактических учреждений страны. Каждое из них в соответствии с профилем своей работы осуществляет диспансеризацию различных групп населения и определенных контингентов больных.

Основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышении производительности труда работающих путем систематического наблюдения за состоянием их здоровья, изучения и оздоровления условий труда и быта, широкого проведения комплекса социально-экономических, санитарно-гигиенических, профилактических и лечебных мероприятий.

Методы проведения диспансеризации здоровых и больных в основном едины. Диспансеризация здоровых должна обеспечивать правильное физическое развитие, укреплять здоровье, выявлять и устранять факторы риска возникновения различных заболеваний путем широкого проведения общественных и индивидуальных социальных и медицинских мероприятий. Диспансеризация больных должна активно выявлять и лечить начальные формы заболеваний, изучать и устранять причины, способствующие их возникновению, предотвращать обострение процесса и его прогрессирование на основе постоянного динамического наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Основными задачами диспансеризации населения являются:

1. определение состояния здоровья каждого человека в ходе ежегодных профилактических осмотров, оценка здоровья с учетом возрастных, половых и профессиональных особенностей;

2. дифференцированное активное динамическое наблюдение за здоровыми; лицами, имеющими факторы риска, и больными; постепенный переход от наблюдения за отдельными лицами к посемейному наблюдению;

3. выявление и устранение причин, вызывающих заболевания; содействие устранению вредных привычек и обеспечение здорового образа жизни;

4. своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий;

5. повышение качества и эффективности медицинской помощи населению путем взаимосвязи и преемственности в работе всех типов учреждений, широкого участия врачей различных специальностей, внедрения новых организационных форм, дальнейшего технического обеспечения и использования ЭВМ.

Диспансеризация заняла ведущее место в работе поликлиник, амбулаторий, МСЧ, женских консультаций и врачей различных специальностей, в первую очередь врачей общей практики, территориальных и цеховых врачебных участков. Для эффективного и качественного проведения диспансеризации необходимо:

§ активное выявление больных в ранних стадиях заболевания;

§ систематическое наблюдение за их состоянием здоровья;

§ своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности;

§ изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и проведение мероприятий по их улучшению;

§ систематическое повышение квалификации врачей, как по основной специальности, так и по вопросам гигиены труда, профзаболеваний, экспертизе временной нетрудоспособности;

§ участие в диспансеризации администрации предприятий, профсоюзных и других общественных организаций.

Среди всего населения, подлежащего диспансерному наблюдению, в первую очередь под наблюдение должны быть взяты рабочие ведущих отраслей промышленности и профессий с вредными и тяжелыми условиями труда; учащиеся (профессионально-технических училищ, техникумов и вузов), работающие подростки независимо от характера производства и отраслей промышленности; инвалиды и ветераны Отечественной войны; женщины детородного возраста; больные по основным группам заболеваний, определяющих уровень временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения; лица с повышенным риском заболевания: с повышенным артериальным давлением, с предопухолевыми заболеваниями, преддиабетом и другими состояниями, кроме того, злоупотребляющие алкоголем, с избыточным питанием, ведущие малоподвижный образ жизни и т. д.

Учреждения по степени участия их в диспансеризации населения различаются по следующим уровням:

I уровень — амбулаторно-поликлинические учреждения, обслуживающие население по производственному или территориальному принципу: ФАП, врачебные амбулатории, здравпункты, МСЧ, территориальные поликлиники, женские консультации. Технология ориентирована на имеющиеся кадровые и материально-технические возможности, использование мобильных систем, современной вычислительной техники. На этом уровне необходимы автоматизация диагностического процесса; сбор данных анамнеза, анализ ЭКГ и ФКГ, лабораторно-диагностических исследований, проведение функциональных и психофизиологических тестов; решение административно - организационных задач.

II уровень - специализированные диспансеры, стационары больниц, консультативно-диагностические центры. Технология ориентированна на использование имеющихся материально-технических средств, дополнительного аппаратурного парка, отличающегося от I уровня. На данном уровне наряду с задачами общего скрининга предусмотрено углубленное обследование кардиологического, онкологического, пульмонологического офтальмологического, психоневрологического и других профилей.

III уровень – областные, краевые и республиканские больницы, специализированные центры, клиники медицинских и научно-исследовательских институтов. Технология ориентированна на использование всех современных и перспективных методов диагностики и лечения, создание проблемно ориентированных баз и банков данных для больных соответствующего профиля, а также отдельных регионов страны.

Этапы диспансеризации:

Первый этап. Планирование работы по диспансеризации населения: проведение переписи населения на участке, выделение списка лиц подлежащих активному динамическому наблюдению в условиях лечебного учреждения, определение очередности приглашения на медицинские осмотры и индивидуальной программы обследования. Второй этап. Активное приглашение на медицинские осмотры всех пациентов подлежащих диспансеризации. Обследование по обращаемости и во время профилактических осмотров. Проведение лечебно-диагностических мероприятий, оценка состояния здоровья, определение группы здоровья для каждого осмотренного пациента. Третий этап. Активное приглашение на прием больных, находящихся под диспансерным наблюдением, проведение лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Оценка качества проведения диспансеризации.

Основной формой проведения активного наблюдения за здоровьем населения являются медицинские осмотры, которые подразделяются на предварительные, периодические и целевые медицинские осмотры. Предварительные медицинские осмотры проводятся при поступлении на работу или учебу с целью определения соответствия состояния здоровья требованиям профессии или обучения. Периодические медицинские осмотры проводятся для декретированных групп населения, связанных общими физиологическими признаками или условиями труда (дети, подростки, работники учреждений общественного питания, детских учреждений, службы быта и т.д.). Проводятся регулярно через определенные промежутки времени с целью оценки состояния здоровья и выявления ранних признаков заболеваний. Целевые медицинские осмотры проводятся для раннего выявления социально значимых заболеваний: туберкулеза, злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения, нарушения осанки, плоскостопия и т.д.

По состоянию здоровья все осмотренные жители разделяются на три группы диспансерного наблюдения.

I группа – практически здоровые. К этой группеотносятся лица, не имеющие хронических заболеваний и полностью трудоспособные. В этой группе могут редко встречаться острые заболевания, однако протекают они не длительно и не приводят к нарушению функций отдельных органов и систем, при обследовании не находят отклонений от установленных границ нормы.

II группа — группа риска. К этой группе относятся лица, у которых отсутствует какая-либо хроническая патология, но имеются функциональные отклонения, снижение иммунологической резистентности, частые острые заболевания, а также факторы риска производственного, бытового и генетического характера.

III группа — больные хроническими заболеваниями. Подразделяются на лиц с компенсированным течением заболевания, редкими и непродолжительными потерями трудоспособности; с субкомпенсированным течением заболевания, частыми обострениями и продолжительными потерями трудоспособности; с декомпенсированным течением, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности.

В первой группе - активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья здоровых, как правило, проводится один раз в год, но может строиться в зависимости от пола, возраста и физиологического состояния пациента. Обследование должно быть направлено на определение функционального состояния отдельных систем и органов, в первую очередь сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, пищеварения, центральной и периферической нервной системы, степени адаптации организма, выявления резервов.

При обследовании лиц из группы риска наряду с вышеперечисленными методами должны определяться реакции функциональных систем организма на динамическую нагрузку, а также оцениваться трудоспособность. Частота наблюдения за этой группой диспансерного наблюдения увеличивается до двух раз в год.

В группе хронически больных должно проводиться целенаправленное обследование, включающее все современные методы лабораторных, функционально-диагностических, рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопических и других исследований. Частота и длительность наблюдения за пациентами, имеющими хронические заболевания, зависит от течения заболевания, его формы и стадии. Так, частота диспансерного наблюдения за больными ревматизмом, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составляет четыре раза в год. Планирование активных осмотров для третьей группы диспансерного наблюдения должно строиться так, чтобы предупредить сезонные обострения хронических заболеваний.

Успешное проведение диспансеризации во многом зависит от четкого оформления и ведения медицинской документации. Основным документом, содержащим все сведения по диспансеризации, является «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф.025/у), «История развития ребенка» (ф.112/у), «Карта учета диспансеризации» (ф.131/у) и «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф.030/у).

Вопрос.

При обращении на прием в поликлинику пациента с жалобами на боли в грудной клетке распознавание причин болей следует начать с диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) - собирательного понятия для описания состояний, вызванных острой ишемией миокарда (нестабильной стенокардии и развивающегося ИМ). Высочайшая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России (ее еще называют «сверхсмертностью»), превосходящая более чем в 3 раза соответствующие показатели Европейского союза, в основном обусловлена именно данной патологией.

Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано соображениями практического порядка: невозможностью быстрого разграничения этих состояний и необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза. Чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. В качестве «рабочего» диагноз «ОКС» как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и врача на догоспитальном уровне.

На втором этапе диагностического поиска необходимо исключить ряд неотложных состояний, реально угрожающих жизни пациента в данный момент: тромбоэмболию легочной артерии, расслаивающую аневризму аорты и спонтанный пневмоторакс.

Конечной целью алгоритма дифференциальной диагностики является выяснение причин кардиалгий у данного пациента.

Алгоритм диагностики болей в области грудной клетки приведен на рис. 4.

Синдромный предварительный диагноз должен и может быть поставлен в течение нескольких часов или минут. Решающим фактором определения источника боли в грудной клетке является правильная

Рис. 4. Алгоритм диагностики болей в области грудной клетки

оценка врачом субъективных ощущений больного с болью в грудной клетке.

Большое значение имеет и методически правильное физикальное исследование. Не секрет, что врачи иногда пренебрежительно относятся к нему, предпочитая делать диагностическое заключение на основании сложных инструментальных и лабораторных методов. Между тем заключение о наличии стенокардии или кардиалгии делается исключительно на основании опроса, диагноз мышечнофасциальных синдромов подтверждается пальпацией, обнаружение шума трения плевры или перикарда непосредственно указывает на причину боли в груди.

Необходимо подчеркнуть, что никакие другие методы исследования в данных ситуациях не могут заменить информацию, полученную столь простым путем.

В диагностике болезней, сопровождающихся болью в грудной клетке, гораздо больше ошибок возникает из-за неправильно собранного анамнеза, чем в результате просмотра диагностически важных признаков.

Беглый и поверхностный расспрос может только повредить диагностике и вынудить врача пойти на многие излишние, дорогостоящие и обременительные для больного исследования.

Оценка жалоб больных может вызвать определенные трудности, особенно при недостаточном учете личности больного. Некоторые люди придают слишком малое значение своим болезненным ощущениям. Лица определенных профессий (например, летчики), диагноз «ИБС» у которых равнозначен заключению о профессиональной непригодности, могут неумышленно (а иногда и сознательно) диссимулировать проявления болезни.

Некоторые больные, напротив, преувеличивают свои ощущения. Возможны случаи симуляции стенокардии, что может иметь место у больных со скрытыми психическими нарушениями. Больные этой категории для уточнения диагноза нередко настаивают на проведении наиболее сложных обследований, включая инвазивные.

Если позволяет клиническая ситуация, больному должно быть предоставлено достаточно времени, чтобы рассказать о своих болевых ощущениях собственными словами. Затем врач должен задать дополнительные вопросы, которые могут помочь найти причину боли. Надо выяснить локализацию, иррадиацию, тип начала, характер и длительность боли. Также нужно установить обстоятельства, вызывающие и облегчающие боль, узнать, была ли у больного подобная боль раньше, не имела ли место травма грудной клетки.

Важно расспросить больного о сопутствующих симптомах и выявить сопутствующие заболевания. Наконец, бывает полезно узнать собственное отношение больного к болям и их происхождению.

Основные вопросы, которые следует задать пациенту с болями в груди.

1. Покажите, где болит: в области соска, за грудиной, в области левого плеча, в межреберье?
2. Куда распространяется боль: под левую лопатку, в левую или правую руку, нижнюю челюсть, верхние отделы живота?
3. Опишите боль (колющая, ноющая, давящая, проникающая, сдавливающая). Как долго она продолжается?
4. Что провоцирует ее появление? Или: в каких ситуациях она появляется? Возникает ли боль при физической нагрузке или на холоде? Проходит ли она в покое?
5. Чем сопровождается боль: чувством нехватки воздуха, головокружением, потливостью, кашлем, сердцебиением или перебоями в сердце?
6. Усиливается ли боль при дыхании и кашле?
7. Не было ли крови в мокроте?
8. Не связана ли боль с приемом пищи? Нет ли у вас горечи во рту, отрыжки, изжоги?
9. Не появляется ли боль при наклонах, в положении лежа? Беспокоит ли она вас ночью?
10. Что лучше всего снимает или облегчает боль: валериана или корвалол, валидол, нитроглицерин, сода или но-шпа? Исчезает ли боль после приема антацидов?
11. Не было ли сыпи на грудной клетке?

12.Не было ли травм грудной клетки и позвоночника?

Наряду с традиционным сбором анамнеза могут быть использованы опросники. Наибольшую известность и признание в мире получил опросник, предложенный G.A. Rose (опросник Роуза) для диагностики стенокардии, информативность которого достигает 90-98%. На наш взгляд, использование врачом опросника для установления точного диагноза при синдроме болей в грудной клетке облегчает его работу, особенно при дефиците времени на амбулаторном приеме.

Для больных со стенокардией наиболее характерной является загрудинная локализация боли (рис. 5). В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, за верхней частью грудины - ретростернально, и отсюда распространяется (иррадиирует).

Однако такую же локализацию могут вызывать заболевания пищевода, боли при перикардите и поражении позвоночника.

Боли при заболеваниях пищевода (спазме, ахалазии, рефлюкс-эзофагите, дивертикулах и опухолях) весьма интенсивные. Они локализуются за грудиной и иррадиируют в шею, верхнюю челюсть и спину (рис. 6). Если они длятся несколько минут, их можно принять за стенокардию, если дольше - за ИМ. Возникая спонтанно, по ночам, вне связи с приемом пищи, боли могут напоминать стенокардию Принцметала.

При перикардите бывает постоянная сжимающая боль за грудиной (рис. 7), похожая на стенокардию, или пульсирующая боль в области сердца и левого плеча.

Боли, вызванные поражением позвоночника (остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков шейного и грудного отделов), могут локализоваться в любом участке грудной клетки, в том числе в области грудины (рис. 8).

Боли при заболеваниях легких и плевры обычно односторонние, локализуются в боковых отделах грудной клетки (рис. 9).

Массивная тромбоэмболия легочной артерии сопровождается интенсивными болевыми ощущениями за грудиной, которые очень похожи на боль при ИМ (рис. 10).

Боли в прекардиальной области, локализующиеся в области верхушки сердца, чаще имеют некардиальное происхождение, особенно когда они носят кратковременный колющий характер.

Иррадиация. Для стенокардии типична иррадиация в левую половину туловища - чаще в область левой руки и левой лопатки, шею, в челюсть (рис. 11). При перикардите по иррадиации боли могут напоминать стенокардию, распространяясь на область ключицы и плечо, но их связь с дыханием позволяет провести дифференциальный диагноз.

Иррадиация боли в подмышечную область может наблюдаться при грудном радикулите или предшествовать появлению кожных высыпаний при опоясывающем лишае.

Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой системы показано9из108 стр.   из108 Самая широкая иррадиация болей характерна для расслоения аорты, когда боль, начавшись за грудиной, затем иррадиирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги (рис. 12). За исключением болей психогенного происхождения, такая же широкая иррадиация болевых ощущений при болях в грудной клетке иного генеза встречается редко. Тип начала. При сборе анамнеза врачи часто не уделяют достаточного внимания характеру начала боли. Боль при стенокардии сначала может быть слабовыраженной, постепенно нарастает к пику интенсивности в форме crescendo. При расслоении аорты и пневмотораксе боль имеет максимальную интенсивность вначале. Характер боли. Больные часто с трудом находят слова для характеристики болевых ощущений. Боли при стенокардии одни больные описывают как боль, которая сжимает горло и сопровождается удушьем («грудная жаба»), другие как «обжигающую сердце». Однако многие пациенты определяют свои ощущения не как явную боль, а как трудновыразимый дискомфорт и описывают их как «тяжесть», «стеснение», «давление» или «одышку». Некоторые больные могут держать сжатый кулак над грудиной, бессознательно демонстрируя сжимающий характер боли. Этот признак, называемый признаком Левина (ангинозного приступа), имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Больные могут часто предъявлять жалобы на острые боли колющего характера в области левого соска или в других местах левой половины грудной клетки. За редким исключением, такие боли не связаны с ишемией миокарда, имеют некоронарогенное происхождение и потому не относятся к синдрому стенокардии. Иногда больные могут употреблять термин «кинжальная боль», имея в виду не характер боли (колющий), а ее интенсивность.

Лица, имеющие пролапс митрального клапана, предъявляют жалобы на ноющие, щемящие или давящие длительные боли в сердце, не проходящие после приема нитроглицерина.

Нужно учитывать, что боли в области сердца - это одна из основных (иногда единственная) жалоб больного при гипертрофической кардиомиопатии. Более того, сопутствующие данному заболеванию изменения на электрокардиограмме конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т, преимущественно в левых грудных отведениях, а также появление комплекса QS в правых грудных отведениях способствуют диагностическим ошибкам.

Длительность боли. Кратковременная боль, длящаяся всего несколько секунд, нехарактерна для стенокардии. Классический приступ стенокардии длится от 3-5 до 15-20 мин. Затянувшийся на несколько часов приступ ангинозных болей, как правило, является результатом ИМ (табл. 3.1). Если же у больного наблюдаются затяжные, многочасовые боли, не сопровождающиеся другими признаками острого ИМ, то врач с уверенностью исключает их ангинозное происхождение.

Боль, которая продолжается 1 сут или дольше, может дать основание заподозрить перикардит, плеврит. Длительные ощущения тяжести позади грудины часто выявляются при синдроме гипервентиляции (рис. 13).

Обстоятельства возникновения боли. Важнейший признак стенокардии - появление загрудинной боли или дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1-2 мин после уменьшения нагрузки. При этом надо учитывать, что у некоторых больных стенокардию могут провоцировать только чрезвычайные нагрузки (рывки, ускорения), и она может не проявляться при меньшей активности больного (I функциональный класс).

Приступы стенокардии могут провоцировать влияние холодной погоды, прием пищи, эмоциональные факторы. Если приступ возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, болевой синдром может стать затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку. Загрудинные боли, возникающие в покое, должны насторожить клинициста в отношении стенокардии Принцметала. Приступы стенокардии нередко возникают в период сновидений в быстрой фазе сна.

Если боль возникает и усиливается в положении больного на спине, это может быть проявлением перикардита или рефлюкс-эзофагита. При обоих заболеваниях боли могут проходить, если больной примет сидячее положение.

Ангинозные боли, как правило, не связаны с дыханием. Если такая связь обнаруживается, это означает, что боли имеют не ишемическое происхождение.

Боль, усиливающаяся при дыхании, должна насторожить врача не только в отношении ее плеврального происхождения, но и в отношении перикардита и пневмомедиастинума (последний может быть следствием разрыва пищевода).

Обстоятельства, облегчающие боль. Знание обстоятельств, облегчающих боль, не менее важно, чем знание обстоятельств, их вызывающих. Приступы стенокардии обычно облегчает нитроглицерин. При его приеме ощущение загрудинного дискомфорта проходит полностью или частично.

Это важный, но не обязательный для диагноза признак. Врач должен учитывать, что у некоторых больных стенокардией облегчение наступает даже после приема антацидов через плацебоэффект, который объясняется самим генезом ангинозной боли.

Кроме того, у больного со спазмом пищевода, как и у больного при приступе стенокардии, боли могут пройти после приема нитроглицерина (в связи с эффектом расслабления гладкой мускулатуры), хотя этот результат и наступает позднее, чем у больного стенокардией. Вот почему бывает трудно провести дифференциальный диагноз между стенокардией и спазмом пищевода (табл. 3.2).

Анамнез боли может оказать большую помощь в анализе происхождения болей в грудной клетке. У больного, перенесшего недавно травму грудной клетки, может быть диагностирован синдром постперикардиального повреждения, а у больного, перенесшего ИМ, нужно искать признаки постинфарктного синдрома.

Сопутствующие симптомы. При заболеваниях желчного пузыря, панкреатитах, язвенной болезни желудка боли могут локализоваться позади грудины. Однако болевой синдром - хотя и очень важный, но не единственный признак заболевания. Поэтому его следует анализировать в совокупности с другими симптомами (табл. 3.3).

Сопутствующие симптомы могут оказаться весьма полезными для оценки степени тяжести состояния больного.

Если загрудинная боль сопровождается слабостью, обморочным или полуобморочным состоянием, тошнотой, рвотой, потоотделени ем, то больной нуждается в госпитализации, поскольку эти симптомы указывают на потенциально тяжелое заболевание.

Ощущение больным страха смерти - неспецифичный симптом, но врач должен всегда принимать его во внимание, чтобы не пропустить тяжелого заболевания.

При оценке симптомов болей в грудной клетке нужно принимать во внимание сопутствующие заболевания - АГ, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и др.

У больного с приступами стенокардии напряжения одновременно ставится диагноз стенокардии покоя, если не распознаются корешковые боли, связанные с шейно-грудным остеохондрозом. Нераспознанное и нелеченное сопутствующее заболевание может создавать ложное впечатление неэффективности назначаемых лекарственных средств, побуждать врача к необос