Тип гемодинамики у здоровых людей зависит отсоотноше­ния тонусасимпатической и парасимпатической нервной систе­мы.

При гиперкинетическом типе имеет место увеличение час­тоты, силы и скорости сокращения желудочков, что сопровождает­ся увеличением звучности сердечных тонов. При гипокинетическом, наоборот, отмечается уменьшение звучности сердечных тонов. Это связано со снижением силы и скорости сокращения желудочков.

Тонус симпатической и парасимпатической нервной системы меняется в течение суток, зависит от уровня физической и психиче­ской активности человека. Уровень активности парасимпатической нервной системы увеличивается в состоянии покоя, особенно во вре­мя ночного сна, симпатической – при физической и психоэмоцио­нальной нагрузке. Это определяет снижение звучности сердечных тонов в покое и во время сна и увеличение – при физической и психо­эмоциональной нагрузке.

Увеличение звучности сердечных тонов наблюдается также при гипертермии, анемии, тиреотоксикозе, некоторых вариантах артери­альной гипертензии. При гипотиреозе, сосудистой недостаточности, гипотермии, дегидратации организма определяет соответствующее изменение звучности сердечных тонов.

К интракардиальным факторам, определяющим изменение звучности сердечных тонов при патологии сердца и крупных сосудов относятся:

– изменение силы и скорости сокращения желудочков сердца,

– изменение скорости движения створок клапанов,

– положение створок клапанов непосредственно перед их закрытием (дистанция «пробега»),

– структура створок, их эластичность и подвижность.

– состояние других клапанных структур (диаметр клапанного отверстия, плотность фиброзного кольца, количество и длина хордальных нитей, состояние сосочковых мышц).

– состояние сосудистой стенки.

Изменение звучности первого и второю тона выявляется при аортальных пороках, нарушениях сердечного ритма и проводи­мости.

При аортальной недостаточности выявляется уменьшение звуч­ности 2-го тона на основании сердца и 1-го тона на верхушке. Уменьшение звучности 2-го тона связано с неполным смыканием створок полулунных клапанов аорты, уменьшение звучности 1-го тона – с отсутствием периода сомкнутых клапанов.

При аортальном стенозе уменьшение звучности сердечных то­нов связано со снижением скорости движения створок митрального и аортального клапанов вследствие уменьшения скорости сокращения левого желудочка и увеличения продолжительности периода изгнания крови из левого желудочка в аорту.

Увеличение продолжительности диастолы при брадикардии ведет к увеличению конечного диастолического объема желудочков. При этом скорость сокращения желудочков уменьшается, а следовательно, уменьшается скорость движения створок атриовентрикулярных и полулунных клапанов, амплитуда клапанных осцилляций первого и второго тона уменьшается. Наряду с этим, объемная перегрузка желудочков уменьшает дистанцию «пробега» (амплитуду движения) створок атриовентрикулярных клапанов, которые в конце диастолы находятся на более близком расстоянии от плоскости ве­нозных отверстий, что также уменьшает выраженность клапанного компонента первого тона.

При уменьшении продолжительности диастолы (тахикардия) диастолическое наполнение желудочков уменьшается, силасокращения миокарда изгоняющей камеры оказывается чрезмерной, скорость сокращения желудочков увеличивается, что определяет увеличение скорости и амплитуды движения створок атриовентрикулярных и полулунных клапанов. При этом амплитуда мышечных и клапанных осцилляций 1-го тона и клапанных осцилляций 2-го тона увеличивается.

При экстрасистолической аритмии, мерцательной аритмии и брадиаритмии, обусловленной синдромом слабости синусового узла, СА и АВ блокадой,неравномерность диастолических интервалов определяетизменение звучности первого и второго тона впоследовательных сердечных сокращениях. Звучность сердечных тоновувеличивается послекоротких диастолических интервалов уменьшается после более продолжительных.

Изолированное изменение звучности первого тона у здоровых людей и при экстракардиальной патологии практически не встречается исвидетельствует о патологии сердечно-сосудистой системы.

Усиление звучности первого тона выявляется при:

– митральном стенозе,

– полной атриовентрикулярной блокаде.

– некоторых вариантах экстрасистолической аритмии,

– мерцательной аритмии

При митральном стенозе значительное уменьшение диасто­лического наполнения левого желудочка определяет чрезмерность силы и скорости сокращения левого желудочка, что ведет к увели­чению скорости движения створок митрального клапана, спаенных по комиссурам. При этом образуется звук, напоминающий хлопок, возникающий при резком растягивании носового платка, так назы­ваемый "хлопающий" первый тон.

В образовании "хлопающего" первого тона при митральном стенозе принимает участие и такой механизм, как увеличение дис­танции "пробега" створок митрального клапана в процессе движе­ния их по направлению к левому венозному отверстию. Увеличение этой дистанции обусловлено тем, что в конце диастолы вследствие малого диастолического объема левого желудочка створки митрального клапана располагаются глубоко в полости левого желу­дочка. "Хлопающий" первый тон является очень важным диагности­ческим признаком митрального стеноза, который позволяет поставить правильный диагноз даже при отсутствии других аускультативных признаков данного порока.

При уменьшении эластичности створок митрального клапана вследствие фиброза и обызвествления, подвижность створок умень­шается. Это ведет к снижению звучности первого тона, при этом ут­рачивается его своеобразный тембр.

Эпизодическое усиление первого тона на верхушке при полной АВ блокаде возникает в результате одновременного сокращения предсердий и желудочков, когда зубец р ЭКГ совпадает с комплексом QRS (сливные комплексы). Это "пушечный" тон Стражеско, названный так по имени автора, впервые его описавшего.

Резкое усиление звучности первого тона в экстрасистолических комплексахбез одновременного усиления второго тона может иметь место приранних желудочковых экстрасистолах, когда уменьшение диастолического объема в экстрасистолическом сокращении настолько велико, чтоне сопровождается эффективной систолой желудочков и, следовательно, тоном закрытия полулунных клапанов(вторым тоном).

Данный механизм определяет эпизодическое изолированное усиление звучности первого тона (без соответствующего усиления второго) при мерцательной тахиаритмии.

Изолированное ослабление звучности первого тона выявляется при: органической и относительной митральной и трикуспидальной недостаточности, что связано с уменьшением амплитуды его кла­панных осцилляций вследствие неполного смыкания створок при уменьшении суммарной площади их поверхности (деструкция сворок при органической недостаточности атриовентрикулярных клапанов или увеличение площади венозного отверстия при относительной их недостаточности).

Полное разрушении створок атриовентрикулярных клапанов сопровождается исчезновением клапанных и значительным уменьше­нием мышечных осцилляции первого тона, первый тон исчезает. При митральной недостаточности изменяется структура митральной компонента первого тона, при трикуспидальной – трикуспидального. Поэтому при митральной недостаточности уменьшается звучность или исчезает первый тон на верхушке сердца, при трикуспидальной – у основания мечевидного отростка.

Изолированное изменение звучности второго тона на основании сердца наблюдается у здоровых людей, при экстракардиальной патологии и патологии сердечно-сосудистой системы.

Физиологическое усиление звучности второго тона над лёгочной артерией имеет место у детей, подростков и молодых людей. Это связано с тем, что во 2-ом межреберьеслева от грудины выслушивается иаортальный, и пульмональный компонент второго тона (эффект суммации звуковых колебаний), в то время каксправаот грудины– только аортальный. Давление в системе легочной артерии в детском и молодом возрасте нескольковыше, чем у старших возрастных групп, аосновной ствол легочной артериирасположенближе к передней грудной стенке, чем аорта. При гиперкинетическом типе гемодинамики у молодых возникаетфизиологический акцент второго тона на легочной артерии.

С возрастом звучность второго тона на аорте и легочной артерии становится примерно одинаковой, что связано с постепенным повышением системного артериального давления и возрастным уплотнением стенок аорты.

При экстракардиальной патологии акцент второго тона над лёгочной артерией обусловлен повышением давления в системе лёгочной артерии (острое, подострое и хроническое легочное сердце при патологии бронхолёгочного аппарата и сосудов малого круга кровообращения различной этиологии).

При патологии сердца и крупных сосудов акцент второго то­на на легочной артерии выявляется при:

– активной легочной и пассивной венозной (венозный застой) гипертензии малого круга кровообращения у больных с митральными пороками сердца, инфарктом миокарда, при диффузных процессах в сердечной мышце различного генеза,

– врожденных пороках крупных сосудов.

Усиление звучности второго тона на аорте может быть обу­словлено:

– возрастным уплотнением стенок аорты,

– повышением сосудистого сопротивления большого круга кро­вообращения.

При аускультации необходимо уметь отличить акцент второго тона над аортой и над легочной артерией. Первый выявляется во вто­ром межреберье справа, реже слева от грудины, имеет большую зону иррадиации, совпадающей с зоной иррадиации звуковых колебаний. возникающих при работе аортального клапана, второй – выслушива­ется на ограниченном участке грудной клетки (второе межреберье слева от грудины), распространяется лишь в зону Боткина–Эрбе, на сосуды не проводится.