Аускультация сердца и крупных сосудов

Проводится с целью выявления и анализа звуковых колебаний, возникающих при механической работе сердца, позволяет получить достаточно большую информацию о работе сердца, характере нару­шений его структуры и функции, а также о состоянии магистральных сосудов (аорты и легочной артерии).

Объем и достоверность информации, получаемой при аускультации сердца и крупных сосудов, зависит от многих моментов:

– соблюдения основных правил аускультации,

– использования дополнительных приемов (выслушивание в различных положениях тела больного, после дозированной физиче­ской нагрузки, на максимально глубоком вдохе и выдохе, при за­держке дыхания),

– тщательности и правильной последовательность аускульта­ции,

– отсутствия патологии слуха у исследующего (тугоухость, глухота).

– способности сосредоточить внимание на выслушиваемых зву­ках,

– умения отличать побочные звуки, возникающие экстракардиально при неправильной технике аускультации (трение кожи и волос исследуемого о мембрану фонендоскопа и др.), от тонов и шумов, возникающих при механической работе сердца,

– умения анализировать выслушиваемые звуковые явления.

– правильной последовательности и анализа получаемой инфор­мации,

– достаточности личного опыта аускультации, правильности обучения и тщательности упражнения в процессе обучения

При механической работе сердца возникают тоны и шумы, четко связанные с фазами сердечного цикла, поэтому для правиль­ной интерпретации информации, получаемой в процессе аускультации необходимо хорошо понимать последовательность явлений, происходящих в сердце в процессе его механической деятельности.

Выделяют две основные фазы сердечного цикла: систолу и диастолу желудочков, которым предшествует систола предсердий. Диастола предсердий совпадает с систолой желудочков.

1. Систола реализуется сокращением желудочков. Начинается с фазы асинхронного сокращения желудочков (сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки), которая определяет, наряду с механической систолой предсердий, захлопывание створок атриовентрикулярных клапанов. Сокращение сосочковых мышц продолжа­ется в течение всей механической систолы желудочков и позволяет удерживать створки митрального и трикуспидального клапана в плоскости атриовентрикулярных отверстий.

После закрытия атриовентрикулярных клапанов начинается период замкнутых клапанов, которому соответствует фаза изомет­рического напряжения желудочков, заканчивающаяся примерно через 0,02–0,03 сек открытием полулунных клапанов аорты и легоч­ной артерии. Изометрическое напряжение желудочков, не сопровож­даясь перемещением крови из желудочков в магистральные сосуды, оказывает существенное влияние на состояние внутрисердечной гемодинамики, повышая давление в желудочках к началу периода из­гнания и увеличивая градиент давления между ними и магистраль­ными сосудами.

После открытия клапанов аорты и легочной артерии начина­ется период изгнания крови из желудочков в магистральные сосуды. По мере заполнения магистральных сосудов кровью, повышения в них давления и увеличения сопротивления оттоку крови из желудоч­ков в магистральные сосуды отмечается постепенное увеличение си­лы сокращения желудочков, которая достигает своего пика к концу периода изгнания.

Параллельно с увеличением силы сокращения и уменьшением объема крови в изгоняющих камерах, изменяется градиент давление между желудочками и крупными сосудами. В начале периода изгнания давление в желудочках намного выше, чем в крупных сосудах. Эта разница нарастает по мере увеличения силы сокращения желудочков (примерно к середине систолы желудочков), затем, с увеличением объема крови в магистральных сосудах, давление в желудочках уменьшается, а в магистральных сосудах увеличивается. Это приводит к постепенному уменьшению скорости перемещения крови из желудочков в аорту и легочную артерию, которая достигает своего максимума примерно к середине систолы желудочков и затем посте­пенно снижается.

К концу систолы давление в сосудах оказывается выше, чем в желудочках, что формирует обратный ток крови в сосудах но направ­лению к желудочкам, при этом створки полулунных клапанов напол­няются кровью и захлопываются. Систола желудочков заканчивается, начинается диастола желудочков.

2. Диастола желудочков. После закрытия полулунных клапа­нов начинается фаза изометрического расслабления желудочков, которая заканчивается с открытием створок атриовентрикулярных клапанов (диастолический период "замкнутых клапанов"). Продол­жительность ее составляет примерно 0.11–0,15 сек и зависит от гради­ента давления между желудочками и предсердиями. Чем выше гради­ент давления, тем короче период изометрического расслабления же­лудочков, тем раньше открываются атриовентрикулярные клапаны.

С открытием митрального и трикуспидального клапана начинается период диастолического заполнения желудочков. В начале этого периода кровь быстро по градиенту давления, без участия предсердий, перемещается в желудочки, (период быстрого пассив­ного диастолического заполнения желудочков).

По мере заполнения желудочков кровью скорость потока уменьшается, примерно в конце второй трети диастолы поток крови из предсердий в желудочки прекращается, для перемещения дополни­тельного объема крови включается механическая систола предсер­дий (период быстрого активного диастолического заполнения желудочков). Заканчивается диастола желудочков захлопыванием створок митрального и трикуспидального клапана, затем сердеч­ный цикл повторяется.

Диастола состоит из 3-х периодов:

- протодиастолы (начало диастолы), включающей период изометрического

расслабления желудочков и период их быстрого пас­сивного заполнения.

- мезодиастолы (середина диастолы)