Второй (диастолический) тон образован звуковыми колеба­ниями, которые возникают призакрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

Имеет две составляющие, то есть представлен аортальным и пульмональным компонентом. Вследствие физиологического асинхронизма сокращения левого и правого желудочков осцилляции пульмонального компонента отстают от аортального примерно на 0,02 сек, что обычно не воспринимается ухом. При аускультации вто­рой тон, также как и первый, выслушивается как один тон. Увеличе­ние асинхронизма в работе сердца сопровождается увеличением продолжительности этого интервала и появлением физиологического расщепления или раздвоения второго тона.

Обе составляющие второго тона, в свою очередь состоят их двух компонентов:

1. Клапанный – образуется в момент захлопывания створок полулунных клапанов, представлен высокоамплитудными осцилляциями аортального и пульмонального компонентов второго тона.

2. Сосудистый – возникает вследствие вибраций стенок аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, возвращающейся к желудочкам и наполняющей створки полулунных клапанов, представлен низкоамплитудными колебаниями.

Третий (протодиастолический) и четвертый (пресистолический) тоны возникают в результате вибрации стенок желудочков под влиянием потока крови, перемещающейся в желудочки в период быстрого пассивного (протодиастола) и активного (пресистола) заполнения.

Основным условием появления физиологического третьего и четвёртого тонов является достаточно высокий тонус и эластичность сердечной мышцы, поэтому эти тоны хорошо выслушиваются у де­тей, подростков и молодых людей, особенно при гиперкинетическом типе гемодинамики.

Появление третьего и четвертого тона у взрослых людей, осо­бенно у пожилых, расценивается как признак миокардиальной недос­таточности.

При анализе сердечных тонов необходимо определить их ко­личество, выяснить какой тон является первым, определить точки максимального звучания каждого тона, соотношение громкости первого и второго тона в каждой аускультативной точке. Необходимо также выяснить характер изменения тембра сердечных тонов, нали­чие дополнительных тонов (щелчков) в систолу и диастолу, расще­пления или раздвоения тонов, определить частоту и регулярность сердечного ритма.

Первый тон возникает после окончания диастолы желудочков, то есть следует после более продолжительной диастолической пау­зы, второй – после окончания систолы желудочков, то есть после бо­лее короткой систолической паузы. При нормальном ритме и брадикардии это позволяет легко определить, какой из двух тонов явля­ется первым.

При тахикардии, когда продолжительность систолической и диастолической паузы становится примерно одинаковой, этот прием утрачивает свою диагностическую ценность. В этом случаевыслушивание сердца проводится одновременно с пальпацией пульса на сонной артерии или с пальпациейверхушечного толчка (что менее информативно, так как толчок может быть отрицательным). Первый, систолический тон,совпадает с пульсовой волной, второй, диастолический– не совпадает.

Третий тон следует сразу после второго, четвертый возникает непосредственно перед первым.

Для того чтобы определить точки максимального звучания то­нов, необходимо знать локализацию аускультативных точек и после­довательность аускультации.

Выслушивание проводится в пяти основных аускультативных точках в следующей последовательности:

– верхушка сердца (область выслушивания митрального клапа­на),

– второе межреберье справа у края грудины (область выслуши­вания аортального клапана),

– второе межреберье слева у края грудины (область выслушива­ния пульмонального клапана),

– область мечевидного отростка (зона выслушивания трикуспидального клапана),

– третье–четвертое межреберье на 1–1,5 см латеральное левого края грудины (область выслушивания звуковых колебаний митрального клапана и колебаний, распространяющихся в эту зоны с аор­тального и пульмонального клапанов).

Необходимо знать, что данные аускультативные точки не сов­падают с анатомической проекцией клапанов на переднюю стенку грудной клетки.

Кроме основных аускультативных точек выслушивание прово­дится также в зонах иррадиации звуковых колебаний (в основном, шумов сердца), возникающих при патологии того или иногоклапанного аппарата:

– при патологии митрального клапана звуковые колебания рас­пространяются в левую аксилярную область,

– аортального – вверх (подключичные области, сосуды шеи), влево (второе межреберье), на тело грудины, в зону Боткина–Эрбе, верхушку сердца и даже в левую аксилярную область, иногда на заднюю поверхность грудной клетки в межлопаточную область,

– пульмонального – в зону Боткина–Эрбе,

– трикуспидального – в область нижней трети грудины и в эпигастральную область.

Все тоны выслушиваются во всех аускультативных точках, но звучность их неодинакова в разных аускультативных точках, она максимальна в тех точках, в которые проводятся звуковые колебания, возникающие при работе клапанного аппарата, ответственного за образование того или иного тона сердца.

Точкой максимального звучания первого гона является верхушка сердца, где лучше всего прослушивается митральный ком­понент первого тона. Трикуспидальный, менее звучный компонент первого тона, лучше выслушивается у основания мечевидного отро­стка. Звучность первого тона на верхушке больше, чем на основании сердца.

Второй тон громче наосновании сердца, чем на верхушке, причемаортальный компонент второго тона выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины,пульмональный – только слева.

Третий и четвертый тоны хорошо слышны в области верхушки сердца и в зоне Боткина–Эрбе, иногда проводятся на основание серд­ца и, реже, в область мечевидного отростка.

Соотношение звучности первого и второго тона в аускульта­тивных точках:

– на верхушке звучность первого тона больше, чем второго,

– на основании сердца второй тон громче, чем первый.

Изменение звучности сердечных тонов выявляется у здоро­вых людей, при экстракардиальной патологии и патологии сердечно-­сосудистой системы. При этом возможно:

– усиление или ослабление звучности первого и второго тона во всех аускультативных точках,

– усиление или ослабление звучности первого или второго тона в зонах максимального их звучания,

– изменение звучности сердечных тонов в сочетании с измене­нием их тембра.

Звучность тонов сердца зависит от выраженности суммационного эффекта экстракардиальных и интракардиальных факторов, которые, в свою очередь, определяются физиологическими и патологи­ческими причинами.

К экстракардиальным факторам, определяющим звучность первого и второго тона у здорового человека, относятся такие, как толщина грудной стенки, возраст исследуемого, положение исследуемого в момент аускультации, интенсивность легочной вентиляции:

– тонкая грудная клетка лучше проводит звуковые колебания, поэтому у здоровых людей с тонкой грудной клеткой звучность сердечных тонов выше, чем у полных людей,

– снижение пластичности грудной стенки с возрастом сопровождается уменьшением звучности первого и второго тона во всех аускультативных точках, поэтому у детей, подростков и молодых людей звучность сердечных тонов выше, чем у здоровых взрослых людей,

– в вертикальном положении звучность сердечных тонов увеличивается, в горизонтальном – уменьшается,

– на высоте глубокого вдоха интенсивность тонов уменьшается при глубоком выдохе – увеличивается.

К экстракардиальным факторам, определяющим звучность сердечных тонов при экстракардиальной патологии, относятся как:

– степень приближения сердца к передней грудной стенке(более тесное прилегание сердца к грудной клетке при опухолях него средостения, высоком стоянии диафрагмы ведет к увеличению звучности сердечных тонов).

– величина воздушного слоя между сердцем и грудной стенкой (при эмфиземе легких громкость сердечных тонов уменьшается, при сморщивании легочной ткани, окружающей сердце, – увеличивается),

– характер проведения звуковых колебаний на поверхность передней грудной стенки. Накопление жидкости в плевральной полости и в полости перикарда сопровождается уменьшением звучности сердечных тонов. При наличии воздушных полостей в легком, пневмотораксе, накоплении воздуха в полости перикарда, увеличениигазового пузыря желудка и метеоризме звучность сердечных тонов увеличивается (за счет резонанса звуковых колебаний в воздушной полости).

Тоны сердца приобретают металлический характер, если воздушная полость имеет напряженные стенки. Инфильтрация легочной ткани, непосредственно прилегающей к сердцу, также увеличивает звучность сердечных тонов вследствие лучшего проведения звуковых колебаний через уплотненную лёгочную ткань.

К интракардиальным факторам, определяющим изменение звучности сердечных тонов у здорового человека и при экстракардиальной патологии, относится тип кардиогемодинамики, который определяется:

– характером нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в целом,

– уровнем физической и психической активности человека, наличием заболеваний, влияющих на центральное и периферическое звено гемодинамики и характер его нейровегетативной регуляции.