Гепаторенальный синдром II типа.

- Гепаторенальный синдром II типа в большинстве случаев возникает у пациентов с меньшей выраженностью поражения печени, чем при гепаторенальном синдроме I типа. Может быть следствием рефрактерного асцита.

- Для гепаторенального синдрома II типа характерно более медленное развитие почечной недостаточности.

- Показатели выживаемости пациентов составляют 3-6 месяцев.

Патогенез гепаторенального синдрома:

- Основная роль в патогенезе гепаторенального синдрома отводится снижению почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек и вазодилатации сосудов органов брюшной полости.

- Факторами, которые могут приводить к указанным изменениям сосудистого тонуса, являются: гемодинамические нарушения (увеличение сердечного выброса, снижение АД, изменения системного сосудистого сопротивления), системная вазодилатация (сосудистый тонус снижается, действие глюкагона, снижение ОЦК), активация механизмов вазоконстрикции (РААС, симпатическая н/с, вазопрессин, PG, LT, аденозин, эндотелин-1, тромбоксан А2).

Диагностические критерии гепаторенального синдрома (International Ascites Club; V. Arroyo et al., 1996):

Большие критерии:

- Хроническое или острое заболевание печени с печеночной недостаточностью и портальной гипертензией.

- Содержание сывороточного креатинина >1,5 мг/дл (>133 мкмоль/л) или клиренс суточного креатинина <40 мл/мин.

- Отсутствие шока, бактериальной инфекции; нет потери жидкости (в том числе в результате желудочно-кишечного кровотечения); пациент не получает нефротоксическую терапию.

- Отсутствие улучшения почечной функции (содержание сывороточного креатинина <1,5 мг/дл (<133 мкмоль/л) или клиренс суточного креатинина >40 мл/мин) после внутривенного введения 1,5 л изотонического раствора или отмены диуретической терапии.

- Протеинурия < 500 мг/сут.

- Отсутствие ультразвуковых признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек.

Дополнительные (малые) критерии:

- Объем суточной мочи <500 мл/сут.

- Содержание натрия в моче <10 ммоль/л.

- Осмоляльность мочи выше, чем плазмы.

- Количество эритроцитов в моче <50 в поле зрения.

- Содержание натрия в сыворотке крови <130 ммоль/л.

Целью лечения является коррекция гемодинамических нарушений, а именно достижение системной вазоконстрикции и почечной вазодилатации.

Лечение:

1. Диетотерапия (ограничивается количество соли (до 2 г));

2. Агонисты вазопрессина (Реместил в/в 0,5-2 мг каждые 4 часа);

3. Симпатомиметики (Допамин в/в 2-3 мкг/кг/мин);

4. Аналоги соматостатина (Октреотид в/в 25-50 мкг/ч);

5. Антибактериальная терапия (назначается на фоне спонтанного бактериального перитонита);

6. Коррекция гиповолемии (Альбумин р-р д/ин. 20-60 г/сут, в/в.);

Печеночно-легочный синдром (ПЛС) - увеличение альвеолярно-артериального кислородного градиента при комнатной температуре (>15 мм. рт. ст. или > 20 мм. рт. ст. у пациентов старше 64 лет) с или без гипоксемии в результате внутрилегочной вазодилатации на фоне нарушения функции печени или портальной гипертензии.

При ПЛС развивается дилатация прекапиллярных и капиллярных сосудов.

Патогенез:

- ПЛС развивается не только на стадии продвинутого заболевания печени.

- микроциркуляторная сосудистая дилатация в рамках легочной артериальной циркуляции (снижение прекапиллярного артериального тонуса, ангиогенез, ремоделирование и васкулогенез).

- во многом схож с ГРС;

Клиническая картина:

- респираторными жалобами и симптомами, ассоциированными с хроническим заболеванием печени;

- одышка;

- платипноэ (укорочение дыхание, усиливающиеся в положении сидя и уменьшающиеся в положении лежа на спине);

- ортодеоксия (гипоксемия усиливающаяся в вертикальном положении);

- кашель (не частый симптом);

- телеангиоэктазии;

- симптом «барабанных палочек» и периферический цианоз (повышает вероятность наличия ПЛС);

Диагностика:

- наличие заболевания печени или портальной гипертензии;

- повышение альвеолярно-артериального кислородного градиента с учетом возраста пациента (АаРО₂);

- наличие внутрилегочной вазодилатации;

Алгоритм диагностики:

Заболевание печени + портальная гипертензия – Диспноэ + низкопульсовая оксиметрия - Анамнез, физикальное обследование, рентгенография грудной клетки (другие рутинные обследования) - Увеличение альвеолярно-артериального градиента + гипоксемия + отсутствие значимых кардиопульмональных заболеваний - Контрастная эхокардиография - Замедленный шунт (>3 сердечных сокращений) – ГПС.

Лечение:

- Ортотопическая трансплантация печени (единственный установленный эффективный вариант терапии ПЛС);

- Кислородная терапия (для пациентов с ПЛС, у которых PaO₂< 60 мм.рт.ст.);

- Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS);

- Медикаментозная терапия: не существует эффективной медикаментозной терапии для лечения ПЛС;

Вопрос: Синдром холестаза. Дифференциальная диагностика заболеваний печени сопровождающихся холестазом.

Холестатический синдром - клинический симптомокомплекс, связанный накоплением составляющих желчи в крови вследствие нарушения или прекращения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Патогенез внепеченочного холестаза:

• Механическое препятствие току желчи – повышение давления в желчных протоках;

• Далее развиваются структурные изменения желчных протоков (если обструкция не будет устранена);

• При дальнейшем существовании препятствия току желчи – нарушение экскреции желчи гепатоцитами (патогенетические механизмы будут аналогичны внутрипеченочной форме холестаза);

Причины внепеченочного холестаза:

• Камни;

• Заболевания поджелудочной железы;

• Стриктуры желчных протоков;

• Опухоли протоков;

• Кисты протоков;

• Инфекция;

• Редкие (гемобилия, лимфаденопатия в воротах печени и др.);

Патогенез внутрипеченочного холестаза:

• Воздействие патологических факторов (эндотоксинов, провоспалительных цитокинов, лекарств, желчных кислот) на гепатоциты: уменьшение текучести мембран клеток, ингибирование ферментов, разрушение микрофиламентов, десмосом;

• Адаптивное усиление синтеза холестерина;

• Индукция желчными кислотами (особенно литохолевой) апоптоза, аутоиммунных процессов, пролиферации желчных протоков;

Причины внутрипеченочного холестаза:

• Гепатиты (вирусные, лекарственные, аутоиммунные, алкогольные), циррозы;

• Первичный билиарный цирроз;

• Склерозирующие холангиты;

• Холангиты;

• Холангиокарцинома;

• Саркоидоз, амилоидоз;

• Гипоплазия протоков;

• Нарушения кровообращения;

• Редкие наследственные формы холестаза;

• Отторжение трансплантата, болезнь «трансплантат против хозяина»;

Клиника:

- Кожный зуд;

- Стеаторея, мальабсорбция жиров и жирорастворимых веществ (витаминов);

- Желтуха (с зеленоватым оттенком);

- Ксантомы и ксантелазмы (хронический холестаз с уровнем холестерина более 11,7 ммоль/л на протяжении 3-х и более месяцев);

"Внепеченочные" проявления холестаза:

- Острая почечная недостаточность;

- Кровотечения;

- Плохое заживление ран;

- Сепсис;

- Дисфункция тромбоцитов;

- Острые язвы желудка;

- Нарушение вазоконстрикторной реакции в ответ на гипотензию;

Биохимические маркеры холестатического синдрома:

- Щелочная фосфатаза (ЩФ);

- Гаммаглютамилтранспептидаза (ГГТП);

- Лейцинаминопептидаза;

- 5-нуклеотидаза;

Диагностический алгоритм:

КТ, УЗИ желчных протоков:

- расширены (ЭРХПГ, ЧЧХГ);

- не расширены:

а) поражение протоков? (холангиография)

б) внутрипеченочных холестаз? (биопсия печени)

Лечение синдрома холестаза:

• Диетические рекомендации (нейтр. жиры – при стеаторее не более 40 г/сут, триглицериды со средней длиной цепи – 40 г/сут (кокосовое масло);

• Витамин А 100000 МЕ в/м 1 р. в месяц;

• Витамин Е 10 – 50 мг в/м в сутки;

• Витамин К – 10 мг в/м в сутки (5 – 10 дней);

• Витамин D2 (эргокальциферол) 100000 МЕ в месяц в/м, Витамин D3 – альфа D3 ТЭВА 1 мкг в сутки;

• Кальций – 1,5 г per os (карбонат кальция), глюконат Ca в/в капельно 15 мг/кг 7 дней – при сильных болях в костях;

• Комбинированные препараты (витрум – кальций D, кальций D3 – Никомед);

Лечение кожного зуда:

• Холестирамин 4 – 16 г в сутки (при достижении эффекта можно снизить дозу) – препарат выбора (эффект наступает минимум через 1 неделю, полный эффект – не менее чем через 2 месяца) Билигнин 5 – 10 г в сутки, активированный уголь 10 – 20 г в сутки;

• Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) 10 – 15 мг/кг в сутки – кожный зуд ослабевает через несколько месяцев;

• При рефрактерном зуде: гептрал 800 мг в/в 7-21 день, затем 800 мг * 2р. в день per os, фототерапия, плазмаферез;

• Индукторы микросомальных ферментов (при неэффективности холестирамина в максимальных дозах): фенобарбитал 30 – 180 мг, зиксорин 300 – 400 мг, рифампицин 300 – 600 мг;

• Антагонисты опиоидных рецепторов: налоксон 0,4 – 2 мг в/в, налмефен 5 – 80 мг;

• Ондансетрон (осетрон, зофран) 8 – 16 мг в сутки;

• Эстрогены, анаболики, ГКС, метронидазол (небольшое число наблюдений);

P.S.: после всего вышесказанного начинаем загонять про:

1. Первичный билиарный цирроз;

2. Аутоиммунный холангит;

3. Первичный склерозирующий холангит;

4. Гепатиты (вирусные, лекарственные, аутоиммунные, алкогольные), циррозы;

5. Камни;

6. И т.д. и.т.п…