Кровопускания – основа лечения наследственного гемохроматоза!

2. Индукционная терапия:

500 мл (1 ЕД) крови 1-2 раза в неделю до появления признаков легкого дефицита железа:

- Hb не более 120 г/л;

- MCV (средний объём эритроцита) в пределах 75 – 80;

3. Поддерживающая терапия:

500 мл (1 ЕД) крови 1 раз в три месяца уровень ферритина сыворотки < 50 нг/мл;

Вторичные причины синдрома перегрузки организма железом:

• Хронические гемолитические анемии;

• Переливания препаратов крови;

• Парентеральная ферротерапия;

• Хронический гепатит B и С;

• Неалкогольный стеатогепатит;

• Алкогольное поражение печени;

• Поздняя кожная порфирия;

Вопрос: Неалкогольный стеатогепатит. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики.

Альфа-1-антитрипсин - белок (гликопротеин), синтезируемый в печени, показатель воспалительных заболеваний, печени, поджелудочной железы и легких. Основные показания к применению: различные воспалительные заболевания, эмфизема легких, заболевания печени - гепатит новорожденных, цирроз неясного генеза у взрослых.

Альфа-1-антитрипсин является ингибитором протеаз - протеолитических ферментов: химотрипсина, трипсина, эластазы, коллагеназы, калликреина, тромбина, плазмина. Его главная физиологическая функция заключается в ингибировании эластазы (протеазы), разрушающей структурные белки.

Относится к белкам острой фазы. Повышение активности может свидетельствовать о воспалительных процессах, инфекционных заболеваниях, травмах, злокачественных новообразованиях, заболеваниях печени и легких (эмфизема).

Поскольку альфа-1-антитрипсин является ингибитором протеолитических ферментов (разрушающих белки), то его недостаточность приводит к повышению активности этих ферментов. Это сопровождается усилением разрушения клеток и образованию фиброзной ткани.

Этиопатогенез:

Дефицит альфа-1-антитрипсина обусловлен его дефектом или мутациями в гене. Его врожденный дефицит, который происходит в результате мутации гена, кодирующего этот фермент, в конечном счете, приводит к повреждению тканей. Нарушение синтеза альфа-1-антитрипсина может происходить при аутосомно-рецессивном типе наследования. В случае наследственной недостаточности альфа-1-антитрипсина у детей могут выявляться различные формы поражения печени и холестаз. Поражение печени в дальнейшем может приводить к развитию хронического гепатита и циррозу. Низкое содержание или отсутствие фермента может также приводить к развитию хронической эмфиземы легких.

Существует множество изоформ альфа1-антитрипсина, различающихся по электрофоретической подвижности в крахмальном геле. Уже выявлено 75 аллелей гена альфа1-антитрипсина, но заболевание проявляется только у обладателей аллелей Z и S. В основе генетического дефекта лежит замена одного нуклеотида. Так, в аллеле Z гуанин заменен аденином, в результате чего в молекуле альфа1-антитрипсина глутаминовая кислота в положении 292 заменена лизином. У некоторых больных в гепатоцитах обнаруживают ШИК-позитивные шары. Примерно у 10% детей, гомозиготных по аллелю Z, отмечается тяжелое поражение печени, включая гепатит у новорожденных и прогрессирующий цирроз печени. Полагают, что 15-20% хронических гепатитов у грудных детей обусловлены недостаточностью альфа1-антитрипсина. У взрослых недостаточность альфа1-антитрипсина чаще всего приводит к мелкоузловому циррозу печени, который со временем может перейти в крупноузловой цирроз печени, протекает бессимптомно и иногда приводит к развитию печеночноклеточного рака.

Дефицит альфа1-антитрипсина приводит к повышенному накоплению протеолитических энзимов и последующему повреждению тканей. Известно, однако, что при дефиците альфа1-антитрипсина поражения легких и печени не всегда бывают тяжелыми и необратимыми. Видимо, данный дефицит может быть компенсирован другими механизмами.

Клиника:

Уже в неонатальном периоде отмечается увеличение печени, развитие желтухи, обесцвечивание кала, потемнение мочи вследствие холестаза. Холестаз может быть неполным, и тогда выраженность клинической картины варьирует. Лабораторные исследования указывают на наличие гипербилирубинемии конъюгированного типа, гиперхолестеринемии, увеличение щелочной фосфатазы, умеренный подъем активности трансаминаз крови. Такая картина обычно наблюдается до 10-й недели жизни и спонтанно исчезает в конце первого полугодия. В дальнейшем могут развиться цирроз печени с типичными его проявлениями (гепатоспленомегалия, портальная гипертензия и др.) или часто рецидивирующие желтухи с зудом и выраженной гиперхолестеринемией.

При легочной форме чаще всего имеет место картина: прогрессирующей эмфиземы, однако могут наблюдаться рецидивирующий обструктивный синдром, рецидивирующий бронхит, повторные пневмонии.

Диагноз: ставят на основании анамнеза, клинических симптомов, выявления низкого уровня альфа1-антитрипсина.

Дифференциальный диагноз: проводят с атрезией желчевыводящих путей, желтухами различного генеза, иммунодефицитными заболеваниями.

Лечение. Специфическая терапия отсутствует. Заместительная терапия альфа1-фракцией глобулинов неэффективна вследствие короткого периода их полувыведения. При наличии инфекции - активная антибактериальная терапия.

Прогноз: неблагоприятный.

Вопрос: Наследственные пигментные гепатозы. Дифференциально-диагностические критерии.

Пигментные гепатозы - это группа наследственно обусловленных заболеваний. Причина пигментных гепатозов – дефект одного из ферментов, участующих во внутрипеченочном обмене билирубина. В результате этого нарушается один из процессов переработки билирубина и возникает желтуха. К наследственным пигментным гепатозам относятся:

- синдром Жильбера;

- синдром Криглера-Найяра;

- синдром Дабин-Джонсона;

- синдром Ротора;

Синдром Жильбера - семейная желтуха, обусловленная неконъюгированной, негемолитической гипербилирубинемией вследствие недостаточности фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) печени.

Синдром Жильбера относится к заболеваниям с аутосомно-доминантным типом наследования. Генетический субстрат болезни состоит в наличии дополнительного динуклеотида на промоторном участке ТАТАА гена UGT1A1, расположенного на 2-й хромосоме

В большинстве случаев клиническая симптоматика синдрома Жильбера развивается у пациентов в возрасте 12-30 лет.

Синдрома Жильбера проявляется эпизодами желтухи, которые возникают спонтанно и самостоятельно разрешаются. Эти эпизоды могут провоцироваться дегидратацией, приемом алкоголя, голоданием, менструациями (у женщин), стрессовыми ситуациями, повышенными физическими нагрузками, интеркуррентными инфекциями. Больные жалуются на усталость и чувство дискомфорта в брюшной полости.

Течение заболевания волнообразное. Характерна триада клинических проявлений:

- Желтуха. Интенсивность желтухи различная: от легкой иктеричности склер до резко выраженной желтухи кожи и слизистых оболочек.

- Ксантелазмы век.

- Периодичность симптомов. Эпизоды желтухи у пациентов (без гемолиза и хронических заболеваний печени) возникают спонтанно и самостоятельно разрешаются.

Уровень билирубина в сыворотке крови при этом может возрастать до 6 мг/дл (102,6 мкмоль/л). Однако у многих пациентов этот показатель не превышает 3 мг/дл (51,3 мкмоль/л). Содержание прямого билирубина составляет менее 20%. В 30% случаев уровень билирубина остается в пределах нормальных значений.

Диагностика синдрома Жильбера основана на данных семейного анамнеза, клинических проявлениях, результатах лабораторных методов исследований (общий, биохимический анализы крови, провокационные тесты).

Для лечения обострений заболевания применяются препараты (фенобарбитал, зиксорин), приводящие к индукции активности фермента УДФГТ, участвующего в процессе конъюгации билирубина.

Синдром Криглера-Найяра - семейная желтуха, обусловленная неконъюгированной, негемолитической гипербилирубинемией.

Генетическим субстратом синдрома Криглера-Найяра являются мутации гена UGT1A1, кодирующего фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансферазу (УДФГТ) печени. Наиболее распространенной является мутация Gly71Arg. Она обнаруживается примерно у 20% населения Азиатского региона. Результатом этих мутаций является или полное отсутствие фермента (синдром I типа) или снижение его активности (синдром II типа).

Существуют два варианта синдрома Криглера-Найяра: I и II типа:

1. Синдром Криглера-Найяра I типа.

1. Синдром I типа был описан в 1952 г. американскими педиатрами J. F. Crigler и V. A. Najjar.

2. При синдроме I типа генетический дефект проявляется полным отсутствием УДФГТ.

3. Проявляется неонатальной неконъюгированной гипербилирубинемией - уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови уже при рождении может достигать 50 мг/дл (855 мкмоль/л). Это приводит к появлению тяжелой желтухи в первые часы жизни ребенка, и билирубиновой энцефалопатией, которая является причиной инвалидизации больного.

4. Терапия фенобарбиталом неэффективна.

5. В редких случаях пациенты с синдромом Криглера-Найяра I типа доживают до подросткового возраста. Смерть пациентов при синдроме I типа обусловлена развитием билирубиновой энцефалопатии и наступает в течение первых 2 лет жизни.

2. Синдром Криглера-Найяра II типа.

1. Синдром II типа известен с 1962 г.

2. При синдроме Криглера-Найяра II типа генетический дефект проявляется снижение активности фермента УДФГТ.

3. Синдром II типа может манифестировать в первые месяцы жизни. У многих пациентов с синдромом Криглера-Найяра II типа желтуха появляется только в подростковом возрасте, или клинические проявления заболевания отсутствуют. В редких случаях (при интеркуррентных инфекциях или в условиях стресса) может возникать билирубиновая энцефалопатия.

4. При этом варианте течения заболевания отмечаются более низкие уровни билирубина сыворотки. У больных с синдромом II типа уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови может достигать 20 мг/дл (342 мкмоль/л). После лечения фенобарбиталом, который стимулирует активность УДФГТ, уровень билирубина сыворотки крови может снижаться на 25%.

5. Продолжительность жизни больных с синдромом II типа выше, чем у пациентов с синдромом I типа.

Диагностика синдрома основана на определении уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови (при синдроме I типа сразу после рождения содержание неконъюгированного билирубина может составлять 342-855 мкмоль/л; в сыворотке крови отсутствует конъюгированная фракция билирубина), (при синдроме II типа уровень неконъюгированного билирубина составляет 102,6-342 мкмоль/л).

Пациентам с синдромами Криглера-Найяра обоих типов проводятся сеансы фототерапии. Больным с синдромом I типа также вводится плазма, производятся обменные переливания крови. Трансплантация печени улучшает прогноз заболевания. Для лечения синдрома II типа применяются препараты, стимулирующие активность УДФГТ (фенобарбитал).

Синдром Дабина-Джонсона - наследственный пигментный гепатоз, обусловленный нарушением транспорта билирубина из гепатоцитов в желчь.

Синдром Дабина-Джонсона имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Генетический дефект заключается в появлении мутации гена, детерминирующего протеин, который является канальцевым транспортером органических анионов (cMOAT). В результате гепатобилиарный транспорт билирубина и органических анионов нарушается.

В гепатоцитах печени накапливается темно-коричневый пигмент, содержащий меланиноподобный компонент, что связано с нарушением экскреции метаболитов эпинефрина (тирозина, триптофана, фенилаланина). Пигмент располагается в лизосомах гепатоцитов (как и липофусцин) преимущественно в центре долек. Печень приобретает темный цвет ("шоколадная печень").

Заболевание проявляется эпизодами желтухи, конъгированной гипербилирубинемией и билирубинурией.

Диагностика синдрома Дабина-Джонсона основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии (общий билирубин - 5 мг/дл или 85,5 мкмоль/л), в моче - билирубинурии.

Патогенетическая терапия не разработана. Важно исключить потребление алкоголя. Пациенты должны быть информированы о том, что беременность, интеркуррентные инфекции и применение оральных контрацептивов могут усилить желтуху.

Синдром Ротора - доброкачественная семейная хроническая конъюгированная гипербилирубинемия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу.

Заболевание манифестирует в детском возрасте и проявляется нерезко выраженной желтухой.

Диагностика синдрома Ротора основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии (общий билирубин - 5 мг/дл или 85,5 мкмоль/л), в моче - билирубинурии.

Лечение не разработано. Прогноз благоприятный.

Вопрос: Дифференциальный диагноз заболеваний печени сопровождающихся цитолитическим синдромом.

Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза или цитолитический синдром) - морфологической основой которого являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.

Синдром цитолиза встречается при:

- вирусных, лекарственных, токсических гепатитах;

- циррозе печени;

- хроническом активном гепатите;

- быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе;

- других острых повреждениях печени;

Характеризуется:

- повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ3;

- специфических печеночных ферментов: фрукто-зо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.

Оценка степени выраженности:

Повышение уровня АлАТ в сыворотке крови по сравнению с верхней границей нормы:

7) менее чем в 5 раз – минимальная;

8) от 5 до 10 раз - умеренная;

9) свыше 10 раз - выраженная;

Date: 2016-07-18; view: 346; Нарушение авторских прав