Обследование при невынашивании беременности.

Успех профилактики и лечения невынашивания беременности во многом зависит от возможности, умения и настойчивости врача выявить предполагаемые причины самопроизвольного прерывания беременности. При этом следует помнить, что в большинстве случаев к невынашиванию беременности приводит не один, а сочетание нескольких факторов, среди которых необходимо выявить ведущий. Кроме того, при обследовании необходимо дать общую оценку репродуктивной функции супругов, что крайне важно при планировании реабилитационных и лечебно- профилактических мероприятий с целью подготовки к следующей беременности.

Обследованию подлежат все супружеские пары после двух потерь беременности, а также женщины старше 35 лет и по желанию после первой перинатальной потери. Общепринятая точка зрения о необходимости обследования только после трех самопроизвольных выкидышей сомнительна в связи с тем, что риск потери следующей беременности после трех самопроизвольных прерываний намного выше (40-45%), чем после двух (36-38%) или одной (13-17%), а возможности понять причину прерывания беременности, по-существу, одни и те же.

Обследование следует начинать с целенаправленного сбора анамнеза – возраст, социальный и семейный статус, наследственность, характер перенесенных общих и гинекологических заболеваний, профессиональные вредности, экологическая обстановка в районе проживания, вредные привычки, характер менструальной и генеративной функций (очень подробно).

При объективном обследовании необходимо обращать внимание на вес, рост, характер телосложения, выраженность вторичных половых признаков, состояние молочных желез (развитие, упругость, дольчатость, отделяемое из сосков), наличие и характер ожирения, состояние кожи, гирсутизм и т.д., что позволяет уже на первом этапе обследования заподозрить гормональные и обменные нарушения.

Обследование по органам и системам позволяет выявить экстрагенитальные заболевания, оценить состояние печени, сердечно- сосудистой системы и почек. Особое внимание следует обратить на психоэмоциональный статус, т.к. для женщин с невынашиванием беременности часто характерны состояния хронического стресса и эмоционального напряжения, которые, как правило, связаны с чувством неполноценности, возникающим при неспособности доносить ребенка.

Гинекологическое исследование включает осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, двуручное влагалищное исследование. Необходимо обратить внимание на характер оволосения, выраженность сводов, состояние стенок влагалища. Особое внимание уделить осмотру шейки матки: наличие рубцовых изменений и зияние канала шейки матки указывают на возможность истмико- цервикальной недостаточности, а короткая маленькая шейка – на гипоплазию матки. Необходимо отметить и проявления инфекционного поражения шейки матки, влагалища и вульвы — наличие кандилем, эктопий, лейкоплакии, цервицита, обширных ovule Noboti и др.

При пальпации матки определяют ее размеры, положение, консистенцию, подвижность, соотношение длины тела и шейки матки. Маленькая гипопластичная матка и длинная тонкая шейка матки наблюдаются при генитальном инфантилизме, а маленькая матка и короткая маленькая шейка – при пороках развития матки, также как и наличие перегородки во влагалище. Увеличение матки может быть при наличии миоматозных узлов и аденомиоза.

При пальпации придатков матки можно обнаружить увеличение яичников, наличие опухолевых образований и/или спаечного процесса в малом тазу.

Объем дополнительного обследования определяется данными, полученными при сборе анамнеза и осмотра женщины. План обследования составляется индивидуально с учетом предполагаемых причин невынашивания беременности.

Специальные методы исследования.

Принимая во внимание полиэтиологичный характер невынашивания, обследование проводится в два этапа. На I этапе оценивается состояние репродуктивной системы и наиболее часто встречаемые причины нарушения развития эмбриона. На II этапе уточняется патогенетический механизм потери беременности и более редко встречаемые нарушения.

Тесты функциональной диагностики.

В настоящее время из всех известных тестов функциональной диагностики преимущественно используется запись базальной температуры. Известно, что базальная температура отражает гормональный профиль менструального цикла, а эндометрий — влияние эстрогенов и прогестерона. Гистоструктура эндометрия при нормальном (овуляторным) цикле четко соответствует фазам менструального цикла.

При проведении обследования всем женщинам с невынашиванием беременности предлагается измерять базальную температуру ежедневно утром (не вставая с постели) и вносить полученные данные в специальный график, вести который рекомендуется в течение всего периода обследования и подготовки к беременности, отмечая в нем все виды исследований и применяемые лекарственные средства. Это позволяет не только оценить характер менструального цикла, но и влияние на него терапевтических мероприятий, а также сопоставить результаты других исследований с особенностями менструального цикла и своевременно заподозрить наличие ранних сроков беременности.

При нормальном (двухфазном) менструальном цикле ректальная температура в фолликулиновую фазу ниже 37°С, в середине менструального цикла, перед овуляцией она снижается, а затем (в фазу желтого тела) повышается более чем на 0,5°С и держится в течение 12-14 дней выше 37°С. За 1—2 дня до менструального кровотечения температура вновь падает.

При невынашивании беременности наиболее часто обнаруживается двухфазный цикл с недостаточностью 2-й фазы. При этом характер кривой базальной температуры может быть вариабельным.

Достаточный, но непродолжительный подъем базальной температуры от 4 до 6 дней (исследование эндометрия на 23-24 день цикла выявляет раннюю фазу секреции);

Базальная температура двухфазная, овуляция происходит в середине менструального цикла, но подъем температуры во 2-ю фазу менее чем на 0,5°С и не достигает 37°С (биопсия эндометрия показывает слабое развитие секреторных изменений);

Базальная температура после овуляции очень медленно достигает 37°С, или после нормального подъема на 18—22 день цикла падает ниже 37°С на несколько дней, а затем вновь повышается до первого дня цикла (биопсия эндометрия показывает неполноценность секреторных изменений);

Овуляторные циклы с неполноценной 2-й фазой чередуются с ановуляторными циклами, которые характеризуются монофазной базальной температурой (при биопсии эндометрия выявляются только пролиферативные изменения);

При гиперпролактинемической недостаточности яичников базальная температура в 1-ю фазу цикла может быть гипертермической (37°С и выше);

В некоторых случаях базальная температура держится на уровне 37°С в дни менструального кровотечения или имеются гипертермические «пики» в фолликулиновую фазу (в биоптате эндометрия отмечается неполноценность секреторных изменений).

Гормональные исследования. Цель гормональных исследований при невынашивании беременности заключается в выявлении причин формирования НЛФ и определении тяжести гормональных нарушений для подбора адекватной терапии.

В современных условиях применяются радиоиммунологические мето- ды определения белковых и стероидных гормонов в сыворотке крови.

Учитывая значительные изменения уровней половых гормонов по фазам цикла, исследования проводятся на 7-8 день в первой фазе и на 21-23 день цикла (4-й день подъема базальной температуры) – во второй.

В норме уровень ФСГ в начале менструального цикла выше, чем в позднюю фолликулярную фазу, пик концентрации наблюдается в середине цикла одновременно с овуляторным пиком ЛГ. Абсолютные значения концентрации ФСГ значительно ниже таковых для ЛГ.

Уровень ЛГ остается низким в течение всего менструального цикла за исключением его подъема в середине цикла.

Продукция Е2 характеризуется двухфазным увеличением его концентрации в крови в течение менструального цикла. Максимум Е2 отмечается накануне овуляции, что отражает функциональную активность зрелого фолликула. Второе увеличение Е2 происходит на 21-22 день цикла, что отражает гормональную активность развивающегося желтого тела яичника.

Содержание прогестерона в фолликулиновую фазу невелико, первое повышение его уровня отмечается в овуляцию. В дальнейшем концентрация прогестерона непрерывно увеличивается, достигая максимума к середине лютеиновой фазы, и затем постепенно снижается к менструации. По данным литературы уровни прогестерона в периферической крови у здоровых женщин и при невынашивании беременности в большом проценте случаев совпадают.

При подозрении на неполноценную лютеиновую фазу необходимо определить причину и провести гормональное исследование для исключения гиперандрогении.

Для выявления гиперандрогении определяют уровень кортизола, ДЭА-С, 17-оксипрогестерона, тестостерона и пролактина в плазме крови. Эти исследования показаны при наличии гирсутизма и других признаков вирилизации, нерегулярных менструациях, длительном цикле, олигоменореи, неразвивающейся беременности и внутриутробной гибели неясного генеза в анамнезе, а также редко наступающих беременностях.

Для выявления надпочечниковой гиперандрогении достаточно исследовать уровень ДЭА-С и 170П, а для выявления яичниковой гиперандрогении – тестостерона. При невозможности определения уровней андрогенов в крови, можно исследовать уровень экскреции 17 КС в моче. При проведении обследования необходимо напомнить пациентке порядок сбора суточной мочи и необходимость в течение 3-х дней до исследования соблюдать диету с исключением всех красно-оранжевых продуктов. При трактовке результатов полученные данные следует сравнивать с нормативными параметрами конкретной лаборатории. Следует помнить, что для невынашивания беременности характерны стертые формы гиперандрогении, с нерезко выраженными клиническими проявлениями гиперандрогении вне беременности и часто нормальным уровнем 17КС, что на основании только данного исследования затрудняет постановку диагноза.

При выявлении повышенных концентраций 17КС проводится дексаметазоновая проба для дифференциальной диагностики гиперандрогении яичникового или надпочечникового генеза. Проба основана на введении препаратов глюкокортикоидного действия (преднизолона, дексаметазона), тормозящих секрецию АКТГ, что при гиперандрогении надпочечникового генеза приводит к быстрому и значительному снижению выделения 17КС с мочой. Принимая во внимание, что у женщин с невынашиванием беременности цикл в основном двухфазный и содержание прогестерона в зависимости от фазы цикла существенно меняется, пробу с дексаметазоном целесообразнее проводить в середине I фазы, т.е. на 5—7 день цикла, когда выявляется преимущественно надпочечниковая гиперандрогения. При положительной дексаметазоновой пробе содержание 17КС в моче по сравнению с исходной величиной снижается более чем в 2 раза (на 50% и более), что характерно для адреногенитального синдрома.

При положительной пробе с дексаметазоном последняя его доза не меняется до исследования уровня 17КС в моче на 22 день текущего и 7 день следующего менструального цикла, после чего определяется окончательная доза препарата для нормализации уровня 17КС или лечение отменяется. При яичниковой гиперандрогении или синдроме Кушинга, уровень 17 КС в моче под влиянием дексаметазоновой пробы практически не снижается, либо его снижение незначительно. 48 Для выяснения резервных возможностей надпочечников и природы нарушения их функции в раннюю фолликулиновую фазу цикла проводится проба с АКТГ пролонгированного действия (Синакте-депо 40 мг). При нерезко выраженной гиперандрогении надпочечникового генеза в ответ на стимуляцию АКТГ наблюдается неадекватное увеличение экскреции андрогенов — 17КС в среднем на 100%, ДЭА на 190% и прегненолона на 160%, в то время как у здоровых женщин на 46%, 72% и 54 % соответственно.

Избыток андрогенов зависит от степени выраженности и типа энзимного дефекта. При классических формах АГС имеется дефицит ферментов. При стертых формах синтез кортизола блокирован в меньшей степени и может быть выявлен в неадекватном ответе на стимуляцию АКТГ. Повышенный уровень андрогенов может быть обусловлен как избыточной продукцией андрогенов, так и нарушением их метаболизма и связывания на периферии. Для классических синдромов характерна избыточная секреция активных андрогенов, для стертых и смешанных форм – изменение метаболизма под влиянием различных факторов, влияющих на активность ферментных систем, что обусловливает проявления нетипичной клинической картины и затрудняет диагностику и терапию гиперандрогении.

При подозрении на яичниковую и смешанную форму гиперандрогении целесообразно провести комбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГ. Проба основана на непосредственной стимуляции ХГ функции яичников, продуцирующих андрогены при одновременном воздействии дексаметазона на гипофизарно-адреналовую систему. Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день в течение 3-х дней с 6 дня менструального цикла, а в последующие 3 дня одновременно с приемом дексаметазона в той же дозе вводят в/м ХГ в дозе 1500—3000 ME. Определение содержания андрогенов проводят на 5-й день цикла (исходный уровень), на 8-й день после применения дексаметазона и 11-й день после введения ХГ. При яичниковой гиперандрогении отмечается повышение уровней андрогенов после введения ХГ, при смешанной форме – тенденция к увеличению 17 КС, достоверное увеличение тестостерона и 17 ОП после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.

При проведении обследования и назначении глюкокортикоидов следует учитывать, что наиболее высокий уровень кортизола наблюдается в ранние утренние часы. Поэтому если преследуется цель подавить уровень андрогенов при дисфункции коры надпочечников, то глюкокортикоиды целесообразнее назначать в вечерние часы, чтобы пик их действия совпадал с пиком секреции кортизола. При аутоиммунных нарушениях, когда угнетать продукцию андрогенов не нужно глюкокортикоиды лучше назначать в утренние часы и тогда их действие будет с меньшим побочным эффектом.

Бактериологическое и вирусологическое обследование.

Персистирующие бактериальная и вирусная инфекции являются одним из основных факторов невынашивания беременности. Даже при отсутствии прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией их в эндометрии, с развитием хронического эндометрита, сопутствующих эндокринопатий и аутоиммунных процессов, ведут к нарушению развития эмбриона (плода) и как следствие к прерыванию беременности.

Для микробиологического исследования содержимое влагалища и цервикального канала берется стерильным ватным тампоном, который затем помещается в стерильную пробирку. Собранный материал необходимо направить в бактериологическую лабораторию в ближайшие 2—3 часа. Видовая идентификация условно-патогенных микроорганизмов проводится по общепринятым методикам. Одновременно определяется чувствительность всех выделенных культур к антибиотикам.

При необходимости бактериологического и морфологического исследования эндометрия его берут специальной кюреткой или катетером с вакуум-аспирацией на 5 – 6 день менструального цикла с предосторожностями, необходимыми, чтобы не смешивать образцы, полученные из полости матки и цервикального канала и только после того, как установлено, что в цервикальном канале нет патогенной флоры.

Одновременно с бактериологическим обследованием проводится бактериоскопическое исследование отделяемого половых путей. Для этого берутся мазки из канала шейки матки, заднего свода влагалища и уретры на два стекла. Первый мазок окрашивается по Грамму для исключения вагиноза и гонококковой инфекции; второй – по Романовскому-Гимзе для выявления трихомонад. Данные бактериоскопии отделяемого половых путей позволяют определить качественный состав микробной флоры, количество лейкоцитов и состав эпителиальных клеток, что в определенной степени может характеризовать выраженность воспалительного процесса.

При подозрении на инфекцию мочевыделительной системы показано бактериологическое исследование мочи и проведение пробы по Нечипоренко.

Диагностика TORCH-инфекции должна включать не только оценку антигенов, но и объективную реакцию организма на них. Определение только возбудителей инфекции или их антигенов любым методом недостаточно для диагностики, так как возможен случай транзиторного прохода инфекции без общего воздействия на организм или отсутствие возбудителя в цервикальном канале в период ремиссии при носительстве. Определение только антител также недостаточно, т.к. выявление, например антител класса IgG означает только, что организм уже встречался с данным видом инфекции в прошлом и есть его ответная реакция в виде образования антител.

Наиболее информативно комплексное вирусологическое исследование включающее определение антител к ВПГ, ЦМV, хламидиям, мико- и уреаплазме в крови, их антигенов в клетках осадка мочи (степень вирусурии) методом непрямой иммунофлюоресценции или в слизи цервикального канала методом ДНК-зонда, ДОТ-гибридизации или ПЦР- тестирования.

Следует помнить, что отсутствие антител обоих классов свидетельствует об отсутствии инфекции в прошлом, а значит о риске первичного инфицирования во время беременности и внутриутробного инфицирования плода со всеми вытекающими особенностями и последствиями. Для таких беременных в дальнейшем показаны повторные серологические исследования, чтобы своевременно проследить первичную инфекцию, особенно опасную для плода.

Для подбора иммунокорригирующей терапии и определения порядка лечения при выявлении инфекции необходима оценка иммунного и интерферонового статусов, а для подбора метаболической терапии – гистохимия иммунокомпетентных клеток.

Ультразвуковое исследование органов малого таза.

УЗИ в настоящее время имеет большое значение для диагностики заболеваний органов малого таза и обладает высокой информативностью в выявлении патологии при невынашивании беременности. В норме размеры матки колеблются в широких пределах, составляя в среднем 52 x 38 x 51 мм. Длина шейки матки составляет около 20 -35 мм, ширина – 16, 7 мм. Если ширина шейки матки больше 19 мм, можно предположить наличие ИЦН. По результатам УЗИ можно выявить аномалии развития (двурогая матка, перегородка, две матки) и гипоплазию матки, локализацию, формы и размеры миоматозных узлов, а также опухоли яичников. УЗИ органов малого таза позволяет измерить толщину эндометрия и осуществить динамический контроль роста и созревания фолликулов.

Гистеросальпингография.

Гистеросальпингография является первым, необходимым этапом обследования при подозрении на анатомическую форму невынашивания беременности. Данный метод позволяет выявить аномалии развития и положения матки, наличие внутриматочных синехий, истмико- цервикальной недостаточности, гипоплазии матки и нарушения проходимости маточных труб. При невынашивании беременности гистеросальпингографию целесообразно производить на 18—23 день менструального цикла при отсутствии признаков инфекции и изменений в анализах крови, мочи и влагалищных мазках.

Гистеросальпингография, выполненная во II фазе менструального цикла, позволяет выявить не только анатомические изменения, но и ряд функциональных нарушений, например, расширение истмического отдела шейки матки, которое может быть обусловлено как ИЦН, так и неполноценной II фазой цикла за счет снижения уровня прогестерона.

Учитывая инвазивный характер гистеросальпингографии и наличие, как правило, высокого инфекционного риска у обследуемых женщин за сутки перед выполнением исследования и в течение 5-6 дней после него рекомендуется назначение доксициклина (100 мг х 2 раза в день), трихопола (0,25мг х 3 раза в день) и нистатина (0,5мг х 4 раза в день), а для уменьшения дискомфорта после процедуры – препаратов с антипростагландиновым эффектом (индометацин, ибупрофен, вольтарен, нурофен и т.д.) в течение 1-2 дней.

Альтернативным методом исследования является гистероскопия, с помощью которой можно более точно выяснить характер поражения 7 полости матки, пространственное отношение при пороках ее развития и обширность внутриматочных синехий. Ложно-положительных и ложноотрицательных результатов при выполнении гистероскопии меньше, чем при гистеросальпингографии из-за возможных артефактов.

При необходимости дифференциальной диагностики и оперативного лечения порока развития матки показана лапароскопия с учетом общих противопоказаний к ее выполнению. Альтернативным методом может быть резонансная томография и соногистеросальпингография.

Дополняется комплекс обследования иммунологическим исследованием, генетическим исследованием и оценкой свертывающей системы крови.

Время занятия: 200 минут.

Оснащение занятия: приказы, таблицы структуры родильного стационара и женской консультации, таз, муляжи.

Место проведения занятия: учебная комната, отделения родильного дома и женская консультация, клинико-диагностический центр.

Контрольные вопросы:

1. Понятия невынашивание беременности, самопроизвольный аборт.

2. Актуальность проблемы, частота встречаемости в структуре акушерско-гинекологической патологии.

3. Классификация невынашивания беременности.

4. Факторы риска и причины развития НБ.

5. Этиопатогнез невынашивания беременности.

6. Экстрагенитальные заболевания матери как причина невынашивания беременности.

7. Инфекционные аспекты невынашивания

8. Иммунологические причины невынашивания

9. Анатомические причины невынашивания.

10. Обследования при невынашивании беременности (тесты функциональной диагностики, гормональные исследования, Бактериологическое и вирусологическое обследование, Гистеросальпингография, УЗОМТ, генетическое исследование, иммунологическое исследование, генетическое исследование).