Название судна __

Разрешение на работу на высоте

permit to work at HEIGHT

От __________

Общие положения
Расположение рабочего места _______________________________________________________ Причина работы на высоте__________________________________________________________ Разрешение действительно с _______ час Дата _________ до ________час Дата ________
Раздел 1 - Подготовка к работе на высоте	Да	Нет
(подлежит проверке старшим помощником или назначенным ответственным лицом)
1.1. Прошли ли надлежащие испытания страховочные пояса, прочие страховочные средства?
1.2. Было ли проверено место работы и найдено безопасным?
1.3. Обеспечен ли безопасный подъем на рабочую высоту и спуск оттуда, целы ли балясины трапа?
1.4. Назначено ли ответственное лицо быть страхующим у рабочего места?
1.5. Поставлены ли в известность вахтенный помощник и вахтенный механик о планируемой работе?
1.6. Согласована и опробована ли система связи между всеми участвующими в работе?
1.7. Одет и экипирован ли весь привлеченный персонал надлежащим образом?
Раздел 2 – проверки до подъема на высоту (подлежит проверке лицом/лицами, работающими на высоте или назначенным руководителем группы)
1.1. Я получил инструктаж и разрешение от капитана или ответственного лица на работу на высоте
1.2. Проверка по Разделу 1 данного чек-листа была выполнена капитаном или ответственным лицом полностью
1.3. Я понимаю процедуры связи и согласен с ними
Подписано после заполнения разделов 1 и 2:
Капитан или назначенное ответственное лицо	подпись	Дата________	Время________
Ответственное лицо, страхующее работу на высоте	подпись	Дата________	Время________
Лицо, работающее на высоте или старший группы	подпись	Дата________	Время________