От ____ утвержденный ___

ФИО и должность лица, утвердившего акт

Последствия несчастного случая на производстве:

1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I группы; умер (подчеркнуть соответствующее).

2. Диагноз по записям в судовом амбулаторном журнале или по справке лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом — по заключению судебно-медицинской экспертизы)_______________________________________________________________________

3. Продолжительность временной нетрудоспособности __________ рабочих дней, из них ____ дней в период нахождения па судне, ___ дней в лечебном учреждении.

Освобожден(а) от работы с «_____» ___________ года по «_____» ___________ года.

4. Продолжительность выполнения другой работы при переводе на нее пострадавшего ___________________ рабочих дней.

5. Размер пособия по временной нетрудоспособности, выплаченного пострадавшему _____________________, из них ________________ на судне.

6. Единовременная выплата пострадавшему ______________

7. Единовременная выплата лицам, имеющим право на ее получение в случае смерти пострадавшего _________________________________

8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда _________________________

9. Сумма ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение в случае смерти пострадавшего ________________________________

10. Сумма оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья, на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего ___________________________________

11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе пострадавшего на другую работу ________________________________________

12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента на судне в результате несчастного случая на производстве_______________________

13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве__________________________________

14. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.)________________________________________________

15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

________________________________________________ (сумма строк 5-14).

Капитан __________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

МП