Медицинского освидетельствования для установления состояния алкогольного опьянения

1. Фамилия, имя, отчество проверяемого____________________________________

Возраст _____________ Должность на судне___________________________

Время, место освидетельствования ___________________________________
Кем освидетельствован ___________________________________________________

2. Внешний вид испытуемого, состояние одежды, кожи, наличие повреждений (раны, ушибы и т.п.) _____________________________________________________________________________________

3. Поведение испытуемого: возбужден, болтлив, замкнут, агрессивен, сонлив, плачет, жалуется на свое состояние, на что именно (головная боль, головокружение и др.)

____________________________________________________________________________________

4. Состояние сознания, ориентировка на месте, времени и окружающей среды, а также в собственной личности:_________________________________________________________________

5. Память, особенно в отношении происшедшего в последние часы: __________________________

6. Способность связного изложения, счета, речевая способность, заикание, бормотание, скороговорка, чтение:__________________________________________________________________

7. Вегетативно-сосудистые реакции (побледнение, покраснение лица, слизистых глаз
и рта, слюнотечение и др.)______________________________________________________________

дыхание (учащенное, замедленное, поверхностное):________________ пульс______ зрачки: (сужены, расширены, реагируют на свет):______________________________

8. Желудочно-кишечный тракт: имеются ли жалобы на боли в животе, тошнота, рвота, икота

________________________________________________________________________________

9. Двигательная сфера:

усиленно недвижен, заторможен_________________________________________

мимика (вялая, оживленная):____________________________________________

походка (шатающаяся, забрасывание ног при ходьбе, состояние при закрытых глазах, с быстрыми поворотами):_______________________________________________

точные движения: (поднять монету с пола, при закрытых глазах коснуться пальцами носа и т.д.): _____________________________________________________________________________________

дрожание пальцев, рук, языка, век________________________________________

10. Рефлексы сухожильные (усилены, понижены, отсутствуют):______________

11. Рефлексы конъюнктивальные (усилены, понижены, отсутствуют):_________

12. Болевая чувствительность (сохранена, отсутствует):_____________________

13. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания (особенно органического поражения центральной нервной системы), перенесенной травмы, физического истощения, наличия галлюцинаций, бреда и т.п.:_____________________________________________________________

14. Показания об употреблении алкоголя:

субъективные (со слов испытуемого)__________________________________________

объективные (по документам, показаниям свидетелей и др. источникам)____________

15. Запах алкоголя изо рта:___________________________________________________

16. Данные лабораторного исследования на алкоголь (выдыхаемый воздух, кровь, моча):

_____________________________________________________________________________________

17. Прочие данные, включая документацию, справки о перенесенных болезнях, лечении (общем, от алкоголя)________________________________________________

Заключение: имеются ли у освидетельствуемого признаки алкогольного опьянения_____________

Степень опьянения (легкая, средняя, тяжелая):_______________________

Трезв, но имеются явления после предшествующего опьянения_________

Подпись врача (лица), производившего освидетельствование________________________________

При освидетельствовании присутствовали, результаты освидетельствования подтверждаем:

1. Фамилия, имя, отчество_________________________________

должность_____________________(подпись)_______________

2. Фамилия, имя, отчество_________________________________

должность_______________________(подпись)_____________

«____» ____________20___ г. т/х _____________________