Носовые ходы тампонированы.

Косметическую (эстетическую) ринопластику следует проводить после завершения формирования лицевого скелета т.е. в возрасте 17-18 лет. Рассмотрим основные этапы этого оперативного вмешательства. Оперативные доступы, с нашей точки зрения, нужно применять только эндоназальные (внутриносовые). Мы пользуемся только эндоназальными крыльными разрезами, которые могут быть передними (проходит сразу за краем ноздри и вдоль неё), сред-

36.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

ними (по середине боковой ножки большого крыльного хряща), верхними (ближе к верхнему краю большого крыльного хряща или между этим хрящом и нижним краем латерального хря- ща). Перегородочный (промежуточный) разрез проводят между нижним краем перегородочного (четырехугольного) хряща и верхним краем медиальной ножки большого крыльного хряща.

Рис. 36.2.11. Внешний вид больной с деформацией носа до проведения операции (а, б) и через семь дней после ее выполнения (в, г). На снимках (в) и (г) видно, что у больной имеется послеоперационный отек мягких тканей носа.

После того как сделан разрез, проводят отслойку хрящей и кости (поднадкостнично) от кожи на всем протяжении носа. Костную горбинку удаляют при помощи остеотома с после- дующей обработкой спила рашпилем. Уменьшение высоты костной спинки носа выполняют остеотомом. Делается остеотомия.

Срединная остеотомия проводится вдоль перегородки носа, а боковая остеотомия (ниж- няя, верхняя и средняя) отделяет носовой отросток верхнечелюстной кости. Высоту хрящевой части спинки носа (четырехугольного хряща) укорачивают с помощью ножниц или скальпеля. Сужением костей спинки восстанавливают трехгранную форму носа и уменьшают его высоту. Укорочение носа осуществляют путем резекции дистальных отделов четырехугольного хряща, коррекции латеральных и больших крыльных хрящей.

Сужение кончика носа по методу А.А. Тимофеева заключается в том, что через эндона- зальный разрез тунелированием отслаивают большой крыльный хрящ с последующей резекци-

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ей расширяющейся его части, тампонадой носовых ходов иодоформными тампонами и нало- жением на нос коллодийной повязки.

Рис. 36.2.12. Внешний вид больной с деформацией носа до проведения косметической ринопластики (а, б) и через полгода (в, г) после ее выполнения.

При выстоящем кончике носа резецируют участки хряща в области медиальной и лате- ральной ножек в поперечном направлении. При свисающем кончике — выделяют медиальные ножки большого крыльного хряща и подшивают их к дистальным отделам перегородочного хряща, а также резецируют верхний край латеральной ножки этого хряща. При раздвоенном кончике резецируют место между медиальными ножками больших крыльных хрящей. Операци- онные раны зашивают кетгутом, а носовые ходы равномерно заполняют иодоформными тампо- нами, которые удаляют на 5-6 день после операции. Снаружи на нос накладывают коллодийную повязку (рис. 36.2.10). Последнюю снимают на 7-9 день после оперативного вмешательства

{рис. 36.2.11-36.2.13).

36.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

Рис. 36.2.13. Внешнийвид больной с деформацией носа до проведения косметической ринопластики (а, 6) и через год после ее проведения (в, г).

Седловидную деформацию спинки носа устраняют методом хондроринопластики

{рис. 36.2.14), т.е. путем подсадки хряща (ауто - или аллоген-ного) в место деформации.

Среди осложнений, которые могут возникнуть после выполнения косметической рино- пластики встречаются: кровотечения, гематомы, нагноившиеся гематомы, подкожная эмфизема и др.

Через несколько месяцев после проведения косметической ринопластики у пациентов, в некоторых случаях, выявляются послеоперационные деформации носа, которые требуют дополнительных оперативных вмешательств.

При значительном уменьшении высоты костной спинки носа и недостаточной резекции переднего края четырехугольного хряща или перихондритах перегородочного и больших крыльных хрящей может появиться деформация хрящевого отдела носа (в виде горбинки хрящевого отдела или "клюва попугая"), что требует проведения операции — резекции перед- него края перегородочного хряща {рис. 36.2.15).

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 36.2.14. Внешний вид больной с седловидной деформацией костного отдела спинки носа до (а) и после (б) хондроринопластики (через 7 дней, имеется послеоперационный отек, см. также цветн. вкладку).

Рис. 36.2.15. Послеоперационная деформация хрящевого отдела носа (а). Внешний вид больной после повторного оперативного вмешательства (б).

Расхождение (расширение) спинки носа наблюдается в том случае, если при сужении спинки носа не проведена срединная остеотомия или при удалении горбинки недостаточно проведено сужение спинки (рис. 36,2.16).

Искривление костной спинки носа возникает при неправильно выполненной боковой ос- теотомии.

Неровности (западения) спинки носа (по гребню, скатам или в хрящевом отделе) возни- кают при неправильной обработке костных краев или переднего края четырехугольного хряща.

Проецирование костной и хрящевой основы носа встречается при неправильном от- слоении кожного лоскута (не отслоена надкостница), а также при нарушении технических прие- мов — недостаточном сближении костей носа после удаления горба, чрезмерной резекции пе- реднего отдела большого крыльного хряща и др. (рис. 36.2.16).

36.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

Приплюснутый кончик носа появляется при чрезмерном иссечении четырехугольного, латерального и больших крыльных хрящей.

Рис. 36.2.16. Внешний вид больной с послеоперационным осложнением. Имеется проецирование костной и хрящевой основы носа (а - вид спереди, б - вид сбоку).

Рис. 36.2.17. Укорочение кончика носа, возникшее в послеоперационныйпериод, см. такжецветн. вкладку.

Укорочение кончика носа наблюдается в результате чрезмерного иссечения дистального (нижнего) отдела четырехугольного хряща и больших крыльных хрящей (рис. 36.2.17).

Свисающий кончик образуется при избыточном удалении медиальных ножек больших крыльных хрящей и не фиксации их к перегородочному хрящу. Это осложнение может наблю- даться при внутриносовых Рубцовых деформациях в области переднего отдела кончика носа.

Деформация крыльев носа встречается при неравномерной резекции нижнего края лате- ральных ножек больших крыльных хрящей.

36.3. ДЕФОРМАЦИЯ НАРУЖНОГО УХА

Наружное ухо состоит из ушной раковины (рис. 36.3.1) и наружного слухового прохода (meatus acusticus ext). Ушная раковина имеет сложную конфигурацию и представляет собой хрящевую пластинку, покрытую с обеих сторон кожей. Ее основу, за исключением области моч- ки (lobulus), составляет эластический хрящ, покрытый надхрящницей и кожей. Толщина ушного хряща неодинакова — он более узкий у свободного края раковины и значительно толще около наружного слухового прохода. Кожа интимно сращена с надхрящницей на наружной поверхно-

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

сти и расположена более свободно (за счет наличия подкожной клетчатки) на внутренней (зад- ней) поверхности уха. В мочке содержится жировая ткань. Свободный край ушной раковины за- круглен в виде валика-завитка (helix). Начальная его часть, ножка (crus helicis), расположена в небольшом углублении (cavitas conchae) над отверстием наружного слухового прохода; отсюда завиток направляется сначала кверху, затем кзади и вниз, где незаметно переходит в мочку. Отделенный от завитка углублением, параллельно ему тянется противозавиток (anthelix). Внизу противозавиток образует бугорок, который узкой вырезкой отделен от козелка (tragus). Козелок является частью наружного слухового прохода.

Рис. 36.3.1.