Комбинированные поражения

К комбинированным поражениям относятся все поражения, возникающие при воздействии на организм двух или более поражающих факторов (ударной волной и световым излучением, огнестрельные раны с воздействием боевых отравляющих веществ и т.п.).

Все комбинированные поражения, независимо от их происхождения, обладают некоторыми общими чертами:

— синдром взаимного отягощения (наличие одного вида поражения усугубляет течение другого и наоборот);

— значительно усложняется не только оказание первой медицинской помощи, но и весь процесс последующего лечения;

— чаще наблюдаются неудовлетворительные функциональные результаты лечения.

В связи с комбинированными поражениями необходимо напомнить о таких понятиях как дегазация и дезактивация.

19.4. Комбинированные поражения

Дегазация - обезвреживание и (или) удаление отравляющих веществ с поверхности или из объема зараженных объектов с целью предотвращения поражения людей.

Дезактивация - это удаление радиоактивных веществ с поверхности или из объема зараженных объектов, проводимое с целью предотвращения радиационных поражений.

® Комбинированные радиационные поражения

Воздействие лучевого поражения на течение огнестрельной раны проявляется следующим образом:

— замедляются и извращаются репаративные процессы в ране;

— учащается развитие инфекционных осложнений местного (нагноение раны) и общего (сепсис) характера;

— уменьшается продолжительность скрытого периода лучевой болезни;

— возрастает тяжесть лучевого поражения;

— порог развития лучевой болезни на фоне тяжелого огнестрельного ранения снижается.

При комбинированных радиационных поражениях первичную хирургическую обработку раны следует проводить в наиболее ранние сроки. Первичная хирургическая обработка раны завершается наложением первичного шва или проведением кожной пластинки. Особая роль принадлежит профилактике развития раневой инфекции, т.е. заживление проходит под прикрытием антибиотикотерапии. Синдром взаимного отягощения наиболее отчётливо проявляется в разгар лучевой болезни. Поэтому возникает основное правило лечения ран прикомбинированных радиационных поражениях - необходимо использовать скрытый период лучевой болезни для проведения хирургических мероприятий (первичной хирургической обработки раны, первичной кожной пластики, реконструктивных оперативных вмешательств).

В.В. Фиалковский (1966) предлагает схему хирургической обработки комбинированных радиационных поражений челюстно-лицевой области:

• Хирургическую обработку следует производить в ранние сроки, по возможности в первые 24 часа после поражения, желательно не позднее 48 часов.

• Обработка должна быть одномоментной, исчерпывающей и завершаться закреплением отломков челюстей (если имеется необходимость), наложением первичных швов на рану мягких тканей, местным и внутримышечным введением антибиотиков.

• Общие принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области сохраняют и при комбинированных поражениях. Следует тщательно проводить ревизию раны, а также для остановки кровотечения в ране применять не обычное лигирование сосудов, а по возможности прошивать кровоточащие сосуды с мягкими тканями.

• Принимая во внимание, что раны слизистой оболочки или кожи, не зашитые во время обработки, в разгар лучевой болезни могут превратиться в обширные инфицированные некротические язвы, следует стремиться во всех случаях закрыть рану либо простым сближением краёв, либо путем выкраивания и перемещения лоскута из соседних тканей.

• Инородные тела, в том числе и металлические, удаляют по общим показаниям. Металлические протезы, пломбы и другие конструкции в полости рта могут быть оставлены во время обработки раненого, если нет прямых показаний к их удалению по другим причинам (подвижность зуба под коронкой в области перелома и т.п.).

• Следует ограничивать применение назубных металлических шин для закрепления отломков челюстей, шире использовать оперативные методы иммобилизации отломков, особенно при больших дозах облучения.

• Хирургическая обработка ран, случайно загрязненных радиоактивными веществами, проводится по правилам, принятым в челюстно-лицевой хирургии, но более радикально. Металлические инородные тела, лежащие вблизи раневой поверхности, по возможности, должны быть удалены, поскольку они могут нести на себе радиоактивные частицы.

• При наличии глубоких слепых карманов и ходов, последние должны быть рассечены для удаления инородных тел, зубов и осколков кости, а также для промывания и аэрации раны.

• Края раны сближают, а промежутки рыхло тампонируют марлей и закрывают асептической повязкой. Эти тампоны должны меняться ежедневно. В дальнейшем, при благоприятном клиническом течении, такие раны могут быть закрыты вторичным швом.

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

В разгар лучевой болезни возникают кровотечения, раневой сепсис, присоединяются различные процессы в челюстно-лицевой области (гингивиты, стоматиты, петехиальные и сливные кровоизлияния под слизистой оболочкой, язвенно-некротические поражения десен или миндалин и т.п.). В этот период даже радикально выполненная вторичная хирургическая обработка раны и активная антибактериальная терапия, как правило, успеха не приносит.

® Комбинированные химические поражения

Раны челюстно-лицевой области могут быть поражены отравляющими веществами двух типов: а) обладающими местным и общим действием; б) оказывающими лишь общерезорбтивное действие. Местное действие отравляющих веществ заключается в развитии выраженного воспалительно-некротического процесса, а также в более или менее значительном замедлении процессов очищения раны и репаративных процессов. Резкое нарушение трофики тканей и снижение общей сопротивляемости организма весьма способствуют развитию инфекционных осложнений. Наряду с местным действием, которым обладают некоторые отравляющие вещества, наиболее типично при заражении ран их общерезорбтивное действие. Характер общерезорбтивного действия определяется особенностями рецептуры применененных БОВ. Всасывание отравляющих веществ через раневую поверхность происходит значительно быстрее, чем через кожу. В связи с этим при поражении ОВ значительно снижается минимальная смертельная доза.

При заражении ипритом рана издает специфический запах горелой резины или горчицы. Иногда в ране видны чёрные маслянистые пятна иприта. В ближайшие часы после ранения выявляется отечность ее краев. На гиперемированной коже в окружности раны к концу суток появляются пузыри, а рана покрывается некротической пленкой. В дальнейшем некроз тканей прогрессирует, развивается инфекция, а процессы очищения и заживления раны надолго затягиваются. Симптомы общерезорбтивного действия отравляющих веществ выявляются вскоре после ранения и выражаются в общей заторможенности пострадавшего, потере аппетита, тошноте, рвоте, головной боли, головокружении. В более тяжелых случаях наблюдаются судороги и коматозное состояние, нередко с летальным исходом (А.А. Виш- невский, М.И. Шредер, 1975).

При заражении люизитом рана издает запах герани. В момент заражения пострадавший испытывает острую боль, неадекватную травме. В первые минуты после заражения ткани раны приобретают серую окраску, сменяющуюся затем желтовато-бурой. Очень скоро в окружности повреждения развиваются резко выраженные явления воспаления, а через 6-8 часов возникают точечные кровоизлияния в окружающей рану коже. К концу суток здесь образуются пузырьки, постепенно сливающиеся, а при массивном заражении края раны приобретают бледно-жёлтую окраску (прижизненная фиксация тканей). Наблюдается повышенная кровоточивость раны. Кровотечение иногда принимает угрожающий характер. Через 2-3 дня после травмы раневая поверхность покрывается сухой некротической пленкой. Вскоре развивается инфекция. При заражении ран люизитом явления общей интоксикации выявляются быстрее и выражены сильнее, чем при поражении ипритом. К числу типичных симптомов интоксикации относятся: слабость, одышка, отек легких, коллапс (А.А. Вишневский, М.И. Шредер, 1975).

При заражении фосфором рана издает специфический запах, сходный с чесночным, а окружающая ее кожа обожжена. Поврежденные ткани покрыты серым струпом, дымятся. Иногда воспламеняется повязка или одежда. Позже появляется обильное серозно-гнойное отделяемое от раны. В результате общерезорбтивного действия через 2-3 дня развивается желтуха, возникают кровотечения в кишечнике и мочевых путях, кровоизлияния в кожу и слизистые. В последующем на первый план выступают явления печеночной недостаточности, могущие привести к развитию комы со смертельным исходом в ближайшие часы после ранения.

Первичная хирургическая обработка ран проводится только после медикаментозного купирования действия отравляющих веществ. Для некоторых отравляющих веществ имеются антидоты (табл. 19.4.1).

Туалет раны челюстно-лицевой области сочетается с ее дегазацией. При поражении ипритом окружающая кожа обрабатывается 10% раствором хлорамина, а рана - 2% водным раствором хлорамина. При поражении люизитом кожа обрабатывается 5% раствором йода, а рана - водным раствором Люголя.

При проведении первичной хирургической обработки раны все инородные тела и костные отломки подлежат обязательному удалению. Проводится тщательный гемостаз. По ходу операции рана периодически промывается 2% водным раствором хлорамина для удаления раневого детрита и ее дегазации. Рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами,

19,4. Комбинированные поражения

смоченными 2% водным раствором хлорамина. В дальнейшем на рану накладывают отсроченный первичный и ранний вторичный швы.

Зараженный перевязочный материал складывают в герметические приемники и затем сжигают. Обезвреживание инструментария проводят путем тщательного протирания его ватой, смоченной бензином, и последующего кипячения в течение 20-30 минут в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные перчатки механически очищают водой с мылом, а затем погружают на 20 минут в 5% раствор хлорамина и в заключение кипятят (в обычной воде) в течение 15-20 минут.

Таблица 19.4.1 Антидотные средства, применяемые при острых отравлениях (Н.И. Борчук, 1998)