Области больного с огнестрельным ранением.

19,1, Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи

При высокой скорости полёта шарик подвергается деформации уже в полёте и ранения проявляются свойствами осколка. Одиночные шарики встречаются при ранении из пневматического оружия. При ранах, нанесённых стреловидными элементами (эти элементы стабилизируются в полёте) они отличаются множественностью, большой проникающей способностью, рассеиванием внутри тканей (Б.Я. Рудаков, 1984).

Тяжесть ранения может быть различной и зависит от расстояния с которого произведён выстрел, местности (горной, с высоты многоэтажного здания, лесной и т.д.), наличия разного рода преград (кусты, ветки деревьев и др.) и разнообразных средств защиты (коллективных и индивидуальных). Развивающийся при огнестрельных ранах отёк мягких тканей значительно ухудшает микроциркуляцию и могут возникать более обширные вторичные некротические изменения тканей.

а) б)

Рис.19.1.5. Боковые рентгенограммы черепа больных с огнестрельными ранениями (а, б).

Говоря о лечении огнестрельных ран мягких тканей следует напомнить военно-полевую хирургическую доктрину, которая основывается на следующих положениях:

• все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязнёнными;

• единственно надёжным методом предупреждения развития раневой инфекции является возможно более ранняя хирургическая обработка ран;

• в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых;

• прогноз течения и исхода ранений наилучший, если хирургическая обработка ран произведена в ранние сроки;

• объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом определяются боевой и медицинской обстановкой.

В системе этапного лечения раненых принято различать: первую медицинскую помощь (оказывается на месте травмы), доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь. Первую медицинскую помощь раненый получает на месте ранения или где-то поблизости. Она оказывается в порядке само- и взаимопомощи. Это борьба с кровотечением, асфикцией, шоком. Первая врачебная помощь заключается в проведении неотложных мероприятий, направленных на борьбу с кровотечением, асфиксией и шоком. Ведётся подготовка раненых к эвакуации. Первую врачебную помощь оказывает врач любой специальности.

Основную роль в снижении летальности среди раненых, помимо совершенствования методов хирургической помощи, играет быстрая доставка раненого на этап квалифицированнойи специализированной помощи (Ю.Г. Шапошников, 1984). При одновременном поступлении значительного числа раненых необходимо провести их сортировку, что определит очерёдность оказания хирургической помощи. В первую очередь следует выделить группу лиц, которые не нуждаются в оказании хирургической помощи. Этим пострадавшим проводится туалет раны,

1 9. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

т.е. кожу вокруг раны обрабатывают спиртом, 3-5% спиртовым раствором йода и на рану накладывают асептическую повязку.

При оказании квалифицированной медицинской помощи выделяется группа раненых, которым будет проводиться хирургическая обработка раны врачом-стоматологом с помощью общего хирурга. В эту группу относят раненых с повреждениями мягких тканей, которые нуждаются в проведении простейшей хирургической обработке раны и наложением швов без первичных пластических операций. Квалифицированная медицинская помощь раненым в челюстно-лицевую область включает:

— медицинскую сортировку;

— остановку кровотечений;

— устранение асфиксии;

— предупреждение и борьбу с травматическим шоком;

— хирургическую обработку ран мягких тканей и костей лицевого скелета, раненым не нуждающимся в проведении пластических операций, т.е. со сроком лечения до 10 дней;

— транспортную иммобилизацию (временное закрепление отломков челюстей);

— подготовку раненых к эвакуации в госпиталя.

Всех транспортабельных раненых направляют в челюстно-лицевое отделение специа- лизированных хирургических госпиталей. Челюстно-лицевые раненые делятся на 2 группы:

• легкораненые (с изолированными ранениями мягких тканей без значительных дефектов, с повреждением зубов, альвеолярных отростков и т.п.);

• раненые средней тяжести и тяжёлые (обширные повреждения мягких тканей лица или ранения с дефектом мягких тканей - нос, губы и т.д.).

В госпиталях челюстно-лицевые хирурги проводят следующие мероприятия

(специализированная медицинская помощь):

• окончательную остановку кровотечения;

• обеспечение пострадавшему нормального дыхания (если это не сделано на предыдущих этапах);

• хирургическую обработку ран мягких тканей;

• закрепление отломков челюстей шинами (при переломах челюстей);

• проведение медикаментозного и диетического лечения раненых;

• профилактика и лечение развившихся осложнений;

• проведение пластических оперативных вмешательств;

• оказание ортопедической и терапевтической стоматологической помощи.

Раненых с комбинированными радиационными или сочетанными поражениями после заживления ран мягких тканей и челюстей (после консультации с радиологом или другим специалистом) переводят в терапевтический госпиталь для лечения лучевой болезни или другое отделение в зависимости от наличия той или иной сочетанной патологии.

Особенности хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей челюстно- лицевой области заключается в следующем:

• проводят экономное рассечение стенки раны (для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны);

• после промывания раны и удаления сгустков крови, свободно лежащих инородных тел проводят осмотр раны и определяют границы поврежденных тканей, иссекая явно нежизнеспособные ткани (щадящее иссечение тканей);

• закрытие раны осуществляется путём наложения отсроченных первичных и вторичных швов;

• на рану накладывается асептическая повязка, которая защищает её от вредных влияний внешней среды и попадания гноеродных микробов.

Если в мирное время преимущественное число ран мягких тканей закрывают первичным швом, то в условиях военного времени проводится отказ от первичного шва, а накладываются на рану отсроченные и вторичные швы.

Позднюю хирургическую обработку мягких тканей выполняют по тем же правилам, что и раннюю. Однако, в некоторых случаях, она может сводиться к простому очищению раны от грязи, остатков ранящего снаряда и удаления некротически изменённых тканей. Для хорошего оттока раневого отделяемого вскрывают и опорожняют бухты и карманы, инфицированные гематомы и абсцессы. Время, по истечению которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю - это чисто условный фактор. Следует учитывать прежде всего клиническую симптоматику раневого процесса, а не время, которое прошло от момента нанесения ранения. Задачи первичной и вторичной хирургической обработки раны мягких тканей практически совпадают. При первичной хирургической обработке огнестрельных ран уделяют большое внимание использованию ранней кожной пластики как мероприятию,

19.1. Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи направленному на предупреждение развития раневой инфекции и способствующему заживлению ран с хорошим косметическим и функциональным эффектом.