Особенности огнестрельных переломов нижней челюсти

Все огнестрельные переломы нижней челюсти, по классификации Б.Д. Кабакова и соавт. (1973) можно сгруппировать на следующие основные виды:

— переломы типа линейных;

— оскольчатые (мелко- и крупнооскольчатые) с нарушением непрерывности челюсти;

— краевые переломы (различные по характеру) с сохранением непрерывности челюсти;

— дырчатые переломы;

— переломы с сегментарным дефектом челюсти;

— отрыв значительных участков челюсти;

— сочетание указанных видов переломов.

На рис.19.3.1 представлены возможные варианты огнестрельных повреждений нижней челюсти по Б.Д. Кабакову и соавт. (1973).

Рис.19.3.1. Возможные варианты огнестрельных переломов нижней челюсти (по Б.Д. Кабакову). 1 -линейный перелом у основания мыщелкового отростка;

2, 3, 4 - краевые переломы; 5 - дырчатый перелом; 6 - продольный перелом ветви;

7, 8, 9 - крупнооскольчатые переломы; 10, 11 - переломы с дефектом кости; 12 - отстрел подбородка.

19,3. Особенности огнестрельных переломов нижней челюсти

Тяжесть повреждения раненого находится в зависимости не только от вида перелома нижней челюсти, но и от характера (проникающие или непроникающие) и степени повреждения окружающих мягких тканей и органов челюстно-лицевой области (зрения, слуха и т.д.), осложнений раневого процесса, а также от своевременности и полноценности оказания пострадавшему квалифицированной медицинской помощи.

Особенностью огнестрельных переломов нижней челюсти является большое разнообразие и изменчивость клинической картины.

Клиническая симптоматика огнестрельных повреждений изменяется в зависимости от времени, которое прошло от момента получения ранения. Внешний вид таких раненых типичен: рот полуоткрыт, повреждение мягких тканей (с дефектом или без дефекта тканей); изо рта вытекает кровь и слюна; растерянное и беспомощное выражение лица; свисающие и подвижные кожно-мышечные лоскуты усиливают обезображивание; видны обнажённые участки кости (челюсти). У пострадавших имеются обширные повреждения мягких тканей дна полости рта, языка, шеи с выраженными кровоизлияниями. Нарушено жевание, глотание, речь, дыхание. При двусторонних переломах нижней челюсти, сопровождающихся повреждением мягких тканей дна полости рта и языка, в связи с возникновением дислокационной асфиксии раненые принимают вынужденное положение (лицо обращено вниз, лежат на животе).

Через несколько часов после ранения отек, окружающих нижнюю челюсть мягких тканей нарастает, а спустя 1-2 суток- рана инфицируется (покрывается некротическим налётом и т.д.), общее состояние больного значительно ухудшается (повышается температура тела, озноб, невозможность глотания и т.д.).

При поступлении пострадавшего в первую очередь оценивается его общее состояние, степень кровопотери, выраженность и тип дыхательной недостаточности. В результате кровопотери может развиться геморрагический коллапс или шок (см. раздел «Осложнения повреждений мягких тканей»). На основании клинических симптомов уточняют наличие этого осложнения. При сочетанных кранио-фасциальных травмах определяют состояние сознания и степень тяжести повреждения (см. раздел «Сочетанные кранио-фасциальные повреждения»), развитие травматической болезни. Затем проводят внешний осмотр челюстно-лицевого повреждения, определяют изменения прикуса и приступают к осмотру полости рта. Для уточнения характеристики перелома проводят рентгенологическое обследование (обзорный и боковые рентгенснимки нижней челюсти). Огнестрельные переломы характеризуются самой разнообразной клинической картиной, которая изменяется в зависимости от сроков, прошедших от момента получения ранения (рис.19.3.2).

Рис.19.3.2. Рентгенограмма нижней челюсти больного с огнестрельным ранением (имеется дефект костной

Ткани).

Огнестрельные повреждения тканей челюстно-лицевой области имеет следующие особенности:

• невозможность использования индивидуальных средств защиты (противогаза);

• наличие зубов, которые, с одной стороны, могут быть «осколками», инфицирующими окружающие ткани, а с другой стороны - зубы можно использовать для фиксации отломков при лечении переломов;

• косметическое обезображивание лица, что следует учитывать проводя щадящую хирургическую обработку раны;

• хорошая васкуляризация и обильная иннервация челюстно-лицевой области, что с одной стороны способствует более быстрому заживлению раны, а с другой - ранения сопровождаются обильными кровотечениями, сильной болью и т.д.

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

• близость верхних дыхательных путей способствует возникновению асфиксии или дыхательной недостаточности;

• близость мозга вызывает развитие сочетанной черепно-лицевой травмы;

• особенности ухода и питания за челюстно-лицевыми ранеными.

Хирургическая обработка обширных ран мягких тканей и костей лицевого скелета должна проводиться под общим обезболиванием (эндотрахеальный или внутривенный наркоз). При проведении хирургической обработки огнестрельных ран необходимо соблюдать следующие требования:

• рассечение ран мягких тканей должно быть умеренным;

• иссечение тканей щадящее (иссекаются только нежизнеспособные и размозжённые ткани);

• проводится окончательная остановка кровоточащих сосудов;

• удаление из раны сгустков крови, обрывков мягких тканей, инородных тел и свободнолежащих костных осколков (оставляют только крупные костные осколки, которые сохранили связь с мягкими тканями);

• щадящая резекция выступающих острых костных краёв и покрытие отломков мягкими тканями;

• при повреждении альвеолярных отростков челюстей, следует удалить разрушенные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома;

• при ревизии повреждённой верхнечелюстной кости обращают внимание на наличие сообщения с верхнечелюстной пазухой; удаляют из неё инородные тела, костные осколки, повреждённые участки слизистой оболочки, сгустки крови;

• при повреждении костей скулового комплекса нужно их вправить, чтобы в дальнейшем не возникали деформации лицевого скелета;

• репонируются кости носа и фиксируются в правильном положении с помощью йодоформных тампонов;

• при имеющемся смещении (опущении) глазного яблока его поднимают и удерживают йодоформным тампоном, введённым в верхнечелюстную пазуху и выведенным через риностому;

• при ранении околоушной железы или её главного выводного протока необходимо сшить капсулу большой слюнной железы и восстановить целостность выводного протока, а если этого сделать не удаётся, нужно создать ложный проток (внутренний слюнной свищ);

• проводится ревизия раневого канала с целью выявления скрытых «карманов» с ревизией последних;

• следует устранить сообщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой, полостью рта и полостью носа, а также изолировать наружную рану от ротовой полости (при необходимости провести местную пластику);

• при больших сквозных дефектах мягких тканей нужно сшить края кожи со слизистой оболочкой полости рта, т.е. провести так называемое обшивание раны;

• проводится закрепление отломков челюстей назубными шинами (см. раздел 18.4 данного руководства);

• для профилактики развития воспалительных осложнений раненому назначается антибактериальное и общеукрепляющее лечение.

Если, по каким-либо причинам, после хирургической раны швы на неё не были наложены, то следует прибегнуть к наложению отсроченных или ранних вторичных швов.