В.А. Петренко для фиксации переломов мыщелкового отростка при открытой репозиции фрагментов.

В отдаленном периоде у детей, перенесших травму, наблюдаются: недоразвитие нижней челюсти, аномалии прикуса, ограничение движений челюстью и др.

Таким образом, все виды хирургического и ортопедического лечения образуют единую целостную систему, подлежат использованию и дальнейшему совершенствова- нию. Нецелесообразно развивать какое-либо одно направление в ущерб другим, как бы оно не было перспективно, т.к. каждое из них может иметь как неоспоримые достоинст- ва, так и недостатки.

При использовании различных методов фиксации отломков нижней челюсти нуж- но стремиться к максимально объективной оценке их эффективности. В настоящее вре- мя это одно из самых слабых мест. Критерии оценки эффективности часто носят не только субъективный, но и даже умозрительный характер. В пользу применения опреде- ленного метода фиксации отломков кости часто склоняет лишь твердая убежденность автора в эффективности его предложения.

Ведущим критерием определения эффективности методов иммобилизации и фик- сации отломков челюсти следует признать степень функциональной стабильности, ко- торая при прочих равных условиях, определяет тип и сроки заживления перелома.

Оценку эффективности методов лечения переломов нижней челюсти И.Н. Матрос- Таранец (1994) рекомендует проводить с помощью комплекса биомеханических, клинических, электромиографических и рентгенологических исследований. Только сопоставление этих дан- ных не только по мнению автора, но и по нашему мнению, позволит достигнуть высоких резуль- татов лечения больных с повреждениями нижней челюсти.

Рис. 18.4.36. Боковая рентгенограмма ниж- ней челюсти больного с переломом мыщелкового отростка со смещением отломка. Рентгенограмма сделана через полгода после получения травмы, ранее больному лечение не проводилось. Стрелкой указан рассасывающийся отломок(мыщелковый отросток).

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

<8> Репаративный остеогенез

Регенерация - (лат. regenerate - возрождение, восстановление; ре+ genero, generatum - порождать, производить) - восстановление организмом утраченных или поврежденных частей. Репаративная регенерация - восстановление тканей, утраченных (погибших) в результате ка- кого-либо патологического процесса.

После закрепления отломков нижней челюсти необходимо создать условия для тех про- цессов, которые нередко называют "стимуляция" репаративного остеогенеза. По мнению мно-гих физиологов, стимулировать сепаративную регенерацию, обусловленную филогенезом, практически нельзя. Под словом стимуляция рассматривается воздействие на некоторые сто-роны репарации (синоним репаративной регенерации) для создания оптимальных условий еенормального течения. Исходя из ранее сказанного следует, что правильным считается использо- вание таких терминов, как "оптимизация", "коррекция", "регуляция" репаративного остеогенеза.

Чтобы разобраться в процессах перестройки костной ткани и образования новой кости (при переломах или оперативных вмешательствах) необходимо выяснить какие выделяют эта- пы (периоды, фазы) репаративного остеогенеза. Выделяют четыре стадии течения репаратив-ных процессов в кости.

А.А. Корж и соавт. (1972) выделяют 4 фазы (стадии) репаративной регенерации:

• I фаза - разрушение клеточных элементов и структур, входящих в состав кости;

• II фаза - пролиферации и дифференцировки клеточных элементов;

• III фаза - появление первичной костной структуры;

• IV фаза - образование пластинчатой костной ткани.

I стадия - это первичная реакция на травму и характеризуется процессами разруше- ния клеток и структур, составляющих кость, а также соединительнотканных образований, нервов, сосудов и мышц, окружающих нижнюю челюсть. При переломе кости и расхождении костных фрагментов происходит нарушение целостности кровеносных сосудов. Между от- ломками скапливается кровь, а по периферии поврежденного очага образуется перифо- кальный экссудат, который формируется как компонент острой воспалительной реакции на повреждение ткани. Фиброзная, жировая и гемопоэтичная ткани гибнут в результате прямо- го воздействия травмирующего фактора и в результате нарушения кровоснабжения. Края костных отломков некротизируются. В месте перелома наблюдается острое воспаление, ко- торое сопровождается экссудацией и эмиграцией клеточных элементов крови. Продолжи- тельность этого периода - до трех дней.

II стадия - это пролиферация и дифференцировка клеточных элементов. Продолжается 8 дней. Происходит формирование грануляционной ткани, пролиферация остеогенных и соеди- нительнотканных клеток, врастание фибробластов вместе с ростом мелких сосудов. Между фибробластами образуются тонкие тяжи, соединяющие одну клетку с другой. Таким образом формируется фибробластический синцитий. Новообразованные сосуды врастают в фибробла- стические слои. Так возникает юная соединительная ткань (грануляционная ткань), которая по- степенно заполняет раневой дефект.

II I стадия - появление первичных костных структур. В этот период происходит созрева- ние и фиброзное превращение грануляционной ткани. Преобразование грануляционной ткани в грубоволокнистую означает образование первичной костной мозоли. Начинается период с 9-10 дня после травмы. Фиброзное сращение продолжается в среднем от 20 до 30 дней.

IV стадия - наблюдается резорбция провизорной кости и образование пластинчатой ко- стной ткани. Формируется вторичная костная мозоль. Весь цикл перестройки костной ткани, начиная с рассасывания кости и заканчивая образованием новой костной ткани, занимает око- ло 100 дней (Bleicher, 1988). Процесс перестройки костной ткани обеспечивается двумя типами клеток: остеобластами и остеокластами. Остеобласты вырабатывают вещества, обеспечивающие построение кости и после выполнения своей функции они гибнут. Остеокла- сты принадлежат к классу макрофагов, которые рассасывают костную ткань, т.е. утилизируют гидроксиапатиты (минеральный компонент кости). Разрушая старую кость, остеокласты способ- ствуют построению новой костной ткани, которая осуществляется остеобластами.

Морфологически регенерацию костной ткани в линии перелома Воронович И.Р. и соавт. (1994) представляют следующим образом:

• до 15 дня после травмы - отмечено рассасывание концов костных отломков (к 10-м суткам место перелома заполняет остеобластическая, а местами и хондроидно - хрящевая ткань);

• на 15-30 сутки после перелома концы костных отломков соединились между собой молодой губчатой костной тканью, а костные балки регенерата переходили без резких границ в кост- ную ткань отломков;

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

• с 30 по 45 день - губчатая кость тесно переплетается с тканью концов отломков и в костной ткани отломков отмечались явления перестройки (могут сохраняться участки фиброзной и хондроидной ткани);

• с 45 по 60-е сутки участки фиброзной и хондроидной ткани исчезали и замещались костными балками;

• с 60-х суток регенерат состоял из костных балок и охватывал кость периостально в месте перелома в виде муфты.