Пороки развития мочевого пузыря 1 page

Врожденные пузырно-прямокишечные свищи рассмот­рены в гл. 40.

Экстрофия мочевого пузыря

Экстрофия мочевого пузыря возникает, когда в эмбрио­генезе нарушается формирование вентральной стенки мочеполового синуса и лобковых костей (гл. 2). Экстро­фия мочевого пузыря часто сочетается с другими поро­ками развития. При осмотре вместо передней брюшной стенки внизу живота видна слизистая задней стенки мо­чевого пузыря, по краям сращенная с кожей. При этом наружу из устьев мочеточников струйками вытекает мо­ча. Ветви лобковой кости далеко отстоят одна от другой. В результате тазовое кольцо, в норме представляющее собой жесткую структуру, становится подвижным, бед­ренные кости ротируются наружу, поэтому походка ре­бенка напоминает утиную. Края прямых мышц живота ниже пупка тоже далеко отстоят один от другого, так как они прикрепляются к ветвям лобковых костей. В итоге формируется грыжа, содержащая измененный мочевой пузырь и окружающую кожу. Экстрофия мочевого пу­зыря почти всегда сочетается с эписпадией. Без лечения мочевой пузырь постепенно замещается ' соединительной тканью, мышечная пластинка слизи-| стой разрушается; присоединяется хроническая инфек­ция. При таких изменениях создать мочевой пузырь 1 достаточной емкости уже невозможно. Примерно в 60% I случаев при экстрофии мочевого пузыря развивается ■ рак. Кроме того, часто наблюдается пиелонефрит. При \ экскреторной урографии выявляют гидронефроз, обу-I словленный обструкцией пузырно-мочеточникового сегмента. На рентгенограммах видно и несращение лоб-; ковых костей.

В публикациях последних лет сообщается о возмож-1 ности успешной хирургической коррекции всех изме-j нений при экстрофии мочевого пузыря. Раньше было i принято сначала выполнять отведение мочи и резекцию мочевого пузыря, а позже устранять эписпадию. Успеш-I ные одномоментные реконструктивные операции стали

возможными благодаря совершенствованию оператив­ной техники и пересмотру показаний к операциям, ко­торые начали выполнять в более ранние сроки. Пионе­ром в этой области является Дж. Лэттимер. Он выполнил реконструктивные операции 17 больным и наблюдал их в течение 20 лет. По его данным, все больные вели нор­мальный образ жизни. Опубликован опыт 28 реконст­руктивных операций у новорожденных. У половины больных были получены хорошие результаты, у боль­шинства отсутствовало недержание мочи. По данным других авторов, прооперировавших 20 больных с экс-трофией мочевого пузыря, почки у всех больных после операции функционировали нормально, бактериурия отсутствовала. У 8 больных недержания мочи не было, у 12 отмечалось ночное недержание мочи. По данным еще одного исследования, недержание мочи отсутствовало у всех 23 прооперированных больных. Для создания моче­вого пузыря максимальной емкости можно использовать твердую мозговую оболочку. Реконструкцию мочевого пузыря при этом обычно проводят в возрасте 3—18 мес.

По мнению ряда авторов, хирургическое лечение луч­ше делить на несколько этапов: 1) пластика передней стенки мочевого пузыря, остеотомия крестца (чтобы сблизить ветви лобковой кости и создать лобковый сим­физ) и фаллопластика с целью удлинения полового чле­на; 2) устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса и реконструкция шейки мочевого пузыря; 3) устране­ние эписпадии. Трехэтапная методика была применена у 16 больных, у 11 из них получены удовлетворительные результаты. По данным ряда авторов, у 86% больных, перенесших многоэтапные реконструктивные опера­ции в раннем возрасте, отсутствует недержание мочи, примерно у 90% сохраняется функция почек. Успешной оказывается и реконструкция мочеиспускательного ка­нала и половых органов. При малой емкости мочевого пузыря бывает целесообразна цистопластика с исполь­зованием какого-либо участка ЖКТ.

При небольшом, склерозированном мочевом пузыре пластика его передней стенки не рекомендуется. В та­ких случаях показаны цистэктомия и один из вариантов отведения мочи. Согласно современной точке зрения, лучше создавать мочевой резервуар. Некоторые авторы прибегают к уретеросигмостомии. Показано, что после операции по отведению мочи нередко возникает гидро­нефроз или хронический пиелонефрит.

Частое осложнение полной реконструкции всех из­менений при экстрофии мочевого пузыря — недержа­ние мочи. В этом случае с успехом проводится имплан­тация искусственного сфинктера мочевого пузыря. Две больные, перенесшие реконструктивные операции по поводу экстрофии мочевого пузыря, впоследствии забе­ременели — одна родила троих детей, другая одного.

Незаращение мочевого протока

На определенном этапе эмбриогенеза мочеполовой си­нус сообщается с аллантоисом. В норме аллантоис об-

630 Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьш

литерируется и формирует фиброзный тяж между вер­хушкой мочевого пузыря и пупком — мочевой проток (гл. 2). Он образуется одновременно с опусканием мо­чевого пузыря. Незаращение мочевого протока, скорее всего, объясняется нарушением опускания мочевого пузыря, а не инфравезикальной обструкцией.

Незаращение мочевого протока бывает частичным. Когда его просвет сохраняется только в проксимальной части, формируется пупочный свищ. Если присоединя­ется инфекция, отделяемое свища становится гнойным. Когда сохраняется проходимость только дистальной части мочевого протока, он сообщается с мочевым пу­зырем, что клинически обычно не проявляется. В ред­ких случаях мочевой проток незаращен полностью, и тогда ребенок рождается с пузырно-пупочным свищом. Диагноз ставят в первые дни жизни ребенка по постоян­ному подтеканию мочи из пупка. Встречаются случаи, когда проксимальная и дистальная части мочевого про­тока облитерированы, а средняя — проходима, тогда обычно образуется киста. Крупная киста мочевого про­тока пальпируется внизу живота по срединной линии (рис. 39.1). При инфицировании появляются местные и общие симптомы. Киста мочевого протока, особенно его околопузырной части, может озлокачествляться. Киста мочевого протока может выявляться при цисто­скопии. Кроме того, в кисте могут образоваться камни, которые можно увидеть на рентгенограмме живота.

Показано иссечение мочевого протока вместе с приле­жащим участком париетальной брюшины. При злокаче­ственной опухоли выполняют иссечение мочевого про-

тока и резекцию мочевого пузыря. В отсутствие друш пороков развития прогноз благоприятный. Исключен! составляют случаи развития рака мочевого протока.

Врожденная контрактура шейки мочевого пузыря

Мнения о распространенности врожденной контракт!-: ры шейки мочевого пузыря расходятся. Согласно одном; из них, этот порок развития является частой причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса, дивертикулов и перерастяжения мочевого пузыря, а также симптомов раздражения мочевого пузыря в сочетании с ночным не­держанием мочи. Другие авторы полагают, что контрак­тура шейки мочевого пузыря — редкий порок развития! диагноз этот мнимый, так как он зиждется на данньи цистоскопии, метода субъективного. В диагностике при­меняют и микционную цистоуретрографию, но при ин­терпретации рентгенограмм справедливо выражение «сколько врачей, столько и мнений».

При измерении внутрипузырного давления и давле­ния в мочеиспускательном канале во время мочеиспус­кания у больных с предполагаемым диагнозом врож­денной контрактуры шейки мочевого пузыря признаки обструкции отсутствуют. Вероятно, для появления гра­диента давления и нарушения оттока мочи шейка моче­вого пузыря должна быть сужена очень значительно.Со временем появляется все больше доказательств, что) девочек младшего возраста обструкция может быть обу­словлена спазмом сфинктера мочеиспускательного ка-

Рисунок 39.1. Варианты незаращения мочевого протока. А. Частично незаращенный мочевой проток сообщается с мочевыми?-зырем. Это состояние обычно никак не проявляется. Б. Киста мочевого протока. Эта патология обычно протекает бессим­птомно, пока киста не достигает больших размеров или не инфицируется. В. Полное незаращение мочевого протока! формированием пупочно-пузырного свита, через который постоянно выделяется моча.

Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьков

нала — причиной стеноза дистального отдела мочеис­пускательного канала (гл. 41).

При врожденной контрактуре шейки мочевого пузы­ря часто совершенно необоснованно выполняют реви­зию шейки мочевого пузыря надлобковым доступом и ТУР шейки мочевого пузыря. У мальчиков такое лече­ние опасно тем, что позже из-за несостоятельности шей­ки мочевого пузыря возникает ретроградная эякуляция и, следовательно, бесплодие. У девочек ревизия шейки мочевого пузыря может привести к недержанию мочи, поэтому эта операция категорически противопоказана. Таким образом, диагноз контрактуры шейки мочевого пузыря нужно ставить осмотрительно.

Функциональную обструкцию шейки мочевого пу­зыря следует заподозрить, когда высокое внутрипузыр-ное давление при мочеиспускании сочетается с низким давлением в мочеиспускательном канале и низкой объ­емной скоростью мочеиспускания, хотя эти признаки тоже не патогномоничны.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ БОЛЕЗНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Интерстициальный цистит

Интерстициальным циститом страдают преимуществен­но женщины среднего возраста. При нем наблюдается фиброз мочевого пузыря и постепенное уменьшение его емкости. Основные симптомы — учащенное мочеиспус­кание, императивные позывы и боль в надлобковой об­ласти при наполнении мочевого пузыря.

Патогенез и патоморфология

Роль инфекции в патогенезе интерстициального цис­тита сомнительна, так как бактериурии обычно нет. Предполагалась, что фиброз возникает в результате об­струкции лимфатических сосудов мочевого пузыря по­сле операций на органах малого таза или инфекции, но у большинства больных операции в анамнезе отсутст­вуют. Возможные причины заболевания — тромбофле­бит, осложнивший острый цистит или воспаление дру­гих органов малого таза, длительный спазм артериол в стенке мочевого пузыря при васкулите или психиче­ском перенапряжении, неврологические и эндокрин­ные нарушения. В настоящее время изучают роль гли-козаминогликанов на поверхности слизистой мочевого пузыря и тучных клеток в патогенезе интерстициально­го цистита. На сегодняшний день считается, что это нейроиммуноэндокринное заболевание. Возможно, оно начинается с изменения нервных окончаний, провоци­рующего выброс различных медиаторов, которые акти­вируют тучные клетки. Именно тучным клеткам ввиду их способности вырабатывать различные вещества, дей­ствующие на сосуды и болевые рецепторы, и отводят главную роль в патогенезе интерстициального цистита. Характерная морфологическая картина заболевания — фиброз глубоких слоев стенки мочевого пузыря. Ем-

кость мочевого пузыря уменьшается, иногда значительно. Слизистая истончается, особенно в самых подвижных участках, прежде всего в области верхушки, где можно увидеть мелкие язвы или трещины. В тяжелых случаях нарушается функция пузырно-мочеточниковых сегмен­тов, возникает рефлюкс, гидроуретер, гидронефроз и хронический пиелонефрит.

При гистологическом исследовании выявляют истон­чение слизистой мочевого пузыря и даже утрату эпите­лия. Капилляры собственной пластинки слизистой час­то переполнены кровью, имеются признаки воспаления. Детрузор в разной степени замещен плохо васкуляризо-ванной соединительной тканью. Лимфатические сосуды тоже бывают переполнены лимфой. Видны многочислен­ные тучные клетки и лимфоцитарные инфильтраты.

В последнее время диагноз интерстициального цис­тита ставят неоправданно часто при наличии учащенно­го мочеиспускания, императивных позывов и боли в надлобковой области, несмотря на отсутствие других признаков этого заболевания и нормальную или даже увеличенную емкость мочевого пузыря. Если точная причина выявленных нарушений мочеиспускания не известна, торопиться с диагнозом и лечением интерсти­циального цистита не стоит.

Диагностика

Интерстициальный цистит нужно заподозрить у боль­ной среднего возраста с жалобами на заметно учащен­ное мочеиспускание, никтурию и боль в надлобковой области при наполнении мочевого пузыря в отсутствие изменений мочи.

Клиническая картина. При сборе анамнеза выясняется, что учащенное мочеиспускание и никтурия появились давно, постепенно нарастали и порой бывали мучитель­ными. Данных в пользу перенесенной инфекции (жже­ние при мочеиспускании, помутнение мочи) обычно нет. Боль в надлобковой области, как правило, усилива­ется при наполнении мочевого пузыря. Возможна также боль в мочеиспускательном канале и промежности. По­сле мочеиспускания она стихает. В отдельных случаях отмечается макрогематурия — обычно после подавле­ния позыва к мочеиспусканию (и, следовательно, при перерастяжении мочевого пузыря). Больная напряжена и тревожна. Объясняется ли тревожность долгой и му­чительной болезнью, или, наоборот, это и есть причина изменений в мочевом пузыре, не ясно. В анамнезе неко­торые больные отмечают аллергические реакции.

Физикальное исследование обычно не выявляет из­менений. Возможна небольшая болезненность при паль­пации надлобковой области и в проекции мочевого пу­зыря при бимануальном исследовании. Лабораторные исследования. Если лечение не проводи­лось, бактериурия встречается исключительно редко. Возможна микрогематурия. Функция почек нормальна, кроме тех случаев, когда в результате фиброза мочевого пузыря развился пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция верхних мочевых путей.

632 Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьков

Лучевая диагностика. При экскреторной урографии мо­жет быть выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс и гидронефроз. В таких случаях при цистографии опреде­ляется сморщенный мочевой пузырь. Инструментальные исследования. Для постановки диаг­ноза обычно достаточно цистоскопии. По мере напол­нения мочевого пузыря физиологическим раствором нарастает боль в надлобковой области. Бывает, что ем­кость мочевого пузыря не превышает 60 мл. В отсутст­вие лечения слизистая мочевого пузыря может быть нормальной. Однако после повторного наполнения мо­чевого пузыря в наиболее растяжимых участках могут появляться точечные кровоизлияния. Когда мочевой пузырь растягивается еще больше, возникают дугооб­разные, иногда обильно кровоточащие трещины слизи­стой. Изменения слизистой, как правило, диффузные. Часто наблюдаются полнокровие слизистой, отек и пе-техии.

Дифференциальная диагностика

Язвы мочевого пузыря бывают при туберкулезе, но при этом они чаще расположены вблизи устья мочеточника, который дренирует пораженную почку. На слизистой можно обнаружить бугорки, в общем анализе мочи — бактериурию, а при посеве — Mycobacterium tubercu­losis. При экскреторной урографии нередко видны ха­рактерные для туберкулеза изменения почек.

Другая причина язв мочевого пузыря и симптомов, напоминающих интерстициальный цистит, — мочепо­ловой шистосомоз. Диагноз следует заподозрить, если больной проживает в местности, где распространено это заболевание. Большинство больных — мужчины. В мо­че обнаруживают яйца гельминта. Окончательный ди­агноз устанавливают при цистоскопии.

При бактериальном цистите язвы мочевого пузыря возникают редко. При этом обнаруживают лейкоциту-рию и бактериурию. Эффективно назначение антимик­робных средств.

Примерно 20% мужчин с диагнозом интерстициаль-ного цистита на самом деле страдают раком мочевого пузыря. В связи с этим при интерстициальном цистите целесообразны цитологическое исследование мочи и биопсия мочевого пузыря.

Осложнения

Возможно постепенное развитие стриктуры мочеточ­ника или пузырно-мочеточникового рефлюкса с харак­терным для них последствием — гидронефрозом.

Лечение

Патогенетическое лечение интерстициального цистита не разработано. В лучшем случае лечение уменьшает симптомы, но эффективно оно не всегда.

У отдельных больных постепенно увеличить емкость мочевого пузыря позволяет гидродилатация под общей анестезией или без нее. Тот же эффект может давать промывание мочевого пузыря раствором серебра нитра-

та в возрастающей концентрации (от 1:5000 до 1:100), Трещины слизистой обычно поверхностно коагулиру­ют под контролем цистоскопии, что может на врем устранить боль.

Бывает, что симптомы облегчает введение в мочевой пузырь 50% раствора диметилсульфоксида, 50 мл 1 разв 2 нед. Раствор оставляют в мочевом пузыре на 15 мин, По данным ряда авторов, более эффективно примене­ние 0,4% раствора оксихлорозена. Мочевой пузырь за­полняют раствором под давлением 10 см вод. ст. и по­вторяют процедуру до тех пор, пока мочевой пузырь и вместит 1 л раствора. Лечение проводят под общей ане­стезией. Перед ним обязательна цистография, так как при пузырно-мочеточниковом рефлюксе может развить­ся фиброз мочеточника.

В одном из исследований приняли участие больные,! которых были неэффективны гидродилатация и введе­ние в мочевой пузырь диметилсульфоксида. Было пока­зано, что при интерстициальном цистите на поверхно­сти слизистой отсутствует слой гликозаминогликанов,в норме защищающих ее от действия мочи. Больные по­лучали пентосан, 50 мг внутрь 4 раза в сутки или 150мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4—8 нед. Двадцатью 24 больных отметили уменьшение всех симптомов (им­перативных позывов, учащенного мочеиспускания и никтурии) на 80%, 2 больных — на 50—80%. У эти больных самочувствие продолжало улучшаться и после завершения лечения. У 2 больных оно оказалось неэф­фективным.

Кортизон, 100 мг/сут внутрь в течение 3 нед, или пред-низон, 10—20 мг/сут внутрь в течение 3 нед, с постепен­ным снижением дозы в течение следующих 3 нед, тоже бывают эффективны. Предлагается также вводить прея-низон непосредственно в слизистую мочевого пузыри под контролем цистоскопии.

При интерстициальном цистите применяют тане Н_гблокаторы, например трипеленамин, 50 мг внутрь 4 раза в сутки. Гепарин, 20 000 ед/сут в/в, тоже блокиру­ет действие гистамина. Его применение при интерстини-альном цистите дает обнадеживающие результаты.

Когда мочевой пузырь склерозирован и емкость его мала, выполняют цеко- или илеоцистопластику. У боль-шинства больных эти операции приводят к заметном) I улучшению и даже излечению. При неэффективности I или невозможности цистоппластики прибегают к отве-дению мочи.

Денервация мочевого пузыря (резекция верхнего под-чревного или крестцового сплетения, пересечение нерв­ных волокон вокруг стенки мочевого пузыря, ее круговое рассечение и другие операции) не оправдана и редки приводит к длительному улучшению.

Можно назначать транквилизаторы, но они редко приводят к улучшению. При вторичной инфекции мо­чевых путей (как правило, после инструментальных вме­шательств) применяют антимикробные средства, при атрофическом уретрите — влагалищные свечи с да-этилстильбэстролом.

Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьков

Баллонная дилатация мочеточников при стриктурах неэффективна. Как правило, неизбежно приходится прибегать к одной из операций по отведению мочи (на­пример, к операции Бриккера).

Прогноз

У большинства больных бывает эффективен один из пе­речисленных выше консервативных методов лечения. В остальных случаях может потребоваться операция.

Скользящая грыжа

Правая или левая половина мочевого пузыря может входить в состав грыжевого мешка при паховой (у муж-

чин) или бедренной (у женщин) грыже (рис. 39.2). В таких случаях грыжа после мочеиспускания может уменьшать­ся. Диагноз скользящей грыжи обычно устанавливают во время операции по поводу грыжи. Описан больной со скользящей пахово-мошоночной грыжей — у него в грыжевом мешке помимо мочевого пузыря оказались правая почка и оба мочеточника.

Недержание мочи

Частичное или полное недержание мочи бывает ослож­нением простатэктомии и ТУР предстательной железы. Причиной этого считают повреждение гладких мышц сфинктера мочевого пузыря. Бытует и другое мнение,

Рисунок 39.2. Цистограммы при скользящей грыже с вовлечением мочевого пузыря и недержании мочи при напряжении. А. Скользящая грыжа (больная 6 мес). На нисходящей цистограмме видна часть мочевого пузыря в составе правосторонней бед­ренной грыжи (показана стрелками). Б. Цистограмма в состоянии покоя при недержании мочи при напряжении. Дно мочевого пузыря на 2 см ниже нормы. В. Цистограмма во время натуживания (тот же случай, что на рис. Б). Дно мочевого пузыря опущено почти на 4 см, что указывает на слабость опорных структур шейки мочевого пузыря. На рис. Б и В пунктирной линией обозначе­на топография дна мочевого пузыря в норме. Анатомический ориентир — линия, соединяющая крестцово-копчиковый сустав с нижнем краем лобковой кости. ККС — крестцово-копчиковый сустав, ЛК — нижний край лобковой кости.

Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьков

согласно которому причина недержания мочи — травма сфинктера мочеиспускательного канала, хотя во время операции это происходит очень редко. Больной с недер­жанием мочи после операций на предстательной железе способен на короткое время прервать мочеиспускание за счет сокращения сфинктера мочеиспускательного кана­ла. Затем из-за утомления поперечнополосатых мышц непроизвольное мочеиспускание возобновляется. Дли­тельное удержание мочи обеспечивают только гладкие мышцы сфинктера мочевого пузыря, находящиеся в по­стоянном тоническом сокращении.

В легких случаях бывает эффективен эфедрин. По не­которым данным, этот препарат может назначаться в дозе до 200 мг/сут внутрь в 4 приема. Детям назначают сироп, содержащий в 5 мл 11 мг препарата.

Описан оригинальный метод лечения недержания мо­чи — имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. Этот сфинктер состоит из нескольких частей: первая — это емкость с жидкостью, изготовленная из силикона, предназначенная для имплантации в перед­нюю брюшную стенку вблизи мочевого пузыря; вто­рая — силиконовая манжета, которую фиксируют у жен­щин вокруг шейки мочевого пузыря, у мужчин — вокруг луковичной части мочеиспускательного канала; тре­тья — силиконовый баллон с автоматическим клапа­ном, раздувающим или сдувающим манжету вокруг мо­чеиспускательного канала. Этот баллон имплантируют в мошонку или большую половую губу. Когда больной хочет помочиться, он сдавливает баллон, за счет чего жидкость из манжеты перетекает в емкость. Таким об­разом мочеиспускательный канал раскрывается, и про­исходит мочеиспускание. Спустя 2 мин манжета автома­тически вновь заполняется жидкостью. Искусственный сфинктер мочевого пузыря позволяет контролировать мочеиспускание по крайней мере у 75% больных. Не­удачи чаще всего объясняются техническими дефекта­ми, например повреждением искусственного сфинкте­ра, что требует повторной операции.

Для лечения недержания мочи была предложена до­вольно эффективная операция, основанная на анато-мо-физиологических особенностях мочевого пузыря. Из среднего циркулярного слоя детрузора на передней стенке мочевого пузыря выкраивают прямоугольный толстослойный лоскут и формируют из него трубку, ко­торая должна действовать как сфинктер. Затем эту труб­ку анастомозируют с предстательной частью мочеиспус­кательного канала. Эта операция оказалась эффективна у 44 из 50 больных с недержанием мочи, возникшим по­сле простатэктомии. Другие авторы успешно примени­ли эту методику у детей.

Ночное недержание мочи

Под ночным недержанием мочи понимают непроиз­вольное ночное мочеиспускание у детей старше 3 лет. У большинства детей этого возраста контроль мочеис­пускания уже сформирован, причем у девочек это про-

исходит раньше, чем у мальчиков. К 6-летнему возрас­ту ночное недержание мочи наблюдается у 10% детей, в возрасте 14 лет —- у 5%. Трудно говорить с уверенно­стью, но, по-видимому, более чем 50% случаев ночного недержания мочи объясняются задержкой созревания нервной системы, 30% — психогенными причинами, остальные 20% — органической патологией. В боль­шинстве случаев в отсутствие органических заболева­ний ночное недержание мочи исчезает к 10-летнему возрасту. Сейчас принято считать, что у детей с ноч­ным недержанием мочи повышена ее продукция в ноч­ное время, при этом емкость мочевого пузыря в норме или снижена.

Обучать ребенка контролировать мочеиспускание нужно начинать в возрасте 1,5 года. До этого все попыт­ки обычно безуспешны и даже вредны. Если родители с этой задачей не справились, мочевой пузырь продолжа­ет функционировать рефлекторно, как у детей грудного возраста, и произвольный контроль мочеиспускания вырабатывается с большим опозданием. Беспокойство эмоционально неустойчивых родителей обычно пере­дается ребенку, и его психическое перенапряжение мо­жет проявляться ночным недержанием мочи.

После рождения брата и сестры некоторые дети чув­ствуют, что перестали быть центром внимания в семье. Чтобы вернуть прежнюю любовь родителей, они могут начать вести себя подобно детям грудного возраста. Бы­вает, что ночное недержание мочи периодически возоб­новляется на фоне острого заболевания или после него. Спровоцировать утрату произвольного контроля моче­испускания могут также психическое перенапряжение, страх, тревожность.

По некоторым данным, у 40% детей с ночным недер­жанием мочи при ЭЭГ выявляют либо пограничные из­менения, либо изменения, наблюдаемые при эпилеп­сии, либо признаки замедленного созревания ЦНС.

Диагностика

Клиническая картина. Ребенок мочится во сне каждую ночь или периодически. Внимательные родители или врач отмечают, что струя мочи не прерывается и имеет нормальный калибр. Это сразу исключает диагноз ин-фравезикальной обструкции. Сочетание ночного не­держания мочи с дневным часто имеет органическую, а не психогенную природу. У некоторых детей мочеис­пускание учащено, при цистометрии выявляется сни­жение емкости мочевого пузыря, в то время как при цистометрии под общей анестезией она оказывается нормальной. Возможно, это признак задержки созре­вания нервной системы. Жжение при мочеиспускании отсутствует, но учащенное мочеиспускание и импера­тивные позывы отмечаются часто. Моча обычно про­зрачна. Физикальное исследование и урологическое об­следование никаких изменений не выявляют.

Наблюдая за родителями, врач часто видит, что они тревожны и напряжены, а отклонения у ребенка только усугубляют их состояние.

Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьков

Лабораторные исследования. У детей с ночным недержа­нием мочи, обусловленным психическими расстрой­ствами или задержкой развития, результаты всех иссле­дований в норме, возможны только изменения при ЭЭГ. Лучевая диагностика. Экскреторная урография какой-ли­бо патологии не выявляет. При цистографии трабекуляр-ность мочевого пузыря отсутствует. На рентгенограмме после мочеиспускания остаточной мочи нет. Инструментальные исследования. Если катетер относи­тельно большого диаметра свободно проходит в моче­вой пузырь, стриктура мочеиспускательного канала ис­ключена. При катетеризации мочевого пузыря после мочеиспускания остаточной мочи не получают. Уретро­скопия и цистоскопия не выявляют изменений. При цистометрии часто получают кривую, характерную для гиперактивного мочевого пузыря. Если нет признаков инфекции или явной органической патологии, лучевая диагностика и инструментальные исследования не по­казаны.

Дифференциальная диагностика

Инфравезикальная обструкция. При инфравезикальной обструкции (например, клапанах задней части мочеис­пускательного канала или стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала) струя мочи истончена. Часто наблюдаются болезненное и учащенное мочеис­пускание и днем, и ночью, мутная моча с примесью гноя, лихорадка. Мочевой пузырь обычно перерастя­нут. Общий анализ мочи выявляет лейкоцитурию и бак-териурию. Возможны анемия, биохимические призна­ки нарушения функции почек.

На экскреторных урограммах у некоторых больных видны перерастянутый мочевой пузырь и расширен­ные верхние мочевые пути. На рентгенограммах после мочеиспускания может обнаруживаться остаточная мо­ча. При микционной цистоуретрографии определяется стеноз дистального отдела мочеиспускательного кана­ла или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Оконча­тельный диагноз ставят при уретро- и цистоскопии.

Нужно помнить, что причиной выраженной инфра­везикальной обструкции может быть психогенный спазм мышц тазового дна. При этом возможны изменения мо­чевого пузыря и почек, а также вторичная инфекция мочевых путей.

Инфекции мочевых путей. Хронические инфекции моче­вых путей в отсутствие обструкции, как правило, но не всегда, проявляются учащенным мочеиспусканием в лю­бое время суток. Для обострений хронического пиело­нефрита характерна лихорадка. Физикальное исследова­ние обычно неинформативно. Общий анализ крови мо­жет выявить анемию, общий анализ мочи — лейкоциту­рию и бактериурию, биохимическое исследование кро­ви — признаки ХПН. При экскреторной урографии определяются признаки хронического пиелонефрита. Цистоскопия выявляет изменения, типичные для цисти­та. Общий анализ и посев мочи, полученной при катете­ризации мочеточника, подтверждают диагноз пиелонеф-