Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






П. Бретан-младший, М. Малоун СердечНО-СОСудиСТЫе Заболевания 4 page





Лечение подбирают индивидуально. Единственная операция, которую выполняли раньше в тяжелых случа­ях детям с пионефрозом, — трансуретральное рассече­ние уретероцеле. Однако с недавнего времени считает­ся, что во многих случаях возможны более радикальные вмешательства, особенно при внутрипузырном урете­роцеле. Тип операции зависит от локализации устья мо­четочника и уретероцеле, а также от степени гидронеф­роза и нарушения функции почек. Объем вмешательства колеблется от геминефроуретерэктомии до иссечения уретероцеле, реконструктивной операции на мочевом пузыре и уретероцистонеостомии. Часто хирургическое лечение проводят в два этапа.


Эктопия мочеточника

Хотя эктопия мочеточника чаще всего сочетается с уре­тероцеле и удвоением мочеточника (см. выше), этот по­рок развития возможен и без удвоения мочеточника. Причина — задержка или нарушение отделения моче-точникового выроста от вольфова протока в эмбриоге­незе. Причиной эктопии бывает и аномальное положе­ние мочеточникового выроста. Это объясняет частое сочетание пороков развития почек с эктопией устья мо­четочника без его удвоения.

Клиническая картина зависит от пола больного и ло­кализации устья мочеточника. У мальчиков недержания мочи обычно нет. Однако у многих возникает острый эпидидимит, когда мочеточник открывается в семявы-носящий проток или семенные пузырьки. У девочек эк­топическое устье мочеточника может располагаться в мочеиспускательном канале, во влагалище или на про­межности. Возможна инфекция, особенно при рефлюк-се мочи через эктопическое устье. Однако патогномо-ничный симптом эктопии мочеточника у девочек — недержание мочи, которая постоянно подтекает по кап­лям, при нормальном мочеиспускании. Диагноз поста­вить сложнее, если есть императивные позывы и неудер­жание мочи. Часто эктопия мочеточника сочетается с пороками развития половых органов.

В диагностике используют УЗИ и микционную цис-тоуретрографию. В тех случаях, когда эктопия мочеточ­ника сочетается с дистопией и уменьшением почки,



Глава 38. Болезни мочеточников


 


обнаружить последнюю при УЗИ бывает трудно. У мальчиков эктопическое устье мочеточника легко вы­является при цистоскопии или ретроградной катетери­зации семявыбрасывающего протока (рис. 38.6). Кос­венные признаки эктопии мочеточника — недоразвитие одной половины треугольника мочевого пузыря и кис-тозное объемное образование в боковых отделах живота. У девочек эктопическое устье мочеточника иногда мож­но увидеть рядом с наружным отверстием мочеиспуска­тельного канала. В таких случаях диагноз подтверждают при ретроградной пиелографии после введения рентгено-контрастного средства в эктопическое устье (рис. 38.7). Сцинтиграфия почек позволяет оценить строение моче­вых путей и функцию почек.

Тактика лечения зависит от клинической картины и функции почек. Если показано хирургическое лече­ние, выполняют уретероцистонеостомию или нефро-уретерэктомию. При удвоении мочеточника в отдель­ных случаях удается провести уретероцистонеостомию, не трогая второй мочеточник.

Аномалии положения мочеточников

Ретрокавальный (циркумкавальный или посткаваль-ный) мочеточник — редкий порок развития, при кото-


ром нормально сформированный мочеточник проходит позади нижней полой вены. Причина — нарушение эм­бриогенеза сосудов брюшной полости. В то время как правая задняя кардинальная вена трансформируется во вторичную нижнюю полую вену, персистирующая пер­вичная нижняя полая вена оттесняет мочеточник и «вы­нуждает» его обогнуть вторичную нижнюю полую вену сзади. Различают два анатомических варианта ретрока-вального мочеточника. При первом верхняя треть моче­точника и почечная лоханка проходят позади нижней полой вены почти горизонтально: обструкция отсутст­вует, лечения не требуется. При втором варианте моче­точник проходит нормально примерно до уровня по­звонка L3, где изгибается назад в виде перевернутой буквы J и огибает нижнюю полую вену, из-за чего обыч­но возникает обструкция.

Диагноз проще всего поставить при экскреторной уро-графии. Но, поскольку обследование обычно начинают с УЗИ, ретрокавальный мочеточник следует заподоз­рить, когда выявлено расширение только его прокси­мальных отделов. Ретроградная пиелография тоже по­зволяет диагностировать этот порок развития. Можно одновременно провести кавографию (рис. 38.8). Сейчас для диагностики достаточно одного современного ме­тода, точного и неинвазивного, — МРТ.


Рисунок 38.5. Уретероцеле. А. При экскреторной урографии видно умеренное расширение мочеточников (показано длинными стрелками), деформацию дистальных отделов мочеточников в виде головы кобры, двустороннее уретероцеле (показано корот­кими стрелками) с минимальной обструкцией. Мочевой пузырь сдавлен маткой (границы мочевого пузыря отмечены белыми стрелками). Лечение не требуется. Б. При экскреторной урографии у больной 8 лет в мочевом пузыре выявлено объемное обра­зование (показано короткими стрелками). Чашечки верхней половины левой почки не контрастированы (показаны длинными стрелками). Это свидетельствует об удвоении мочеточника и почечной лоханки, а также о том, что из-за выраженного гидронеф­роза верхняя половина удвоенной левой почки не функционирует. Дренирующий ее расширенный мочеточник переходит в уре­тероцеле и чуть ниже почки смещает второй, контрастированный, мочеточник латерально.


Глава 38. Болезни мочеточников



 



 


 




 


Рисунок 38.6. Эктопия мочеточника. А. На экскреторной урограмме не видны контуры правой почки, верхние мочевые пути справа не контрастированы. Б. При ретроградном введении рентгеноконтрастного средства в семявыбрасывающии проток ви­зуализируются семенной пузырек и эктопическое устье мочеточника (показано стрелками). В. Аналогичная картина при гени-

тографии.


Если показано хирургическое лечение, мочеточник пересекают (лучше в расширенной части), выделяют его дистальный отдел из-под нижней полой вены и выпол­няют уретероуретеростомию. Чтобы облегчить течение послеоперационного периода, операцию можно выпол­нять лапароскопическим доступом. Если ретрокаваль-ный участок мочеточника склерозирован или сужен, выполняют его резекцию.

Встречаются и другие редкие аномалии положения мочеточника. Например, описаны левый ретрокаваль-


ный мочеточник у больного с обратным расположением внутренних органов и несколько случаев положения мо­четочника позади подвздошной вены. Лечение — как при ретрокавальном мочеточнике.

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента

Этот порок развития вместе с обструкцией пузырно-мо-четочникового сегмента — самые частые причины об-



Глава 38. Болезни мочеточников


Рисунок 38.7. Эктопия мочеточника (больная 6 лет с врожденным недержанием мочи). А. При цистоскопии выявлено два устья мочеточника справа и одно слева. Все мочеточники были катетеризированы, проведена ретроградная пиелография. Б. Катете­ризирован мочеточник, устье которого расположено рядом с наружным отверстием мочеиспускательного канала. При ретро­градной пиелографии видна вторая резко расширенная лоханка левой почки. После геминефроуретерэктомии недержание мочи прекратилось.

Рисунок 38.8. Ретрокавальный мочеточник. А. На ретроградной пиелограмме видно смещение проксимального отдела мочеточ­ника медиально к позвоночнику. Видна также врожденная деформация позвоночника. Б. На кавограмме (правая косая проек­ция) визуализируется ретрокавальный мочеточник. М — мочеточник, МК — мочевой катетер, НПВ — нижняя полая вена, ОПВ — общая подвздошная вена.


Глава 38. Болезни мочеточников



 


струкции мочеточников у детей (рис. 38.9). В свою оче­редь, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмен­та — самый частый порок развития мочеточников. У мальчиков он встречается чаще, чем у девочек (в соотно­шении 5:2), при одностороннем поражении чаще лока­лизуется слева, чем справа (тоже в соотношении 5:2). Двусторонняя обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента отмечается в 10—15% случаев, преимуществен­но у детей грудного возраста. Хотя описаны семейные случаи этой патологии, тип наследования не установлен. Причина обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента часто остается неизвестной. Описаны полипы и клапаны мочеточника, но встречаются они редко. Ха­рактерно образование угла в месте перехода расширен­ной почечной лоханки в мочеточник. Хотя эта анатоми­ческая особенность может приводить к обструкции, что это — первопричина или следствие другого порока раз­вития, повлекшего за собой обструкцию, обычно не яс­но. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента — явление редкое, гораздо чаще наблюдается истонче­ние стенки и недоразвитие проксимального отдела мо­четочника. Возможно, именно особенности строения проксимального отдела мочеточника лежат в основе на­рушения перистальтики лоханочно-мочеточникового сегмента и в итоге обструкции. Во время операции не-


редко обнаруживают еще две особенности — высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и пере­крест проксимального отдела мочеточника с добавоч­ной артерией, питающей нижний полюс почки. Причи­на это или следствие расширения почечной лоханки, не ясно, но, по данным некоторых авторов, возникает этот порок развития вследствие аномального поворота по­чечной лоханки. Отличить обструкцию лоханочно-мо­четочникового сегмента, вызванную нарушением струк­туры мочевых путей, от сдавления извне можно при тщательной ревизии во время операции.

Клиническая картина зависит от возраста, в котором выявлен порок развития. В настоящее время диагноз в большинстве случаев устанавливают при УЗИ еще в пренатальном периоде. Иногда находят объемное обра­зование в животе у ребенка грудного возраста. У детей более старшего возраста чаще всего отмечаются боль в животе и рвота, возможны гематурия и инфекции моче­вых путей. В отдельных случаях диагноз ставят при воз­никновении осложнений — обструкции мочеточника камнем (рис. 38.10), травмы увеличенной почки или, редко, артериальной гипертонии. Изредка заболевание протекает бессимптомно.

В диагностике применяют экскреторную урографию или УЗИ. В сомнительных случаях проводят сцинти-


 




 


Рисунок 38.9. Врожденная обструкция мочеточника. А. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроз спра­ва. Б. Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента слева, гидроуретер и гидронефроз.



Date: 2016-11-17; view: 480; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию