Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
П. Бретан-младший, М. Малоун СердечНО-СОСудиСТЫе Заболевания 4 pageЛечение подбирают индивидуально. Единственная операция, которую выполняли раньше в тяжелых случаях детям с пионефрозом, — трансуретральное рассечение уретероцеле. Однако с недавнего времени считается, что во многих случаях возможны более радикальные вмешательства, особенно при внутрипузырном уретероцеле. Тип операции зависит от локализации устья мочеточника и уретероцеле, а также от степени гидронефроза и нарушения функции почек. Объем вмешательства колеблется от геминефроуретерэктомии до иссечения уретероцеле, реконструктивной операции на мочевом пузыре и уретероцистонеостомии. Часто хирургическое лечение проводят в два этапа. Эктопия мочеточника Хотя эктопия мочеточника чаще всего сочетается с уретероцеле и удвоением мочеточника (см. выше), этот порок развития возможен и без удвоения мочеточника. Причина — задержка или нарушение отделения моче-точникового выроста от вольфова протока в эмбриогенезе. Причиной эктопии бывает и аномальное положение мочеточникового выроста. Это объясняет частое сочетание пороков развития почек с эктопией устья мочеточника без его удвоения. Клиническая картина зависит от пола больного и локализации устья мочеточника. У мальчиков недержания мочи обычно нет. Однако у многих возникает острый эпидидимит, когда мочеточник открывается в семявы-носящий проток или семенные пузырьки. У девочек эктопическое устье мочеточника может располагаться в мочеиспускательном канале, во влагалище или на промежности. Возможна инфекция, особенно при рефлюк-се мочи через эктопическое устье. Однако патогномо-ничный симптом эктопии мочеточника у девочек — недержание мочи, которая постоянно подтекает по каплям, при нормальном мочеиспускании. Диагноз поставить сложнее, если есть императивные позывы и неудержание мочи. Часто эктопия мочеточника сочетается с пороками развития половых органов. В диагностике используют УЗИ и микционную цис-тоуретрографию. В тех случаях, когда эктопия мочеточника сочетается с дистопией и уменьшением почки, Глава 38. Болезни мочеточников
обнаружить последнюю при УЗИ бывает трудно. У мальчиков эктопическое устье мочеточника легко выявляется при цистоскопии или ретроградной катетеризации семявыбрасывающего протока (рис. 38.6). Косвенные признаки эктопии мочеточника — недоразвитие одной половины треугольника мочевого пузыря и кис-тозное объемное образование в боковых отделах живота. У девочек эктопическое устье мочеточника иногда можно увидеть рядом с наружным отверстием мочеиспускательного канала. В таких случаях диагноз подтверждают при ретроградной пиелографии после введения рентгено-контрастного средства в эктопическое устье (рис. 38.7). Сцинтиграфия почек позволяет оценить строение мочевых путей и функцию почек. Тактика лечения зависит от клинической картины и функции почек. Если показано хирургическое лечение, выполняют уретероцистонеостомию или нефро-уретерэктомию. При удвоении мочеточника в отдельных случаях удается провести уретероцистонеостомию, не трогая второй мочеточник. Аномалии положения мочеточников Ретрокавальный (циркумкавальный или посткаваль-ный) мочеточник — редкий порок развития, при кото- ром нормально сформированный мочеточник проходит позади нижней полой вены. Причина — нарушение эмбриогенеза сосудов брюшной полости. В то время как правая задняя кардинальная вена трансформируется во вторичную нижнюю полую вену, персистирующая первичная нижняя полая вена оттесняет мочеточник и «вынуждает» его обогнуть вторичную нижнюю полую вену сзади. Различают два анатомических варианта ретрока-вального мочеточника. При первом верхняя треть мочеточника и почечная лоханка проходят позади нижней полой вены почти горизонтально: обструкция отсутствует, лечения не требуется. При втором варианте мочеточник проходит нормально примерно до уровня позвонка L3, где изгибается назад в виде перевернутой буквы J и огибает нижнюю полую вену, из-за чего обычно возникает обструкция. Диагноз проще всего поставить при экскреторной уро-графии. Но, поскольку обследование обычно начинают с УЗИ, ретрокавальный мочеточник следует заподозрить, когда выявлено расширение только его проксимальных отделов. Ретроградная пиелография тоже позволяет диагностировать этот порок развития. Можно одновременно провести кавографию (рис. 38.8). Сейчас для диагностики достаточно одного современного метода, точного и неинвазивного, — МРТ. Рисунок 38.5. Уретероцеле. А. При экскреторной урографии видно умеренное расширение мочеточников (показано длинными стрелками), деформацию дистальных отделов мочеточников в виде головы кобры, двустороннее уретероцеле (показано короткими стрелками) с минимальной обструкцией. Мочевой пузырь сдавлен маткой (границы мочевого пузыря отмечены белыми стрелками). Лечение не требуется. Б. При экскреторной урографии у больной 8 лет в мочевом пузыре выявлено объемное образование (показано короткими стрелками). Чашечки верхней половины левой почки не контрастированы (показаны длинными стрелками). Это свидетельствует об удвоении мочеточника и почечной лоханки, а также о том, что из-за выраженного гидронефроза верхняя половина удвоенной левой почки не функционирует. Дренирующий ее расширенный мочеточник переходит в уретероцеле и чуть ниже почки смещает второй, контрастированный, мочеточник латерально. Глава 38. Болезни мочеточников
Рисунок 38.6. Эктопия мочеточника. А. На экскреторной урограмме не видны контуры правой почки, верхние мочевые пути справа не контрастированы. Б. При ретроградном введении рентгеноконтрастного средства в семявыбрасывающии проток визуализируются семенной пузырек и эктопическое устье мочеточника (показано стрелками). В. Аналогичная картина при гени- тографии. Если показано хирургическое лечение, мочеточник пересекают (лучше в расширенной части), выделяют его дистальный отдел из-под нижней полой вены и выполняют уретероуретеростомию. Чтобы облегчить течение послеоперационного периода, операцию можно выполнять лапароскопическим доступом. Если ретрокаваль-ный участок мочеточника склерозирован или сужен, выполняют его резекцию. Встречаются и другие редкие аномалии положения мочеточника. Например, описаны левый ретрокаваль- ный мочеточник у больного с обратным расположением внутренних органов и несколько случаев положения мочеточника позади подвздошной вены. Лечение — как при ретрокавальном мочеточнике. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента Этот порок развития вместе с обструкцией пузырно-мо-четочникового сегмента — самые частые причины об- Глава 38. Болезни мочеточников
Рисунок 38.7. Эктопия мочеточника (больная 6 лет с врожденным недержанием мочи). А. При цистоскопии выявлено два устья мочеточника справа и одно слева. Все мочеточники были катетеризированы, проведена ретроградная пиелография. Б. Катетеризирован мочеточник, устье которого расположено рядом с наружным отверстием мочеиспускательного канала. При ретроградной пиелографии видна вторая резко расширенная лоханка левой почки. После геминефроуретерэктомии недержание мочи прекратилось. Рисунок 38.8. Ретрокавальный мочеточник. А. На ретроградной пиелограмме видно смещение проксимального отдела мочеточника медиально к позвоночнику. Видна также врожденная деформация позвоночника. Б. На кавограмме (правая косая проекция) визуализируется ретрокавальный мочеточник. М — мочеточник, МК — мочевой катетер, НПВ — нижняя полая вена, ОПВ — общая подвздошная вена. Глава 38. Болезни мочеточников
струкции мочеточников у детей (рис. 38.9). В свою очередь, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента — самый частый порок развития мочеточников. У мальчиков он встречается чаще, чем у девочек (в соотношении 5:2), при одностороннем поражении чаще локализуется слева, чем справа (тоже в соотношении 5:2). Двусторонняя обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента отмечается в 10—15% случаев, преимущественно у детей грудного возраста. Хотя описаны семейные случаи этой патологии, тип наследования не установлен. Причина обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента часто остается неизвестной. Описаны полипы и клапаны мочеточника, но встречаются они редко. Характерно образование угла в месте перехода расширенной почечной лоханки в мочеточник. Хотя эта анатомическая особенность может приводить к обструкции, что это — первопричина или следствие другого порока развития, повлекшего за собой обструкцию, обычно не ясно. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента — явление редкое, гораздо чаще наблюдается истончение стенки и недоразвитие проксимального отдела мочеточника. Возможно, именно особенности строения проксимального отдела мочеточника лежат в основе нарушения перистальтики лоханочно-мочеточникового сегмента и в итоге обструкции. Во время операции не- редко обнаруживают еще две особенности — высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и перекрест проксимального отдела мочеточника с добавочной артерией, питающей нижний полюс почки. Причина это или следствие расширения почечной лоханки, не ясно, но, по данным некоторых авторов, возникает этот порок развития вследствие аномального поворота почечной лоханки. Отличить обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента, вызванную нарушением структуры мочевых путей, от сдавления извне можно при тщательной ревизии во время операции. Клиническая картина зависит от возраста, в котором выявлен порок развития. В настоящее время диагноз в большинстве случаев устанавливают при УЗИ еще в пренатальном периоде. Иногда находят объемное образование в животе у ребенка грудного возраста. У детей более старшего возраста чаще всего отмечаются боль в животе и рвота, возможны гематурия и инфекции мочевых путей. В отдельных случаях диагноз ставят при возникновении осложнений — обструкции мочеточника камнем (рис. 38.10), травмы увеличенной почки или, редко, артериальной гипертонии. Изредка заболевание протекает бессимптомно. В диагностике применяют экскреторную урографию или УЗИ. В сомнительных случаях проводят сцинти-
Рисунок 38.9. Врожденная обструкция мочеточника. А. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроз справа. Б. Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента слева, гидроуретер и гидронефроз.
|