Лапароскопические операции 8 page

McLorie GA et al.: ^m Technetium-dimercaptosuccinic acid renal I scanning and excretory urography in the diagnosis of renal scans in I children. J Urol 1989; 142:790.

McNeil BJ: Value of bone scanning in neoplastic disease. Semin Nucl I Med 1984; 14:277.

Merrick MV, Uttley WS, Wild R: A comparison of two techniquesof f detecting vesicoureteric reflux. Br J Radiol 1977; 50:792.

Mittal BR et al.: Role of captopril renography in the diagnosis of I renovascular hypertension. Am J Kidney Dis 1996; 28:209.

Munkner T: I-meta-iodobenzylguanidine scintigraphy of neuro- I blastomas. Semin Nucl Med 1985; 15:154.

Nasrallah PF et al.: Quantitative nuclear cystogram: Aid in deter- 1 mining spontaneous resolution of vesicoureteral reflux. Urology 1978; I 12:654.

O'Reilly PH et al.: Diuresis renography in equivocal urinary tract I obstruction. Br J Urol 1978; 50:76.

O'Reilly PH et al.: ^l23-Iodine: A new isotope for functional renal I scanning. Br J Urol 1977; 49:15.

Piepsz A et al.: Replacing^,9m Tc-DMtSA for renal imaging? Nucl Med I Commun 1992; 13:494.

Roccatello D et al.: Prospective study on captopril renography in I hypertensive patients. Am J Nephrol 1992; 12:406.

Rosen PR, Treves S, Ingelfinger J: Hypertension in children: IncreatB sed efficacy of technetium Tc-99m succimer in screening for renal di- I sease. Am J Dis Child 1985; 139:173.

Russell CD et al.: Quantitation of renal function with ""'Tc-MAG-3. I J Nucl Med 1988; 29:1931.

Sarkar JD et al.: Anew and superior adrenal scanning agent: Np-59. I J Nucl Med 1975; 16:1038.

Sisson JC et al.: Radiopharmaceutical treatment of malignant pheo-chromocytoma. J Nucl Med 1984; 25:197.

Sisson JCetal.: Scintigraphic localization ofpheochromocytoma. N Engl I J Med 1981; 305:12.

StollerML, Kogan BA: Sensitivity of ^99mtechnetium-dimercaptosucci- I nic acid for diagnosis of chronic pyelonephritis: Clinical and theoretical | considerations. J Urol 1986; 135:977.

Stoller ML, Kogan BA, Hricak H: Spermatic cord torsion: Diagnostic 1 limitations. Pediatrics 1985; 76:929.

Stringer DA et al.: Comparison of aortography, renal vein renin sam- I pling, radionuclide scans, ultrasound and IVU in the investigation of I childhood renovascular hypertension. Br J Radiol 1984; 57:111.

Taylor A Jr, Martin LG: The utility of'"" Tc-MAG-3 in captopril I renography. Am J Hypertens 1991; 4(12-part 2):731s.

Taylor A Jr, Ziffer JA, Eshima D: Comparison of ^9,mTc-MAG-3 and* I Tc-DTPA in renal transplant patients with impaired renal function. Clin I Nucl Med 1990; 15:371.

Wilkins SA Jr et al.: Acute appendicitis presenting as acute left scrotal I pain: Diagnostic considerations. Urology 1985; 125:634.

Winter CC: A new test for vesicoureteral reflux: An external technique using radioisotopes. J Urol 1959; 81:105.

М. Столлер

РЕТРОГРАДНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

В урологии в отличие от других специальностей многие вмешательства выполняют, не прибегая к открытому доступу. Существует огромное число различных катете­ров, проводников, стентов, эндоскопов и других инст­рументов. Каждый из них имеет свои особенности и свое предназначение. Основное правило всех вмешательств на мочевых путях — осторожное выполнение. При их проведении врач должен не только хорошо знать анато­мию, но и владеть некоторыми техническими приемами, которые помогают в трудных ситуациях. Врачу следует знать не только когда и как проводить ту или иную про­цедуру, но и когда и как ее завершить. Больной, в свою очередь, должен понимать суть предстоящего вмеша­тельства и его возможные осложнения.

Многие урологические вмешательства выполняют в палате или в процедурном кабинете под местной ане­стезией. Больному при этом должно быть максимально удобно. Его следует успокоить и объяснить ему смысл предстоящей процедуры. Врач, уверенно владеющий техникой вмешательства, вызывает гораздо больше до­верия, чем путающийся в инструментах.

Следует помнить, что при любых вмешательствах на мочевых путях возможна тяжелая травма. При длитель­ных вмешательствах следует проводить антимикробную терапию, назначенную с учетом результатов посева мочи. Риск инфекционных осложнений существенно снижает­ся, если инструменты обильно смазывать стерильным ув­лажняющим гелем и постоянно промывать мочевые пути под небольшим давлением. Очень важно правильное по­ложение больного. В стандартном положении лежа на спине с разведенными ногами под костные выступы сле­дует обязательно подкладывать валики. При использо­вании электрохирургических инструментов возможно раздражение запирательного нерва и рефлекторное со­кращение приводящих мышц бедра, поэтому во избежа­ние травмы врача следует тщательно фиксировать ноги больного.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ

Катетеризация мочевого пузыря — самое распростра­ненное ретроградное вмешательство на мочевых путях. Его выполняют для опорожнения мочевого пузыря во время и после операций под общей анестезией, для оцен­ки диуреза у тяжелых больных, получения образцов мочи для посева, а также для уродинамических и рентгенокон-трастных (например, цистографии) исследований и из-

мерения объема остаточной мочи. Катетеризация также необходима во время заживления мочеиспускательного канала после открытой или эндоскопической уретропла-стики и для фиксации выведенных через мочеиспуска­тельный канал мочеточниковых катетеров. Для постоян­ной катетеризации мочевого пузыря лучше использовать самоудерживающиеся катетеры, например катетер Фо-ли. Для однократного опорожнения мочевого пузыря подходит любой катетер. Если больной выполняет кате­теризацию самостоятельно, объясняют, что делать это нужно достаточно часто, чтобы предупреждать перерас­тяжение мочевого пузыря, и обильно смазывать катетер увлажняющим гелем. В отличие от периодической само­стоятельной катетеризации при постоянной катетериза­ции мочевого пузыря обязательно строгое соблюдение асептики.

Техника Мужчины

Половой член слегка натягивают по направлению к пуп­ку, чтобы сгладить угол между висячей и луковичной частями мочеиспускательного канала. Чтобы провести катетер через сфинктер мочеиспускательного канала, применяют увлажняющий гель и просят больного рас­слабиться. Лучше использовать толстый катетер при­мерно 18 F. Применение тонкого и жесткого катетера чревато травмой мочеиспускательного канала вплоть до перфорации стенки. При смещении шейки мочевого пузыря вверх, например при аденоме предстательной железы, больше подходит катетер с изогнутым кончи­ком. Катетер Фоли вводят в мочеиспускательный ка­нал практически полностью, до дистального раздвое­ния, или до тех пор, пока не начинает поступать моча. Раздувание баллона катетера в мочеиспускательном ка­нале сопровождается сильной болью и может привести к его разрыву. Об этом должны знать медицинские сест­ры, ухаживающие за больными с деменцией. Эти боль­ные обычно не могут описать свои ощущения, и разрыв мочеиспускательного канала выявляют у них нередко уже после развития инфекционных осложнений. В боль­шинстве случаев катетеризация мочевого пузыря не представляет трудностей. Исключение составляют боль­ные, перенесшие различные урологические вмешатель­ства. Ятрогенные стриктуры формируются либо в облас­ти наружного отверстия мочеиспускательного канала (в ранние сроки после ретроградных вмешательств), либо на уровне шейки мочевого пузыря (спустя 1—2 мес после вмешательства). После тупой травмы промежности воз­можна стриктура луковичной части мочеиспускательно­го канала.

Женщины

У женщин, особенно при гипоспадии, бывает трудно найти наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала. В таких случаях следует шире развести половые

Глава 11. Ретроградные вмешательства на мочевых путях

Глава

губы и ввести влагалищное зеркало. Для периодиче­ской самостоятельной катетеризации мочевого пузыря используют обычное зеркало.' Более опытные больные направляют катетер по пальцу, введенному во влага­лище.

Трудности при введении и извлечении катетера

Если катетер не проходит в мочевой пузырь, можно ис­пользовать нитевидные зонды. Следует помнить, что тонким и жестким нитевидным зондом легко травмиро­вать мочеиспускательный канал. Первый нитевидный зонд вводят до тех пор, пока он не упирается в препятст­вие. Удерживая первый зонд в этом положении, рядом вводят другие в надежде, что они заполнят все ложные ходы или изгибы. В конце концов один из зондов прохо­дит в мочевой пузырь и там скручивается. На зонд на­винчивают буж, которым постепенно расширяют моче­испускательный канал. После бужирования до нужного диаметра по нитевидному зонду, как по проводнику, вводят катетер Каунсилла (с открытым кончиком). Ес­ли во время процедуры возникают трудности, например не удается обойти препятствие, от попытки катетеризи­ровать мочевой пузырь следует отказаться и выполнить эпицистостомию. Если планируется постоянная кате­теризация, катетер соединяют с герметичным мочепри­емником. У мужчин катетер фиксируют на передней брюшной стенке. Это снижает риск стриктуры мочеис-

пускательного канала. Наружное отверстие мочеиспус­кательного канала регулярно обрабатывают, тщательно удаляя отделяемое.

Трудности при извлечении постоянных катетеров встречаются намного реже, чем при их введении. Самая частая причина — неисправность клапана баллона. Что­бы опорожнить баллон, катетер перерезают проксималь-нее клапана. Если это не помогает, баллон пунктируют через промежность или переднюю брюшную стенку. Другой способ — ввести в баллон органический раство­ритель (например, эфир). Мочевой пузырь при этом должен быть полным, чтобы растворитель при попада­нии в него не вызвал химического повреждения. Ино­гда, чтобы увидеть и пересечь шов, случайно наложен­ный во время открытой операции, рядом с катетером приходится проводить тонкий уретро- или цистоскоп, Трудности при удалении катетера могут быть вызваны отложением на нем солей, что особенно вероятно после постоянной катетеризации.

Типы катетеров

Катетеры различают по материалу, из которого они из­готовлены, диаметру, форме, числу каналов и механиз­му фиксации в мочевом пузыре, а баллонные катете­ры — еще и по объему баллона (рис. 11.1). Диаметр катетеров и большинства эндоскопических инструмен­тов традиционно определяют по шкале Шаррьера, еди-

Рисунок 11.1.Катетеры, зонды и проводники.

Глава 11. Ретроградные вмешательства на мочевых путях

ница измерения по этой шкале обозначается F. По­скольку 1 F равен 1/3 мм, катетер 3 F имеет диаметр 1 мм, 30 F — 10 мм. Диаметр катетера подбирают в зави­симости от особенностей больного и цели катетеризации, например для эвакуации сгустков крови используют толстые катетеры. В трехканальных катетерах (по одно­му каналу для раздувания баллона, выпускания мочи и промывания мочевого пузыря) каналы уже, чем в двух-канальных. Катетеры с большими баллонами (при ука­занном объеме 30 мл баллон можно раздуть до 50 мл) ис­пользуются после ТУР предстательной железы, так как большой баллон не смещается в ложе резецированной предстательной железы. При необходимости баллоном можно придавить кровоточащие сосуды этого ложа. Для этого необходимо лишь потянуть за катетер. Жесткость катетера, соотношение между его внутренним и наруж­ным диаметрами, а также влияние на слизистую моче­вых путей зависят от материала, из которого он изготов­лен. Чем меньше коэффициент трения материала, тем меньше повреждение слизистой. Сейчас на катетеры наносят гидрофильное полимерное покрытие, препят­ствующее контакту тканей с чужеродным материалом. Такое полимерное покрытие растворяется примерно че­рез 5 сут. Существуют и более долговечные полимеры. Следует отметить, что полимерное покрытие предупре­ждает осаждение солей на катетере.

УРЕТРОСКОПИЯ

Для диагностики и лечения патологии мочеиспускатель­ного канала используют уретроскоп — эндоскоп с углом наблюдения 0°. Во время уретроскопии можно устранить стриктуру мочеиспускательного канала. Однако для ди­агностики этой патологии используют рентгенологиче­ские методы, поскольку уретроскопия не позволяет точ­но оценить протяженность стриктуры. Эндоскопическая уретротомия показана при стриктурах небольшой протя­женности. Разрез делают на двенадцати часах условного циферблата так, чтобы он свободно пропускал уретро­скоп. Для предупреждения кровотечения и боли при мочеиспускании катетеризируют мочевой пузырь. Су­ществуют и другие методы лечения стриктур мочеис­пускательного канала. Одним из них является бужирова-ние. Однако оно часто сопровождается повреждением мочеиспускательного канала, которое приводит к реци­диву стриктуры после прекращения лечения. Стриктуру можно устранить также с помощью баллонного дилата-тора. Этот инструмент представляет собой катетер 7—9 F, который вводят по проводнику. Диаметр раздутого бал­лона достигает 30 F, давление в нем при этом составляет 15 атм. Повреждение слизистой мочеиспускательного канала при баллонной дилатации меньше, однако отда­ленные результаты применения этого метода также не­удовлетворительны.

С помощью уретроскопии подтверждают диагноз ди­вертикула мочеиспускательного канала. Во время иссле­дования через шейку дивертикула можно провести кате-

тер. Это облегчает поиск дивертикула во время откры­той операции. При уретроскопии можно ввести кра­ситель в кисту рудиментарного мюллерова протока (встречается очень редко), обнаружить и удалить ино­родные тела или камни (последние также редки) и про­извести биопсию.

ЦИСТОСКОПИЯ

Для цистоскопии необходимы системы для подачи и удаления жидкости, освещения и передачи изображе­ния. Центральную часть цистоскопа занимают оптиче­ская система и световод, сбоку проходят каналы для введения жидкости и инструментов. Чтобы обеспечить полноценный осмотр мочевого пузыря, цистоскоп вра­щают. Существуют цистоскопы с углом наблюдения 0°, 30°, 70° и 120°. Давление на надлобковую область облег­чает осмотр верхушки мочевого пузыря. Ориентиром при этом является газовый пузырь, образующийся при введении цистоскопа. При цистоскопии тщательно ис­следуют стенки, верхушку и шейку мочевого пузыря, устья мочеточников (расположение, число, форму и ха­рактер выделения мочи), а также мочеиспускательный канал, в том числе его предстательную часть. Мочевой пузырь осматривают при разном наполнении. Так, ха­рактерные для интерстициального цистита зернистость слизистой и кровоизлияния видны только при макси­мальном растяжении мочевого пузыря. Пальцевое рек­тальное исследование во время цистоскопии позволяет оценить размеры предстательной железы и предстатель­ной части мочеиспускательного канала.

При эндоскопических вмешательствах очень важен со­став жидкости, используемой для растяжения и промыва­ния органа. Существуют электропроводные и неэлектро­проводные жидкости. К первым относятся физиологи­ческий раствор и раствор Рингера. Электропроводные жидкости нельзя использовать при электрохирургических вмешательствах. К неэлектропроводным жидкостям от­носятся вода и раствор глицина. К преимуществам воды относятся прозрачность и гипотоничность, способствую­щая лизису опухолевых клеток. Если существует вероят­ность всасывания жидкости, применяют изотоничные жидкости, не вызывающие гемолиз.

Введение жесткого цистоскопа — болезненная проце­дура, поэтому мочеиспускательный канал предваритель­но обрабатывают 1% гелем с лидокаином. Сейчас все шире используются гибкие цистоскопы. Их применение менее болезненно, а исследование может проводиться в положении больного лежа на спине без фиксации ног в ногодержателях. К недостаткам гибких цистоскопов сле­дует отнести узкий канал для подачи жидкости и отсутст­вие ствола. В связи с этим для измерения объема оста­точной мочи или промывания мочевого пузыря гибкий цистоскоп приходится извлекать и вводить повторно. Жесткие цистоскопы отличаются большей прочностью, возможностью использовать разные инструменты и бо­лее высоким качеством изображения.

Глава 11. Ретроградные вмешательства на мочевых путях

С помощью уретроскопа или цистоскопа можно ис­следовать проводник из тонкой или толстой кишки, мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь. Предварительно вводят прямой катетер (катетер Робин­сона) или катетер Фоли. Во-первых, по положению ка­тетера легче определить, в каком направлении вводить цистоскоп. Во-вторых, через катетер постоянно эвакуи­руется моча или жидкость, что предотвращает перерас­тяжение проводника, мочевого резервуара или искусст­венного мочевого пузыря. При необходимости катетер Фоли можно на короткое время перекрыть. Это позво­ляет растянуть проводник, мочевой резервуар или ис­кусственный мочевой пузырь и подробнее осмотреть его. При этом можно увидеть камни, инородные тела, слизистые пробки, участки манжет из полипропилено­вой сетки, а также катетеризировать мочеточниково-ки-шечный анастомоз.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ И РАЗЛИЧНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА НИХ

Катетеризация мочеточников необходима для ретро­градной пиелографии, получения материала для цито­логического или гистологического исследования, мо­чи для посева, эвакуации мочи из почечной лоханки при обструкции или сдавлении мочеточников, а так­же для введения стентов с J-образными кончиками (рис. 11.2). Кроме того, катетеризацию мочеточников проводят для удаления камней мочеточников и почек с помощью петель и корзинок под контролем рентгено­скопии (рис. 11.3). Мочеточниковым катетером можно

Рисунок 11.2. Получение материала для цитологического иссле­дования при объемном образовании проксимального отдела мочеточника. А. Введение щеточки через катетер. Б. Получение материала.

сместить в лоханку или удерживать на месте камень во время литотрипсии.

Мочеточниковые катетеры различаются по форме кончиков (рис. 11.4). Для ретроградной пиелографии лучше всего подходят катетеры с кончиком в форме же­лудя или конуса. Перед введением рентгеноконтрастно- | го средства из катетера обязательно удаляют воздух, так как его пузырьки при рентгенологическом исследова­нии выглядят как дефекты наполнения. Рентгеноско­пия помогает определить, сколько рентгеноконтраст-ного средства нужно вводить во время исследования, потому что его избыток может вызвать пиелолимфати-ческий или пиеловенозный рефлюкс и даже разрыв по­чечных чашечек. Введение под небольшим давлением предупреждает попадание рентгеноконтрастного сред­ства в кровоток. Катетер с изогнутым кончиком легко вращать, лишний раз не манипулируя цистоскопом. Это облегчает катетеризацию при отеке или инфильтра­ции устья мочеточника.

Чтобы обнаружить устье мочеточника во время цис­тоскопии, сначала находят межмочеточниковую склад-

Глава 11. Ретроградные вмешательства на мочевых путях

ку, а затем отверстия, из которых поступает моча. В ряде случаев помогает изменение наполнения мочевого пу­зыря. Обнаружение устьев мочеточников — обычно са­мая сложная часть их катетеризации. Трудности также возникают при аденоме предстательной железы (дис-тальный отдел мочеточника при этом может иметь J-об-разную форму), операциях на органах забрюшинного пространства или уретероцистонеостомии в анамнезе, ограниченной подвижности ног и заболеваниях опор­но-двигательного аппарата, а также при отеке или пере­гибе мочеточника, обусловленных длительной обструк­цией камнем. В этих случаях для проведения гибких проводников и катетеров используют дефлектор Аль-баррана. При сильных изгибах мочеточника сначала вводят проводник. Можно использовать прямой про­водник с мандреном. После извлечения последнего проводник легко проходит проксимальнее изгиба. При­меняют также проводники с изогнутым вращающимся кончиком и гидрофильным покрытием. Если кончик проводника вошел в устье мочеточника, но дальше не продвигается, объектив цистоскопа поворачивают к устью другого мочеточника. Кончик проводника удер­живают в устье катетеризируемого мочеточника. Для

этого при манипуляциях цистоскопом проводник слегка продвигают по каналу. Затем проводником упираются в заднюю стенку мочевого пузыря. Проводник при этом располагается по ходу мочеточника и легко преодолевает даже сильный изгиб (рис. 11.5). По проводнику сначала вводят сменный катетер для введения рентгеноконтраст-ного средства. Затем сменный катетер заменяют посто­янным катетером или проводником с мандреном и изо­гнутым или гибким кончиком. Проводник используют, если после контрастирования выявлен камень или силь­ный изгиб мочеточника. Чтобы облегчить проведение проводника по сильно извитому мочеточнику, использу­ют следующий прием. Одновременно с введением про­водника постепенно извлекают сменный катетер, лучше со слегка раздутым баллоном. Существует еще несколько приемов для прохождения изгибов мочеточника: 1) боль­ного просят глубоко выдохнуть, чтобы поднялась диа­фрагма, 2) ассистент надавливает на живот, смещая внут­ренние органы к диафрагме, 3) больного помещают в положение Тренделенбурга. При необходимости, мани­пулируя катетером или вводя по нему жидкость под дав­лением, можно протолкнуть камень из мочеточника в почечную лоханку.

Рисунок 11.4. Мочеточниковые катетеры и стенты.

Глава 11. Ретроградные вмешательства на мочевых путях

Для эвакуации мочи при обструкции, сдавлении или сильном изгибе мочеточника используют стенты с '-об­разными кончиками. Они увеличивают просвет моче­точника, являются эффективным инструментом для декомпрессии верхних мочевых путей. Стенты с J-об-разными кончиками устанавливают также после дис­танционной литотрипсии, чтобы уменьшить риск ин­фекционных осложнений или обструкции мочеточника при отхождении большого количества песка и фрагмен­тов камней. Стент с J-образными кончиками можно ввести на несколько суток, чтобы облегчить уретеро-пиелоскопию при сужении мочеточника. Среди недос­татков стентов следует отметить угнетение перисталь­тики мочеточника. Стенты с J-образными кончиками вводят либо по проводнику, либо с помощью мандрена. Как именно облегчает отток мочи этот стент: за счет свободного пространства между ним и стенкой моче­точника или за счет многочисленных боковых отвер­стий, сообщающихся с просветом, — не ясно. Когда стент установлен правильно, его проксимальный J-об­разный кончик находится в почечной лоханке и цели­ком виден на рентгенограмме в боковой проекции. Если же J-образный кончик виден на рентгенограмме в зад­ней прямой проекции, скорее всего, стент находится в проксимальном отделе мочеточника. При катетериза­ции слишком длинным стентом его дистальный конец

остается в мочевом пузыре и раздражает его стенки. Ее-1 ли же стент короток, он может целиком оказаться в мочеточнике. В этом случае стент не выполняет свою функцию, и его извлекают с помощью уретеропиело-скопа или корзинки. Больные, у которых установлен мочеточниковый стент, должны обязательно знать об этом. Чаще всего он не вызывает никаких ощущений. При длительном стоянии на стенте могут осаждаться со­ли. Это затрудняет отток мочи и извлечение стента. Сре-! ди осложнений следует также отметить смещение стента в полость или шейку мочевого пузыря (в последнем слу­чае возникает недержание мочи) и боль в боковых отде­лах живота во время мочеиспускания, обусловленную рефлюксом мочи. Стент можно извлечь биопсийными щипцами, введенными через гибкий или жесткий цисто­скоп, или с помощью лигатуры, которую предварительно привязывают к дистальному кончику стента и выводят наружу через мочеиспускательный канал.

Чтобы облегчить введение гибкого или жесткого уре-теропиелоскопа (см. раздел «Уретроскопия») или уда­лить целиком крупный камень, можно использовать баллонный дилататор. Обычно его вводят по проводни­ку. Плетеный баллон имеет гладкую поверхность и при раздувании уменьшается в длину. Все остальные балло­ны образуют складки и после пробного раздувания не всегда легко проходят в мочеточник. Однако при разду-

Рисунок 11.5. Трудности при катетеризации мочеточника. А. Проводник застрял в устье мочеточника. Б. Цистоскоп поворачива- I ют к устью второго мочеточника, кончик проводника удерживают в устье катетеризируемого мочеточника. В. Проводником I упираются в заднюю стенку мочевого пузыря. Г. Проводник введен проксимальнее изгиба мочеточника.

Глава 11. Ретроградные вмешательства на мочевых путях

вании они не укорачиваются. Чтобы баллон раздувался дозированно, применяют шприц со стопором, соеди­ненный с манометром.

Ретроградная пиелотомия является альтернативой аналогичной антеградной операции и открытой пие-лопластике. Вмешательство начинают с уточнения ло­кализации стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента. Затем под рентгенологическим контролем в почечную лоханку вводят жесткий проводник Лундерквиста дли­ной 150 см. Эндоскоп удаляют, и по проводнику под рентгенологическим контролем вводят катетерный элек-тронож (Акьюсайз). Диаметр этого инструмента при­мерно 9 F. Режущую петлю электроножа направляют латерально и раздувают баллон, одновременно рассе­кая стенозированный участок. После этого по провод­нику на 6 нед вводят специальный мочеточниковый стентс J-образными кончиками. Проксимальная часть этого стента, которую устанавливают в лоханочно-мо-четочниковом сегменте, имеет диаметр 14 F. В дисталь-ном направлении стент постепенно сужается до диа­метра 6—8 F. Чтобы облегчить введение инструментов, перед ретроградной пиелотомией на несколько суток устанавливают обычный стент с J-образными кончи­ками. Ретроградная пиелотомия эффективна пример­но у 80% больных.

Для удаления камней, отторгнувшихся почечных со­сочков, экзофитных опухолей, инородных тел, скопле­ний мицелия грибов предложено множество разных петель и корзинок. Эти приспособления могут быть снабжены нитевидными зондами. Петли и корзинки вводят через манипуляционный канал уретеропиелоско-па или реже без вспомогательных инструментов. Чтобы удержать удаляемый объект в круглой корзинке, враща­ют ее ручку. При этом корзинка скручивается спиралью и плотно охватывает камень. Корзинки, состоящие из 2—3 проволок, применяют для захвата крупных объек­тов, состоящие из 4—6 проволок — для захвата мелких или многочисленных объектов. Для извлечения камней хорошо подходят плоские корзинки. Их недостаток за­ключается в том, что при скручивании вокруг удаляемого

объекта проволока может сгибаться, образуя режущий край. После захвата удаляемого объекта нужно убедить­ся, что в корзинку не попала слизистая мочеточника. Ес­ли извлечение корзинки не удается, отрезают ее ручку, вводят уретеропиелоскоп и с его помощью извлекают корзинку вместе с камнем. Наименее травматичны круг­лые корзинки из нитинола.

ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ И ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Резектоскоп — это эндоскоп с наружным стволом диа­метром 10—30 F, предназначенный для трансуретраль­ных вмешательств на нижних мочевых путях (рис. 11.6). На петлю резектоскопа подается высокочастотный пере­менный ток. Это предупреждает мышечные сокращения, обеспечивает рассечение тканей и коагуляцию сосудов. Для рассечения используют синусоидальный ток, для коагуляции — импульсный. При подаче обоих типов то­ка рассечение и коагуляция происходят одновременно. Для работы резектоскопа обязателен пассивный элек­трод. Рассечение достигается за счет быстрого испаре­ния ткани, благодаря чему петля резектоскопа скользит в толще ткани почти без сопротивления. Фрагменты ткани попадают в жидкость, наполняющую мочевой пу­зырь. Коагуляция требует больше времени. Если резек­тоскоп не работает, нужно проверить целость режущей петли, правильность подключения и целость кабеля, а также исправность электрохирургического блока. Ре-зектоскопия также невозможна, если мочевой пузырь по ошибке заполнен электропроводной жидкостью, ко­торая рассеивает мощность электрического.тока, на­пример физиологическим раствором.

Резектоскоп должен свободно проходить через моче­испускательный канал, поэтому перед трансуретраль­ным вмешательством проводят зондирование (рис. 11.7). Если мочеиспускательный канал узкий, для профилак-