Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Лапароскопические операции 4 page





Чрезбрюшинный доступ. Операцию проводят под общей анестезией, предварительно устанавливают венозный и артериальный катетеры (на усмотрение анестезиолога). В мочевой пузырь вводят катетер Фоли, в желудок — на-зогастральный зонд. Больного укладывают набок под углом примерно 70° на надувной валик, ноги и руки то­же фиксируют валиками.

В большинстве случаев иглу Вереша вводят в эпигаст-рии слегка латеральнее среднеключичной линии. Троа­кар для лапароскопа вводят чуть ниже реберной дуги. Еще 2 троакара вводят над пупком и по среднеключич­ной линии на уровне нижнего края пупка. Лапароскоп перемещают в троакар, введенный над пупком (рис. 9.24). Троакары можно располагать и иначе. Один из них дол­жен иметь диаметр 12 мм, через него извлекают почку в специальном пакете. Ободочную кишку мобилизуют вдоль бокового канала и отводят медиально. При необхо-


димости можно установить 3-й дополнительный троакар для введения ретрактора по средней подмышечной ли­нии. При мобилизации ободочной кишки продлевают разрез брюшины вдоль правого или левого изгиба, сме­щают вверх и медиально печень или селезенку соответст- I венно. Это облегчает доступ к воротам и верхнему по­люсу почки. Выделение почки начинают с ворот. Можно [ также определить положение проксимального отдела I мочеточника и затем проследить его вверх. Необходимо помнить, что этот отдел мочеточника перекрещивается с I яичковыми (яичниковыми) сосудами. В отдельных слу- I чаях, если они мешают выделению мочеточника, на них I приходится накладывать клипсы и пересекать. Это сни- I жает риск отрыва этих сосудов от аорты, полой или по- I чечной вены. Как только найден мочеточник, на него на- I кладывают зажим Бабкока или аналогичный инструмент. 1 Затем продолжают выделять мочеточник вверх до нижне- I го полюса и ворот почки.

Осторожно манипулируя прямым или изогнутым дис- I сектором, выделяют почечные артерию и вену из окру- | жающей их жировой клетчатки. На устья сосудов на­кладывают по крайней мере 2 гемостатические клипсы размером 9 мм, на уходящую часть — по 1—2 клипсы (рис. 9.25). Сначала перевязывают артерию. В против­ном случае вены переполняются и начинается кровоте­чение. Почечную вену для надежности можно прошить сшивающим аппаратом Эндо-Джиа. После пересече­ния почечных сосудов начинают мобилизацию почки. Верхний полюс и верхнемедиальную часть почки моби­лизуют, потягивая мочеточник вниз. При этом следует избегать повреждения надпочечниковых сосудов и со­судов, отходящих от нижней полой вены и аорты.


Рисунок 9.24.Лапароскопическая нефрэктомия. Расположе­ние троакаров.

Когда почка полностью мобилизована, через троа­кар диаметром 12 мм в брюшную полость вводят спе­циальный пакет ЛапСак (Cook Urological Inc., США)


Глава 9. Лапароскопические операции



 


Рисунок 9.25. Лапароскопическая нефрэктомия. На почечную артерию наложены клипсы.

или Эндокэтч (Autosuture Co., США) (рис. 9.26). Затем лапароскоп перемещают в верхний троакар и зажима­ми, введенными через другие троакары, помещают поч­ку в пакет. Открытую часть пакета вытягивают через троакар в околопупочной области. Затем почку фрагмен-тируют электрическим морцеллятором (Cook Urological Inc., США) или окончатым зажимом. При этом с помо­щью лапароскопа следят, чтобы пакет не порвался. Ак­куратно потягивая, его извлекают из брюшной полости. Фрагментированную почку направляют на гистологи­ческое исследование. Если почка небольшая, разрез око­ло пупка продлевают на 1—2 см и извлекают ее целиком. Второй способ рекомендуется при раке почки независи­мо от размеров органа. После этого прокол около пупка ушивают или вновь вводят через установленный здесь троакар лапароскоп диаметром 12 мм, чтобы убедиться в целости внутренних органов и отсутствии кровотече­ния. Троакары удаляют по описанной выше методике. Внебрюшинный доступ. Многие хирурги предпочитают выполнять эндоскопическую нефрэктомию внебрюшин­ный доступом, так как он более прямой, не подразумева­ет мобилизацию ободочной кишки и манипуляции вбли­зи печени или селезенки, сводит к минимуму (хотя и не исключает) риск травмы внутренних органов. Среди не­достатков этого доступа следует отметить отсутствие привычных анатомических ориентиров, ограниченное пространство для манипуляций и риск всасывания боль­шего, чем при чрезбрюшинном доступе, количества уг­лекислого газа. Мы используем внебрюшинный доступ при удалении относительно небольших почек (напри­мер, при реноваскулярной гипертонии), а также в отсут­ствие паранефрита и операций на забрюшинном про­странстве в анамнезе. При поликистозе почек, рециди­вирующем или ксантогранулематозном пиелонефрите и раке почки предпочтительнее чрезбрюшинный доступ.


Какой бы доступ ни планировался, хирург решает, ка­тетеризировать мочеточник до операции или нет. Боль­ного укладывают на операционном столе в положении на боку, удерживая с помощью надувного валика, под руки и ноги тоже подкладывают валики. В поясничном треугольнике делают разрез кожи длиной 2 см и углуб­ляют его до пояснично-грудной фасции. Ее рассекают и на оба края разреза накладывают швы-держалки. По­лость в забрюшинном пространстве создают сначала пальцем до тех пор, пока пальпаторно не будут опреде­ляться задняя поверхность XII ребра и верхняя задняя подвздошная ость. Почечную фасцию на этом этапе не вскрывают. Рабочую полость создают с помощью бал­лонного дилататора так же, как при эндоскопической уретропексии или тазовой лимфаденэктомии. Затем вво­дят троакар Хассона, фиксируют его к фасции и нагне­тают углекислый газ до давления 15 мм рт. ст.

После введения лапароскопа хирург, впервые выпол­няющий операцию внебрюшинным доступом, может растеряться, увидев лишь околопочечную клетчатку и не зная, на что ориентироваться. Первый дополнитель­ный троакар вводят у конца XII ребра примерно по сред­ней подмышечной линии, второй — чуть выше верхней задней подвздошной ости. Троакары вводят в забрю-шинное пространство под контролем лапароскопа или пальца, не повреждая париетальную брюшину. Если травмы брюшины избежать не удалось, прокол нужно расширить, чтобы углекислый газ проник в брюшную полость, давление по обе стороны от брюшины уравня­лось и созданная рабочая полость не спадалась.


Рисунок 9.26. Пакет для извлечения препарата (ЛапСак, Cook Urological Inc., США).

Рассекают почечную фасцию и находят латеральную поверхность почки. Сначала мобилизуют ее, а затем по­люса почки. На этом этапе рекомендуется установить третий дополнительный троакар по передней подмы­шечной линии напротив первого, введенного в пояс­ничном треугольнике (рис. 9.27). Третий троакар ну­жен, чтобы отводить почку медиально и обеспечить доступ к ее задней поверхности и воротам. Внебрюшин-



Глава 9. Лапароскопические операции


 


Рисунок 9.27. Эндоскопическая нефрэктомия внебрюшинным доступом. Расположение троакаров.

ный доступ особенно хорош тем, что сначала обнажает­ся почечная артерия и манипуляциям на ней не мешает почечная вена. После мобилизации, наложения клипс на почечную артерию или ее ветви и их пересечения (как при чрезбрюшинном доступе) выделяют почечную вену (с передней или задней поверхности). После пере­сечения почечных сосудов остается окончательно мо­билизовать почку и пересечь мочеточник. Почку часто извлекают целиком через разрез в поясничной области или используют для извлечения пакет. Последний спо­соб технически сложнее из-за малых размеров операци­онного поля. Убедившись в отсутствии кровотечения, ушивают проколы.

Послеоперационный период. Пить и есть разрешают обычно на следующий день после эндоскопической нефрэктомии, ходить — вечером того же дня. Анти­микробные средства для парентерального введения на­значают, как правило, дважды, однако окончательный выбор схемы антимикробной профилактики остается за хирургом. На 2—3-й сутки после операции больных переводят на обычные диету и режим и вскоре выписы­вают из стационара. У больных, оперированных в на­шей клинике, трудоспособность после эндоскопиче­ской нефрэктомии восстанавливается в течение 2 нед. Результаты. Последние исследования, в которых сравни­вались результаты открытой и эндоскопической нефрэк­томии при доброкачественных и злокачественных опу­холях почки, показывают, что эндоскопический доступ оправдан и уже широко применяется во многих странах мира. Несмотря на большую длительность эндоскопиче­ской операции, она сокращает срок госпитализации, по­требность в анальгетиках и период выздоровления.

Эндоскопическая радикальная нефрэктомия

Мы обычно выполняем эндоскопическую радикальную нефрэктомию из чрезбрюшинного доступа, хотя мно­гие хирурги предпочитают внебрюшинный. Отличие радикальной нефрэктомии от обычной в том, что почку удаляют единым блоком с околопочечной клетчаткой и почечной фасцией. При поражении верхнего полюса почки помимо этого удаляют и ипсилатеральный над-


почечник. По нашему мнению, эндоскопическая ради­кальная нефрэктомия оправдана только при небольших (диаметром не более 8 см) опухолях в отсутствие пора­жения ворот почки, почечной и нижней полой вены. Клинические исследования демонстрируют сходные результаты эндоскопической и открытой радикальной нефрэктомии при более легком течении послеопераци­онного периода и более быстром восстановлении трудо­способности после эндоскопической операции. Извле­кать почку из брюшной полости лучше в пакете. Одни авторы предлагают извлекать ее целиком, другие фраг-ментировать. Первый вариант требует увеличения кож­ного разреза, второй затрудняет гистологическое иссле­дование. Мы предпочитаем извлекать почку целиком, для этого увеличиваем один из разрезов до 4—5 см.

Лапароскопическая криодеструкция при раке почки

Лапароскопическую криодеструкцию при раке почки применяют лишь в некоторых клиниках. Операцию вы­полняют под контролем УЗИ. Используют специальный датчик для эндоскопических вмешательств. Криодест­рукцию можно проводить только при периферически расположенных опухолях диаметром менее 4 см.

Эндоскопическая нефрэктомия у донора почки

До настоящего времени эндоскопическую нефрэкто­мию у донора почки проводили во всем мире лишь в не­скольких клиниках. Впервые ее выполнил Л. Кавусси. Показано, что полученные таким образом транспланта­ты функционируют не хуже, чем полученные при от­крытой нефрэктомии. В большинстве клиник, в том числе и в нашей, эту операцию выполняют из чрезбрю­шинного доступа. Почку извлекают целиком через рас­ширенный до 5—7 см разрез в области пупка (по средин­ной линии) или в гипогастрии. Время тепловой ишемии составляет в среднем 2—5 мин. Чтобы ускорить извле­чение почки, мы используем пневматический рукав (ПневмоСлив, Dexterity Inc., США). Поданным Балти­морской клиники, выживаемость почечных трансплан­татов, полученных открытым и эндоскопическим дос­тупом, одинакова, частота осложнений приемлема.

Эндоскопическая нефроуретерэктомия

Эндоскопическую нефроуретерэктомию впервые опи­сал Р. Клейман в 1991 г. Чаще всего ее выполняют при раке верхних мочевых путей. Как и нефрэктомию, ее выполняют чрез- или внебрюшинным доступом. Обя­зательный этап этого вмешательства — удаление дис-тального отдела мочеточника и циркулярное иссечение стенки мочевого пузыря вокруг его устья. В нашей кли­нике принят следующий доступ к дистальному отделу мочеточника. Больного укладывают на спину, ноги фик­сируют в ногодержателях. В пораженный мочеточник под контролем цистоскопии вводят пластмассовый гиб­кий проводник с гидрофильным покрытием. Его приме­нение сводит к минимуму риск электротравмы, кото-


Глава 9. Лапароскопические операции



 


рая возможна при прохождении электрического тока по обычному проводнику. Электронож Коллингза на­страивают на режим резания (мощность 50 Вт) и транс­уретральным доступом циркулярно иссекают устье мо­четочника до верхней границы пузырно-мочеточнико-вого сегмента, пока не станет видна околопузырная клет­чатка. Затем роликовым электродом коагулируют края рассеченных тканей и окружающую слизистую мочево­го пузыря в пределах 2 см. После этого по проводнику в почечную лоханку вводят мочеточниковый катетер с от­крытым кончиком 6 F. Затем больного укладывают как для лапароскопической нефрэктомии. Для манипуляций на дистальном отделе мочеточника могут потребоваться два дополнительных троакара (всего 6). Некоторые авто­ры для ускорения вмешательства и удаления почки вме­сте с мочеточником единым блоком применяют пневма­тический рукав (ПневмоСлив, Dexterity Inc., США). Мы предпочитаем ушивать дефект в стенке мочевого пузы­ря рассасывающимся шовным материалом со стороны брюшной полости. Другие авторы используют для этого сшивающие аппараты Эндо-Джиа. Образования моче­вых камней после этого не отмечено. Недавно описана модификация эндоскопической нефроуретерэктомии с использованием троакаров малого диаметра.

Послеоперационный период протекает так же, как после других лапароскопических вмешательств. Кате­тер Фоли оставляют на 10 сут и удаляют после рентгено­логического контроля. По данным достаточно крупных исследований, лапароскопическая нефроуретерэктомия занимает больше времени, чем аналогичная открытая операция, но имеет явные преимущества в послеопера­ционном периоде. Мы уже упоминали, что применение пневматического рукава ускоряет операцию, не повы­шая риск осложнений. Лапароскопическая нефроуре­терэктомия оправдана не только при злокачественных опухолях верхних мочевых путей, но и при туберкулезе с пиоуретеронефрозом, а также при нефункционирую-щей вследствие гидронефроза почке. Иссекать стенку мочевого пузыря вокруг устья мочеточника при добро­качественных заболеваниях не нужно.

Эндоскопическое иссечение кист почек

Эндоскопическое иссечение идеально при простых кис­тах почки, которые вызывают сильную боль, сдавливают почечную лоханку, почечные чашечки или их шейки, на­рушая тем самым отток мочи, провоцируя образование мочевых камней и ухудшая функцию почек. Некоторые авторы предлагают проводить это вмешательство при по-ликистозе почек. И хотя оно не улучшает функцию по­чек, но избавляет от боли, не подвергая больного риску открытой операции. В нашей клинике при боли, обу­словленной простой кистой почки, на первом этапе мы выполняем пункцию кисты и аспирацию ее содержимо­го. К. эндоскопической операции мы прибегаем лишь в тех случаях, когда боль после пункции возобновляется. Следует помнить, что за простую кисту почки можно принять крупный дивертикул почечной чашечки, сооб-


щающийся с почечной лоханкой через очень узкую шейку. Эту патологию следует исключить до операции. Предоперационное обследование. Противопоказания к эндоскопическому иссечению кист почек такие же, как и к любой другой лапароскопической операции. Для ис­ключения злокачественной опухоли проводят УЗИ, КТ, пункцию образования с цитологическим и биохимиче­ским исследованием содержимого. Эти методы доста­точно информативны: ошибки встречаются менее чем в 1 % случаев. Перед операцией мы обязательно проводим КТ, чтобы уточнить локализацию кисты. Кисты, распо­ложенные по задней или боковой поверхности почки, легче оперировать из внебрюшинного доступа, распо­ложенные по передней поверхности или в воротах — из чрезбрюшинного.


Рисунок 9.28.Простая киста почки.

Оперативная техника. Доступ осуществляют так же, как при эндоскопической нефрэктомии. Однако для иссе­чения кисты обычно достаточно 3 троакаров. В боль­шинстве случаев киста легко определяется по выбуханию над поверхностью почки. После того как с поверхности кисты аккуратно удалены соединительная ткань и жиро­вая клетчатка, киста выглядит как объемное образование голубоватого цвета, четко отграниченное от окружаю­щей почечной паренхимы (рис. 9.28). В нашей клинике принято сначала пунктировать кисту лапароскопиче­ской аспирационной иглой диаметром 5 мм. Диагноз подтверждается, если при этом получена прозрачная жидкость соломенного цвета. Ее следует направить на цитологическое и биохимическое исследование. Стен­ку кисты осторожно иссекают ультразвуковым скальпе­лем или электроножом и направляют на гистологиче­ское исследование. Образовавшуюся полость тщательно осматривают. При подозрении на злокачественную опу­холь выполняют биопсию и проводят срочное гистоло­гическое исследование. При выявлении злокачествен­ной опухоли во избежание обсеменения операционного поля опухолевыми клетками сразу же выполняют от­крытую нефрэктомию. Если злокачественная опухоль



Глава 9. Лапароскопические операции


 


исключена, мобилизуют участок околопочечной клет­чатки или большого сальника, заполняют им образо­вавшуюся полость, по краям накладывают ручной или аппаратный шов. Оставлять дренаж, как правило, не требуется. Затем удаляют троакары и ушивают проколы.

При кистах, расположенных в воротах почки, или множественных кистах до операции с помощью гибкого цистоскопа мы обычно устанавливаем в мочеточник ка­тетер с открытым кончиком. После иссечения наружной стенки кисты через мочеточниковый катетер можно вве­сти метиленовый синий. Если краситель в операцион­ном поле не появляется, значит, чашечно-лоханочная система не повреждена. В противном случае дефект уши­вают эндоскопическим доступом, а в мочеточник уста­навливают стент с J-образными кончиками.

Вечером в день операции больным разрешают пить, выписывают обычно на следующие сутки. Результаты. Результаты эндоскопического иссечения кист почек хорошие. Однако больных для этой опера­ции нужно отбирать очень тщательно.

Эндоскопическая резекция почки

Эндоскопическая резекция почки — достаточно слож­ная операция. Она оправдана, когда нужно удалить не­большой участок верхнего или нижнего полюса почки, например нефункционирующий атрофированный уча­сток при удвоении почки или участок с истонченной почечной паренхимой вокруг нижней почечной чашеч­ки, в которой постоянно образуются камни. В послед­нем случае после предшествующих попыток избавить больного от камней и мочевой инфекции вокруг почки обычно образуются выраженные рубцы. Изредка эндо­скопическую резекцию почки выполняют при неболь­ших опухолях, расположенных на поверхности почки или в корковом веществе. При этом обязательно прово­дят срочное гистологическое исследование тканей по краю резекции. При малейшем подозрении на неради­кальность переходят к открытой операции.

Хотя перед открытой резекцией почки ангиографию или спиральную КТ проводят не всегда, перед эндоско­пическим вмешательством мы считаем их обязательны­ми. Кроме того, в распоряжении хирурга должны быть специальные инструменты, предназначенные в основ­ном для остановки кровотечения, весьма вероятного во время резекции почки. Это ультразвуковой скальпель (Ethicon Endo-Surgery Inc., США), электрокоагулятор с аргоновой приставкой, зажим Сатинского и сосудистые клеммы (MicroFrance Co., Канада). Определить локали­зацию и глубину патологического очага помогает ультра­звуковой датчик (7,5 МГц) диаметром 10 мм, с помощью которого проводят цветное допплеровское исследование. Оперативная техника. Эндоскопическую резекцию поч­ки проводят как чрез-, так и внебрюшинным доступом, что зависит от локализации патологического очага. До операции лучше установить в мочеточник катетер с от­крытым кончиком 6 F. С его помощью при необходимо­сти можно вводить метиленовый синий, а по окончании


операции установить стент с J-образными кончиками. Обычно устанавливают 3—4 троакара.

Если планируется удаление достаточно крупного фраг­мента почечной паренхимы, рекомендуется начать опе­рацию с выделения ветвей почечной артерии в воротах почки. Если во время операции начинается обильное кровотечение, на эти сосуды можно быстро наложить сосудистый зажим или клемму. Для коагуляции исполь­зуют электрокоагулятор с аргоновой приставкой и крюч-ковидным электродом. Аргон-усиленная коагуляция мо­жет применяться при небольших дефектах чашечно-ло-ханочной системы. При более крупных дефектах накла­дывают швы. Линию резекции укрывают околопочечной клетчаткой или прилежащим участком почечной капсу­лы, которые фиксируют швами.

В конце операции меняют мочеточниковый катетер на стент с J-образными кончиками. Для этого через ка­тетер вводят гибкий проводник, катетер извлекают. За­тем по гибкому проводнику ретроградно с помощью ин-тубатора вводят стент. Чтобы дистальный конец стента не вышел из мочевого пузыря, а стент не был введен слишком глубоко в почечную лоханку, нужно заранее выбрать стент нужной длины. Стент можно устанавли­вать под рентгенологическим контролем.

Если использован чрезбрюшинный доступ, через троакар диаметром 10 мм, установленный в латеральном положении, вводят дренаж Пенроуза диаметром 1,25 см. Затем фиксируют париетальную брюшину вдоль моби­лизованной ободочной кишки скобками. После этого извлекают троакары и ушивают проколы.

Послеоперационное ведение такое же, как после эн­доскопической нефрэктомии. Пить разрешают на сле­дующий день после операции. Отделяемого по дренажу обычно немного, и его можно удалить на 2—3-й сутки. На 14-е сутки выполняют ретроградную пиелографию и, если нет затеков рентгеноконтрастного средства, уда­ляют мочеточниковый стент.

Биопсия почки

Биопсия почки — информативный метод исследования при выраженной протеинурии и заболеваниях почек не­ясной этиологии. Биопсию почки выполняют, как пра­вило, чрескожно. Если чрескожная биопсия технически невозможна или опасна, вмешательство выполняют эн­доскопическим внебрюшинным доступом. Биоптат по­лучают с помощью ножниц. Гемостаз проводят с помо­щью аргон-усиленной или электрокоагуляции.

Эндоскопические реконструктивные операции на почке

Эндоскопическая пиелопластика. Предложены различ­ные методы хирургического лечения обструкции лоха-ночно-мочеточникового сегмента. Хотя стандартным считают открытую резекционную пиелопластику, су­ществуют и менее инвазивные вмешательства, в том числе антеградная или ретроградная пиелотомия. Анте-градная пиелотомия появилась в 1980-х гг. Она эффек-


Глава 9. Лапароскопические операции



 


тивна в среднем у 85% больных (78—89%), причем при вторичной обструкции эффективность вмешательства оказалась даже выше. Ретроградная пиелотомия эф­фективна примерно в 80% случаев, при использовании катетерного электроножа (Акьюсайз, Applied Medical, США) - в 68-87%.

Эндоскопическую пиелопластику выполняют в кли­никах, где освоены современные сложные лапароско­пические операции. От открытой пиелопластики она отличается только доступом. В немногочисленных ис­следованиях отмечено, что эффективность эндоскопи­ческой и открытой пиелопластики одинакова. Среди преимуществ следует отметить, что во время эндоско­пической пиелопластики можно одновременно удалять камни. Она особенно показана при большой перерастя­нутой почечной лоханке или при обструкции, вызван­ной сдавлением сосудом, поскольку анте- и ретроград­ная пиелотомия в таких случаях бывает неэффективна. Так, в первом случае они излечивают только 66% боль­ных, во втором — 42%, при сочетании выраженного гидронефроза и сдавления сосудом — лишь 39%.

Перед вмешательством обязательно проводят сцинти-графию почек после введения фуросемида. В последнее время с помощью спиральной КТ стало возможным по­лучать точное трехмерное изображение сосудов в облас­ти лоханочно-мочеточникового сегмента. В отдельных случаях прибегают к УЗИ с применением эндоскопиче­ского датчика. Все это позволяет определить тактику ле­чения индивидуально.

Эндоскопическую пиелопластику выполняют чрез- и внебрюшинным доступом. Преимущества чрезбрюшин-ного доступа — привычные анатомические ориентиры и большое пространство для манипуляций (это особенно важно при крупных размерах почки или лоханки), не­достатки — риск повреждения внутренних органов, по­слеоперационного пареза кишечника (по нашему опы­ту, он встречается редко), послеоперационной грыжи и мочевого перитонита. Несмотря на это, мы предпочита­ем именно чрезбрюшинный доступ. Предоперационная подготовка. Больному рассказывают обо всех методах лечения его заболевания и об осложне­ниях эндоскопической операции, предупреждают о воз­можности перехода к открытому вмешательству. Прово­дят подготовку кишечника, вводят в/в антимикробные средства широкого спектра действия. С помощью гиб­кого цистоскопа в мочеточник устанавливают катетер с открытым кончиком, при необходимости проводят рентгенологический контроль. В мочевой пузырь уста­навливают катетер Фоли, оба катетера фиксируют. Мо-четочниковый катетер должен быть обработан и нахо­диться в стерильном операционном поле, поскольку доступ к нему может потребоваться во время операции. Оперативная техника. Больного укладывают набок. Устанавливают назо- или орогастральный зонд. Обра­батывают кожу и отгораживают операционное поле. Пневмоперитонеум накладывают закрытым или от­крытым методом. Троакар вводят в области пупка или


в подреберье по среднеключичной линии. Устанавли­вают 3 троакара: один в области пупка, два других по среднеключичной линии. При необходимости исполь­зуют четвертый. Его устанавливают по средней подмы­шечной линии и используют для введения ретрактора. Через троакары диаметром 10—11 мм легче манипули­ровать инструментами, но лучше применять троакары меньшего диаметра.

Рисунок 9.29. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмен­та. Лоханочно-мочеточниковый сегмент изогнут в виде колена.

После ревизии брюшной полости мобилизуют и от­водят медиально ободочную кишку. Сначала находят нижний полюс почки, на этом уровне находят и выделя­ют мочеточник. Прослеживают его ход до почечной ло­ханки, где и расположен лоханочно-мочеточниковый сегмент (рис. 9.29). Примерно в 40% случаев обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента обусловлена со­судами, проходящими к нижнему полюсу почки, поэто­му нужно провести тщательную ревизию и исключить эту причину обструкции (рис. 9.30). Сосудистый генез обструкции может быть диагностирован еще до опера­ции. Обнаружить мочеточник помогает установленный в него катетер. Существует и другой прием: через моче-точниковый катетер вводят сверхжесткий гибкий про­водник Амплаца, а затем ассистент помогает найти мо­четочник, манипулируя этим проводником. Эндоскопическая резекционная пиелопластика. На меди­альную стенку мочеточника чуть дистальнее линии ре­зекции накладывают шов-держалку из полиглактина 4/0. Концы лигатуры обрезают и захватывают зажимом. Мочеточник пересекают ниже уровня обструкции. Гра­ница резекции может быть косой с образованием «язы­ка» по латеральному краю, как при открытой пиело-пластике. Почечную лоханку пересекают выше уровня обструкции, суженный участок резецируют и извлека­ют из брюшной полости. Почечную лоханку располага­ют спереди от всех пересекавших ее сосудов. Если она



Глава 9. Лапароскопические операции


 


Рисунок 9.30. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмен­та. Лоханочно-мочеточниковый сегмент сдавлен сосудами.

слишком большая, избыток стенки иссекают и ушива­ют. Самый сложный этап операции — наложение ана­стомоза между мочеточником и почечной лоханкой. Первым швом (полиглактин 4/0) соединяют верхушку «языка» и соответствующий край почечной лоханки. Шов-держалка на медиальной стенке мочеточника по­могает правильно ориентировать его. Затем накладыва­ют узловые швы на заднюю стенку будущего анастомо­за. После этого в почечную лоханку продвигают гибкий проводник. Мочеточниковый катетер заменяют стен-том с J-образными кончиками 7 F. Накладывают швы на переднюю стенку анастомоза. При необходимости уши­вают непрерывным швом почечную лоханку. Когда ана­стомоз готов, ободочную кишку возвращают в исходное положение, укрывая почку. Брюшину можно фиксиро­вать скобками. Таким образом как бы восстанавливают забрюшинное пространство. Через латеральный троа­кар в него устанавливают дренаж. Затем по стандартной методике извлекают троакары и ушивают проколы. Другие варианты пиелопластики. Хирург должен знать и о других методах хирургического лечения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Например, при пиелопластике по Фоли, Калпу и Скардино для расши­рения просвета лоханочно-мочеточникового сегмента из почечной лоханки выкраивают лоскуты различной фор­мы (V-образный, спиральный или вертикальный соот­ветственно). Эти операции эффективны, когда лоха­ночно-мочеточниковый сегмент расположен достаточно высоко, а почечная лоханка не расширена или суженный участок имеет довольно большую длину. Из-за техниче­ских сложностей при наложении швов при резекцион­ной пиелопластике и при пластике лоскутом многие ав­торы предпочитают выполнять операцию Фенджера. Ее суть — продольное рассечение суженного лоханочно-мо­четочникового сегмента и его сшивание в поперечном направлении. Поскольку отсекать почечную лоханку от

Date: 2016-11-17; view: 426; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.005 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию