Лапароскопические операции 5 page

мочеточника при этом не нужно, в ходе операции требу­ется накладывать гораздо меньше швов. Другие варианты уретеропиелостомии. Разрабатывают­ся новые методики уретеропиелостомии. Их цель — ус­корить самую трудоемкую часть операции без ущерба для конечного результата. Огромным достижением сле­дует считать изобретение инструмента для наложения механического ниточного шва (Эндостич, AutoSuture Co., США). В нем специальная игла с лигатурой автома­тически перемещается между браншами по принципу челнока, что экономит время, уходящее на захват тка­ней и манипуляции обычной иглой. В результате нало­жение и завязывание швов происходит в 3 раза быстрее. По данным некоторых авторов, применение этого инст­румента сокращает длительность операции более чем на 2 ч. Недостатком Эндостича при наложении анастомоза между почечной лоханкой и мочеточником являются слишком большие бранши, поэтому в нашей клинике мы накладываем швы на мочеточник обычной иглой, а стенку почечной лоханки ушиваем Эндостичем. Пред­ложено также заменять часть узловых швов фибрино-вым клеем, создающим водонепроницаемый контакт между тканями. В эксперименте на животных для ре­конструкции мочевых путей опробованы небольшие ти­тановые клипсы, не проникающие насквозь через стенку мочеточника и почечной лоханки. Послеоперационный период. Больные достаточно быстро возвращаются к обычному режиму питания. Назначают анальгетики для приема внутрь или в/в введения. Дре­наж удаляют через 2—4 сут, мочеточниковый стент — через 4 нед с помощью гибкого цистоскопа в амбулатор­ных условиях.

Результаты. Эндоскопическая резекционная пиелопла-стика характеризуется той же эффективностью, что и от­крытая, но имеет ряд существенных преимуществ, в том числе быстрое выздоровление больного. Как показал опыт нескольких клиник, лапароскопическая пиелопла-стика безопасна и технически выполнима. Разработка новых инструментов и совершенствование оперативной техники сократили длительность этой операции. Эндо­скопическая пиелопластика с успехом применяется в тех случаях, когда неэффективны анте- и ретроградная пие-лотомия, и показана больным с высоким риском небла­гоприятного исхода этих вмешательств. Эндоскопическая нефропексия. Нефроптоз — патологи­ческая подвижность почки — встречается нечасто, бо­лее характерен для худых женщин. Заболевание может проявляться достаточно интенсивной болью и объем­ным образованием в боковых отделах живота. Реже на­блюдаются преходящая гематурия и артериальная гипер­тония. Диагноз ставят на основании данных анамнеза и рентгенологического исследования в положении стоя и лежа. Исключают другие причины боли в боковых отде­лах живота. При наличии осложнений проводят нефро-пексию. Эндоскопическую нефропексию выполняют чрез- или внебрюшинным доступом. После выделения латеральной и верхней поверхностей почки швами фик-

Глава 9. Лапароскопические операции

сируют почечную капсулу как можно выше к фасции, покрывающей большую поясничную мышцу или квад­ратную мышцу поясницы. Чтобы туго завязать швы, это делают вне брюшной полости или используют для фиксации лигатур специальный клипсоапплиакатор (Лапра-Тай-сьюче-клип-эпплайэр, Ethicon Endo-Sur-gery Inc., США). Обычно для фиксации почки достаточ­но 3—6 швов.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Эндоскопическая адреналэктомия

Эндоскопическую адреналэктомию впервые выполнил в 1992 г. М. Ганье. Первые наблюдения показали, что после нее больные легче переносят послеоперацион­ный период. Сегодня считается, что эндоскопическая адреналэктомия целесообразна при гормонально-ак­тивных опухолях надпочечников — альдостероме, фео-хромоцитоме и кортикостероме, а также при одиночном метастазе в надпочечник, который обычно наблюдается при раке почки. Противопоказания к эндоскопическо­му вмешательству — размер опухоли более 6 см и рак надпочечников.

Предоперационная подготовка

Как перед любой лапароскопической операцией, боль­ному рассказывают обо всех существующих методах ле­чения его заболевания и предупреждают о возможных осложнениях. Накануне операции назначают внутрь полиэтиленгликоль/электролиты.

Оперативная техника

В мочевой пузырь устанавливают катетер Фоли, в желу­док — орогастральный зонд, так как растянутый желу­док затрудняет доступ к надпочечникам. Мы предпочи-

Рисунок 9.31. Эндоскопическая адреналэктомия справа. Рас­положение троакаров.

таем выполнять эндоскопическую адреналэктомию из чрезбрюшинного доступа, хотя другие авторы с успехом используют внебрюшинный боковой и даже задний дос­тупы. Если планируется чрезбрюшинный доступ, боль­ного под общей анестезией укладывают набок. Пнев-моперитонеум накладывают закрытым или открытым способом по среднеключичной линии в ипсилатераль-ной подреберной области. Углекислый газ вводят до давления 15 мм рт. ст. Устанавливают 4 троакара диа­метром 10—11 мм вдоль реберной дуги, как показано на рис. 9.31. Имеются сообщения об успешном выпол­нении эндоскопической адреналэктомии с помощью троакаров малого диаметра.

При операции на левом надпочечнике делают Т-об­разный разрез париетальной брюшины (рис. 9.32). Он позволяет мобилизовать левый изгиб ободочной кишки и селезенку. При этом ободочную кишку отводят меди­ально и вниз, а селезенку — медиально и вверх. Селе­зенку мобилизуют максимально, чтобы под действием

Часть селезеночно-почечной связки

Диафрагмально-ободочная связка

Рисунок 9.32. Эндоскопическая адреналэктомия. Т-образный разрез брюшины.

Глава 9. Лапароскопические операции

силы тяжести она сама сместилась в сторону. Затем на­ходят и выделяют левый надпочечник. Чтобы ошибоч­но не принять за него хвост поджелудочной железы и не повредить ее, не нужно разделять ткани медиальнее се­лезеночных сосудов. Кроме того, следует помнить, что в отличие от поджелудочной железы надпочечник име­ет характерную золотистую окраску. Надпочечник мо­билизуют в медиальном направлении, при этом обна­жают надпочечниковую вену (вены), накладывают на нее (них) клипсы и пересекают (рис. 9.33). Аккуратную мобилизацию облегчает использование крючковидного электрода. Капсулу надпочечника трогать нельзя, по­скольку в этом случае начинается кровотечение. Чтобы найти надпочечник в жировой клетчатке, можно ис­пользовать гибкий ультразвуковой датчик (7,5 МГц) (В&К Medical Systems, Inc., США).

При операции на правом надпочечнике троакары рас­полагают так же. Т-образным разрезом мобилизуют пра­вый изгиб ободочной кишки и печень. Ободочную киш­ку отводят медиально и вниз, а печень — медиально и вверх (рис. 9.32). Печень, как и селезенку, нужно моби­лизовать максимально, для этого пересекают правую и левую треугольные связки. Чтобы выделить крупную правую надпочечниковую вену, сначала находят ниж­нюю полую вену. Надпочечниковая вена впадает в нее по заднебоковой поверхности. Если надпочечниковая вена имеет небольшую длину и окружена жировой клет­чаткой, наложить на ее устье 2 клипсы трудно. В этом случае лучше использовать аппаратный шов. Нередко к надпочечнику идут крупные сосуды от почечной вены или артерии. Удаленный надпочечник помещают в па­кет размером 10x15 см (ЛапСак, Cook Urological Inc., США) и извлекают через боковой троакар диаметром 10 мм. Изредка, чтобы удалить надпочечник из брюш­ной полости, приходится немного увеличивать разрез. Проколы ушивают с помощью устройства Картера—То-масона (Inlet Medical Inc., США): апоневрозы — поли-

диоксаноном 2/0, кожу — шовным материалом 4/0, из­готовленным из полигликолевой кислоты.

Хотя эндоскопическая адреналэктомия длится доль­ше, чем открытая, она имеет явные преимущества по те­чению послеоперационного периода. Кроме того, по мере освоения оперативной техники уменьшается и про­должительность эндоскопической операции. Несмотря на то что эндоскопическая адреналэктомия — гораздо менее инвазивное вмешательство, чем открытая адренал­эктомия, выполнять его при гормонально-неактивных опухолях надпочечников нужно выборочно. В нашей клинике эту операцию проводят при случайно выявлен­ных бессимптомных опухолях надпочечника более 3 см или при растущих опухолях (по данным КТ или МРТ). При опухолях размером более 6 см и подозрении на рак надпочечников показана открытая операция. Эндоско­пическая адреналэктомия возможна при одиночных ме­тастазах в надпочечник (обычно при раке почки) разме­ром менее 6 см, хотя наличие злокачественной опухоли усложняет операцию. Особенно сложны операции при раке надпочечников. В этом случае, чтобы соблюдать все онкологические принципы, лучше прибегнуть к от­крытой операции.

В заключение хотелось бы отметить, что во многих клиниках мира эндоскопическую адреналэктомию ус­пешно выполняют из бокового или заднего внебрюшин-ного доступа. Было проведено сравнительное исследова­ние этих и чрезбрюшинного доступов. Как оказалось, эндоскопическая адреналэктомия задним внебрюшин-ным доступом занимает меньше времени и сопровожда­ется минимальным риском повреждения внутренних органов. Существенным недостатком этого доступа яв­ляется небольшое операционное поле, ограничивающее свободу манипуляций. Это особенно заметно у тучных больных с большим количеством забрюшинной клетчат­ки. Не секрет, что каждому доступу помимо преиму­ществ и недостатков присущи и свои специфические ос­ложнения. Так, при внебрюшинном доступе минимален риск травмы надчревных сосудов и селезенки, зато воз­можны пневмоторакс, массивное кровотечение и техни­ческие трудности при выделении надпочечника.

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ КИСТ

Лимфатические кисты возникают после операций на органах малого таза и трансплантации почки. Они мо­гут приводить к тяжелым осложнениям: лимфатиче­скому отеку, тромбозу глубоких вен ног и даже гибели почечного трансплантата. При лимфатических кистах возможны пункция и аспирация содержимого, пунк-ционное дренирование и открытая операция. Дрени­ровать лимфатическую кисту можно также лапароско­пическим доступом, причем выздоровление после этой операции наступает быстрее, чем после открытой. За­лог успешного исхода операции — правильно опреде­лить положение мочеточника относительно лимфати-

Глава 9. Лапароскопические операции

ческой кисты. Для этого в мочеточник заранее устанав­ливают катетер с открытым кончиком, а до операции проводят спиральную КТ. Нередко мочеточник прохо­дит как раз в том месте, где планируется рассечь брюшину. Как только мочеточник найден, в брюшине, покры­вающей кисту, выкраивают окно, а полость тампони­руют прядью большого сальника. Чтобы быстро обна­ружить небольшие кисты в глубине малого таза, ис­пользуют ультразвуковой датчик.

ОСЛОЖНЕНИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Поданным работ, опубликованных до 1989 г., как тяже­лые, так и легкие осложнения лапароскопических опе­раций наблюдаются редко (в 0,6 и 0,4% случаев соот­ветственно). Однако нельзя забывать, что в то время лапароскопию применяли в основном с диагностиче­ской целью. По данным более позднего кооперирован­ного исследования, частота осложнений лапароскопи­ческих операций в действительности выше. Конечно, те осложнения, которые возникали на этапе освоения оперативной техники, сегодня встречаются редко, или их удается быстро устранить. С другой стороны, опыт­ным хирургам свойственно браться за все более слож­ные случаи. В 1991 г. Дж. Уикхэм сказал: «Осложнения хирургического лечения — это осложнения операций». Вполне логично, что чем больше выполняется сложных лапароскопических операций, тем выше частота ослож­нений. Если хирург утверждает, что он оперирует без них, то он либо оперирует редко, либо просто не знает о том, что происходит с его больными. Мы не собираемся здесь перечислять все осложнения лапароскопических операций и методы их лечения. Мы лишь хотим под­черкнуть, что основные этапы лапароскопических опе­раций всегда нужно выполнять, следуя определенным правилам (табл. 9.5). Тщательные подготовка операци­онной и обучение медицинского персонала, а также разработка четкого плана предстоящей лапароскопиче­ской операции и обязательный отбор больных позволя­ют свести риск осложнений к минимуму.

ПЕРСПЕКТИВЫ ЛАПАРОСКОПИИ В

УРОЛОГИИ

Уже говорилось, что современная урология немыслима без лапароскопических операций. Лишнее тому под­тверждение — огромное число урологов, желающих им обучиться. Курс лапароскопической хирургии входит в программу последипломного образования. Интерес к этому курсу стимулирует возможность работы в частных урологических клиниках, в которых нередко выполня­ются эндоскопические вмешательства.

Несмотря на большой интерес к лапароскопическим операциям в начале 1990-х гг., большинство урологов до сих пор оперируют традиционным доступом. Отчасти это объясняется тем, что лапароскопические операции

технически сложны, а их освоение требует времени. От­носительно несложные эндоскопические операции — лапароскопическую перевязку яичковой вены и эндо­скопическую тазовую лимфаденэктомию — сейчас про­водят все реже. Как уже было сказано, широкое опреде­ление уровня ПСА и онкологическая настороженность населения привели к тому, что рак предстательной же­лезы все чаще выявляют на ранних стадиях, когда тазо­вая лимфаденэктомия не показана. Что касается лапа­роскопической перевязки яичковой вены, то по тяжести она аналогична микрохирургическим операциям из па­хового и подпахового доступа, но стоит дороже. Таким образом, сегодня в основном выполняют сложные эн­доскопические операции при болезнях мочевого пузы­ря, почек и надпочечников.

Производители медицинского оборудования постоян­но выпускают все более совершенные и удобные лапаро­скопические инструменты. Заметный прогресс достиг­нут в области сшивающих аппаратов и устройств для наложения механического ниточного шва. Поскольку

Таблица 9.5. Общие принципы подготовки и выполне­ния лапароскопических операций

Обучение лапароскопической хирургии и наблюдение за дей­ствиями начинающего хирурга

Подготовка операционной, хирургов, анестезиолога и меди­цинских сестер

Изучение принципа действия и работы приборов и инстру­ментов для лапароскопических вмешательств Регулярное техническое обслуживание оборудования, пра­вильные стерилизация и хранение инструментов Тщательный отбор больных

Предоперационная подготовка больного и получение согла­сия на операцию Правильная укладка больного Установка катетера Фоли и других катетеров Создание оперативного доступа

Наложение пневмоперитонеума или создание рабочей полос­ти закрытым или открытым способом Контроль давления во время подачи углекислого газа Установка дополнительных троакаров под контролем лапаро­скопа и ревизия внутренних органов Фиксация троакаров

Контакт между хирургами и анестезиологом в ходе операции Выход из брюшной полости Ревизия внутренних органов

Контроль гемостаза после снижения внутрибрюшного давле­ния или давления в рабочей полости до 5 мм рт. ст. Извлечение дополнительных троакаров под контролем лапа­роскопа во избежание кровотечения из передней брюшной стенки

У взрослых ушивание всех проколов не менее 10 мм под кон­тролем лапароскопа рассасывающимся шовным материалом 2/0. У детей ушивание всех проколов Удаление углекислого газа через последний троакар. После извлечения этого троакара ушивание последнего прокола Сопоставление краев кожных разрезов стерильными полос­ками

Глава 9. Лапароскопические операции

хирург во время эндоскопической операции лишен воз­можности чувствовать ткани пальцами, для идентифика­ции различных структур используют различные приспо­собления, в том числе ультразвуковые датчики для цветного допплеровского исследования.

Чтобы уменьшить усталость хирургов, в лапароскопи­ческой хирургии все шире применяют робототехнику. Пионерами в этой области являются группа хирургов под руководством Л. Кавусси из Университета Джонса Хоп-кинса и компания Computer Motion (США). Ими созда­но устройство AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning — система автоматического позицио­нирования для эндоскопических операций). Это автома­тический манипулятор, соединенный с лапароскопом. Хирург управляет им с помощью переключателя (ручно­го или ножного) или голосовых команд. Это позволяет хирургу, ориентируясь на монитор, видеть все операци­онное поле, не прибегая к помощи ассистентов. Более того, хирургу или консультанту даже необязательно на­ходиться в операционной, чтобы выполнять отдельные этапы операции или следить за ее ходом. Он может кон­тролировать движения автоматического манипулятора из любого места в клинике, городе или стране. Эндоско­пические операции с дистанционным контролем уже стали реальностью. Робототехника должна облегчить эн­доскопические операции и обучение молодых хирургов. Кроме того, она сможет донести последние достижения лапароскопической хирургии до самых отдаленных угол­ков мира.

Чтобы ускорить обучение лапароскопической хирур­гии, в ряде клиник используют специальные компьютер­ные программы. Они помогают познакомиться с обору­дованием, оптическими системами и анатомическими ориентирами во время эндоскопических операций.

Лапароскопический доступ подходит для лечения са­мых разных болезней мочевых путей и половых органов. Как сказал Юлий Цезарь, «все, что возможно, уже сде­лано; все, что невозможно, будет сделано». Однако тех­ническая осуществимость того или иного вмешательст­ва вовсе не означает, что оно пойдет больному во благо. Мыслящий хирург должен постоянно сравнивать лапа­роскопические операции с традиционными и выбирать то, что лучше для больного. Только так можно найти достойное место для лапароскопических операций в урологии.

Несмотря на то что лапароскопические операции слож­ны, нужно всячески поддерживать и поощрять врачей, проявляющих интерес к этой области хирургии. Сейчас уже многие общие хирурги уверенно владеют эндоско­пическими вмешательствами на органах забрюшинного пространства, в том числе почках и надпочечниках. Эн­доскопическую нефрэктомию у доноров часто выпол­няют общие хирурги или хирурги-трансплантологи. И уж если они могут эндоскопическим доступом удалить почку для трансплантации, они с таким же успехом по­вторят то же вмешательство при патологии почки. Мы должны взрастить достойную смену среди урологов,

всякий раз подчеркивая необходимость подготовки хи­рургов-эндоскопистов.

Урологи должны гордиться своим творческим подхо­дом и тем, что являются одними из лидеров эндоскопи­ческой хирургии, а также поощрять своих единомыш­ленников инженеров совершенствовать уже имеющиеся и разрабатывать новые инструменты. Урологию ждет блестящее будущее, и мы не должны терять лидирующей позиции в современной высокотехнологичной области медицины.

ЛИТЕРАТУРА

Adams JB et al.: New laparoscopic suturing device: Initial clinical experience. Urology 1995; 46:242.

Assimos, Jarow JP: Role of laparoscopic pelvic lymph node dissection in the management of patients with penile cancer and inguinal ade­nopathy. J Endourol 1994; 8:365.

Baba S et al.: A posterior lumbar approach for retroperitoneoscopic adrenalectomy: Assessment of surgical efficacy. Urology 1997; 50:19.

Badlani G, Eshghi M, Smith AD: Percutaneous surgery for uretero-pelvic junction obstruction (endopyelotomy): Technique and early results. J Urol 1986; 135:26.

Bagley DM, Kiu JB, Goldberg B: Endoluminal sonographic imaging of the ureteropelvic junction. J Endourol 1996; 10:105.

Benson K.H et al.: The value of computerized tomography in eva­luation of pelvic lymph nodes. J Urol 1981; 126:63.

Bergman A, Ballard CA, Koonings PP: Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incontinence: Prospective ran­domized study. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:1102.

Bischof G et al.: Management of lymphocele after kidney transplan­tation. Transplant Int 1998; 11:277.

Bloom DA Two-step orchiopexy with pelvioscopic clip ligation of the spermatic vessels. J Urol 1991; 145:1030.

Bluestein DL et al.: Eliminating the need for bilateral pelvic lympha-denectomy in select patients with prostate cancer. J U rol 1994; 151:1315.

Brooks J D et al.: Comparison of open and endourologic approaches to the obstructed ureteropelvic junction. Urology 1995; 46:791.

Burton G: A randomized comparison of laparoscopic and open col-posuspension. Neurourol Urodyn 1994; 13:497.

Caddedu JA et al.: Laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer: Evaluation of efficacy and safety: A multicenter experience. Urology 1998; 52:773.

Campbell SC et al.: Open pelvic lymph dissection for prostate cancer. A reassessment. Urology 1995; 46:352.

Castellino RAetal.: Lymphangiography in prostatic carcinoma: Preli­minary observations. JAMA 1973; 223:877.

Castilho LN et al.: Laparoscopic pediatric orchiectomy. J Endourol 1992; 6:155.

Clayman RVet al.: Laparoscopic nephrectomy. N Engl J Med 1991a; 324:1370.

Clayman RV et al.: Laparoscopic nephroureterectomy: initial clinical case report. Lap Surg 1991b; 1:343.

Clayman RV: Laparoscopic ureteral surgery. In: Clayman RV, McDou-gall EM (eds): Laparoscopic Urology. Quality Medical Publishing, 1993.

Coleman J, Nduka CC, Darzi A: Virtual reality and laparoscopic surgery. Br J Surg 1994; 81:1709.

Colombo M et al.: Burch colposuspension versus modified Mar-shall-Marchetti-Krantz urethropexy for primary genuine stress urinary incontinence: A prospective, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1573.

Conlin MJ, Bagley DH: Ureteroscopic endopyelotomy at a single setting. J Urol 1998; 159:727.

Cortesi N et al.: Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy 1976; 8:33.

Cuschieri A: Laparoscopy in general surgery and gastroenterology. Br J Hosp Med 1980; 24:252.

Глава 9. Лапароскопические операции

Danuser H et al.: Endopyelotomy for primary ureteropelvic junction obstruction: Risk factors determine the success rate. J Urol 1998; 159:56.

Das S, Amar AD: The impact of laparoscopy on modern urologic practice. Urol Clin North Am 1988; 15:537.

Denis E et al.: Laparoscopic surgical treatment of simple cysts of the kidney. Prog Urol 1998; 8:195.

Docimo SG et al.: Laparoscopic bladder augmentation using stomach. Urology 1995; 46:565.

Doehn С et al.: Comparison of laparoscopic and open nephrourete-rectomy for benign disease. J Urol 1998; 159:732.

Donohue JP et al.: Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy with preservation of ejaculation. J Urol 1990; 144:287.

Donovan JF Jr: Laparoscopic varix ligation. Atlas Urol Clin North Am 1993; 1:15.

Donovan JFJr, Winfield HN: Laparoscopic varix ligation. J Urol 1992; 147:77.

Dubois F et al.: Coelioscopic cholecystectomy. Preliminary report of 35 cases. Ann Surg 1990; 211:60.

Eden CG et al.: Extraperitoneal laparoscopic dismembered fibrin-glued pyeloplasty: Medium-term results. Br J Urol 1997; 80:382.

Elashry OM et al.: Laparoscopy for adult polycystic kidney disease: A promising alternative. Am J Kidney Dis 1996; 27:224.

Elder JS: Laparoscopy and Fowler-Stephens orchiopexy in the mana­gement of the impalpable testis. Urol Clin North Am 1989; 16:399.

El-Minawi MF et al.: Physiologic changes during C0₂ and N,0 pneu­moperitoneum in diagnostic laparoscopy; A comparative study. J Reprod Med 1981; 26:338.

Erlich RM, Gershman A. Laparoscopic seromyotomy (autoaugmen-tation) for non-neurogenic bladder in a child: Initial case report. Urology 1993; 42:175.

Eshghi AM, Roth JS, Smith AD: Percutaneous transperitoneal ap­proach to a pelvic kidney for endourological removal of staghorn calculus. J Urol 1985; 134:525.

Flowers JL et al.: Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy. Ann Surg 1997; 226:489.

Fornara P, Doehn C, Jocham D: Laparoscopic nephropexy: 3-year experience. J Urol 1997; 158:1679.

Freedman LS et al.: Histopathology in the prediction of relapse of patients with Stage I testicular teratoma treated by orchiectomy alone. Lancet 1987; 2:294.

Fried-Siegal J, Winfield HN, Smith AD: Laparoscopic excision of urachal cyst. J Urol 1994; 151:1631.

Gagner M, Lacroix A, Bolte E: Laparoscopic adrenalectomy in Cu-shing'ssyndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992; 327:1033.

Gaur DD: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy. J Urol 1992; 148:1137.

Gelet A et al.: Endopyelotomy with the Acucise cutt i ng balloon device: Early clinical experience. Eur Urol 1997; 31:389.

Gerber GS et al.: Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy: Multi-institutional analysis. J Urol 1994; 152:1188.

Gill IS et al.: Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 pa­tients: A multi-institutional review. J Urol 1995; 154:479.

Gill IS et al.: Laparoscopic renal cryoablation: Initial clinical series. Urology 1998a; 52:543.

Gill IS et al.: Needlescopic adrenalectomy — the initial series: Com­parison with conventional laparoscopic adrenalectomy. Urology 1998b; 52:180.

Gill IS et al.: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Urol Clin NonhAm 1998c; 25:343.

Gilling PJ et al: Laparoscopic extraperitoneal approaches to female urinary incontinence: The colposuspension and pubovaginal sling. J Urol 1994; 15U344A.

Gimenez LFetal.: Laparoscopic renal biopsy. Kidney Int 1998; 54:525.

Glascock JM et al.: Carbon dioxide homeostasis during lymphade­nectomy: A real-time intraoperative comparison. J Endourol 1996; 10:319.

Goldstein M et al.: Microsurgical inguinal varicocelectomy with deli­very of the testis: An artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992:148:1808.

Grossman ICetal.: Staging pelvic lymphadenectomy for carcinoma of the prostate: Review of 91 cases. J Urol 1980; 124:632.

Gunning JE: History of laparoscopy. In: Phillips JM (editor): Lapa­roscopy. Williams & Wilkins, 1977.

Harewood LM, Webb DR, Pope AJ: Laparoscopic ureterolithotomy: The results of an initial series, and an evaluation of its role in the mana­gement of ureteric calculi. Br J Urol 1994; 74:170.

Hasson HM: Modified instrument and method for laparoscopy. Am J Ob-stetGynec 1971; 110:886.

Hoenig DM et al.: Laparoscopic ablation of peripelvic renal cysts. J Urol 1997; 158:1345.

Hoskin P et al.: Prognostic factors in Stage I non-seminomatous germ cell testicular tumors managed by orchiectomy and surveillance: Impli­cations for adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 1986; 4:1031.

Hulka JF et al.: Laparoscopic sterilization with the spring clip: Instru­mentation development and current clinical experience. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:1016.

Iselin CE et al.: Sequential laparoscopic bladder diverticulectomy and transurethral resection of the prostate. J Endourol 1996; 10:545.

lvanissevich O, Gregorini H: A new operation for the cure of the varicocele. Semana Med 1918; 61:17.

Janetschek G, Bartsch G, Kavoussi LR: Transcontinental interactive laparoscopic telesurgery between the United States and Europe. J Urol 1998; 160:1413.

Janetschek G et al.: Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction. Urology 1996a; 47:311.

Janetschek G et al.: Retroperitoneal lymphadenectomy after che­motherapy for low-volume Stage II nonseminomatous testicular tumor: Laparoscopy versus open surgery. J Endourol 1997; 11:S131.

Janetschek G et al.: Retroperitoneal lymphadenectomy for clinical Stage I non-seminomatous testicular tumor: Laparoscopy versus open surgery and impact of learning curve. J Urol 1996b; 156:89.

Jarvis GJ: Surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gy­naecol 1994; 101:371.

Jordan GH, Winslow BH: Laparoendoscopic surgical management of the abdominal/transinguinal undescended testicle. J Endourol 1992; 6:159.

Jordan GH, Winslow BH: Laparoendoscopic upper pole partial nephr­ectomy with ureterectomy. J Urol 1993a; 150:940.

Jordan GH, Winslow BH: Laparoscopically assisted continent cathe-terizable cutaneous appendicovesicostomy. J Endourol 1993b; 7:517.

Kavoussi LR et al.: Comparison of robotic versus human laparoscopic camera control. J Urol 1995; 154:2134.

Kavoussi LR et al.: Complications of laparoscopic pelvic lymph node dissection. J Urol 1993a; 149:322.

Kavoussi LR et al.: Laparoscopic approach to the seminal vesicles. J Urol 1993b; 150:417.

Kavoussi LR et al.: Laparoscopic ureterolysis. J Urol 1992; 147:426.

Keeley FX Jr, Tolley DA' Laparoscopic nephroureterectomy: Making management of upper tract transitional cell carcinoma entirely mini­mally invasive. J Endourol 1998; 12:139.