Лапароскопические операции 1 page

Лапароскопические операции находят все более широ­кое применение во всех областях хирургии, в том числе и в урологии. Если бы нас попросили написать о лапа­роскопии в урологии лет 15 назад, нам бы пришлось ог­раничиться лишь ее диагностической ролью. В 1990-х гг. благодаря совершенствованию видеоаппаратуры и во­локонной оптики, а также созданию миниатюрных ин­струментов лапароскопические операции стали реаль­ностью. Одновременно пришло осознание того, что они могут быть не менее эффективными, чем откры­тые операции. Эта глава познакомит читателей с исто­рией лапароскопической хирургии, современными ва­риантами вмешательств и перспективами ее развития. Кроме того, здесь подробно описаны основные этапы лапароскопических операций и эндоскопических опе­раций внебрюшинным доступом, применяемых в уро­логии.

ИСТОРИЯ

В 1901 г. немецкий врач Г. Келлинг впервые осмотрел брюшную полость собаки с помощью цистоскопа Нит-це. Спустя 9 лет Г. Якобеус повторил то же самое у чело­века. Итак, появление лапароскопии обязано научной смелости двух ученых и простому урологическому инст­рументу. Вначале новшество привлекло интерес пре­имущественно гинекологов и гастроэнтерологов, кото­рые постепенно совершенствовали технику операций и инструментарий. Когда выяснилось, что воздух из-за относительно плохой растворимости в крови вызывает воздушную эмболию, Р. Цолликофер предложил вво­дить в брюшную полость углекислый газ. В 1938 г. вен­герский терапевт Я. Вереш для наложения пневмото­ракса у больного туберкулезом впервые использовал автоматическую иглу. Кто впервые применил иглу Ве-реша для пункции брюшной полости, не известно. Од­нако до сих пор с ее помощью накладывают пневмопе-ритонеум во время всех лапароскопических операций. В последующие 30 лет оптические системы лапароско­пов и инструменты были значительно усовершенствова­ны. В 1960—1970-х гг. известные гинекологи П. Стептоу, Дж. Хулка и К. Земм опубликовали множество работ, посвященных лапароскопическим операциям и обору­дованию для их проведения. Именно их и считают осно­вателями современной лапароскопической хирургии. Однако в те годы лапароскопия считалась в основном диагностическим методом, и мало кто из гинекологов применял ее с лечебной целью. В 1988 г. французский врач Ф. Дюбуа впервые выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Несколько позже благодаря энтузи-

азму Э. Реддика и Д. Олсена лапароскопические опера- ции постепенно нашли признание в США.

Хотя впервые осмотреть брюшную полость помогло не что иное, как урологический инструмент — цисто- скоп, до 1990 г. лапароскопическая хирургия почти не интересовала урологов. К лапароскопии прибегали при крипторхизме, для осмотра и реже биопсии половых же- лез при нарушениях половой дифференцировки, а также для биопсии объемных образований брюшной полостии малого таза. Шаг вперед сделал Дж. Уикхэм, который в 1979 г. выполнил эндоскопическую уретеролитотомию внебрюшинным доступом. В 1985 г. лапароскопию при- менили для визуального контроля во время эндоскопи- ческой нефролитотомии. В начале 1988 г., чтобы понять, насколько лапароскопические урологические вмеша- тельства осуществимы у человека, некоторые из них, в том числе тазовая лимфаденэктомия, цистэктомия, пе­ревязка мочеточника, были проведены в эксперименте на свиньях. В конце 1989 г. лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия была впервые выполнена для опре­деления стадии у больного раком предстательной желе- зы. В течение следующего года число лапароскопических операций в урологии постепенно увеличилось, к ним за- метно возрос интерес практикующих врачей. К весне 1992 г. в 24 клиниках появились курсы лапароскопиче- ской хирургии с отработкой технических навыков на животных. Три года спустя большинство американ- ских урологов уже прошли специальное обучение или как-то иначе получили представление о лапароскопи­ческих операциях.

После первых восторженных отзывов и публикаций назрела необходимость в сравнительных исследованиях результатов лапароскопических и открытых операций. Нет сомнения в том, что современная урология немые-лима без лапароскопических операций. Современной роли и перспективам лапароскопической хирургии и посвящена эта глава.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ, ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Общие принципы

Лапароскопические операции многим, в частности прин­ципиально иными инструментами и сложным оборудо­ванием, отличаются от открытых. Хирург должен освоить работу со специальными иглами, троакарами, зажимами, ножницами, клипсоаппликаторами, монополярным и биполярным электрокоагулятором, инсуффлятором, ас­пиратором-ирригатором и многими другими приспособ­лениями. В отличие от общих хирургов урологи хорошо владеют техникой антеградных и ретроградных вмеша­тельств, поэтому им проще научиться ориентироваться в двумерном операционном поле. Кроме того, урологам

Глава 9. Лапароскопические операции

знакомы манипуляции длинными инструментами, когда хирург ничего не чувствует руками. Как при любой новой операции, важно четко определить показания и проти­вопоказания к ней. Успех лапароскопической операции определяется тем, насколько слаженно и синхронно дей­ствуют хирурги, контролируя каждый свой шаг на мони­торе, куда передается изображение с присоединенной к лапароскопу видеокамеры. Наконец, хорошо знать инст­рументы и этапы предстоящей операции обязаны и опе­рационные сестры. На случай непредвиденных ослож­нений в операционной должен быть накрыт отдельный стол с набором инструментов для лапаротомии. Перед операцией нужно заранее определить положение опера­ционной бригады и оборудования.

Предоперационное обследование

Чтобы добиться наилучших результатов, врач, начинаю­щий заниматься лапароскопической хирургией, должен научиться подбирать больных для лапароскопической операции, определять показания и выявлять абсолют­ные и относительные противопоказания к ней (табл. 9.1). Пока опыт невелик, не следует оперировать больных весом, более чем на 10 кг превышающим идеальный, больных, перенесших операции на органах брюшной полости, а также больных с пупочной грыжей или гры­жей пищеводного отверстия диафрагмы. По мере нако­пления опыта можно браться за более сложные случаи. Абсолютные противопоказания к лапароскопической операции легко выявить при сборе анамнеза и физи-кальном исследовании.

Больному, которому предстоит лапароскопическая операция, нужно подробно рассказать обо всех возмож­ных методах лечения его заболевания. В письменном согласии на операцию обязательно указывают преиму­щества и возможные осложнения этого метода лечения. Кроме того, хирург обязан рассказать больному о соб­ственном опыте лапароскопических операций, а если ассистентом будет более опытный врач, назвать его фа­милию или познакомить с ним больного. И, наконец, больной должен быть готов к тому, что, если в ходе ла­пароскопической операции возникнут осложнения или она окажется технически невыполнимой, придется пе­рейти к открытому вмешательству.

В зависимости от типа операции может потребовать­ся подготовка кишечника, введение антимикробных

средств, определение группы крови и Rh-фактора, а так­же заготовка компонентов крови. Обязательные этапы подготовки для разных типов лапароскопических опе­раций описаны ниже.

Подготовка операционной

Оборудование и инструменты врачи и медицинские сестры готовят до прибытия больного. Наличие и ис­правность оборудования и инструментов лучше прове­рять регулярно по карте технического обслуживания. Медицинских сестер нужно кратко проинструктиро­вать о положении больного на операционном столе, нужных инструментах и предполагаемом оперативном доступе. Таким образом легче избежать задержек, не­приятных неожиданностей и осложнений.

Обязательно проверяют состояние линз в лапароско­пе, схему соединения видеокамеры, видеомагнитофо­на и монитора, их фокусировку, баланс белого цвета и цветного изображения. У всех инструментов (зажимов, ножниц, троакаров, клипсоаппликаторов и др.) должны быть подвижны рабочие части, а болты, гайки и муфты туго затянуты. На электрохирургических инструментах тщательно проверяют целость изоляции, соответствие типа соединительных проводов и надежность их фикса­ции. К сожалению, точечный прокол в изоляции бывает нелегко заметить, и тогда электрический ток может вы­звать тяжелый ожог внутренних органов рядом с прово­дом. Аспиратор-ирригатор должен быть правильно соб­ран и герметизирован. Это позволяет избежать ошибок в работе, утечки газа или жидкости. Проверить нужно и работу инсуффлятора, в том числе индикаторов внутри-брюшного давления и давления в газовом баллоне. На всякий случай лучше иметь в операционной полный за­пасной баллон.

Последняя задача — расположить оборудование во­круг больного так, чтобы оно не мешало работе хирурга, ассистентов, анестезиологической бригады и операци­онных сестер. Если этот вопрос не продуман заранее, в операционной может возникнуть неразбериха. План должен быть одобрен всеми участниками операции. Места для мониторов выбирают до прибытия и укладки больного в зависимости от того, какое планируется вме­шательство — на почке или на органах малого таза. В первом случае мониторы обычно ставят на уровне над-плечий больного, во втором — на уровне бедер. Однако

Таблица 9.1. Относительные и абсолютные противопоказания к лапароскопическим операциям

Относительные

Абсолютные

Ожирение II степени

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Пупочная грыжа

Кишечная непроходимость

Операции на органах брюшной полости в анамнезе

Инфекции передней брюшной стенки

Разлитой перитонит

Тяжелые хронические обструктивные заболевания легких

Тяжелые нарушения гемостаза

Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания

Шок

Ожирение III степени

Глава 9. Лапароскопические операции

то, что удобно для одного врача, может быть неприемле­мо для другого. В идеале эндоскопическая операцион­ная должна быть оснащена потолочными подвижными штативами, на которых размещают мониторы, кабели и видеомагнитофоны (рис. 9.1). Таким образом высвобо­ждается дополнительное пространство и операционная становится пригодной для самых сложных лапароско­пических операций.

Подготовка больного

Всем больным под общей анестезией в мочевой пузырь устанавливают катетер Фоли и соединяют его с моче­приемником. Перед вмешательствами на верхнем этаже брюшной полости и длительными операциями устанав­ливают орогастральный зонд. Во время лапароскопиче­ских операций лучше проводить общую анестезию, но без использования закиси азота. Неэффективная ане­стезия приводит к тому, что больной во время введения троакара напрягается, а это резко повышает риск трав­мы кишечника или крупных сосудов. Кроме того, угле­кислый газ раздражает диафрагму и брюшину, что вы­зывает неприятные ощущения и боль в плече. Несмотря на разноречивые мнения анестезиологов о примене­нии закиси азота, по нашему опыту, этот ингаляцион­ный анестетик затрудняет проведение лапароскопиче­ской операции, поскольку вызывает метеоризм. Под общей анестезией обрабатывают антисептиком кожу по­ясничной области или передней брюшной стенки и отго­раживают операционное поле. Если предстоит операция на органах малого таза, когда может понадобиться дос-

туп к наружным половым органам, их обрабатывают так же, как операционное поле.

Наложение пневмоперитонеума

Наложение пневмоперитонеума — это важнейший этап всех лапароскопических операций, обеспечивающий оперативный доступ. Существует два одинаково эффек­тивных способа наложения пневмоперитонеума — за­крытый, с использованием иглы Вереша, и открытый, с использованием троакара Хассона. Хирург, выполняю­щий лапароскопические операции, должен уверенно владеть и тем, и другим. Подчас именно от того, как на­ложен пневмоперитонеум, во многом зависит успешный исход операции. Неправильное введение иглы Вереша или троакара Хассона может привести к подкожной эм­физеме, скоплению газа в предбрюшинной клетчатке или травме внутренних органов.

Закрытый способ

Скальпелем (лезвие № 15) в выбранном для введения иглы месте делают небольшой разрез кожи и подкож­ной клетчатки. В большинстве случаев выбирают точку чуть ниже пупка, где передняя брюшная стенка доста­точно тонкая и сливаются апоневрозы и поперечная фасция живота. Опытные хирурги могут вводить иглу Вереша в эпигастрии и гипогастрии латерально от пря­мых мышц живота. Так, при операциях на почке или надпочечнике мы обычно пунктируем брюшную по­лость в эпигастрии чуть ниже реберной дуги. Вводить иглу Вереша нужно постоянно, но несильно надавливая на нее. Сопротивление ощущается дважды — при про­коле фасциально-апоневротического слоя и брюшины (рис. 9.2). Можно сначала подтянуть переднюю брюш­ную стенку вверх двумя цапками для белья или рукой (левой у правшей, правой у левшей). Это позволяет при-

Рисунок 9.1. Современная эндоскопическая операционная.

Рисунок 9.2. Введение иглы Вереша в брюшную полость.

Глава 9. Лапароскопические операции

поднять переднюю брюшную стенку над кишечными петлями. Однако у некоторых больных, особенно туч­ных, при этом приподнимается только подкожная клет­чатка, и расстояние от кожи до брюшины увеличивается. Неправильное положение иглы в этом случае приводит к скоплению газа в подкожной или предбрюшинной клетчатке. У тучных больных пунктировать брюшную полость бывает трудно еще и потому, что дряблая па­риетальная брюшина не прокалывается, а отодвигает­ся иглой (рис. 9.3).

Существует целый ряд приемов, позволяющих безо­пасно накладывать пневмоперитонеум. Если ввести иглу ниже пупка не удается, ее вводят чуть выше него. Кончик иглы при этом направляют на мыс, поэтому он прока­лывает фасциально-апоневротический слой и брюшину под пупком, как и при традиционном введении. Для пункции можно использовать и другие точки. Если она не удалась, применяют троакар Хассона или аналогич­ный инструмент с тупым стилетом (закрытый способ на­ложения пневмоперитонеума).

Правильность положения иглы Вереша проверяют с помощью нескольких проб. Во-первых, в канюлю иглы помещают каплю физиологического раствора и припод­нимают переднюю брюшную стенку. Если игла находит­ся в брюшной полости, то под действием отрицательно­го внутрибрюшного давления капля исчезает в игле. Во-вторых, к игле присоединяют шприц и аспирируют ее содержимое. При аспирации не должны поступать кровь, кишечное содержимое, любые жидкость и газ. Затем шприцем вводят 5—10 мл физиологического рас­твора. Он должен легко вводиться и не попадать в шприц при аспирации. В-третьих, иглу соединяют с инсуффля-тором. В норме внутрибрюшное давление должно быть менее 7 мм рт. ст. и медленно повышаться при введении газа. Кроме того, оно должно циклически меняться при дыхании. Высокое начальное давление и медленное по­ступление газа свидетельствуют о неправильном поло­жении иглы (ее кончик может застрять в большом саль­нике или предбрюшинной клетчатке). В таких случаях иглу осторожно извлекают и вводят снова. Неопытным хирургам свойственно не верить показаниям приборов

и продолжать вводить газ, что приводит к выраженной эмфиземе и прекращению лапароскопической опера­ции. Следует помнить, что низкое давление не всегда свидетельствует о правильном положении иглы, по­скольку достаточно большой объем газа могут вместить мочевой пузырь или кишечные петли. Чтобы избежать этого, проводят описанную выше пробу со шприцем. Категорически запрещено двигать иглой маятникооб-разно или вперед-назад. В последние годы появился ряд приспособлений, снижающих риск осложнений при на­ложении пневмоперитонеума закрытым способом. Одно из них — одноразовая игла диаметром 2 мм с мандреном, похожая на иглу Вереша (Седжи-нидл-2 мм-интродью-сер). Через нее можно ввести лапароскоп малого диамет­ра с углом наблюдения 0°, чтобы убедиться в том, что иг­ла находится в брюшной полости (рис. 9.4).

Открытый способ

Если с помощью закрытого способа наложить пневмопе­ритонеум не удалось, хирург должен без колебаний пе­рейти к открытому. Кроме того, иногда накладывать пневмоперитонеум закрытым способом просто невоз­можно или опасно. Так, это не рекомендуется при ожи­рении, пороках развития и приобретенной патологии пе­редней брюшной стенки, а также после многократных операций на органах брюшной полости. Во всех этих слу­чаях следует накладывать пневмоперитонеум открытым способом с помощью троакара Хассона (рис. 9.5). Этот инструмент состоит из собственно троакара диаметром

Глава 9. Лапароскопические операции

Рисунок 9.5. Троакар Хассона.

10—11 мм и стилета с тупым концом. Троакар снабжен клапаном для герметизации брюшной полости. Для вве­дения троакара Хассона необходим кожный разрез дли­ной 3 см. Разрез углубляют до брюшины и рассекают ее под контролем зрения. Пальцем проверяют, нет ли в об­ласти разреза спаек или подпаянных кишечных петель. На влагалище прямой мышцы живота с обеих сторон накладывают швы-держалки из полипропиленовой ни­ти 0/0 и вводят в брюшную полость троакар. Его фикси­руют швами-держалками за специальные детали, что обеспечивает герметичность брюшной полости. Затем в нее начинают вводить газ.

Введение газа

Введение газа начинают со скоростью 2 л/мин. Если все показатели на инсуффляторе в норме, а живот равно­мерно раздувается, скорость подачи газа можно увели­чить. Инсуффлятор представляет собой сложный при­бор с клапанным механизмом, регулирующим подачу сжатого газа из баллона в брюшную полость. Современ­ные мощные инсуффляторы способны подавать угле­кислый газ со скоростью до 15 л/мин. Очень важный компонент инсуффлятора — аналоговый или цифровой дисплей, на который выводится информация о внутри-брюшном давлении. При правильном введении газа вид­но, как оно с низких цифр (менее 7 мм рт. ст.) плавно повышается до максимального заданного (15 мм рт. ст. у взрослых и 10—15 мм рт. ст. у детей). При любых откло­нениях нужно быстро найти их причину и предотвра-

тить осложнения. Как только внутрибрюшное давление дошло до заданного, подача газа автоматически прекра­щается. Когда внутрибрюшное давление падает ниже заданного, инсуффлятор автоматически повышает его. Постоянный контроль давления облегчает лапароскопи­ческую операцию и снижает риск осложнений. Для соз­дания внутрибрюшного давления 15 мм рт. ст. у взросло­го мужчины обычно достаточно 4—6 л углекислого газа. Несоответствие между объемом введенного газа и вели­чиной внутрибрюшного давления — тревожный при­знак. Расход газа у разных хирургов неодинаков и зави­сит от опыта и длительности операции.

В настоящее время для наложения пневмоперитоне-ума чаще всего используют углекислый газ. Благодаря достаточно хорошей растворимости в крови риск газо­вой эмболии минимален. Считается, что газовая эмбо­лия происходит, если в кровь быстро попадает около 500 мл углекислого газа. Кроме того, этот газ не горюч, поэтому позволяет безопасно пользоваться электрохи­рургическими и лазерными инструментами. После ла­пароскопических операций больные нередко жалуются на боль в плече из-за раздражения диафрагмы. При дли­тельных операциях углекислый газ может нарушать ки­слотно-щелочное равновесие и раздражать брюшину, так как на ее поверхности он превращается в угольную кислоту. Если не следить за минутным объемом дыха­ния, всасывание углекислого газа может заметно повы­сить Р_аС0₂ и привести к ацидозу. Однако, несмотря на эти недостатки, углекислый газ лучше всего подходит для большинства лапароскопических операций на мо­чевых путях и половых органах.

Для диагностической лапароскопии и кратковре­менных вмешательств под местной анестезией, когда не планируется электро- и лазерная коагуляция, мож­но использовать закись азота. В отличие от углекислого этот газ не раздражает диафрагму и брюшину. Целый ряд преимуществ имеют инертные газы — ксенон, аргон и криптон. Однако эти преимущества перекрывает их очень высокая стоимость.

Введение основного троакара и лапароскопа

Пункция брюшной полости троакаром диаметром 5 или 10 мм вслепую — пожалуй, самый опасный этап лапароскопической операции. Существует несколько приемов, облегчающих эту процедуру. Чтобы брюш­ная стенка стала максимально упругой, следует повы­сить внутрибрюшное давление до 20 мм рт. ст. Разрез в месте введения троакара расширяют и углубляют, слег­ка надсекают влагалище прямой мышцы живота. Та­ким образом конец троакара удается ввести в брюш­ную полость без лишних усилий. Чтобы почувствовать, как передняя брюшная стенка прогибается под давле­нием и избежать слишком резких движений, можно прижать к ней прямой указательный палец. Можно приподнять переднюю брюшную стенку цапками для

Глава 9. Лапароскопические операции

белья, которыми захватывают кожу по бокам от разреза. После введения лапароскопа проводят ревизию брюш­ной полости, чтобы исключить травму внутренних орга­нов. Если лапароскоп находится в правильном положе­нии, внутрибрюшное давление снижают до 15 мм рт. ст. Производители медицинского оборудования выпус­кают все более безопасные и совершенные инструменты для лапароскопии. Видеотроакар (Визи-Порт, AutoSu-ture Co., США) позволяет вводить в него лапароскоп еще до входа в брюшную полость и послойно рассекать перед­нюю брюшную стенку под контролем зрения (рис. 9.6). Также разработаны троакары-ранорасширители (Иннэ­Дайн, InnerDyne Inc., США) (рис. 9.7). Эти приспособле­ния должны уменьшать травму тканей и размер раны по окончании операции.

Введение дополнительных троакаров

В зависимости от типа предстоящей лапароскопической операции может потребоваться от 1 до 5 дополнитель­ных троакаров. Их вводят под контролем лапароскопа, при этом на мониторе видно, как стилет прокалывает брюшину, и его направляют так, чтобы не повредить прилежащие кишечные петли. Если в затемненной опе­рационной изнутри подсветить лапароскопом переднюю брюшную стенку, становятся видны поверхностные над­чревные сосуды, поэтому их повреждения легко избе­жать. Нижние и верхние надчревные сосуды не видны при диафаноскопии, поскольку прикрыты прямыми мышцами живота. Однако у худых больных при диафа­носкопии можно увидеть латеральные края этих мышц. Места введения дополнительных троакаров выбирают в зависимости от типа лапароскопической операции.

Дополнительные троакары имеют разные диаметры — от 3 до 15 мм. У взрослых принято использовать троакары диаметром 5 и 10 мм, но сейчас все чаще и у взрослых, и у детей применяют троакары диаметром 3 мм (рис. 9.8).

Чтобы троакар случайно не вышел из брюшной полос­ти во время операции, его подшивают к коже шелковой

Рисунок 9.7. Троакар-ранорасширитель (ИннэДайн, InnerDyne Inc., США).

лигатурой 2/0. Кроме того, разные компании выпускают различные фиксаторы и блокирующие приспособления, но они увеличивают стоимость инструментария и, следо­вательно, самой операции.

Эндоскопические операции внебрюшинным доступом

Лапароскопические операции подразумевают чрезбрю-шинный доступ. Однако поскольку мочевые пути и по­ловые органы расположены в основном в забрюшинном пространстве, многие урологи предлагали выполнять эн­доскопические вмешательства из внебрюшинного дос­тупа. Его разрабатывали несколько специалистов, одна­ко только в 1992 г. Д. Гауру с помощью баллонного ди-лататора удалось быстро и безопасно создать рабочую полость в забрюшинном пространстве. С того времени метод был существенно усовершенствован и теперь ши­роко используется в урологии.

При операциях на органах малого таза доступ осуще­ствляют через влагалище прямой мышцы живота, на ор­ганах забрюшинного пространства — через пояснич-но-грудную фасцию. Сначала создают небольшую по­лость в жировой клетчатке пальцем, а затем расширяют ее баллонным дилататором. Выпускают несколько ва­риантов этого инструмента (рис. 9.9). Его можно сделать самим из отрезанного от резиновой перчатки пальца или части пленочной наклейки, используемой для отгоражи­вания операционного поля во время ТУР (рис. 9.10). У взрослых в баллон вводят 800—1000 мл физиологиче­ского раствора, у детей — 400—600 мл. Как только соз­дана достаточная для манипуляций рабочая полость, в забрюшинное пространство под контролем лапароско­па или пальца вводят дополнительные троакары. На этом этапе важно не повредить брюшину. В качестве ос-

Глава 9. Лапароскопические операции I

Рисунок 9.8. Троакар и инструменты диаметром 3 мм (AutoSu-ture Co., США).

новного обычно используют троакар Хассона. Затем в рабочую полость подают углекислый газ. Давление в ней должно достигать 12—15 мм рт. ст. Более подробно внебрюшинный доступ описан ниже в разделах, посвя­щенных уретропексии и нефрэктомии.

Лапароскоп и видеосистема

Лапароскопические операции стали возможны благо­даря значительному совершенствованию видеоаппара­туры. Эти операции немыслимы без высококачествен­ных лапароскопов, видеокамер и мониторов. Как уже сказано выше, лапароскоп — это производное цисто­скопа, хорошо знакомого всем урологам по повседнев­ной работе. Современный лапароскоп состоит из опти­ческой системы, в которую входят линзы объектива, стержневые линзы и линзы окуляра, и оптоволоконного кабеля. У взрослых обычно применяют лапароскопы диаметром 10 мм, у детей — диаметром 2 и 5 мм. Пре­имущества лапароскопов большого диаметра — боль­шая мощность светового пучка, несколько более широ­кий обзор и более высокая разрешающая способность. В большинстве случаев используются лапароскопы с углом наблюдения 0 или 30°. Последние применяются

Рисунок 9.10. Часть пленочной наклейки, используемой во вре­мя ТУР, соединенная с резиновым катетером 22 F. С помощью нее создают рабочую полость для внебрюшинного доступа.

во время большинства эндоскопических урологических операций, в том числе нефрэктомии и адреналэктомии. Видеосистема состоит из видеокамеры, видеомагни­тофона и, желательно, двух мониторов. Современная ви­деокамера для эндоскопической хирургии имеет 3 свето­чувствительных устройства с зарядовой связью и обеспе-чивает высококачественное цветное изображение. Для получения изображения помимо лапароскопа и видео­системы требуется источник света — мощная ксеноновая лампа с автоматической регулировкой мощности. Полу­чаемое на мониторе изображение можно записать на ви­деопленку или распечатать на принтере.

Инструменты

Лапароскопические операции вызвали бурный интерес не только у врачей, но и у производителей медицинских инструментов. Все инструменты для лапароскопиче­ских операций можно разделить на 7 основных групп: 1) инструменты для удержания тканей, 2) инструменты для разделения тканей, 3) инструменты для остановки кровотечения, наложения швов и завязывания узлов, 4) аспиратор-ирригатор, 5) ретракторы, 6) морцеллято-ры и приспособления для извлечения удаленных орга­нов, 7) прочие инструменты, например сшивающие ап­параты, ультразвуковые датчики, аргоновые приставки и ультразвуковой скальпель (рис. 9.11—9.12). Многие инструменты бывают как одноразовыми, так и много­разовыми, и, выбирая ту или иную модель, нужно учи­тывать их стоимость, качество, условия стерилизации и хранения. Диаметр инструментов не должен превышать диаметр дополнительного троакара, а их длина должна

Глава 9. Лапароскопические операции

Рисунок9.11. Ультразвуковой скальпель (Ethicon Endo-Surgery Inc., США).