Прямая кишка и сфинктеры заднего прохода

Тонус сфинктеров заднего прохода позволяет судить о тонусе детрузора и сфинктеров мочевого пузыря и мо­чеиспускательного канала. При пальцевом ректальном исследовании помимо предстательной железы пальпи­руют стенки прямой кишки. При этом исключают внут­ренний геморрой, криптит, стеноз, свищи, полипы и рак прямой кишки. Бульбоуретральные железы пальпируют между большим и указательным пальцами. Затем обяза­тельно исследуют чувствительность кожи промежности.

Предстательная железа

Мочу для общего анализа следует забирать до пальцево­го ректального исследования, так как при пальпации и массаже предстательной железы ее секрет выдавливает­ся в мочеиспускательный канал. Если секрет содержит гной, после пальцевого ректального исследования в мо­чу попадают бактерии и лейкоциты.

Размер

В норме продольный и поперечный размеры предста­тельной железы составляют 4 см. Ее наиболее широкая часть прилежит к шейке мочевого пузыря. По мере уве­личения предстательной железы латеральные бороздки углубляются, а срединная сглаживается. Предстательная железа может увеличиваться и в длину. Тактика лечения аденомы предстательной железы определяется не столь­ко размерами предстательной железы, сколько выра­женностью симптомов и объемом остаточной мочи. На­пример, у больных с острой задержкой мочи размеры предстательной железы при пальцевом ректальном ис­следовании могут быть абсолютно нормальными.

Консистенция

В норме консистенция предстательной железы плот-ноэластическая, соответствует консистенции сокра­щенных мышц возвышения большого пальца (когдаон противопоставлен мизинцу). При застое секрета (из-за

Глава 4. Физикальное исследование при болезнях мочевых путей и половых органов

полового воздержания или хронического простатита) предстательная железа становится тестоватой, при хро­ническом простатите и камнях — твердой, при раке при­обретает каменистую плотность.

Особенно сложна дифференциальная диагностика не­больших объемных образований в предстательной желе­зе. Они могут быть обусловлены фиброзом в результате хронического простатита, гранулематозным простати­том, туберкулезом, камнями и раком предстательной железы ранних стадий. Объемное образование воспали­тельной этиологии, как правило, выступает над поверх­ностью предстательной железы, по краям постепенно переходит в нормальную ткань. При раке плотный узел четко отграничен от нормальной ткани предстатель­ной железы, не выступает над ее поверхностью, чаще локализуется в латеральной бороздке (рис. 4.2). В от­сутствие лейкоцитов и бактерий в секрете предстатель­ной железы и крупных кальцификатов позади и выше лобкового симфиза на рентгенограммах следует думать о раке предстательной железы. Определение активно­сти кислой фосфатазы в сыворотке и рентгенография костей при раке ранних стадий неинформативны. По­лезно исследование уровня ПСА в сыворотке. Диагноз подтверждают при трансректальной биопсии предста­тельной железы под контролем УЗИ.

Подвижность

Подвижность предстательной железы различна. При ме-стнораспространенном раке из-за прорастания капсулы она становится неподвижной.

Массаж предстательной железы

Большинству взрослых больных следует проводить мас­саж предстательной железы с последующим исследова­нием ее секрета. Противопоказания к массажу — выделе­ния из мочеиспускательного канала, острый простатит, рак предстательной железы, угроза острой задержки мо­чи. Исследование секрета предстательной железы обя­зательно, поскольку простатит часто протекает бессим­птомно, а своевременные диагностика и лечение предот­вращают его осложнения — цистит и эпидидимит.

Массаж предстательной железы проводится следую­щим образом. Больной наклоняется вперед и опирает­ся на стол так, чтобы туловище было расположено го­ризонтально. Ноги прямые, стопы слегка расставлены. Принцип всех методик массажа — энергичное давление на предстательную железу подушечкой указательного пальца, чтобы выдавить секрет предстательной железы в мочеиспускательный канал. Массаж начинают лате-рально и сверху, постепенно смещаясь к средней линии. Чтобы манипуляция была менее болезненной и меньше

Рисунок 4.2. Дифференциальная диагностика небольших объемных образований предстательной железы. А. При раке плотный узел четко отграничен от нормальной ткани предстательной железы, не выступает над ее поверхностью. Б. При простатите объ­емное образование выступает над поверхностью предстательной железы, по краям постепенно переходит в нормальную ткань.

Глава 4. Физикальное исследование при болезнях мочевых путей и половых органов

травмировались предстательная железа и слизистая пря­мой кишки, подушечку пальца лучше перекатывать. За­тем в направлении сверху вниз и медиально массируют семенные пузырьки (рис. 4.3).

Объем секрета предстательной железы различен. В не­которой степени он зависит от энергичности массажа. Если секрет не получен, больного просят помочиться, поскольку даже несколько капель мочи обычно содер­жит достаточно материала для исследования. Микроско­пию выполняют под малым увеличением. В норме сек­рет предстательной железы содержит многочисленные лецитиновые зерна, единичные лейкоциты, немного эпителиальных клеток и изредка амилоидные тельца. Лецитиновые зерна преломляют свет так же, как эрит­роциты, но намного меньше по размеру. Содержит сек­рет предстательной железы сперматозоиды или нет, ди­агностического значения не имеет.

Многочисленные лейкоциты в секрете предстатель­ной железы подтверждают диагноз простатита. Мазки секрета предстательной железы не окрашивают, по­скольку их трудно фиксировать и даже в окрашенных мазках, как правило, не обнаруживаются возбудители. Для выявления кислотоустойчивых бактерий применя­ют окраску по Цилю—Нильсену.

При подозрении на простатит, в том числе туберку­лезный, гонококковый или хламидийный, может по­требоваться посев секрета предстательной железы. Для этого после туалета головки полового члена и мочеис­пускания (для промывания мочеиспускательного кана­ла) проводят массаж предстательной железы, а затем со­бирают секрет в стерильную пробирку.

Семенные пузырьки

Семенные пузырьки располагаются в проекции дна мо­чевого пузыря в косом направлении снизу вверх (рис. 1.7 и 4.3). В норме они не пальпируются и определяются только при скоплении секрета. Семенные пузырьки уп­лотняются при хронической инфекции (особенно при туберкулезе и шистосомозе) и местнораспространен-ном раке предстательной железы. Первичные опухоли семенных пузырьков очень редки. Кистозное образо­вание, изредка определяемое над предстательной же­лезой, обычно является увеличенной предстательной маточкой (может сочетаться с выраженной гипоспади-ей) или кистой рудиментарного мюллерова протока. Се­менные пузырьки массируют вместе с предстательной железой, поскольку они обычно вовлечены в воспали­тельный процесс при простатите.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Гинекологическое исследование

Причиной болезней мочевых путей может быть патоло­гия женских половых органов, поэтому женщинам обя-

Рисунок 4.3. Массаж предстательной железы. Железу массиру­ют от периферии к центру, где проходит мочеиспускательный канал. Затем в направлении сверху вниз и медиально массиру­ют семенные пузырьки.

зательно проводят гинекологическое исследование. Его важность подтверждают частое сочетание цистита, урет­рита и цервицита, развитие острого пиелонефрита во время беременности, возможность обструкции мочеточ­ников при раке шейки матки.

Осмотр

У новорожденных и девочек более старшего возраста внимательно осматривают преддверие влагалища, что­бы исключить мочеполовой синус (при этом мочеис­пускательный канал и влагалище открываются общим отверстием), сращение половых губ, расщепление кли­тора и передней спайки губ (эписпадия), гипертрофию клитора и сращение больших половых губ, напоминаю­щее мошонку (наружные половые органы промежуточ­ного типа).

У женщин в области наружного отверстия мочеис­пускательного канала можно увидеть красноватое, бо­лезненное, легко кровоточащее образование (карунку-лу) или вывернутую наружу гиперемированную заднюю губу наружного отверстия мочеиспускательного канала (наблюдается при атрофическом уретрите и вагините). При подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия. Диагноз атрофического вагинита подтвержда­ют при окраске мазков из заднего свода влагалища рас­твором Люголя. Препарат исследуют сразу же, так как коричневое окрашивание клеток быстро исчезает. При гипоэстрогении клетки влагалищного эпителия содер­жат мало гликогена, поэтому не окрашиваются раство­ром Люголя.

Множественные везикулы, болезненные эрозии и по­верхностные язвы характерны для герпеса половых орга­нов. Воспаление парауретральных желез и бартолинит — частые причины рецидивирующих уретрита и цистита.

При осмотре оценивают состояние стенок влагали­ща. При выделениях из влагалища и мочеиспускатель-

Глава 4. Физикальное исследование при болезнях мочевых путей и половых органов

ного канала обязательны микроскопия мазков и посев. Диагноз гонореи легко поставить при микроскопии. Chlamydia trachomatis выделяют в культуре клеток. Урет-роцеле и цистоцеле могут приводить к накоплению оста­точной мочи и хроническому циститу, часто сочетаются с недержанием мочи при напряжении. Выбухание пе­редней стенки влагалища может быть обусловлено круп­ным дивертикулом мочеиспускательного канала. При осмотре шейки матки в зеркалах можно выявить церви-цит и рак шейки матки. При необходимости получают мазки с шейки матки для цитологического исследова­ния и выполняют биопсию.

Бимануальное исследование

При пальпации может определяться болезненность по хо­ду мочеиспускательного канала и у основания мочевого пузыря, однако диагностического значения этот симптом не имеет. При уплотнении по ходу мочеиспускательного канала или в области треугольника мочевого пузыря или объемном образовании следует исключать опухоль. Мяг-коэластическое объемное образование в области мочеис­пускательного канала, скорее всего, является дивертику­лом. При надавливании на него из мочеиспускательного канала может выделяться гной. В некоторых случаях паль­пируется камень нижней трети мочеточника. При бима­нуальном исследовании можно выявить признаки целого ряда заболеваний и состояний, проявляющихся симпто­мами со стороны мочевых путей, — беременности, миомы матки, рака яичников, эндометриоза, дивертикулита. При раке шейки матки возможно прорастание в мочевой пу­зырь, сопровождающееся учащенным мочеиспусканием и гематурией, и обструкция мочеточников. У девственниц и при необходимости получить дополнительную инфор­мацию проводят ректальное бимануальное исследование.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ

Следует помнить, что генерализованная лимфаденопа-тия — ранний симптом ВИЧ-инфекции (гл. 16).

Паховые лимфоузлы

Паховые лимфоузлы могут увеличиваться при воспали­тельных заболеваниях полового члена и мошонки у муж­чин и вульвы у женщин. Среди этих заболеваний — мяг­кий шанкр, сифилис, венерическая лимфогранулема и изредка гонорея. В паховые лимфоузлы метастазирует рак дистальной части мочеиспускательного канала у женщин, а также рак полового члена и мошонки у муж­чин. Опухоли яичка метастазируют в паховые лимфоуз­лы только при прорастании кожи мошонки, а также у больных, перенесших орхипексию.

Другие группы лимфоузлов

Рак мочевого пузыря и предстательной железы, как правило, метастазирует в наружные и внутренние под-

вздошные и поясничные лимфоузлы. Однако они редко достигают больших размеров и не пальпируются. Кон­гломератом увеличенных поясничных лимфоузлов мо­жет оказаться объемное образование в эпигастрии у молодого больного. Первичная опухоль в яичке при этом иногда не пальпируется. При опухолях яичка и раке предстательной железы встречаются метастазы в надключичные лимфоузлы слева.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

Неврологическое исследование позволяет выявить чув­ствительные и двигательные нарушения, лежащие в ос­нове нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. По­скольку мочевой пузырь и сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала иннервируются кореш­ками S2—S4, но относительно недоступны для иссле­дования, их состояние оценивают косвенно по тонусу сфинктеров заднего прохода, чувствительности кожи промежности, ахиллову и бульбокавернозному рефлек­сам (все перечисленное позволяет исследовать кореш­ки S2—S4). Бульбокавернозный рефлекс оценивают, введя палец в задний проход и потягивая за установлен­ный в мочевом пузыре катетер Фоли или сжимая голов­ку полового члена или клитора, при этом в норме сокра­щаются сфинктеры заднего прохода и луковично-губчатые мышцы.

При осмотре, особенно детей, обращают внимание на состояние пояснично-крестцового отдела позвоноч­ника. Обязательно пальпируют крестец, чтобы убедить­ся в том, что он правильно сформирован. При агенезии или дисплазии крестца нарушаются функции кореш­ков S2—S4. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенографии позвоночника.

ЛИТЕРАТУРА

Abdel-Razzak ОМ, Bagley DH: Clinical experience with flexible ure-teropyeloscopy. J Urol 1992; 148:1788.

Acino S, Resnick MI: Office urologic ultrasound. Urol Clin North Am 1988; 15:577.

Ahn JH, Morey AF, McAninch JW: Workup and management of traumatic hematuria. Emerg Med Clin North Am 1998; 16:145.

Bagley DH, Allen J: Flexible ureteropyeloscopy in the diagnosis of benign essential hematuria. J Urol 1990; 143:549.

Bagley DH, Rivas D: Upper urinary tract filling defects: Flexible ureteroscopic diagnosis. J Urol 1990; 143:1196.

Bemelmans BL et al.: Penile sensory disorders in erectile dysfunction: Results of a comprehensive neuro-urophysiological diagnostic evalua­tion in 123 patients. J Urol 1991; 146:777.

Braunstein GD: Gynecomastia. N Engl J Med 1993; 328:490.

Cardenas DD, Mayo ME, Turner LR: Lower urinary changes over time in suprasacral spinal cord injury. Paraplegia 1995; 33:326.

Choyke PL, Pollack HM: The role of MRI in diseases of the kidney. Radiol Clin North Am 1988; 26:617.

Clarke H S Jr: Benign prostatic hyperplasia. Am J Med Sci 1997; 314:239.

Conway GS et al.: Importance of scrotal ultrasonography in gyneco­mastia. Br Med J 1988; 297:1176.

Donohue RE, Fauver HE: Unilateral absence of the vas deferens: A useful clinical sign. JAMA 1989; 261:1180.

Глава 4. Физикальное исследование при болезнях мочевых путей и половых органов

Dubinsky TJ, Chen P, Maklad N: Color-flow and power Doppler imaging of the testes. World J Urol 1998; 16:35.

Fernandes ET et al.: Neurogenic bladder dysfunction in children: Review of pathophysiology. J Pediatr 1994; 124:1.

Goldstein MM, Messing EM: Prostate and bladder cancer screening. J Am Coll Surg 1998; 186:63.

Gross GW, Boal DK: Sonographic assessment of normal renal size in children with myelodysplasia. J Urol 1988; 140:784.

Hall S, Dates RD: Unilateral absence of the scrotal vas deferens associated with contralateral mesonephric duct anomalies resulting in infertility: Laboratory, physical and radiographic findings, and thera­peutic alternatives. J Urol 1993; 150:1161.

Hanson P et al.: Sacral reflex latencies in tethered cord syndrome. Am J Phys Med Rehab 1993; 72(1):39.

Hennessy WT, CromieWJ, Duckett JW: Congenital hemihypertrophy and associated abdominal lesions. Urology 1981; 18:576.

Hodges CV, Barry JM: Non-urologic flank pain: A diagnostic ap­proach. J Urol 1975; 113:644.

Horstman WG: Scrotal imaging. Urol Clin North Am 1997; 24:653.

Kaver I, Matzkin H, Braf ZF: Epididymo-orchitis: A retrospective study of 121 patients. J Fam Pracf 1990; 30:548.

Kirby RS: The clinical assessment of benign prostatic hyperplasia. Cancer 1992; 70(1 Suppl):284.

Koop CE: Abdominal mass in the newborn infant. N EnglJ Med 1973; 289:569.

Lavoisier P et al.: Bulbocavernosus reflex: Its validity as a diagnostic test of neurogenic impotence. J Urol 1989; 141:311.

Lemack GE, Poppas DP, Vaughan ED Jr: Urologic causes of gyne­comastia: Approach to diagnosis and management. Urology 1995; 45:313.

Leung AK: Gynecomastia. Am Fam Physician 1989; 39 (4):215.

Mineur P et al.: Feminizing testicular Leydig cell tumor: Hormonal

profile before and after unilateral orchidectomy. J Clin Endocrinol Me-tab 1987; 64:686.

Mofenson HC, Greensher J: Transillumination of the abdomen in infants. Am J Dis Child 1968; 115:428.

Neuman JF: Evaluation and treatment of gynecomastia. Am Fam Physician 1997; 55:1835.

Nickel JC: The Pre and Post Massage Test (PPMT): A simple screen for prostatitis. Tech Urol 1997; 3:38.

Perlman M, Williams J: Detection of renal anomalies by abdominal palpation in newborn infants. Br Med J 1976; 3:347.

Redman JF: Techniques of genital examination and bladder cathe­terization in female children. Urol Clin North Am 1990; 17:1.

Redman JF, Bissada NK: How to make a good examination of the genitalia of young girls. Clin Pediatr 1976; 15:907.

Restrepo NC, Carey PO: Evaluating hematuria in adults. Am Fam Physician 1989; 40(2):149.

Rivkees SA et al.: Accuracy and reproducibility of clinical measures of testicular volume. J Pediatr 1987; 110:914.

Saypol DC, Laudone VP: Congenital hemihypertrophy with adrenal carcinoma and medullary sponge kidney. Urology 1983; 21:510.

Sherrard J, Barlow D: Gonorrhoea in men: Clinical and diagnostic aspects. Genitourin Med 1996; 72:422.

Smith DR, Raney FL Jr: Radiculitis distress as a mimic of renal pain. J Urol 1976; 116:269.

Spiro HM: An internist's approach to acute abdominal pain. Med Clin North Am 1993; 77:963.

Vodusek DB: Electromyogram, evoked sensory and motor potentials in neurourology. Neurophysiol Clin 1997; 27:204.

Vodusek DB, Janko M: The bulbocavernosus reflex: A single motor neuron study. Brain 1990; 113(Part 3):813.

Williams MJ: Gynecomastia: Its incidence, recognition and host cha­racterization in 447 autopsy cases. Am J Med 1963; 34:103.

5 К. Кредер-младший, Р. Вильяме

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подозрении на болезни мочевых путей обследова­ние всегда начинают с простейших лабораторных ис­следований. Их результаты не только определяют необ­ходимость более сложных исследований, но и в ряде случаев позволяют поставить диагноз. Среди больных, которые обращаются к врачам общей практики, при­мерно 20% страдают урологическими заболеваниями. Знание лабораторных методик позволяет быстро, точно и с минимальными затратами поставить диагноз.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Исследование мочи — один из самых информативных лабораторных методов в урологии. Однако многие вра­чи пренебрегают некоторыми очень важными деталя­ми и не получают или неправильно интерпретируют очень ценную информацию. Ниже перечислены ос­новные ошибки при исследовании мочи:

1) неправиль­ный сбор,

2) промедление с исследованием,

3) неполное исследование (так, некоторые лаборатории выполняют микроскопию мочевого осадка только по специальной заявке),

4) неопытность врача-лаборанта,

5) неправиль­ная интерпретация результатов.

До сих пор спорят, нужно ли проводить общий анализ мочи в отсутствие симптомов урологических болезней в стационаре и при подготовке к плановым операциям. Многочисленные исследования доказывают, что в та­ких случаях большую часть анализов выполняют на­прасно, лишь увеличивая стоимость лечения, так как они выявляют требующую лечения патологию только у 2,5% больных. Общий анализ обязательно проводят при наличии любых проявлений болезней мочевых путей. Сначала проводят исследование с помощью тест-поло­сок. Микроскопия мочевого осадка показана при нали­чии симптомов урологических болезней и в тех случаях, когда с помощью тест-полосок в моче выявлены белок, гемоглобин, лейкоцитарная эстераза или нитриты.

Сбор мочи

Время

Лучше всего собирать мочу в медицинском учреждении. Время сбора зависит от предположительного диагноза. При подозрении на несахарный диабет и поражение почек при сахарном диабете или серповидноклеточной анемии (определяют удельный вес мочи) мочу собирают утром. При подозрении на ортостатическую протеину­рию уровень белка в моче исследуют дважды — утром и после пребывания в положении стоя в течение несколь-

ких часов. Между сбором мочи и последним приемом пищи должно пройти не менее 2 ч, исследовать мочу нужно в течение часа после сбора. В противном случае моча ощелачивается, в ней разрушаются цилиндры и эритроциты, начинают активно размножаться бакте­рии. Содержание различных веществ в моче зависит от водного баланса. Для количественной оценки протеи-нурии и функции почек исследуют суточную мочу.

Методика

Правильно собирать мочу особенно важно при подозре­нии на гематурию, протеинурию и инфекции мочевых путей. Чтобы определить источник гематурии и лока­лизацию инфекции мочевых путей, проводят трехста-канную пробу (см. ниже). Больным обычно не удается правильно собрать мочу дома и быстро доставить ее в лабораторию, поэтому лучше собирать мочу там, где больные обследуются. Чтобы в моче не было примеси секрета предстательной железы и выделений из влагали­ща, мочу собирают до пальцевого ректального и биману­ального исследований. Кроме того, нельзя собирать для анализа мочу из постоянных мочевых катетеров и моче­приемников.

Мужчины. У мужчин собрать мочу для исследования обычно несложно. Правила сбора мочи в напечатан­ном виде выдают больным или вешают в туалете. Мочу собирают следующим образом. Обнажают головку по­лового члена, отодвинув крайнюю плоть, и обрабаты­вают наружное отверстие мочеиспускательного канала бензалкония хлоридом или гексахлорофеном. Пропус­кают первые 15—30 мл мочи, а следующие 50—100 мл мочи собирают в стерильную емкость и сразу закрыва­ют ее. Затем полностью опорожняют мочевой пузырь. Часть мочи сразу направляют в лабораторию для обще­го анализа, оставшуюся часть сохраняют в стерильной емкости на тот случай, если потребуется посев. При сборе мочи по этой методике ее загрязнение маловеро­ятно. У взрослых мужчин получать мочу для исследо­вания катетером приходится редко — только при ост­рой задержке мочи и при необходимости измерения объема остаточной мочи.

Женщины. Как правило, женщины не могут правильно собрать мочу без посторонней помощи. Анализ мочи, собранной больной самостоятельно, считается досто­верным, только если он не выявил изменений. Мочу собирают следующим образом. Женщина лежит на ги­некологическом кресле. Вульву и наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают бензалко­ния хлоридом или гексахлорофеном. Разводят половые губы, к наружному отверстию мочеиспускательного ка­нала подносят емкость, после сбора 10—20 мл мочи эту емкость заменяют на стерильную, которую сразу закры­вают после получения 50—100 мл мочи. Женщине раз­решают полностью опорожнить мочевой пузырь. Это достаточно сложная методика, поэтому обычно боль­ные сначала собирают мочу самостоятельно в несте­рильную емкость. Если исследование не выявляет изме-

Глава 5. Лабораторные исследования

нений, то оно считается достоверным. В противном случае собирают мочу по описанной выше методике. В любом случае исследование мочи проводят сразу после ее сбора.

Если, несмотря на применение описанной методики, собрать мочу без примеси выделений из влагалища не удается, прибегают к катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря. При подозрении на инфек­цию мочевых путей самые точные результаты дает ис­следование мочи, полученной при надлобковой пунк­ции, потому что полностью избежать загрязнения мочи микрофлорой влагалища, мочеиспускательного канала и промежности при катетеризации не удается. Катете­ризация мочевого пузыря показана, когда необходимо измерить объем остаточной мочи и уточнить, откуда в нее попадает кровь — из мочевых путей или из половых органов. Соблюдение правил асептики во время катете­ризации снижает риск инфекций мочевых путей до ми­нимума. Для сбора мочи обычно используют катетер Фоли 8 F, соединенный с центрифужной пробиркой. Дети. Особенно трудно правильно собрать мочу у детей младшего возраста. Если посев мочи не требуется, то мочу собирают, прижав емкость к обработанному анти­септиком наружному отверстию мочеиспускательного канала. Мочу для посева получают при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря. Катетери­зацию проводят тонким катетером, соединенным с цен­трифужной пробиркой. У мальчиков мочу таким обра­зом собирают в исключительных случаях. Чаще всего у детей мочу для посева получают при надлобковой пунк­ции. Процедуру выполняют после обильного питья. Ко­жу надлобковой области обрабатывают спиртом. По пе­редней срединной линии на 1—2 см выше лобкового симфиза внутрикожно вводят немного местного анесте­тика до образования «лимонной корочки» (мочевой пу­зырь у детей младшего возраста расположен тотчас над лобковым симфизом). К шприцу емкостью 10 мл при­соединяют иглу 22 G и вводят ее через «лимонную ко­рочку» перпендикулярно коже, постоянно потягивая поршень. Как только игла оказывается в мочевом пу­зыре, в шприце появляется моча.

Общий анализ мочи

Цвет и прозрачность

Цвет мочи могут менять некоторые лекарственные сред­ства. Феназопиридин окрашивает ее в оранжевый, ри-фампицин — в желто-оранжевый, нитрофурантоин — в коричневый, леводофа, метилдофа и метронидазол — в красно-коричневый цвет. Моча становится красной не только при гематурии, но и после употребления свеклы, слабительных, содержащих фенолфталеин, раститель­ных красителей, при повышенной экскреции уратов, миоглобинурии (при синдроме длительного раздавли­вания) и гемоглобинурии (при гемолизе). У новорож­денных красные пятна на пеленках остаются при ин-

фекциях мочевых путей, вызываемых Serratia marcescens. В любом случае показана микроскопия мочевого осадка для исключения гематурии. Считается, что мутная моча означает наличие лейкоцитурии. На самом деле моча чаще всего мутнеет из-за примеси фосфатов или уратов. Если в моче присутствуют фосфаты, то помутнение ис­чезает при добавлении кислоты, если ураты — то при добавлении щелочи. Запах мочи не играет роли в диаг­ностике. Резкий запах, как правило, появляется после длительного стояния мочи. В этом случае она не при­годна для исследования.

Удельный вес мочи

Удельный вес мочи измеряют с помощью урометра или рефрактометра. В норме он составляет 1,003—1,030. Эти приборы необходимо периодически калибровать. При исследовании удельного веса с их помощью делают по­правку на температуру. В отдельных случаях, чтобы под­твердить полученные результаты, измеряют осмоляль-ность мочи. Существует быстрый и надежный метод оп­ределения удельного веса мочи с помощью тест-полосок. Он основан на том, что в зависимости от концентрации ионов в моче меняется рН раствора, которым пропита­на тест-полоска, и, следовательно, окраска индикатора. Присутствие глюкозы или рентгеноконтрастных средств не влияет на результат исследования. При щелочной реак­ции мочи удельный вес уменьшается на 0,005 на каждую единицу рН выше 7,0, и результат получается занижен­ным. В большинстве случаев тест-полоски дают столь же точный результат, как урометр или рефрактометр.

Удельный вес мочи снижается после черепно-мозго­вой травмы при снижении секреции АДГ, при несахар­ном диабете (не выше 1,010 даже после ограничения жидкости), при значительном повреждении почечных канальцев (около 1,010, примерно равен удельному весу плазмы), на ранних стадиях поражения почек, напри­мер при серповидноклеточной анемии. По удельному весу мочи можно контролировать инфузионную тера­пию в послеоперационном периоде. Удельный вес мочи повышается при глюкозурии и протеинурии, а также после в/в введения рентгеноконтрастных средств и кро­везаменителей. Удельный вес мочи может влиять на ре­зультаты других исследований. В разбавленной моче может быть ложноотрицательным качественный тест на беременность, в концентрированной моче оказывается ложноположительным результат исследования протеи­нурии с помощью тест-полоски.

Исследования с помощью тест-полосок

Современные тест-полоски, одновременно пропитан­ные разными реактивами, позволяют быстро выявить в моче сразу несколько химических соединений, что зна­чительно упрощает анализ. Пригодность тест-полосок нужно периодически проверять с помощью стандарт­ных реактивов. Тест-полоски предназначены для ис­следования мочи при комнатной температуре. Просро­ченными тест-полосками пользоваться нельзя.

Глава 5. Лабораторные исследования

рН мочи меняется при целом ряде заболеваний. Так, при уратных камнях он редко превышает 6,5 (ураты растворяются в щелочном растворе). Кальциевые кам­ни и нефрокальциноз могут возникать при почечном канальцевом ацидозе, при котором рН мочи всегда пре­вышает 6,0. При инфекциях мочевых путей, вызывае­мых бактериями, расщепляющими мочевину (чаще все­го Proteus spp.), рН мочи повышается. Следует напом­нить, что щелочной всегда бывает моча, собранная в первые 2 ч после еды или простоявшая несколько ча­сов при комнатной температуре. Измерение рН мочи с помощью тест-полосок дает достаточно точные резуль­таты, однако периодически их нужно контролировать с помощью рН-метра.

Белок в моче определяют с помощью тест-полосок, про­питанных бромфеноловым синим. Проба положитель­на, если содержание белка в моче превышает 10 мг%. Если протеинурия с помощью тест-полосок определя­ется повторно, показано количественное исследование. Тест-полоски выявляют в основном альбумин. При на­личии в моче белка Бенс-Джонса (иммуноглобулины) проба отрицательна. Ложноположительные результаты наблюдаются при исследовании концентрированной мочи, при лейкоцитурии и загрязнении мочи выделе­ниями из влагалища, содержащими большое количест­во эпителиальных клеток. Диагноз ортостатической про-теинурии подтверждают при двукратном исследовании мочи — утром и после пребывания в положении стоя в течение нескольких часов. При этом белок выявляют во второй порции. Преходящая протеинурия наблюдается при длительной лихорадке и после значительной физи­ческой нагрузки.

Постоянная протеинурия более 150 мг/сут свидетель­ствует о серьезной патологии почек и наблюдается, в ча­стности, при гломерулонефрите и раке почки. Для уточ­нения тяжести протеинурии и типа теряемого белка определяют суточную экскрецию белка с мочой и про­водят электрофорез. Тяжесть протеинурии можно оце­нить также по отношению уровней белка и креатинина в утренней или вечерней моче. В норме на 1 мг креати­нина приходится не более 0,2 мг белка. Отношение 3,5 и более свидетельствует о том, что суточная экскреция белка превышает 1 г. Результаты, полученные с помо­щью этого метода, сопоставимы с таковыми исследова­ния суточной экскреции белка. Важными преимущест­вами описанного метода являются экономия времени и отсутствие ошибок, связанных с неполным сбором су­точной мочи.

Глюкоза. Глюкозу в моче выявляют с помощью тест-по­лосок с глюкозооксидазой. В присутствии глюкозы вы­деляется перекись водорода и меняется окраска инди­катора. Метод достаточно чувствителен и специфичен. Ложноположительные результаты наблюдаются на фоне приема больших доз аспирина, аскорбиновой кислоты и цефалоспоринов. Выраженная глюкозурия при уровне глюкозы в плазме ниже 180 мг% (10 ммоль/л) встречает­ся редко и объясняется низким почечным порогом для

глюкозы. В большинстве случаев глюкозурия наблю­дается при сахарном диабете. Следует помнить, что это заболевание часто сопровождается осложнениями со стороны почек, мочевых путей и половых органов — нек­розом почечных сосочков, рецидивирующей инфекцией мочевых путей, нейрогенной дисфункцией мочевого пу­зыря и импотенцией.

Гемоглобин. Тест-полоски для выявления гемоглобина дают положительные результаты при гематурии, гемо-глобинурии и миоглобинурии. Для дифференциальной диагностики этих состояний необходима микроскопия мочевого осадка. Ложноотрицательные результаты на­блюдаются при наличии аскорбиновой кислоты в моче. Следует помнить, что, если удельный вес мочи ниже 1,008, начинается гемолиз, поэтому при микроскопии мочевого осадка эритроциты не выявляются.

Бактерии и лейкоциты. Бактериурию выявляют с помо­щью тест-полосок для определения нитритов, лейко-цитурию — с помощью тест-полосок для определения лейкоцитарной эстеразы. Если возбудители содержат нитратредуктазу, которая восстанавливает нитраты до нитритов, применение тест-полосок по точности резуль­татов не уступает микроскопии мочевого осадка и посеву (этот фермент содержат, в частности, энтеробактерии). Возбудители, не содержащие нитратредуктазу, с помо­щью этих тест-полосок не выявляются, поэтому ложно-отрицательные результаты наблюдаются в 40—60% слу­чаев. Положительная реакция означает, что содержание бактерий в моче не менее 10⁵ мл"¹. Чтобы образовалось достаточное количество нитритов, моча должна нахо­диться в мочевом пузыре не менее 4 ч, поэтому с помо­щью тест-полосок лучше исследовать утреннюю мочу. Ложноотрицательные результаты наблюдаются, если возбудитель не содержит нитратредуктазу, в рационе отсутствуют нитраты, а также после приема аскорби­новой кислоты. Определение фермента гранулоцитов лейкоцитарной эстеразы с помощью тест-полосок по­зволяет обнаружить лейкоцитурию, если в поле зрения при микроскопии мочевого осадка под большим уве­личением находится более 10—12 лейкоцитов. Проба положительна и после разрушения лейкоцитов. Выявле­ние лейкоцитарной эстеразы само по себе не подтвер­ждает инфекцию мочевых путей, но вместе с пробой на нитриты по информативности не уступает микроскопии мочевого осадка. Ложноотрицательные результаты при исследовании лейкоцитарной эстеразы наблюдаются при глюкозурии, после приема феназопиридина, нитро-фурантоина, аскорбиновой кислоты и рифампицина.

Микроскопия мочевого осадка

Микроскопия мочевого осадка показана при наличии симптомов урологических болезней и в тех случаях, ко­гда с помощью тест-полосок в моче выявлены белок, ге­моглобин, лейкоцитарная эстераза или нитриты. Мик­роскопию мочевого осадка должен проводить опытный врач или лаборант. Исследование выполняют сразу по­сле сбора утренней мочи. Препарат для микроскопии

Глава 5. Лабораторные исследования

готовят следующим образом. Берут 10 мл мочи и цен­трифугируют в течение 5 мин при скорости 2000 оборо­тов в минуту. Сливают надосадочную жидкость. Осадок встряхивают в оставшейся жидкости (примерно 1 мл), осторожно постукивая дном пробирки по столу. Каплю полученной взвеси наносят на предметное стекло, на­крывают покровным и исследуют сначала под малым (х10), а затем под большим (х40) увеличением. Чтобы добиться максимальной резкости изображения, диа­фрагму микроскопа почти полностью закрывают. Объ­екты (особенно бактерии) лучше всего видны при ок­раске метиленовым синим (хотя она необязательна). Основные элементы, видимые при микроскопии моче­вого осадка, показаны на рис. 5.1. Окраска. Препарат мочевого осадка окрашивают мети­леновым синим. После центрифугирования мочи каплю осадка наносят на предметное стекло и подсушивают над горелкой или на воздухе. Добавляют каплю метиленово-го синего. Краситель смывают через 10—20 с водопро­водной водой и подсушивают препарат над горелкой или на воздухе (промокательную бумагу не использу-

ют). Препарат исследуют при иммерсионной микро­скопии под большим увеличением (х100) без покров­ного стекла. Препарат мочевого осадка можно окрасить по Граму (табл. 5.1). Однако это более трудоемкий метод, и его единственное преимущество в том, что он позволя­ет выявлять Neisseria gonorrhoeae (грамотрицательные внутриклеточно расположенные диплококки). Интерпретация результатов. Бактерии. См. раздел «Бак­териологическое исследование мочи». Лейкоциты. Выявление лейкоцитов, равно как и бакте­рий, при микроскопии мочевого осадка нельзя считать абсолютным доказательством инфекции мочевых пу­тей. Результаты исследования следует интерпретиро­вать с учетом водного баланса и метода сбора мочи. При исследовании средней порции мочи у мужчин или мочи, полученной при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря, у женщин патологией следу­ет считать наличие более 5—8 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии под большим увеличением. Считает­ся, что, если бактерии и лейкоциты в моче обнаружива­ют у больного с симптомами инфекции мочевых путей,

Глава 5. Лабораторные исследования

Таблица 5.1. Окраска по Граму (модификация Хакера)

1. Высушить препарат над горелкой.

2. Обработать кристаллическим фиолетовым (экспозиция 1 мин).

3. Промыть в воде. Не промокать.

4. Обработать раствором Люголя (экспозиция 1 мин).

5. Промыть в воде. Не промокать.

6. Для обесцвечивания промыть в течение 10—30 с в ацетоне (30 мл) и этаноле (70 мл).

7. Промыть в воде. Не промокать.

8. Нанести сафранин (2,5% спиртовой раствор, экспозиция 10-30 с).

9. Промыть в воде и дать высохнуть

можно начинать эмпирическую антимикробную тера­пию. Однако обследование женщин с симптомами ин­фекций мочевых путей показало, что у 61% больных с лейкоцитурией посев мочи, полученной при катетери­зации или надлобковой пункции мочевого пузыря, не выявляет возбудителя. Это означает, что для диагности­ки инфекций мочевых путей общего анализа мочи не­достаточно и обязателен посев мочи.

Стерильная лейкоцитурия наблюдается при тубер­кулезе почек, поэтому туберкулез следует исключать у всех больных с постоянной лейкоцитурией и отрица­тельным результатом посева мочи. Для выявления ки­слотоустойчивых бактерий мочевой осадок окрашива­ют по Цилю—Нильсену. Исследуя одну порцию мочи, возбудителя обнаруживают у 50% больных туберкуле­зом почек, исследуя суточную мочу — у 70—80%. У не-обрезанных мужчин в моче может присутствовать ус­ловно-патогенный микроорганизм — Mycobacterium smegmatis. При окраске по Цилю—Нильсену он неот­личим от Mycobacterium tuberculosis.

Постоянная лейкоцитурия встречается при мочека­менной болезни. Для ее исключения проводят рентгено­графию живота и экскреторную урографию. Постоянная лейкоцитурия наблюдается также при инородном теле мочевого пузыря и случайно оставленном в мочеточнике стенте. Диагноз подтверждает рентгенография живота.

Раньше считалось, что активные лейкоциты (лейко­циты, в цитоплазме которых при микроскопии неокра­шенного мазка видно перемещение гранул) являются патогномоничным симптомом пиелонефрита. Сейчас показано, что активные лейкоциты появляются при воспалении любых отделов мочевых путей. Эритроциты. Выявление даже нескольких эритроцитов при микроскопии мочевого осадка — признак патоло­гии и показание к обследованию мочевых путей. Боль­ных больше пугает явная примесь крови в моче, однако микрогематурия — симптом не менее тревожный. Сре­ди редких причин гематурии можно назвать кровотече­ние из половых органов у женщин, тяжелую физическую нагрузку (обычно бег на длинные дистанции), воспале­ние органов, прилежащих к мочевому пузырю (диверти-кулит, аппендицит). Гематурия при остром цистите и

уретрите быстро исчезает после лечения. Источник гема­турии можно выявить с помощью трехстаканной пробы. Больному выдают три помеченные цифрами емкости. Больной мочится последовательно в эти емкости так, чтобы в первой из них оказалось 10—15 мл, во второй — 30—40 мл и в третьей — 5—10 мл мочи. Из каждой пор­ции мочи готовят препарат мочевого осадка и исследу­ют его под микроскопом. Если эритроцитов больше всего в первой порции мочи (инициальная гематурия), следует думать о патологии подвижного отдела мочеис­пускательного канала, если в третьей (терминальная ге­матурия) — о заболеваниях фиксированного отдела мо­чеиспускательного канала, треугольника мочевого пу­зыря, предстательной железы. Если все порции мочи содержат одинаковое число эритроцитов (тотальная ге­матурия), источник гематурии расположен выше шейки мочевого пузыря (мочевой пузырь, мочеточники или почки). Трехстаканную пробу следует проводить до фи-зикального, особенно до пальцевого ректального, ис­следования. При макрогематурии трехстаканная проба, как правило, не нужна, так как больные сами указыва­ют, когда крови в моче больше — в начале или в конце мочеиспускания.

При фазово-контрастной микроскопии или проведе­нии исследования мочи на анализаторе можно выявить измененные эритроциты (рис. 5.2). Они характерны для активного гломерулонефрита. Эритроциты изменяются в канальцах из-за резких колебаний осмоляльности и высоких уровней различных веществ в моче. Опытные лаборанты обнаруживают измененные эритроциты и при световой микроскопии, если диафрагма микроско­па почти полностью закрыта. Обнаружение изменен­ных эритроцитов также позволяет уточнить источник гематурии.

Эпителиальные клетки. Клетки плоского эпителия попа­дают в мочу из дистальной части мочеиспускательного канала у мужчин и из преддверия влагалища у женщин. Их обнаружение свидетельствует только о загрязнении мочи при сборе. Нередко в мочевом осадке обнаружива­ются клетки переходного эпителия. Если они видны в большом количестве, в виде скоплений и изменены (с крупными ядрами, многочисленными ядрышками, вы­соким ядерно-цитоплазматическим индексом), следует заподозрить злокачественную опухоль (рис. 5.3). Изме­нения в клетках переходного эпителия заметнее после окраски метиленовым синим. При выявлении атипич­ных клеток в моче нужна консультация цитолога. Цилиндры образуются в дистальных канальцах и собира­тельных трубочках и в норме в мочевом осадке отсутст­вуют. Следует отметить, что цилиндры, как правило, скапливаются ближе к краям покровного стекла. В ще­лочной моче цилиндры разрушаются, поэтому они от­сутствуют в долго стоявшей моче и при нарушении способности почек подкислять мочу (например, в тер­минальной стадии ХПН).

Лейкоцитарные цилиндры встречаются при пиело­нефрите, но не являются патогномоничным симптомом

Глава 5. Лабораторные исследования

Рисунок 5.2. Измененные эритроциты в мочевом осадке (один и тот же препарат, эритроциты показаны стрелками). А. Световая микроскопия (х400). Б. Фазово-контрастная микроскопия. Stamey ТА, Kindrachuk RW: Urinary Sediment and Urinalysis: A Practical Guide for the Health Science Professional. Saunders, 1985.

этого заболевания. Лейкоцитарные цилиндры нужно от­личать от эпителиальных. Для этого к препарату моче­вого осадка добавляют каплю уксусной кислоты. Это позволяет более детально исследовать строение ядер. Небольшое число эпителиальных цилиндров в мочевом осадке диагностического значения не имеет. Большое количество эпителиальных и лейкоцитарных цилиндров является признаком патологии почек и требует дальней­шего обследования. Увеличение числа эпителиальных клеток и цилиндров после трансплантации почки — ранний симптом острого отторжения трансплантата.

Эритроцитарные цилиндры патогномоничны для гло-мерулонефрита и системных васкулитов.

Гиалиновые цилиндры образуются в почечных каналь­цах из слизи и глобулинов. Их обнаружение в небольшом количестве не имеет диагностического значения. Гиали­новые цилиндры могут встречаться в концентрирован­ной моче, при низком рН, после физической нагрузки.

Зернистые цилиндры образуются из разрушенных эпителиальных клеток, лейкоцитов или белка и, как правило, указывают на поражение почечных каналь­цев.

Другие элементы. Обнаружения кристаллов недостаточ­но для постановки диагноза, поскольку кристаллы вы­падают при охлаждении мочи ниже комнатной темпе­ратуры. На патологию указывают кристаллы цистина,

лейцина, тирозина, холестерина, билирубина, гематои-дина и сульфаниламидов. Некоторые виды кристаллов, видимые при микроскопии мочевого осадка, показаны на рис. 5.1.

В последнее время наблюдаются случаи мочекамен­ной болезни при лечении ВИЧ-инфекции индинавиром. Кристаллы индинавира представляют собой плоские прямоугольные пластинки, часто образуют веерообраз­ные или лучеобразные скопления.

Выявление Trichomonas vaginalis или дрожжевых гри­бов в препарате мочевого осадка, полученного из пра­вильно собранной мочи, является показанием к соот­ветствующему лечению.

Патологические изменения мочевого осадка следует дифференцировать с артефактами. В мочу могут попа­дать пыль, растительные волокна, волосы, крахмал и тальк с резиновых перчаток.

Бактериологическое исследование мочи

Микроскопия

Предположительный диагноз инфекции мочевых путей можно поставить уже после микроскопии. При интер­претации результатов учитывают правильность сбора мочи и ее удельный вес. Точность диагностики повы-

Глава 5. Лабораторные исследования

Рисунок 5.3.Мазки мочевого осадка, окрашенные по Папани-колау. А. Нормальные (слева) и атипичные (справа) клетки. Б. Атипичные клетки при микроскопии под большим увели­чением. В. Скопление атипичных клеток, образующих папил­лярную структуру. (Публикуется с разрешения доктора Larry Kluskens.)

шается при микроскопии окрашенных препаратов. Об инфекции мочевых путей свидетельствует обнаружение нескольких бактерий в поле зрения при микроскопии под большим увеличением, если исследуется средняя порция мочи у мужчин или моча, полученная при кате­теризации или надлобковой пункции мочевого пузыря, у женщин. В этом случае начинают эмпирическую ан­тимикробную терапию и обязательно выполняют посев мочи. Если моча собрана женщиной самостоятельно, то обнаружение нескольких бактерий диагностическо­го значения не имеет. Следует помнить, что при низком удельном весе мочи число бактерий в препарате может уменьшаться за счет разбавления, а при высоком, на­против, — увеличиваться за счет концентрации.

Уточнение локализации инфекции

Если диагноз инфекции мочевых путей подтвержден, но локализация поражения не известна, дополнитель­ные сведения можно получить с помощью непрямой иммунофлюоресценции. Этим методом выявляют бак­терии, опсонизированные антителами. Считалось, что их присутствие в моче — патогномоничный симптом острого пиелонефрита. Однако позже было показано, что они обнаруживаются при гипоактивном мочевом пузыре, простатите и цистите. Чтобы уточнить локали­зацию поражения у больных (особенно женщин) с ре­цидивирующей инфекцией мочевых путей, проводят посев мочи, взятой раздельно из мочевого пузыря и обоих мочеточников.

Чтобы уточнить локализацию инфекции мочевых пу­тей у мужчин, предложена четырехстаканная проба. Больному выдают четыре стерильные емкости, помечен­ные ПМ1, ПМ2, СПЖ и ПМЗ (ПМ — порция мочи, СПЖ — секрет предстательной железы). Больной обна­жает головку полового члена, отодвинув крайнюю плоть, и обрабатывает наружное отверстие мочеиспускательно­го канала бензалкония хлоридом или гексахлорофеном. Первую порцию мочи (10—15 мл) собирают в емкость П М1, следующие 15—30 мл — в емкость П М2. Затем мас­сируют предстательную железу и собирают ее секрет в емкость СПЖ, последнюю порцию мочи — в емкость ПМЗ. Все емкости сразу после сбора материала закрыва­ют. Часть каждой порции исследуют на наличие лейко­цитарной эстеразы и нитритов. Затем материал центри­фугируют и проводят микроскопию осадка. Оставшуюся часть каждой порции хранят и при необходимости вы­полняют из нее посев. Лейкоциты, или бактерии, или их сочетание в ПМ1 выявляют при переднем уретрите, в ПМ1, ПМ2 и ПМЗ — при цистите и инфекциях верхних мочевых путей, только в СПЖ и ПМЗ — при простатите. Также интерпретируют результаты посева. При подтвер­ждении диагноза назначают антимикробную терапию.

Посев мочи

Предположительный диагноз инфекции мочевых пу­тей, поставленный по данным микроскопии, обяза­тельно подтверждают посевом мочи.

Глава 5. Лабораторные исследования

При обследовании амбулаторных больных для посева мочи лучше всего использовать чашку Петри, на одну половину которой нанесен кровяной агар, а на дру­гую — агар с дезоксихолевой кислотой. На каждую сто­рону чашки наносят определенный объем мочи и через 24—48 ч подсчитывают число колоний. Разделив число колоний на объем мочи, получают концентрацию бак­терий в 1 мл мочи. Для определения чувствительности к антимикробным средствам производят посев мочи на другую чашку Петри. Затем на нее наносят диски, про­питанные разными антимикробными средствами. От­сутствие роста возбудителя вокруг диска через 12—24 ч свидетельствует о его чувствительности к данному пре­парату. Следует помнить, что для выделения некоторых возбудителей требуются специальные среды и условия (см. выше).

Показания и интерпретация результатов. Посев мочи по­зволяет установить возбудителя, определить его содер­жание в моче и чувствительность к антимикробным средствам. Посев мочи обязателен при повторных и возвратных инфекциях, почечной недостаточности и лекарственной аллергии.

На содержание возбудителя в моче влияют методика ее сбора, водный баланс и прием антимикробных средств. При постановке диагноза нужно учитывать не только со­держание бактерий в моче и клинические проявления болезни, но и все перечисленные выше факторы. Нельзя ставить диагноз инфекции мочевых путей только в тех случаях, когда содержание возбудителя в моче составляет 10⁵ мл~^! и более. Так, о значительной бактериурии следу­ет думать при наличии симптомов инфекции мочевых путей, когда концентрация бактерий в правильно соб­ранном образце мочи не превышает 10⁵ мл"¹, а ее удель­ный вес — 1,015. То же самое можно сказать и о тех случа­ях, когда содержание бактерий ниже 10⁵ мл^-', а моча по­лучена при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря. Рост нескольких видов микроорганиз­мов свидетельствует, как правило, о загрязнении мочи при сборе или нарушениях при проведении исследова­ния. При одном и том же содержании микроорганизмов в моче бактериурия на фоне низкого удельного веса мочи более значима, чем бактериурия на фоне высокого удель­ного веса.

Определение возбудителя во всех случаях инфекций мочевых путей, в частности при неосложненных ин­фекциях нижних мочевых путей, необязательно. Оно абсолютно показано при повторных и возвратных ин­фекциях. Следует помнить, что некоторые бактерии (Neisseria spp., Brucella spp., Mycobacterium spp., ана­эробы) и грибы растут только на специальных средах и при специальных условиях.

Далеко не во всех случаях необходимо определять и чувствительность возбудителя к антимикробным сред­ствам. Хорошо известно, что 85% неосложненных ин­фекций мочевых путей вызывает Escherichia coli, чувст­вительная ко многим антимикробным средствам для приема внутрь. Исследование чувствительности возбу-

дителя к антимикробным средствам и необходимой сы­вороточной концентрации препаратов показано при сепсисе, почечной недостаточности, сахарном диабете, а также при подозрении на инфекцию, вызываемую энте­рококками, Proteus spp. и Pseudomonas spp. Кроме того, у тяжелых больных и при лечении токсичными препарата­ми нужно следить за концентрацией антимикробных средств в сыворотке и моче.

Экспресс-диагностика бактериурии. У тяжелых больных с инфекциями мочевых путей посев мочи нужно прово­дить в специальной бактериологической лаборатории. Амбулаторных больных в неосложненных случаях об­следуют с помощью экспресс-методов.

Экспресс-диагностика бактериурии может прово­диться с посевом и без посева мочи. Согласно одной из методик мочу смешивают с жидкой питательной средой и инкубируют в течение нескольких часов, после чего измеряют степень ее помутнения. Чтобы подтвердить бактериурию, достаточно инкубировать смесь в течение 4 ч, чтобы исключить — в течение не менее 12 ч. Разра­ботан метод, основанный на определении изменения электропроводности мочи при росте бактерий. Однако он часто дает ложноположительные результаты. При­менение тест-полосок для одновременного выявления лейкоцитарной эстеразы и нитритов позволяет диагно­стировать бактериурию без посева мочи. Совмещение двух проб на одной полоске облегчает диагностику ин­фекций мочевых путей.

К методам, не требующим посева мочи, относится также автоматизированная микроскопия мочевого осад­ка с акридиновым оранжевым. Этот метод информати­вен, если в моче содержится более 10⁵ мл^-1 бактерий. При более низкой концентрации он часто дает ложноотрица-тельные результаты. Кроме того, он очень дорог. Разра­ботан колориметрический метод экспресс-диагностики бактериурии. К осажденным на фильтре лейкоцитам и бактериям добавляют краситель и вещество, которое обесцвечивает волокна фильтра, но не обесцвечивает клетки. По интенсивности окраски определяют пример­ное содержание бактерий и лейкоцитов. Недостаток ме­тода в том, что фильтр быстро забивается. Кроме того, при наличии пигментов в моче наблюдаются ложнопо­ложительные результаты. Содержание бактерий и лейко­цитов в моче можно измерять и по величине электриче­ского сопротивления, но чувствительность этого метода невысока.

Определить содержание бактерий в моче можно и следующим способом. Для посева используют полоски или стекла, покрытые с одной стороны агаром с эози­ном и метиленовым синим, а с другой — мясо-пептон-ным агаром. Полоску или стекло опускают в мочу, а затем инкубируют в течение 24 ч. Недостатки метода заключаются в том, что на мясо-пептонном агаре рас­тут не все бактерии, а подсчет колоний дает приблизи­тельные результаты.

Диагностика туберкулеза. Для выявления кислотоустой­чивых бактерий препарат мочевого осадка окрашивают

Глава 5. Лабораторные исследования

по Цилю—Нильсену. Посев мочи нередко приходится проводить многократно. Однако это исследование не­обходимо, поскольку туберкулез почек могут вызывать атипичные микобактерии. Их чувствительность к про­тивотуберкулезным препаратам неодинакова, поэтому обязательно проводят соответствующее исследование. Возбудители туберкулеза растут медленно. Результа­ты посева получают, как правило, не ранее чем через 6—8 нед. Особенности сбора мочи для посева при подоз­рении на туберкулез зависят от лаборатории, в которой проводится исследование. В связи с этим врачу следует заблаговременно проконсультироваться у сотрудников лаборатории.

Другие исследования

Диагностика рака мочевого пузыря

Цитологическое исследование мочевого осадка или смы­ва из мочевого пузыря достаточно информативно при низко- и умереннодифференцированном переходно-клеточном раке. Между тем в онкологии особенно це­нятся методы, которые выявляют наиболее сложные для диагностики высокодифференцированные опухо­ли. Недавно предложено несколько новых неинвазив-ных исследований, направленных на раннюю диагно­стику рака мочевого пузыря.

Определение антигена ВТА Исследование основано на агглютинации латексных частиц, покрытых антителами к антигену ВТА (bladder tumor antigen — антиген рака мочевого пузыря; Bard Diagnostic Sciences Inc., США). Этот антиген состоит из компонентов базальной мем­браны, обнаруженных у больных раком мочевого пузы­ря. Исследование не требует много времени и опыта, для него пригодна моча, собранная после самостоятель­ного мочеиспускания.

Качественная проба на комплементоподобный белок. В ис­следовании используется иммунохроматографический

метод. Комплементоподобный белок — это неспеци­фический опухолевый антиген, выявляемый при раке мочевого пузыря, по составу, структуре и функциям схо­жий с фактором Н комплемента. Исследование может проводиться дома, занимает примерно 5 мин и требует лишь несколько капель мочи, которые помещают в кон­тейнер.

Определение белка 22 ядерного матрикса. Исследование основано на иммуноферментном анализе (Matritech Inc., США). При переходноклеточном раке содержание бел­ка 22 ядерного матрикса в моче выше, чем в норме. Для исследования используют три взятых в разное время и слитых вместе образца мочи.

Определение продуктов деградации фибрина. Клетки ра­ка мочевого пузыря секретируют фактор роста эндо­телия. Этот фактор повышает проницаемость сосудов, в результате из сосудистого русла выходят плазмино-ген, фибриноген и другие факторы свертывания. Фиб­риноген быстро превращается в фибрин, и появляются продукты деградации фибрина. Последние выявляют в моче иммуноферментным методом с помощью тест-по­лосок (Perlmmune Inc., США). Исследование прово­дится врачом.

Цитометрия. Принцип этого метода — передача изобра­жения цитологического препарата на монитор с после­дующей компьютерной обработкой данных. Компьютер случайным образом отбирает любые 50 участков препа­рата, на которых видны 100— 150 ядер, и затем оценива­ет форму ядер и содержание в них Д Н К.

Сравнение разных методов диагностики рака мочево­го пузыря приведено в табл. 5.2.

Исследование уровней гормонов

При подозрении на опухоли надпочечников исследуют уровни секретируемых ими гормонов и их метаболи­тов, при подозрении на нейробластому — экскрецию ванилилминдальной кислоты с мочой. При феохромо-цитоме определяют экскрецию ванилилминдальной

Таблица 5.2. Сравнение разных методов диагностики рака мочевого пузыря

^а Используют после ТУР мочевого пузыря для выявления рецидива.

Глава 5. Лабораторные исследования

кислоты и проводят более информативные исследова­ния уровней метанефрина, адреналина и норадренали-на. Опухоли, секретирующие альдостерон, сопровож­даются повышением его уровня в моче. На результаты этого исследования могут влиять некоторые лекарст­венные средства. При опухолях коры надпочечников в моче повышаются уровни 17-кетостероидов (сейчас можно оценивать и секрецию отдельных андрогенов). В прошлом в диагностике и наблюдении за больными с герминогенными опухолями и трофобластической болезнью использовали определение уровня ХГ в мо­че. Сейчас с этой целью исследуют а-фетопротеин и Р-субъединицу ХГ в сыворотке (см. раздел «Исследо­вание крови»).

Определение состава мочевых камней

К мочекаменной болезни приводят нарушения экскре­ции кальция, магния, мочевой, щавелевой и лимонной кислот. Обычно оценивают суточную экскрецию этих веществ с мочой. Для качественного выявления цисти-нурии применяют цианид-нитропруссидный тест. Если он положителен, проводят количественное исследова­ние экскреции цистина. Следует определять химиче­ский состав всех мочевых камней, как отошедших само­стоятельно, так и извлеченных во время операции.

Другие исследования

Исследования активности ЛДГ и уровней раково-эм-брионального антигена и других опухолевых маркеров в моче неспецифичны и в диагностике не применяются. Уровень гидроксипролина в моче определяют у боль­ных раком предстательной железы при подозрении на метастазы в кости и для оценки эффективности их лече­ния. Свищи между ЖКТ и мочевыми путями (при раке толстой кишки, дивертикулите, болезни Крона) выяв­ляют с помощью красителей (например, фенолсульфон-фталеина), которые плохо всасываются после приема внутрь и окрашивают мочу. Существует и другой спо­соб — больной принимает внутрь желатиновые капсулы с активированным углем. При наличии свища через не­сколько суток в моче появляются черные гранулы, ви­димые при исследовании мочевого осадка.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И ВЛАГАЛИЩА

Выделения из мочеиспускательного канала

При густых желтоватых выделениях из мочеиспуска­тельного канала, характерных для гонококкового урет­рита, мазок выделений окрашивают по Граму. Диагноз подтверждается при обнаружении грамотрицательных внутриклеточно расположенных диплококков. Ложно-

положительный результат получают при загрязнении материала микрофлорой смегмы. При выявлении в маз­ках грамотрицательных диплококков, не дожидаясь ре­зультатов посева, сразу же назначают антибиотики. Су­ществует метод экспресс-диагностики гонореи. Он полезен, однако не всегда точен, поэтому для подтвер­ждения диагноза проводят посев.

При прозрачных или беловатых выделениях материал получают, осторожно выдавливая содержимое из моче­испускательного канала. Можно исследовать также пер­вую порцию мочи. Препарат окрашивают метиленовым синим или по Граму. Если при микроскопии обнаружи­вают Trichomonas vaginalis, дрожжевые грибы или бакте­рии, назначают антимикробную терапию.

Возбудителя острого эпидидимита обычно выявляют при бактериологическом исследовании мочи. Показа­но, что в возрасте моложе 35 лет острый эпидидимит вызывает, как правило, Chlamydia trachomatis, а после 35 лет — Escherichia coli. Выделение Chlamydia tracho­matis требует времени и значительных средств. И не­смотря на то что существует иммунофлюоресцентный метод экспресс-диагностики хламидиоза, лечение ост­рого эпидидимита назначают обычно, ориентируясь на возраст больного.

При любом ЗППП нужно исключать ВИЧ-инфек­цию. Больные обычно не обращаются к врачу с такой просьбой, поэтому врачи должны активно выявлять это заболевание. Неполное обследование больных ЗППП на наличие ВИЧ-инфекции приводит к тому, что у 44% ВИЧ-инфицированных выявление заболевания откла­дывается.

Выделения из влагалища

У женщин при любых нарушениях мочеиспускания и изменениях мочи обязательно гинекологическое иссле­дование. Их причиной может быть вагинит, вызванный бактериями, грибами или простейшими либо инород­ным телом влагалища (например, забытым влагалищ­ным тампоном).