Результаты общего анализа крови 3 page

В диагностике ряда болезней место УЗИ постепенн занимают более чувствительные и специфичные мето ды. Например, при подозрении на реноваскулярну гипертонию сейчас выполняют КТ- или магнитно-ре­зонансную ангиографию либо сцинтиграфию почек после приема каптоприла. Наиболее информативным

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.19. Лимфограммы. А. Нормальные забрюшинные лимфоузлы (больная 15 лет, обследование по поводу лихорадки не­известного происхождения). Б. Лимфогранулематоз (больная 52 лет). Почки и мочеточники смещены значительно увеличенны­ми забрюшинными лимфоузлами. В. Филяриатоз (больной 42 лет, житель Окинавы, в течение последних 12 лет отмечается хилурия). На лимфограмме визуализируются расширенные извитые тазовые, поясничные и почечные лимфатические сосуды, а также обширная сеть коллатералей, развившаяся из-за нарушения лимфооттока. Г. Диссеминированная хориокарцинома яичка (больной 26 лет перенес орхифуникулэктомию по поводу хориокарциномы, при обследовании отмечено увеличение надклю­чичного лимфоузла слева). Стрелками показаны увеличенные, частично замещенные опухолью поясничные лимфоузлы и лим­фоузлы заднего средостения.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.20. Аортограммы и селективная мезентериальная артериограмма. А. Брюшная аорта в норме (женщина 28 лет, обсле­дование перед взятием почки для трансплантации). Катетер не виден из-за контрастирования аорты. Хорошо видны правая и ле­вая почечные артерии и их ветви, а также селезеночная и общая печеночная артерии, отходящие от чревного ствола. Тень верхней брыжеечной артерии наложилась на тень аорты. Б. Кровоснабжение подковообразной почки (больной 42 лет с рециди­вом мочекаменной болезни, в анамнезе пиелолитотомия слева). Каждую половину подковообразной почки питают по три арте­рии, две нижние из них кровоснабжают перешеек. В. Двусторонний стеноз почечной артерии (больная 58 лет в течение 16 лет страдает артериальной гипертонией, при аускультации выслушивается систолический шум над брюшной аортой). Типичные ангиографическая картина и локализация стеноза, обусловленного атеросклерозом (показан маленькими стрелками) и фибро-мышечной дисплазией (показан большими стрелками). Г. Варианты кровоснабжения при раке почки (больная 69 лет с эритро-цитозом). При контрастировании нижней брыжеечной артерии выявлено, что этот сосуд активно кровоснабжает опухоль верхнего полюса левой почки. Л — почечная лоханка, НБА — нижняя брыжеечная артерия, О — опухоль, ОПА — общая пече­ночная артерия, ППА — правая почечная артерия, СА — селезеночная артерия.

Глава 6. Лучевая диагностика 93

Рисунок 6.21. Кавограммы. А. Нижняя полая вена в норме (больная с гипертоническим нефросклерозом и ХПН). Стрелками по­казано необычное ретроградное заполнение неизмененных почечных вен. Оно обусловлено, вероятно, снижением кровотока в почечных венах при натуживании. Видны остатки рентгеноконтрастного средства в слепой кишке после ирригоскопии. Б. Ок­клюзия нижней полой вены опухолевым тромбом при раке почки (больной 60 лет с макрогематурией). Уровень окклюзии пока­зан изогнутой стрелкой. Отток венозной крови осуществляется по поясничным венам (показаны прямыми стрелками). В. Удвоение нижней полой вены (больной 23 лет с синдромом Тауссиг—Снеллена—Альберса после орхифуникулэктомии по поводу смешанной герминогенной опухоли яичка). Стрелками показана удвоенная нижняя полая вена. Г. Ретрокавальный мо­четочник (больная 17 лет с пиелонефритом в анамнезе). Правый мочеточник расположен позади нижней полой вены, что приве­ло к гидронефрозу. Стрелка указывает на конец катетера, расположенный в нижнем изгибе расширенной и удлиненной проксимальной части мочеточника. М — мочеточник, НПВ — нижняя полая вена, СК — слепая кишка.

Рисунок 6.22. Селективные почечные флебограммы. А. Правая почечная вена в норме (больной 19 лет с гломерулонефритом и нефротическим синдромом). Почечная вена показана прямой стрелкой. Она короче левой. Правые надпочечниковая и яичко-вая вены впадают непосредственно в нижнюю полую вену. Изогнутой стрелкой отмечено контрастирование сегментарных вен из-за случайного попадания кончика катетера в ветвь почечной вены. Б. Левая почечная вена в норме (молодая больная с про-теинурией). В левую почечную вену (показана стрелкой) впадают левые надпочечниковая и яичниковая вены. В. Опухолевый тромб в нижней полой вене при раке почки (больной 68 лет с макрогематурией). Изогнутой стрелкой показан тромб в правой по­чечной вене, распространяющийся на нижнюю полую вену, прямыми — верхняя граница тромба в нижней полой вене. Г. Тром­боз левой почечной вены, охватывающей аорту (больной 54 лет с нефротическим синдромом, отеком ног и мошонки). Кончик катетера расположен в проходимой верхней части аномальной вены. Ее внутрипочечная (показана прямой стрелкой) и нижняя (показана изогнутой стрелкой) части тромбированы. Тромб распространяется на яичковую вену (показана двумя изогнутыми стрелками). НВ — надпочечниковая вена, НПВ — нижняя полая вена, ЯВ — яичковая (яичниковая) вена.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.23. Ангиограммы мужских половых органов. А. Варикозное расширение вен полового члена и мошонки (больной 14 лет с длительно существующим варикозным расширением вен наружных половых органов и множественными флеболитами мошонки). Рентгеноконтрастное средство введено в одну из вен полового члена. Б. Варикоцеле (больной 31 года, перенесший операцию по поводу варикоцеле, обратился к врачу по поводу возобновления боли в мошонке). При контрастировании видны расширенные и извитые вены левого лозовидного сплетения. В. Кавернозограмма в норме (больной 57 лет, обследование по по­воду импотенции). Рентгеноконтрастное средство введено в левое пещеристое тело. Правое пещеристое тело контрастировано в меньшей степени, чем левое, однако это не считается патологией. Г. Фиброз полового члена (больной 33 лет с искривлением по­лового члена после неудачного фаллопротезирования). На кавернозограмме видно, что левое пещеристое тело контрастируется нормально, а проксимальная часть правого (показана стрелкой) не контрастируется. Л — левое пещеристое тело, М — мошонка, П — правое пещеристое тело, ПЧ — половой член.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.24. УЗИ почек. А. Нормальная почка. Б. Умерен­ный гидронефроз. Расширение почечной лоханки и прокси­мального отдела мочеточника. В. Выраженный гидронефроз пересаженной почки (продольное сканирование). Расшире­ние почечных лоханки и чашечек. К — корковое вещество, Л — почечная лоханка, М — мочеточник, П — почечная пазуха, Ч — почечные чашечки.

исследованием при подозрении на камень мочеточника является спиральная КТ. Она безопасна, потому что не требует введения рентгеноконтрастных средств, позво­ляет быстро поставить диагноз и исключить другие при­чины боли, напоминающей почечную колику, — ост­рый аппендицит и дивертикулит. При обследовании по поводу гематурии многие врачи по-прежнему выполня­ют рентгенографию живота и УЗИ. Однако недавно по­казано, что наиболее информативны в этом случае экс­креторная урография и КТ.

УЗИ широко применяется при обследовании боль­ных с патологией яичек. Их поверхностное расположе­ние позволяет применять высокочастотные датчики (5—10 МГц), дающие качественное изображение мяг­ких тканей. Одновременное проведение УЗИ и цветно­го допплеровского исследования — дуплексное УЗИ -дает возможность детально изучить строение органа и кровоток в нем. При этом можно дифференцировать объемные образования, исходящие из яичка и других структур мошонки, воспалительные заболевания, пахо­вую грыжу и перекрут яичка. УЗИ мошонки показано всем больным с острым эпидидимитом при неэффек­тивности антимикробной терапии в течение 2 нед.

УЗИ ректальным датчиком позволяет оценить раз­мер предстательной железы и тем самым подтвердить (или опровергнуть) диагноз, установленный при паль­цевом ректальном исследовании, а также определить стадию опухоли. Но для массовых обследований УЗИ ректальным датчиком не пригодно, так как в целом рак предстательной железы встречается не чаще чем в 1,6—7% случаев. Тем не менее с появлением УЗИ рек­тальным датчиком и автоматических биопсийных игл пункционная биопсия предстательной железы стала быстрой и почти безболезненной процедурой по срав­нению с традиционной методикой (биопсия выполня­ется режущей иглой под контролем пальца). Кроме то­го, УЗИ ректальным датчиком позволяет безопасно проводить чрескожное дренирование предстательной железы, вводить в нее изотопы золота для внутритка­невой лучевой терапии или кольца, заполненные жид­ким азотом, для криодеструкции. УЗИ абдоминальным датчиком позволяет оценить размер предстательной железы и степень ее выбухания в просвет мочевого пу­зыря, а также увидеть остаточную мочу и рентгеноне-гативные камни (при изменении положения больного камень перемещается), измерить толщину стенки мо­чевого пузыря. УЗИ также помогает увидеть камень в дистальном отделе мочеточника (особенно при напол­ненном мочевом пузыре, который смещает петли ки­шечника вверх и играет роль акустического окна), от­ложение солей на стентах и катетерах, дивертикулы и крупные злокачественные опухоли, а также получить изображение стента с J-образными кончиками. УЗИ ис­пользуют для контроля при наложении эпицистостомы, Это особенно важно у больных, перенесших операции на нижнем этаже брюшной полости, когда к мочевому пузырю может быть подпаяна кишечная петля.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.25. УЗИ почек при мочекаменной болезни. А. При продольном сканировании видны расширенные почечные чашеч­ки и камень почки (показан стрелкой). Б. То же, что на рис. А (поперечное сканирование). В. Камень в шейке верхней почечной чашечки, вызывающий ее расширение (показан стрелкой). Г. Острая обструкция чашечно-лоханочной системы правой почки с самопроизвольным мочевым затеком в околопочечную клетчатку. Стрелкой показан камень почки. 3 — мочевой затек, П — поч­ка, Ч — почечные чашечки.

УЗИ влагалищным или уретральным датчиком, при­меняется в диагностике патологии влагалища, мочеточ­ников и мочевого пузыря (рис. 6.30). При раке мочевого пузыря такое УЗИ уретральным датчиком информатив­нее УЗИ абдоминальным датчиком. Цветное доппле-ровское исследование используется для оценки крово­тока в половом члене при импотенции, дуплексное УЗИ — как вспомогательный метод при уродинамиче-ских исследованиях.

Преимущества и недостатки

Преимущества УЗИ заключаются в том, что это дос­тупное во многих учреждениях, неинвазивное, не свя­занное с лучевой нагрузкой, относительно недорогое и технически простое исследование. Среди недостатков

следует отметить сложность выделения сигнала из шума и ограниченные размеры исследуемой области. Кроме того, изображение тканей при УЗИ неспецифично, а точность результатов зависит от опыта врача и телосло­жения больного.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Физические основы

При традиционных рентгенологических исследованиях применяется широкий пучок рентгеновского излучения, а изображение записывается на рентгеновскую пленку. При КТ изображение получают с помощью вращающе­гося вокруг лежащего больного узкого пучка рентгенов­ского излучения и круговой системы датчиков. Сигналы

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.26. УЗИ при объемных образованиях почки. А. Простая киста почки. Визуализируется анэхогенное образование с чет­кими границами и дистальным усилением сигнала. Б. Многокамерная киста почки с толстой стенкой (показана стрелкой). В. Солидное объемное образование почки. Структура образования однородная, эхогенность выше, чем у нормальной почечной паренхимы. Г. Небольшое солидное объемное образование почки. Образование почти неотличимо от нормальной почечной па­ренхимы. Единственный его признак — выбухание по внешнему контуру органа. К — киста, О — объемное образование, П — по­чечная паренхима.

от датчиков поступают в компьютер, который с помо­щью специальных программ строит изображение попе­речного слоя — томограмму. Томограммы просматрива­ют на мониторе, распечатывают или хранят в памяти компьютера.

Относительно недавно появилась спиральная КТ. Она отличается тем, что сканирующая система движется не­прерывно и гораздо быстрее, чем при обычной КТ. Од­новременно движется и стол, на котором лежит больной. В результате пучок рентгеновского излучения описывает спиральную траекторию, что позволяет за короткое вре­мя получить объемное изображение исследуемого слоя. Так, для сканирования слоя толщиной 30 см при спи-

ральной КТ требуется всего 30 с (на это время больной может без труда задержать дыхание), а при обычной КТ — 2,5—4 мин. Кроме того, спиральная КТ позволяет получить изображение на фоне максимальной концен­трации рентгеноконтрастного средства в исследуемом органе и выполнять КТ-ангиографию.

Клиническое применение

В урологии КТ обычно применяют в диагностике пато­логии почек, особенно при подозрении на опухоль (для уточнения стадии), абсцесс и травму. КТ почек обычно требует в/в введения йодсодержащих рентгеноконтра-

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.27. Сравнение УЗИ и других методов лучевой диагностики. А. Удвоение левой почки, эктопическое уретероцеле и ка­мень в уретероцеле (показан стрелкой) (экскреторная урограмма). Б. То же, что на рис. А (УЗИ мочевого пузыря абдоминальным датчиком). В. Рак предстательной железы (УЗИ ректальным датчиком). Эхогенность опухоли (границы отмечены стрелками) ниже, чем эхогенность неизмененной периферической зоны предстательной железы. Г. То же, что на рис. В (МРТ, Т2-взвешен-ное изображение). Интенсивность сигнала от опухоли ниже, чем от нормальной ткани предстательной железы. Обратите внима­ние, что при МРТ опухоль выглядит крупнее, чем при УЗИ. МП — мочевой пузырь, ПЗ — периферическая зона предстательной железы.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.28. УЗИ при патологии мочеиспускательного канала и яичек. А. Состояние после ТУР предстательной железы. Мо­чеиспускательный канал выше семенного холмика (показан стрелкой) расширен. Б. Предстательная часть мочеиспускатель­ного канала расширена до перепончатой части (отмечена стрелкой). В. Семинома левого яичка. Правое яичко не изменено. Гипоэхогенное образование в левом яичке. Г. Эмбриональный рак правого яичка. В центре гипоэхогенного образования ви­ден гиперэхогенный участок (показан толстой стрелкой). Тонкой стрелкой отмечена неизмененная ткань яичка. М К — моче­испускательный канал, МП — мочевой пузырь, О — опухоль, ПЗ — периферическая зона предстательной железы, ПК-прямая кишка, ПЯ — правое яичко.

стных средств. Их не применяют при подозрении на кровотечение, мочевой затек и кальцификаты в почке или околопочечной клетчатке, так как изображение контрастированных участков может наложиться на изо­бражение патологических очагов. Таким образом, для полноценного исследования почек необходимо про­водить КТ как с контрастированием, так и без него (рис. 6.31—6.37). Рентгеноконтрастные средства вво­дят струйно или с помощью инфузии. Если нужно изучить структуру почечной паренхимы или измерить скорость кровотока в почечной артерии (время поступ­ления рентгеноконтрастного средства из аорты в почку), рентгеноконтрастное средство лучше вводить струйно. Если нужно исключить окклюзию нижней полой вены,

предпочтительна инфузия. В норме сразу после струй­ного введения контрастируется почечная артерия, затем корковое вещество почки. Нефрографическая фаза с контрастированием мозгового вещества наступает че­рез 60 с, изображение чашечно-лоханочной системы появляется через 2—3 мин.

При патологии мочеточников и мочевого пузыря КТ применяют в основном для уточнения стадии опухоли, причины и уровня обструкции мочеточника, выявле­ния тазового абсцесса и мочевых затеков. КТ показана для уточнения стадии рака предстательной железы и при подозрении на абсцесс этого органа. КТ живота вы­полняют при крипторхизме, а также для уточнения ста­дии при опухолях яичка.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.29. Двумерное УЗИ и допплеровское исследование при остром отторжении почечного трансплантата. А. Двумерное УЗИ демонстрирует исчезновение границы между корковым и мозговым веществом. Тонкой стрелкой показано скопление не­большого количества жидкости в почечной лоханке. Гипоэхогенные структуры, отмеченные толстыми стрелками, — наружные подвздошные сосуды. Б. Цветное допплеровское исследование почечного трансплантата. Толстыми стрелками показана наруж­ная подвздошная артерия, длинной стрелкой — почечная артерия, короткой — междолевые артерии. В. То же, что на рис. Б. Г. Импульсное допплеровское исследование. Отмечается повышение индекса периферического сопротивления до 0,84. Это ха­рактерно, хотя и не патогномонично для острого отторжения трансплантата.

Преимущества и недостатки

КТ позволяет исследовать обширные анатомические области, выявлять малейшие различия в плотности тка­ней, уточнять топографию органов и пространственные соотношения между ними, а также получать трехмер­ную реконструкцию изображения. Кроме того, следует отметить, что разрешающая способность современных компьютерных томографов очень высока и достигает 0,5—1 мм. Преимущества КТ особенно заметны при ис­следовании забрюшинного пространства. Информатив-

ность КТ зависит от опыта врача, проводящего исследо­вание, гораздо в меньшей степени, чем УЗИ. Однако наилучшие результаты получают, когда при выборе ме­тодики и исследуемого объекта учитывают предвари­тельный диагноз и все клинические данные. Недостатки КТ заключаются в неспецифичности изображения тка­ней, невозможности различать мягкие ткани одинаковой плотности, а также в том, что изображение во фронталь­ной и сагиттальной плоскостях получают в результате компьютерной реконструкции. Кроме того, при КТ час­то требуется контрастирование.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.30. Рак мочевого пузыря с мультицентрическим ростом. А. УЗИ уретральным датчиком. Б. Макропрепарат после \ дикальной цистэктомии.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Физические основы

Любые атомы с нечетным массовым числом (суммой чис­ла протонов и нейтронов), в том числе содержащиеся во всех органах и тканях атомы водорода, ведут себя как крошечные магниты. Ядро атома водорода состоит из од­ного протона, имеющего собственный магнитный мо­мент, или спин. В живом организме спины протонов ориентированы хаотично. Под действием внешнего по­стоянного магнитного поля (в магнитно-резонансном то­мографе его создает мощный магнит, смонтированный на специальной раме) спины протонов ориентируются вдоль его силовых линий. Если на эту систему воздействовать переменным магнитным полем определенной частоты, то протоны приобретут дополнительную энергию, а их спины изменят свою ориентацию. После прекращения действия переменного магнитного поля протоны возвра­щаются в исходное состояние, излучая электромагнит­ные волны (резонансное излучение). Это явление назы­вается ядерно-магнитным резонансом и лежит в основе МРТ. Резонансное излучение улавливается специальны­ми приборами, анализируется компьютером и представ­ляется в виде изображения исследуемого объекта.

Получаемые при МРТ изображения отражают плот­ность атомов водорода в тканях, их физико-химические свойства, клеточный состав и содержание в них воды. В отличие от рентгеновского излучения, которое имеет строго определенное направление, резонансное излуче­ние распространяется во всех направлениях. Чтобы уточ­нить его источник, используют специальные градиент­ные магнитные катушки, которые расположены внутри главного магнита.

Как магнитные диполи ведут себя не только протоны. Большой интерес для исследования представляют атомы фосфора, натрия, калия и некоторых других элементов. Однако их содержание в тканях гораздо ниже, а получае­мое изображение хуже. Исследование резонанса этих и других атомов применяют при магнитно-резонансной спектроскопии, позволяющей анализировать химическое строение вещества. Исключительный интерес представ­ляет прижизненная магнитно-резонансная спектроско­пия, целью которой является исследование содержания отдельных химических веществ в живых тканях.

Клиническое применение

МРТ применяют в диагностике патологии почек, за-брюшинного пространства, мочевого пузыря, предста­тельной железы, яичек и полового члена (рис. 6.38—6.47). МРТ без контрастирования показана при подозрении на пороки развития почек, мочевых путей и половых ор­ганов, а также при раке почки для уточнения стадии. Исследование сосудов при МРТ не требует контрасти­рования, применяется для оценки состояния почечного трансплантата, выявления тромбоза почечной вены и стеноза почечной артерии.

Появление контрастного средства — гадолиния значительно расширило диагностические возможности метода. МРТ с контрастированием позволяет оценить не только структуру, но и функцию почек. Гадолиний, как и йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, не про­никает в клетки и выводится преимущественно путем клубочковой фильтрации, но в отличие от них неопасен при почечной недостаточности. Другое отличие — нели­нейная зависимость между концентрацией гадолиния и интенсивностью сигнала: в низких концентрациях это вещество усиливает сигнал от тканей из-за укорочения

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.31. КТ надпочечников в норме и при патологии. А. Нормальные надпочечники (показаны стрелками) по форме напо­минают перевернутую букву Y (больной 34 лет с вненадпочечниковой феохромоцитомой). Б. Двусторонняя феохромоцитома (больной 33 лет с множественной эндокринной неоплазией, в анамнезе аденома и рак паращитовидной железы, в семейном анамнезе медуллярный рак щитовидной железы). Опухоли показаны стрелками. В центре опухоли правого надпочечника имеет­ся очаг пониженной плотности. В. Двустороннее поражение надпочечников при лимфоме (больной 53 лет с В-крупноклеточной лимфомой ЦНС обратился с жалобами на боль в животе). Увеличенные надпочечники (показаны стрелками) расположены спе­реди от неизмененных почек. Г. Рак правого надпочечника (больная 17 лет, при обследовании выявлены объемное образование в правой половине живота и асцит). На томограмме видны неизмененная левая почка и крупная кистозно-солидная опухоль правого надпочечника, расположенная позади печени. А — аорта, Ас — асцит, ЛП — левая почка, НПВ — нижняя полая вена, О — опухоль, П — печень.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.32. КТ при патологии почек. А. Простая киста почки (больной 49 лет обратился к врачу по поводу боли в пояснице). Плотность кисты (помечена стрелкой) близка к плотности воды. Б. Двусторонняя киста почечной пазухи (больной 52 лет, при физикальном исследовании выявлено объемное образование в боковых отделах живота справа). Кисты отмечены стрелками. В. Гидронефроз (больная 54 лет, диагноз — рак яичников). Расширенная лоханка правой почки отмечена прямой стрелкой, ско­пление рентгеноконтрастного средства в расширенных почечных чашечках — изогнутой. Г. Гетеролатеральная дистопия и сра­щение почек (больной 14 лет, жалоб не предъявляет, объемное образование выявлено при медицинском осмотре в школе). Сращенная почка показана стрелкой.