Результаты общего анализа крови 4 page

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.33. КТ при патологии почек. А. Рак левой почки (больной 61 года, в анамнезе нефрэктомия справа по поводу рака поч­ки). Опухоль левой почки (показана стрелкой) с некрозом в центре. Аорта обызвествлена вследствие атеросклероза. Б. Рецидив рака почки (больной 51 года, в анамнезе нефрэктомия справа по поводу рака почки). Крупная рецидивная опухоль врастает в мягкие ткани поясничной области и разрушает тела позвонков (отмечено стрелками). В. Множественные ангиомиолипомы почки (больная 35 лет с ангиомиолипомами обеих почек). В левой почке множественные объемные образования (показаны стрелками), по плотности соответствующие жировой ткани. Г. Разрыв лоханки правой почки (больной 22 лет с ножевым ране­нием). Стрелкой показаны затеки рентгеноконтрастного средства. Тень большой поясничной мышцы увеличена из-за гемато­мы. Г — гематома, О — опухоль, П — печень.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.34. Спиральная КТ при патологии почек. А. Тяжелый острый пиелонефрит (больная 42 лет). В паренхиме верхнего по­люса правой почки видны скопления жидкости, разделенные остатками почечной паренхимы (КТ с контрастированием). Ниж­няя полая вена смещена вперед увеличенными лимфоузлами пониженной плотности (отмечены стрелками). Б. То же, что на рис. А. Визуализируются выраженная деструкция паренхимы средней части правой почки и множественные скопления жидко­сти. В. Рак правой почки. Срез на уровне средней части правой почки. Видна крупная опухоль, оттесняющая почку латерально. Почечная артерия (показана длинными стрелками) и почечная вена (показана короткими стрелками) лежат на передней поверх­ности опухоли. Почечная вена проходима. Г. То же, что на рис. В. На срезе через нижний полюс видно, что опухоль исходит из почки. Почечная паренхима (показана короткими стрелками) и контрастированная чашечно-лоханочная система (показана длинными стрелками) оттеснены опухолью.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.35. КТ-ангиография при раке почки (уточнение ста­дии). Видно объемное образование диаметром 5 см, не выходя­щее за пределы коркового вещества правой почки. Почечные лоханка, артерия (показана белой стрелкой) и вена (показана черной стрелкой) не изменены. А — аорта, Л — почечная лохан­ка, НПВ — нижняя полая вена, О — опухоль, П — печень.

времени релаксации Т1, а в высоких — ослабляет из-за укорочения времени релаксации Т2. МРТ с контрасти­рованием позволяет выявить обструкцию мочевых путей при сомнительных результатах других исследований, да­ет ценную информацию при опухолях почки. Как уже от­мечалось выше, магнитно-резонансная ангиография не

требует контрастирования. Однако применение гадоли­ния бывает полезно при подозрении на стеноз почечной артерии и обследовании перед взятием почки для транс­плантации (рис. 6.43).

При патологии мочевого пузыря МРТ применяют в основном для уточнения стадии опухоли, а также для дифференциальной диагностики гипертрофии стенки и эндофитной опухоли. Четкое изображение разнород­ных тканей в разных плоскостях делает МРТ очень цен­ным исследованием при болезнях предстательной же­лезы, в частности пороках развития и опухолях. При па­тологии яичек МРТ показана при неинформативности других исследований, в первую очередь УЗ И, при подоз­рении на крипторхизм, травму, эпидидимоорхит или опухоль.

Последовательность «градиентное эхо» позволяет вы­явить даже небольшое количество жировой ткани, что используется в дифференциальной диагностике опухо­лей надпочечников (рис. 6.47). Жировую ткань содержат только миелолипома и аденома надпочечников, поэтому ее выявление в объемном образовании однозначно сви­детельствует о его доброкачественной природе.

При магнитно-резонансной урографии получают изо­бражения, похожие на экскреторные урограммы, одна­ко контрастные средства при этом не используются. Это исследование информативно при подозрении на гидронефроз и особенно полезно, если рентгенокон-трастные средства противопоказаны (при почечной недостаточности или непереносимости). Сейчас изу­чается информативность магнитно-резонансной уро­графии при опухолях почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря.

Рисунок 6.36. Спиральная КТ без контрастирования при патологии почек (больной 42 лет обратился к врачу с жалобами на боль в пояснице). А. Левая почка больше правой, чашечно-лоханочная система левой почки расширена, в средней части левой почки имеется камень (показан стрелкой). Б. На срезе через дно мочевого пузыря виден камень диаметром 8 мм (показан маленькой стрелкой) в устье левого мочеточника. Большой стрелкой показан флеболит диаметром 5 мм. П — печень, С — селезенка, Ч — ча­шечно-лоханочная система.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.37. КТ забрюшинного пространства и таза. А. Гематома в околопочечной клетчатке (больной 16 лет с острым гломеру-лонефритом, после биопсии левой почки появились субфебрильная температура и боль в пояснице слева). Гематома (показана стрелкой) смещает левую почку вперед. Б. Метастазы семиномы в поясничные лимфоузлы (больной 46 лет). Конгломерат лим­фоузлов оттесняет почки латерально, а кишечные петли — вперед. Стрелкой отмечена деструкция тела позвонка. В. Рак мочево­го пузыря. Отмечается врастание в дивертикул мочевого пузыря и околопузырную клетчатку (показано стрелками). Г. Рак мочевого пузыря, осложненный двусторонним гидроуретером. Г — гидроуретер, Ж — желчный пузырь, О — опухоль.

Глава 6. Лучевая диагностика 109

Рисунок 6.38. МРТ почек в норме. А. Т1 -взвешенное изображение с последовательностью «спиновое эхо». Хорошо дифференци­руются корковое и мозговое вещество почки. Сигнал от коркового вещества интенсивнее. Визуализируются левая почечная (от­мечена стрелкой) и нижняя полая вена. Б. Т1-взвешенное изображение с последовательностью «спиновое эхо» с подавлением сигнала от жировой ткани. Четче видна граница между корковым и мозговым веществом. В. МРТ с последовательностью «гради­ентное эхо» без контрастирования (на фоне задержки дыхания). Г. То же, что на рис. В, после введения гадолиния. Сигнал от обеих почек одинаков. Усиление сигнала также от печени и селезенки. К — корковое вещество, М — мозговое вещество, НПВ — нижняя полая вена, П — почка, ПЧ — печень, С — селезенка.

Рисунок 6.39. МРТ при патологии почек. А. Подковообразная почка (Т1-взвешенное изображение без контрастирования). Б. То же, что на рис. А, после введения гадолиния. Отмечается однородное усиление сигнала от коркового вещества. Спереди от аорты и нижней полой вены расположена функционирующая почечная паренхима. В. Кисты почки (Т1-взвешенное изображение с подавлением сигнала от жировой ткани без контрастирования). Видны кисты, расположенные по латеральной (показана черной стрелкой) и медиальной (показана белой стрелкой) поверхности почки. Г. То же, что на рис. В, после введения гадолиния. Гра­ница между кистами и почечной паренхимой стала четче. А — аорта, К — корковое вещество, М — мозговое вещество, НПВ -нижняя полая вена.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.40. М РТ при раке почки. МРТ позволяет получить изображение в любой плоскости и при использовании контрастно­го средства четко определить границы опухоли. А. Т1 -взвешенное изображение (сагиттальный срез). Видна крупная опухоль, ис­ходящая из нижнего полюса правой почки. Стрелкой показано прорастание в околопочечную клетчатку. Б. Фронтальный срез. Почти тотальное замещение левой почки опухолью. Поджелудочная железа смещена вверх (показано стрелками). В. Изображе­ние с подавлением сигнала от жировой ткани без контрастирования. Опухоль дает сигнал неоднородной интенсивности, рас­пространяется на почечную (показано стрелками) и нижнюю полую вену. Г. То же, что на рис. В, после введения гадолиния. После контрастирования неоднородность сигнала от опухоли становится более заметной. НПВ — нижняя полая вена, О — опу­холь, П — почка, ПЧ — печень.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.41. КТ и МРТ при сочетании кисты и рака левой почки. А. До контрастирования на КТ визуализируются выражен­ное выбухание по заднему контуру почки, образованное кистой (показана длинной стрелкой), и деформация по заднебоково-му контуру органа, обусловленная злокачественной опухолью (показана короткой стрелкой). В солидной опухоли определяются крошечные кальцификаты. Б. После контрастирования плотность кисты не изменилась, а солидного образования увеличи­лась. В центре последнего выявлены скопления жидкости. В. Т1-взвешенное изображение без контрастирования. Интенсив­ность сигнала от кисты, опухоли и нормальной почечной паренхимы одинакова. Г. После контрастирования интенсивность сигнала от кисты (обозначена длинной стрелкой) не изменилась. Сигнал от опухоли (отмечена короткими стрелками) усилил­ся, в результате чего стали четко видны ее границы и скопления жидкости.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.42. МРТ при раке почки (уточнение стадии). А. Т1-взвешенное изображение. Видны метастазы в лимфоузлы. Лимфо­узлы оттесняют левую почечную артерию (показано маленькими стрелками) вверх. Увеличены лимфоузлы между аортой и ниж­ней полой веной. Интенсивность сигнала от лимфоузлов выше, чем от сосудов (показаны большими стрелками), поэтому они четко различимы. Б. Прорастание опухоли почки в левый надпочечник и нижнюю полую вену. Стрелками отмечены увеличен­ные лимфоузлы. В. Сагиттальный срез. Крупный опухолевый тромб в нижней полой вене, распространяющийся в правое пред­сердие (показано стрелкой). Г. При обследовании по поводу рака правой почки выявлена расслаивающая аневризма аорты (показана стрелками), которая стала причиной смерти больного. А — аорта, Л — лимфоузлы, Н — надпочечник, НПВ — нижняя полая вена, О — опухоль, П — почка.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.43. Магнитно-резонансная ангиография почечных сосудов с гадолинием. А. Норма (мужчина 22 лет, обследование пе­ред взятием почки для трансплантации). Б. Стеноз почечных артерий (больной 56 лет, предположительный диагноз — ренова-скулярная гипертония). Видны атрофированная левая почка, окклюзия левой (показана короткой стрелкой) и выраженный стеноз правой (показан длинной стрелкой) почечной артерии. А — аорта, НПВ — нижняя полая вена.

Преимущества и недостатки

Преимущества МРТ — возможность получать изобра­жение в любой плоскости (чаще в горизонтальной, са­гиттальной и во фронтальной), возможность исследо­вания обширных анатомических областей и мягких тканей, отсутствие лучевой нагрузки и независимость результатов от опыта врача, проводящего исследова­ние. Среди недостатков следует отметить большую про­должительность исследования (в результате изображе­ние часто искажается из-за движений больного) и мень­шую четкость изображения по сравнению с КТ. При МРТ возможны незначительные изменения на ЭКГ и нагревание тканей. Исследование затруднено у больных с клаустрофобией. МРТ абсолютно противопоказана при наличии гемостатических клипс в полости черепа (если не известно, из какого материала они изготовле­ны; наличие титановых клипс не является противопо­казанием к МРТ), металлических глазных импланта-тов и инородных тел глазницы, любых других механи­ческих, электрических и магнитных имплантатов (в том числе электрокардиостимулятора, имплантиро­ванного стимулятора спинного мозга, кохлеарного им-плантата и др.). При относительных противопоказани­ях, например беременности, МРТ выполняют только в случае крайней необходимости.

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ

ДИАГНОСТИКИ

На рис. 6.48—6.51 сравниваются разные методы лучевой диагностики. Широкое внедрение новых методов в кли­ническую практику меняет привычные диагностические

алгоритмы. Так, с появлением УЗИ, КТ и МРТ реже ста­ли проводиться экскреторная урография, ретроградная пиелография и лимфография, а ангиографию почек и надпочечников теперь выполняют в основном перед эн-доваскулярными вмешательствами. Эти тенденции объ­ясняются несколькими причинами. Во-первых, при не­которых болезнях мочевых путей новые методы лучевой диагностики информативнее старых. Во-вторых, все доступнее становится современное оборудование, появ­ляется все больше обслуживающего персонала и врачей, прошедших специальное обучение. В-третьих, в послед­нее время отдается предпочтение неинвазивным и не связанным с лучевой нагрузкой методам.

Не всегда просто выбрать такой метод исследования, чтобы при минимальной стоимости получить макси­мальную информацию и избежать осложнений. Напри­мер, при небольших опухолях почечной лоханки, мо­четочника и мочевого пузыря УЗИ, КТ и МРТ менее информативны, чем экскреторная урография. Методом выбора при дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований почки является неинвазивный и относительно недорогой метод — УЗИ, а при исследо­вании забрюшинного пространства предпочтительна КТ. Кроме того, результаты УЗИ зависят от опыта вра­ча, проводящего исследование. При патологии почек КТ и МРТ одинаково информативны, при болезнях надпочечников предпочтительна КТ, а при патологии органов малого таза — МРТ. Есть все основания пола­гать, что в будущем МРТ найдет в урологии более широ­кое применение.

И последнее — при обследовании не нужно тратить время (и деньги больных) на методы, которые дублируют один другой и не дают дополнительной информации.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.44. МРТ при раке мочевого пузыря и предстательной железы (уточнение стадии). А. Рак мочевого пузыря (горизон­тальный срез, Т1 -взвешенное изображение). Крупная опухоль мочевого пузыря, выходящая за пределы органа. Стрелкой пока­зан расширенный правый мочеточник. Б. То же, что на рис. А (Т2-взвешенное изображение). В. Рак предстательной железы (Т2-взвешенное изображение). Интенсивность сигнала от опухоли (отмечена стрелками) ниже, чем от неизмененной ткани пе­риферической зоны. Г. Рак предстательной железы, стадия С1 по классификации Уитмора—Джуэтта (Т2-взвешенное изображе­ние). В левой доле предстательной железы видна опухоль с низкой интенсивностью сигнала. Визуализируются дефект капсулы предстательной железы (отмечен длинными стрелками) и прорастание сосудисто-нервного пучка (отмечено короткими стрел­ками). О — опухоль, ПЗ — периферическая зона предстательной железы.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.45. МРТ таза в норме и при патологии. А. Семенные пузырьки и семявыносящие протоки в норме (Т2-взвешенное изображение). Длинными стрелками показаны ампулы семявыносящих протоков. Латеральнее от них расположены семенные пузырьки (показаны короткими стрелками), прилежащие сверху и сзади к предстательной железе. Интенсивность сигнала от всех структур высокая. Б. Камни семенного пузырька и семявыносящего протока (фронтальный срез, Т2-взвешенное изобра­жение) (больной с простатитом в анамнезе, отмечаются гемоспермия и боль в промежности). В проксимальной части левого семявыносящего протока и по медиальной поверхности левого семенного пузырька видны камни (показаны стрелками). В. Предстательная железа и семявыбрасывающие протоки в норме (горизонтальный срез, Т2-взвешенное изображение). Интен­сивность сигнала от периферической зоны предстательной железы высокая, от центральной зоны — низкая. Семявыбрасываю­щие протоки (показаны стрелками) определяются как небольшие участки высокой интенсивности сигнала в центральной зоне. Г. То же, что на рис. А (горизонтальный срез, Т2-взвешенное изображение). Стрелкой показан камень в правом семявыбрасы-вающем протоке. Интенсивность сигнала от камня низкая.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.46. МРТ мошонки. А. Яички в норме (Т2-взвешенное изображение). Сигнал от ткани яичка однородный, высокой ин­тенсивности. Белочная оболочка (показана маленькими стрелками), средостение яичка (показано большой стрелкой) и придаток яичка дают сигнал низкой интенсивности. Имеется небольшое гидроцеле. Б. Гидроцеле и варикоцеле справа (Т2-взвешенное изо-бражение). Гидроцеле характеризуется сигналом высокой интенсивности. Стрелками отмечена белочная оболочка. В. Опухоль яичка (средневзвешенное изображение). Оба яичка выглядят одинаково. Г. То же, что на рис. В (Т2-взвешенное изображение). Интенсивность сигнала от опухоли меньше, чем от нормальной ткани яичка. В — варикоцеле, Г — гидроцеле, О — опухоль, П — придаток яичка, Я — яичко.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.47. КТ и МРТ при аденоме надпочечников. А. При КТ с контрастированием в левом надпочечнике видно объемное образование диаметром 3 см (показано стрелкой). Его плотность из-за контрастирования 35 Н (при аденоме надпочечников она ниже). В связи с этим больному была выполнена МРТ. Очаг пониженной плотности в печени — метастаз рака толстой кишки. Б. Фронтальный срез, Т1 -взвешенное изображение. Стрелкой показано объемное образование левого надпочечника. В. После­довательность «фазовое градиентное эхо». Стрелкой показано объемное образование левого надпочечника. Интенсивность сиг­нала от него ниже, чем от расположенной рядом селезенки. Г. Последовательность «противофазовое градиентное эхо». Интенсивность сигнала от объемного образования (отмечено стрелкой) левого надпочечника снизилась, и теперь оно выглядит темнее, чем селезенка. Ослабление сигнала при использовании последовательности «противофазовое градиентное эхо» харак­терно для аденомы надпочечников. ЛП — левая почка, М — метастаз, П — печень, С — селезенка.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.48. Сравнение разных методов лучевой диагностики при раке почки. А. На КТ видно кистозное образование правой и небольшое образование (показано стрелкой) левой почки. Характер объемного образования левой почки не ясен. Б. На ангио-грамме в нижнем полюсе левой почки видны аномальные сосуды (показаны стрелками). В. MPT, T1-взвешенное изображение без контрастирования. Г. MPT, T1 -взвешенное изображение после контрастирования. Сигнал от кистозного образования не из­менился. Интенсивность сигнала от образования левой почки (показано стрелкой) значительно увеличилась, что характерно для опухолей. Этот пример доказывает преимущества МРТ в дифференциальной диагностике объемных образований почки. К — киста, Л П — левая почка.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.49. Сравнение разных методов лучевой диагностики при диссеминированной вненадпочечниковой феохромоцитоме. У больного 10 лет с артериальной гипертонией после пальпации живота возникли судороги. Мать больного страдает вненадпочечни­ковой феохромоцитомой. А. Экскреторная урограмма. Дистальный отдел правого мочеточника расширен и смещен вверх (изогну­тая стрелка). Отмечается сдавление извне правой стенки мочевого пузыря (прямая стрелка). Б. Ангиограмма. Контрастированы подвздошные артерии справа. Стрелкой показано контрастирование объемного образования, расположенного рядом с мочевым пузырем. В. КТ таза. Видна опухоль, деформирующая контур мочевого пузыря (показана стрелками). Г. КТ таза после операции (выполнена в связи с подозрением на рецидив феохромоцитомы). Стрелкой показана рецидивная опухоль в стенке мочевого пузы­ря. В этом случае данные всех исследований дополняли друг друга. Однако небольшие метастазы в печень были выявлены только при ревизии брюшной полости во время операции. МП — мочевой пузырь, О — объемное образование, ПК — прямая кишка.

Глава 6. Лучевая диагностика 121

Рисунок 6.50. Сравнение разных методов лучевой диагностики при нефрокальцинозе и раке почечной лоханки. А. Нефрокаль-циноз. На КТ кальцификаты в мозговом веществе почки видны как мелкие образования с высокой плотностью (показаны стрел­ками). Б. То же, что на рис. А. При УЗИ кальцификаты визуализируются как гиперэхогенные очаги (показаны стрелками). В. Рак почечной лоханки и обызвествленная киста почки (больная 45 лет с гематурией). На ретроградной пиелограмме видны де­фекты наполнения в лоханочно-мочеточниковом сегменте (показаны черной стрелкой), соответствующие опухоли, и кальци­фикаты (отмечены белыми стрелками) в объемном образовании нижнего полюса почки. Нижние почечные чашечки не контрастируются. Г. То же, что на рис. В. На КТ четко видно, что обызвествленное образование является кистой (показана изо­гнутой стрелкой), а опухоль занимает весь нижний полюс почки и расширенную лоханку. О — опухоль.

Глава 6. Лучевая диагностика

Рисунок 6.51. Сравнение разных методов лучевой диагностики при псоас-абсцессе и артериовенозном свище семенного пузырь­ка. А. Псоас-абсцесс. На экскреторной урограмме правая почка смещена, тень большой поясничной мышцы расширена. Б. То же, что на рис. А. При КТ четко виден псоас-абсцесс (показан стрелкой). КТ особенно информативна при патологии забрюшин-ного пространства. Абсцесс был дренирован под контролем КТ. В. Артериовенозный свищ правого семенного пузырька. На КТ определяется увеличенный правый семенной пузырек (показан стрелкой). Причина увеличения не ясна. Г. То же, что на рис. В. При М РТ выявлены расширенные сосуды (показаны стрелками). Интенсивность сигнала от крови ниже, чем от ткани семенно­го пузырька. МП — мочевой пузырь, СП — семенной пузырек.