J.Stuart Wolf, Jr., MD, Assistant Professor of Surgery, Uni­versity of Michigan; Director, Michigan Center for Mini­mally Invasive Urology, University of Michigan К. Гилфрих 1 page

C. Барбор

Susan Barbour, RN, MS, CETN, Clinical Nurse Specialist, Department of Nursing, The Medical Center at the Uni­versity of California, San Francisco Т. Берджер

Timothy G. Berger, MD, Chief, Department of Dermatolo­gy, San Francisco General Hospital; Clinical Professor, Re­sidency Program, Department of Dermatology, University of California, San Francisco А. Блум

Allan I. Bloom, MD, Clinical Fellow, Vascular and Inter­ventional Radiology, San Francisco General Hospital, San Francisco Д. Боултон

Damien M. Bolton, MD, FRACS, Senior Associate, Depar­tment of Surgery, University of Melbourne, Australia П. Бретан-младший

Peter N. Bretan, Jr., MD, Clinical Professor, University of California Medical Center, San Francisco P. Вильяме

Richard D. Williams, MD, Professor and Head, Rubin H. Flocks Chair, Department of Urology, University of Iowa, Iowa City Ф. Винсенти

Flavio G. Vincenti, MD, Professor of Clinical Medicine, Transplant Service, University of California, San Francisco Д. Воган-младший

E. Darracott Vaughan, Jr., MD, FACS, Chairman, Depart­ment of Urology; James J. Colt Professor of Urology, Depart­ment of Urology, The New York Presbyterian Hospital, Weill Medical College of Cornell University, New York С. Вольф-младший

J.Stuart Wolf, Jr., MD, Assistant Professor of Surgery, Uni­versity of Michigan; Director, Michigan Center for Mini­mally Invasive Urology, University of Michigan К. Гилфрих

Christian P. Gilfrich, MD, Department of Urology, Johannes Gutenberg University Medical School, Mainz, Germany P. Гордон

Roy L. Gordon, MD, Professor and Chief of Interventional Radiology, University of California, San Francisco X. Грисак

Hedvig Hricak, MD, PhD, Professor of Radiology, Urology, and Radiation Oncology, and Obstetrics, Gynecology and Rep­roductive Sciences, University of California, San Francisco M. Грумбах

Melvin M. Grumbach, MD, DM (hon), Edward B. Shaw Professor of Pediatrics and Chairman Emeritus, Department

of Pediatrics, University of California School of Medicine, San Francisco Л. Дайрики-Шортлиф

Linda M. Dairiki Shortliffe, MD, Professor and Chair of Urology, Stanford University School of Medicine; Chief of Pediatric Urology, Lucile Packard Children's Hospital, Stan­ford, California P. Драйсер

Robert Dreicer, MD, MS, FACP, Assistant Professor, De­partments of Internal Medicine and Urology, University of Iowa, Iowa City П. Карролл

Peter R. Carroll, MD, Professor and Chair, Department of Urology, University of California School of Medicine, San Francisco Б. Коган

BarryA Kogan, MD, Professor, Departments of Surgery and Pediatrics; Chief, Division of Urology, Albany Medical Col­lege, Albany, New York Ф. Конте

Felix A Conte, MD, Professor of Pediatrics, University of California, San Francisco К. Кредер-младший

Karl J. Kreder, Jr., MD, Professor, Department of Urology, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City Дж. Кригер

John N. Krieger, MD, Professor of Urology, University of Washington School of Medicine; Chief of Urology, VA Puget Sound Health Care System, Seattle M. Kpynn

Marcus A Krupp, AB, MD, Clinical Professor of Medicine, Emeritus, Stanford University School of Medicine, Stanford, California Дж. Купер

Jeffrey A Cooper, MD, Professor, Department of Radiology, Director, Nuclear Medicine, Albany Medical College, Alba­ny, New York Т.Лю

Tom F. Lue, MD, Professor of Urology, University of Cali­fornia, San Francisco; Chief of Urology, Mount Zion Medi­cal Center, University of California, San Francisco Дж. Маканинч

JackW. McAninch, MD, Professor, Department of Urology, University of California School of Medicine, San Francisco; Chief of Urology, San Francisco General Hospital, San Francisco С. Макрей

Simon N. McRae, MD, Resident, Department of Urology, Stanford University School of Medicine, Stanford, California M. Малоун Michael Malone, MD, Senior Staff Consultant, Department

of Urology, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts Ш. Мардер

Shelley R. Marder, MD, Assistant Clinical Professor, De­partment of Radiology, San Francisco General Hospital, San Francisco В. Окуно

Willaim Okuno, MD, Clinical Instructor, Department of Ra­diology, University of California, San Francisco Дж. Прести-младший

Joseph С. Presti, Jr., MD, Assistant Professor, Department of Urology, University of California, San Francisco; Chief, Urology Section, San Francisco VA Medical Center, San Francisco M. Роуч-третий

Mack Roach, III, MD, Assistant Professor, Departments of Radiation Oncology, Medical Oncology, and Urology, Uni­versity of California, San Francisco Э. Смолл

Eric J. Small, MD, Associate Clinical Professor of Medicine and Urology, University of California, San Francisco Э. Coca

R. Ernest Sosa, MD, Associate Professor of Urology, The New York Presbyterian Hospital, New York Дж. Спейт

Joycelyn L. Speight, MD, PhD, Clinical Fellow, Department of Radiation Oncology, University of California, San Fran­cisco

M. Стоуллер

Marshall L. Stoller, MD, Assistant Professor, Department of Urology, University of California, San Francisco Э. Танаго

Emil A. Tanagho, MD, Professor, Department of Urology, University of California School of Medicine, San Francisco Б. Тиррелл

J. Blake Tyrrell, MD, Clinical Professor of Medicine, Chief, Clinical Endocrinology and Metabolism, University of Cali­fornia, San Francisco П. Турек

Paul J. Turek, MD, Assistant Professor of Urology; Director, Male Reproductive Laboratory, University of California, San Francisco Й. Турофф

Joachim W. Thuroff, MD, Professor and Chairman, Depart­ment of Urology, Johannes Gutenberg University Medical School, Mainz, Germany Г. Уинфилд

Howard N. Winfield, MD, FRCS, FACS, Associate Pro­fessor of Urology, Stanford University School of Medicine, Stanford; Chief of Urology, Palo Alto VA Health Care, Palo Alto, California P. Хаттнер

Robert S. Hattner, MD, Associate Professor and Senior At­tending Nuclear Physician, Department of Radiology, Uni­versity of California School of Medicine, San Francisco

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящее, 15-е издание «Урологии по Дональ­ду Смиту» содержит полную информацию о па­тогенезе, диагностике и лечении урологических заболеваний. Мы стремились создать современ­ную книгу, удобную для чтения и практического использования.

Это руководство полезно студентам, посколь­ку в нем представлены разносторонние четко и достаточно конспективно изложенные сведе­ния по урологии. Молодые и уже практикующие урологи и терапевты тоже найдут «Урологию по Дональду Смиту» полезной, поскольку она со­держит современные данные о диагностике и лечении болезней почек и мочевых путей.

Настоящее издание подверглось значитель­ной переработке. По сравнению с предыдущим в него включены главы, посвященные лапаро­скопическим операциям (Г. Уинфилд), бакте­риальным инфекциям мочевых путей и половых органов (С. Макрей и Л. Дайрики-Шортлиф). Авторами переработанных глав 15-го издания стали Дж. Кригер («Заболевания, передающиеся половым путем»), Э. Смолл («Иммунология в ди-

агностике и лечении злокачественных опухолей мочевых путей и половых органов»), Дж. Пре-сти-младший («Опухоли предстательной же­лезы», «Опухоли мужских половых органов»), С. Вольф-младший («Лазерная хирургия в уро­логии»), Дж. Спейт, М. Роуч-третий («Лучевая терапия злокачественных опухолей мочевых пу­тей и половых органов») и П. Турек («Мужское бесплодие»). Мы глубоко признательны всем нашим авторам.

Текст руководства был полностью переработан с современных позиций. То же можно сказать и о нескольких сотнях рисунков, включая анатомиче­ские схемы и данные методов визуализации.

«Урология по Дональду Смиту» переведена на японский, польский, португальский, итальян­ский и испанский языки.

Мы благодарим нашего ответственного редак­тора Ш. Рейнхардта, чьи огромные опыт и тер­пение позволили этому изданию увидеть свет.

Э. Танаго,

Дж. Маканинч

Сан-Франциско, Калифорния

Э. Танаго

АНАТОМИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Урология изучает болезни почек, мочевых путей и муж­ских половых органов. В это руководство включены так­же сведения о хирургических болезнях надпочечников. Строение мочевых путей и мужских половых органов представлено на рис. 1.1 и 1.2.

Надпочечники

Анатомия

Надпочечник — парный орган массой 5 г — расположен над верхним полюсом почки и вместе с ней заключен в почечную фасцию (фасцию Героты). Правый надпочеч­ник имеет треугольную форму, левый более округлый, похож на полумесяц. Надпочечник — эндокринная же­леза, состоящая из коркового и мозгового вещества. Функция коркового вещества регулируется гипофизом. Мозговое вещество образовано хромаффинной тканью.

Топография

Правый надпочечник расположен между печенью и нижней полой веной. Левый надпочечник медиально прилежит к аорте, снизу и спереди — к поджелудочной железе, сверху и латерально — к селезенке (рис. 1.2).

Гистологическое строение

Корковое вещество надпочечников образует три зоны: наружную клубочковую, среднюю пучковую и внут­реннюю сетчатую. В центре расположено мозговое ве­щество.

Кровоснабжение

Надпочечник питают три надпочечниковые артерии, отходящие: верхняя — от нижней диафрагмальной арте­рии, средняя — от аорты и нижняя — от почечной арте­рии. Венозная кровь оттекает через надпочечниковые вены. Правая надпочечниковая вена впадает в нижнюю полую вену, левая — в левую почечную вену.

Лимфоотток

Лимфатические сосуды идут вдоль надпочечниковых вен и направляются к поясничным лимфоузлам.

Почки

Анатомия

Почки занимают косое положение параллельно наруж­ному краю больших поясничных мышц. Правая почка

сверху оттеснена печенью и поэтому лежит несколько ниже левой (рис. 1.2 и 1.3). В норме у взрослого почка весит около 150 г. Опору для почки создают околопо­чечная клетчатка, заключенная в почечную фасцию, почечные сосуды, мышечное ложе и внутрибрюшное давление. Подвижность почек зависит от каждого из этих факторов. При вдохе и переходе в положение стоя почка опускается на 4—5 см. Неподвижность почки — признак патологии (например, паранефрита). Чрезмер­ная подвижность бывает и в норме.

На продольном разрезе видно, что почка состоит из коркового и мозгового вещества. В центре расположена чашечно-лоханочная система (рис. 1.4, А). Корковое ве­щество имеет однородную структуру и распространяет­ся между почечными пирамидами до чашечно-лоханоч-ной системы, образуя почечные столбы (столбы Берте -на). Мозговое вещество представлено почечными пира­мидами, образованными прямыми канальцами и соби­рательными трубочками. В области почечных сосочков они открываются в малые почечные чашечки.

Топография

Топография почек представлена на рис. 1.2 и 1.3. Анато­мическая близость и общность иннервации почек и ор­ганов брюшной полости отчасти объясняют, почему при урологических заболеваниях наблюдаются желу­дочно-кишечные нарушения.

Гистологическое строение

Нефрон

Функциональная единица почки — нефрон, образо­ванный почечным тельцем и канальцами (рис. 1.4, Б). В корковом веществе расположены почечное тельце и извитые канальцы, в мозговом — петля Генле и собира­тельные трубочки. Почечное тельце состоит из клубоч­ка и его капсулы (капсулы Боумена). Капсула клубочка продолжается в проксимальный извитой каналец, затем образуется петля Генле, которая переходит в дисталь-ный извитой каналец. Дистальный извитой каналец впадает в собирательную трубочку. Собирательные тру­бочки сливаются, образуя сосочковые протоки, кото­рые открываются на вершине почечного сосочка в ма­лую почечную чашечку.

Строма

Строма почки представлена рыхлой волокнистой со­единительной тканью, в которой расположены нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Иннервация

Нервы к почке идут от почечного сплетения по ходу по­чечных сосудов.

Кровоснабжение

Почку питает почечная артерия, которая отходит от аорты и проходит между почечной лоханкой сзади и по­чечной веной спереди (рис. 1.2,1.4, В и Г). Почечная ар­терия может давать ветви еще до вхождения в ворота

Глава 1. Анатомия мочевых путей и половых органов

Рисунок 1.1. Анатомия мочевых путей и мужских половых органов. У мужчин нижние мочевые пути являются частью половой системы.

Глава 1. Анатомия мочевых путей и половых органов

Рисунок 1.2. Топография почек, мочеточников и мочевого пузыря (вид спереди).

почки. При удвоении чашечно-лоханочной системы и мочеточника обе части почки обычно имеют самостоя­тельное кровоснабжение.

Почечная артерия делится на переднюю и заднюю ветви, которые разветвляются на сегментарные арте­рии (рис. 1.5). Задняя ветвь питает задний сегмент, пе­редняя — верхний, нижний и передний сегменты поч­ки. Все ветви почечных артерий представляют собой артерии концевого типа. От сегментарных артерий от­ходят междолевые артерии, которые проходят в почеч­ных столбах и над основаниями почечных пирамид об­разуют дуговые артерии. От дуговых артерий отходят междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Эти артериолы, в свою оче­редь, образуют клубочки. Из клубочков выходят выно­сящие клубочковые артериолы, которые направляются к почечным канальцам, вторично распадаются на ка­пилляры, оплетающие их, и лишь после этого переходят в венулы.

Вены почки повторяют ход артерий, но в отличие от них образуют многочисленные анастомозы. У боль­шинства людей имеются по одной почечной артерии и вене с каждой стороны. Однако встречаются и добавоч­ные сосуды. Они могут сдавливать мочеточник, вызы­вая гидронефроз.

Лимфоотток

Лимфа от почки оттекает в поясничные лимфоузлы.

Чашечно-лоханочная система и мочеточник

Анатомия

Почечные чашечки

Пирамиды выступают в просвет 8—12 малых почечных чашечек (рис. 1.4, А). Малые почечные чашечки образуют 2—3 большие, которые сливаются в почечную лоханку.

Глава 1. Анатомия мочевых путей и половых органов

Почечная лоханка

Почечная лоханка может располагаться внутри почки или частично выступать наружу. Сужаясь вниз и меди­ально, почечная лоханка переходит в мочеточник. Мочеточник

У взрослого длина мочеточника зависит от роста, в среднем составляя около 30 см. Ход мочеточника напо­минает букву S. Мочеточник имеет три сужения в лоха-ночно-мочеточниковом сегменте, в месте перекреста с подвздошными сосудами и в интрамуральной части.

Топография

Почечные чашечки

Почечные чашечки расположены внутри почки и сра­щены с ее паренхимой.

Почечная лоханка

Если почечная лоханка частично выступает из парен­химы, то она лежит на квадратной мышце поясницы вдоль латерального края большой поясничной мышцы позади почечных сосудов. Слева почечная лоханка на­ходится на уровне позвонков LI—L2, справа — несколь­ко ниже.

Мочеточник

Проксимально мочеточниклежит на большой пояснич­ной мышце. Затем он проходит медиально от крестцо-во-подвздошного сустава, отклоняется латерально око-

ло седалищной ости, изгибается медиально и впадает в дно мочевого пузыря (рис. 1.2). Мочеточники покрыты спереди брюшиной, с которой сращены в дистальном отделе. У женщин околопузырная часть мочеточника перекрещивается с маточной артерией, расположена в забрюшинной клетчатке.

У мужчин рядом с мочеточником расположен семя-выносящий проток. Он выходит из внутреннего пахово­го кольца, поднимается вдоль стенки таза спереди от мочеточника и затем проходит медиально от последне­го. Семявыносящий проток сливается с выделительным протоком семенного пузырька и образует семявыбра-сывающий проток, который прободает предстательную железу и открывается в предстательную часть мочеис­пускательного канала (рис. 1.6).

Гистологическое строение

Стенки почечных чашечек, лоханки и мочеточника вы­стланы переходным эпителием, под которым располо­жены рыхлая волокнистая соединительная ткань (соб­ственная пластинка слизистой) и подслизистый слой. Снаружи от подслизистого слоя расположена мышеч­ная оболочка, представленная практически не разде­ленными продольным и циркулярным слоями гладких мышц. Адвентиция образована соединительной тканью (рис. 1.4, Д).

Рисунок 1.3. Топография почек (вид сзади). Контуры почек обозначены пунктирными линиями.

Глава 1. Анатомия мочевых путей и половых органов

Рисунок 1.4. Анатомия и гистологическое строение почки и мочеточника. А. На продольном разрезе почки видны почечные ча­шечки и лоханка, мочеточник и почечные сосуды (вид сзади). Б. Строение и кровоснабжение нефрона (Merck, Sharp & Dohme: Seminar. 1947; 9). В. Слепок чашечно-лоханочной системы и артерий почки. Г. Почечные чашечки, лоханка и мочеточник (вид сзади). Д. Гистологическое строение мочеточника.

Глава 1. Анатомия мочевых путей и половых органов

Рисунок 1.5. Кровоснабжение почки. А. Задняя ветвь почечной артерии, кровоснабжающая задний сегмент почки. Б. Передняя ветвь почечной артерии, кровоснабжающая верхний, нижний и передний сегменты почки. Сегментарные артерии делятся на междолевые, от которых отходят дуговые артерии. От дуговых артерий, в свою очередь, берут начало междольковые артерии. В. Линия Бределя. На 1 см позади латерального края почки проходит линия Бределя, обозначающая лишенную крупных сосудов зону на границе бассейнов передней и задней ветвей почечной артерии.

Глава 1. Анатомия мочевых путей и половых органов

Кровоснабжение

Почечные чашечки, лоханку и верхнюю треть мочеточ­ника кровоснабжают почечная, среднюю треть мочеточ­ника — яичковая (или яичниковая), нижнюю треть — ветви общей и внутренней подвздошных и мочепузыр-ные артерии. Венозная кровь от этих органов оттекает по венам, сопровождающим артерии.

Лимфоотток

Лимфа от почечных чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника оттекает в поясничные, от средней трети мочеточника — в общие и во внутренние подвздошные, от нижней трети — в околомочепузырные и во внутрен­ние подвздошные лимфоузлы.

Мочевой пузырь

Анатомия

Мочевой пузырь — полый мышечный орган, служа­щий для накопления и эвакуации мочи. У женщин к задней стенке и верхушке мочевого пузыря прилежит матка. В норме у взрослого мочевой пузырь вмещает 400—500 мл мочи.

У взрослых пустой мочевой пузырь находится в ма­лом тазу позади лобкового симфиза. У детей грудного и младшего возраста он расположен несколько выше. На­полненный мочевой пузырь поднимается над лобковым симфизом и доступен перкуссии и пальпации. При ост­рой и хронической задержке мочи мочевой пузырь мо­жет заметно выбухать в гипогастрии.

От верхушки мочевого пузыря к пупку идет средин­ная пупочная связка — фиброзный тяж, возникающий при облитерации мочевого протока. Мочеточники впа­дают в мочевой пузырь в косом направлении сверху вниз примерно в 5 см один от другого (рис. 1.6). Расстояние между устьями мочеточников — 2,5 см. Между ними расположена полулунная межмочеточниковая складка. Она образует основание треугольника мочевого пузыря. Его вершинами являются устья мочеточников и внут­реннее отверстие мочеиспускательного канала.

В шейке мочевого пузыря расположен так называе­мый сфинктер мочевого пузыря. Это утолщение, обра­зованное переплетающимися волокнами детрузора, ко­торые дистально продолжаются в мышечную оболочку мочеиспускательного канала.

Топография

У мужчин к мочевому пузырю сзади прилежат семенные пузырьки, семявыносящие протоки, мочеточники и пря­мая кишка (рис. 1.6, 1.7, А и 1.8, А). У женщин между мо­чевым пузырем и прямой кишкой расположены матка и проксимальная часть влагалища (рис. 1.9). Сверху и сза­ди мочевой пузырь покрыт брюшиной. Здесь он контак­тирует с сигмовидной кишкой и петлями тонкой кишки. Пустой мочевой пузырь спереди прилежит к лобковому симфизу, наполненный — к передней брюшной стенке.

Гистологическое строение

Слизистая мочевого пузыря покрыта переходным эпи­телием. Под ней расположен развитый подслизистый слой, состоящий из соединительной ткани. Подслизи­стый слой отсутствует в области треугольника мочево­го пузыря. Снаружи расположена мышечная оболочка, образованная детрузором. Он состоит из продольно и циркулярно ориентированных слоев гладких мышц. Лишь в основании мочевого пузыря, вблизи от внут­реннего отверстия мочеиспускательного канала, фор­мируются три мышечных слоя детрузора: внутренний продольный, средний циркулярный и наружный про­дольный (рис. 1.10, А).

Кровоснабжение

Мочевой пузырь кровоснабжают верхние, средние и нижние мочепузырные артерии — ветви внутренних подвздошных артерий, а также мелкие ветви запира-тельных и нижних ягодичных артерий. У женщин в кровоснабжении мочевого пузыря участвуют ветви ма­точных и влагалищных артерий. Вены мочевого пузы­ря образуют развитое венозное сплетение, из которого кровь оттекает во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфоотток

Лимфа от мочевого пузыря оттекает в околомочепу­зырные и наружные, внутренние и общие подвздош­ные лимфоузлы.

Предстательная железа

Анатомия

Предстательная железа — мышечно-железистый ор­ган массой 20 г. По классификации Лоусли выделяют пять долей предстательной железы: переднюю, заднюю,

Глава 1. Анатомия мочевых путей и половых органов

среднюю и две боковые (правую и левую). Позже ще железы проходит предстательная часть мочеиспус-

Дж. Мак-Нил предложил различать периферическую, кательного канала длиной около 2,5 см. Продолжение

центральную и переходную зоны, передний сегмент, а внутреннего продольного слоя детрузора образует мы-

также зону сфинктера мочевого пузыря (рис. 1.11). В тол- шечный слой стенки мочеиспускательного канала, про-