Тема « Влияние L- ацетилцистеина на купирование воспалительного процесса у больных с бронхолегочной патологией»

Косарева Е. В.

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………3 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Заболевания органов дыхания…………………………………...4 1.1.1.Пневмония…………………………………………………………………4 1.1.2. Бронхит……………………………………………………………………7 1.1.3. Хрони́ческая обструкти́вная боле́знь лёгких………………...............10 1.2. Влияние курения на возникновение бронхолегочной патологии……………………………………………………………...13

1.3. Ацетилцистеин, его строение и механизм действия…………..18

1.4.Методы диагностики заболеваний лёгких……………………..21

1.4.1.Инструментальные методы диагностики заболеваний лёгких………..22

1.4.2. СРБ, его значение в организме человека ………………………..…….25

1.4.3. Методы определения концентрации С-реактивного белка в крови 1.4.4. Исследование вентиляционной функции легких……………………...30

2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1.Характеристика групп…………...................................................42 2.2. Измерение СРБ…………………………………………………...43

2.3. Измерение спирометрических показателей. …………………..48 2.4.Статистическая обработка полученных результатов………….50 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ…………………………...54

3.1. Влияние L-ацетилцистеина на купирование воспалительного процесса ………………………………………………………………54

3.2. Сравнение влияния ацетилцистеина на купирование воспалительного процесса у мужчин и женщин………………….55

3.3. Ацетилцистеин и курение ……………………………………....58

4. БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЭКОЛОГИЧНОСТЬ. 4.1. Техника безопасности в лабораториях ………………………..61

4.2. Экология и заболевания легких………………………………...65

4.3.Применение ацетилцистеина не только как муколитика……67

ВЫВОДЫ……………………………………………………………..70

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………72

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы связана с тем, что если будет доказано эффективность ацетилцистеина в снижении воспалительного процесса, то можно будет более эффективно проводить терапию. При профилактическом применении отмечается уменьшение частоты и тяжести обострений у пациентов с хроническим заболеваниями легких. Дыхательная система, в частности лёгкие играют огромную роль в обеспечении нормального функционирования нашего организма. В них происходит важнейший из процессов – газообмен, в результате которого кровь насыщается кислородом и происходит выделение углекислого газа в окружающую среду. Поэтому нарушение этой функции неизбежно отражается на всём организме в целом. В связи с широким распространением заболеваний лёгких прямые и непрямые медицинские расходы на лечение могут составить серьезную экономическую нагрузку на бюджет для общества и органов здравоохранения. Поиск лекарств максимально повышающих эффективность лечения и скорость выздоровления является приоритетной задачей ученых.

Несмотря на то, что при заболеваниях легких используются многие фармакологические средства, наибольшее распространение получили антимикробные, противовоспалительные препараты, улучшающие бронхиальную проходимость.Одним из наиболее широко применяемых в современной врачебной практике муколитиков является ацетилцистеин (АЦЦ^®), производное аминокислоты цистеин, входящей в состав многих белков в организме человека. Препарат АЦЦ (ацетилцистеин) используется в лечении заболеваний, при которых существует необходимость облегчения выведения из бронхов вязкой мокроты. Он способен расщеплять крупные молекулы белков в мокроте на мелкие фрагменты, что способствует значительному снижению вязкости мокроты и ускорению ее выведения из организма. Также ацетилцистеин обладает выраженным противоокислительным эффектом, что особенно полезно в лечении хронического бронхита у курящих (курение и воспалительная реакция, как известно, сопровождаются выработкой больших количеств свободных радикалов, которые повреждают ткани и поддерживают воспаление)[25].

Целью работы является определение влияния L-ацетилцистеина на купирование воспалительного процесса у больных с бронхолегочной патологией.

Задачи:

1. Сформировать группу пациентов с бронхолегочной патологией, принимающих в качестве медикаментозного лечения L-ацетилцистеин.

2. Сформировать группу пациентов с бронхолегочной патологией, принимающих альтернативное лечение (не принимающие L- ацетилцистеин).

3. Провести исследования одного из маркеров воспалительного процесса СРБ в группах.

4. Провести измерения спирометрических показателей во всех групп.

5. Оценить влияние L-ацетилцистеин на показатели СРБ и спирометрии у больных с бронхолегочной патологией.

1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Признаки заболевания лёгких очень разнообразны и во многом зависят от возбудителя, степени тяжести и объёма повреждения. Согласно современно классификации все заболевания лёгких делятся на два больших класса: воспалительные и не воспалительные.

К первым относится различного рода пневмонии, туберкулёз и др), а ко вторым, чаще всего, профессиональная патология (антракозы, силикозы, азбестозы и прочие. В этом разделе мы рассмотрим только те из них, которые относятся к воспалительным процессам. Для того, что бы чётче воспринимать картину и немного ориентироваться в многообразии всего изложенного ниже, вспомним немного анатомию дыхательной системы. Она состоит из носоглотки, трахеи бронхов, которые в свою очередь делятся дихотомически вначале на два больших, а далее на более мелкие, которые в итоге заканчиваются мешковидными выпячиваниями, называемыми альвеолами. Именно в них происходит обмен кислорода и углекислого газа между лёгкими и кровью, и именно в них возникают все те заболевания, о которых будет рассказано далее. Наиболее часто встречающиеся заболевания легких связанные с возникновением воспалительного процесса являются бронхиты, пневмонии и бронхоэктатическая болезнь. Рассмотрим их поподробнее.

1.1.1. ПНЕВМОНИ́Я

Пневмония (воспале́ние лёгких) — воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого.

Термин «пневмония» объединяет большую группу болезней, каждая из которых имеет свою этиологию, патогенез, клиническую картину, рентгенологические признаки, характерные данные лабораторных исследований и особенности терапии. Пневмония может быть: очаговой — то есть занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония — респираторные отделы+бронхи), сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого, долевой — захватывать долю лёгкого, сливной — слияние мелких очагов в более крупные, тотальной — если распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.

Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита. Пневмонии, вызванные различными возбудителями. К этой группе можно отнести пневмонии, вызванные различными возбудителями, которые имеют различные эпидемиологические, клинические и анатомические проявления, нуждаются в различной терапии и методах профилактики, пневмонию при ВИЧ инфекции и больничную пневмонию. Заболеваемость пневмонией зависит от многих факторов: уровня жизни, социального и семейного положения, условий труда, контакта с животными, путешествий, наличия вредных привычек, контакта с больными людьми, индивидуальных особенностей человека, географической распространённости того или иного возбудителя. Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань является бронхогенный — и этому способствуют: аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний[6], медицинские манипуляции — бронхоскопия, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, ингаляция лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов и т. д. Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже — при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков. Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии: - Дети раннего возраста: внутриутробная гипоксия и асфиксия; родовая травма; пневмопатии новорождённого; врождённые пороки сердца; пороки развития лёгкого; муковисцидоз; наследственные иммунодефициты; гипотрофии; гиповитаминозы. - Дети школьного возраста: хронические очаги инфекции в носоглотке; рецидивирующие бронхиты; муковисцидоз; приобретённые пороки сердца; иммунодефицитные состояния; курение. - Взрослые: курение и хронический бронхит; хронические болезни лёгких; эндокринные заболевания; сердечная недостаточность; иммунодефицитные состояния; хирургические операции грудной клетки и брюшной полости; длительное пребывание в горизонтальном положении; алкоголизм; наркомания. Клиническая картина. «Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме[6]. «Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Лечение пневмонии. Основу лечения пневмонии составляет применение антибактериальных препаратов. Выбор препарата, его дозировку и длительность применения определяет врач, в зависимости от возраста пациента, особенностей клинической картины пневмонии и наличия сопутствующих заболеваний. Чаще всего для лечения пневмонии требуется комбинация из двух антибактериальных препаратов. При наличии кашля с мокротой назначают отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты. Препараты выбора АЦЦ, флуимуцил, лазолван, бромгексин. Частой ошибкой является назначение препаратов данной группы у пациентов без кашля или с сухим, непродуктивным кашлем. При развитии одышки назначают бронхорасширяющие препараты. Наиболее предпочтительно применение ингаляционных препаратов, таких как беродуал, беротек, сальбутамол.

1.1.2.БРОНХИТ

Бронхит—заболевание дыхательной системы, при котором в воспалительный процесс вовлекаются бронхи. Является одной из частых причин обращения за медицинской помощью. В большинстве случаев острого бронхита его причиной является инфекция, например вирусная или бактериальная, и требуется лечение противовирусными препаратами или антибиотиками. Хронический бронхит может развиваться как осложнение острого, или в результате длительного действия неинфекционных раздражающих факторов, таких как пыль. В некоторых случаях при бронхите развивается закупорка бронхов из-за отека слизистой оболочки, такой бронхит носит название обструктивного. Лечение бронхита зависит от провоцирующего фактора, типа течения и формы заболевания. «Международная классификация болезней» включает две формы бронхита: Острый бронхит — острое диффузное воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, характеризующееся увеличением объёма бронхиальной секреции с кашлем и отделением мокроты. Хронический бронхит — диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с развитием воспалительного процесса, сопровождающегося гиперсекрецией мокроты, нарушением очистительной и защитной функции бронхов[8]. Острый и хронический бронхит значительно отличаются друг от друга по этиологии, патогенезу и терапии. В большинстве случаев причиной острого бронхита являются вирусы (гриппа, парагриппа, адено-, риновирусы и др.) и бактерии (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, и др.). Реже в качестве причины бронхитов выступают грибы, контакт с аллергенами или вдыхание токсических веществ. Наиболее распространённый путь заражения — воздушно-капельный, то есть вдыхание инфицированных капелек слюны при контакте с болеющим человеком (во время разговора, кашля, чихания, поцелуев). Вирусы или химические, физические воздействия повреждают эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов и вызывают их гибель, что создает благоприятные условия для проникновения в ткани бронхов бактериальной флоры (чаще пневмококка и геммофильной палочки). Обычно воспаление исчезает, и поврежденная слизистая оболочка респираторного тракта восстанавливается в течение нескольких недель. У части больных патологический процесс не подвергается обратному развитию и приобретает хронический характер.

В последнее время неосложнённый острый бронхит более рассматривается как воспалительный, а не инфекционный процесс, в связи с чем противовоспалительная терапия представляется более оправданной, нежели антимикробная[8]. Существуют эффективные немедикаментозные способы лечения кашля, в том числе острого бронхита, которые полезно применять как при наличии назначенного врачом медикаментозного лечения, так и в его отсутствие. Больному необходимо как можно больше отдыхать и много пить. Требуется достаточное количество не содержащих кофеина напитков, таких как вода или соки или травяной чай (до 2 — 4 литров жидкости в день). В условиях холодного климата для лечения кашля по традиции рекомендуется тёплое питьё: чай с малиной, мёдом, липовым цветом; подогретая щелочная минеральная вода. Бронхит считается хроническим, если кашель с выделением мокроты продолжается не менее трёх месяцев в году в течение двух лет и более. Хронический бронхит (ХБ) является самым распространённым хроническим неспецифическим заболеванием дыхательной системы. Основные причины ХБ: длительное раздражение бронхов вредными факторами (пыль, окись углерода, различные химические вещества), курение табака; рецидивирующая респираторная инфекция (вирусы, палочка инфлюэнцы, пневмококки); длительное воздействие сухого и холодного воздуха. Лечение. Если бронхит возникает на фоне гриппа, то для терапии можно подключать противовирусные препараты. Чтобы улучшить отхождение мокроты, назначают отхаркивающие, муколитические препараты- Лазолван, Амброгексол, Бромгексин, Гербион, травяные грудные сборы (которые можно применять при отсутствии аллергии на лекарственные травы). При затяжном кашле и элементах бронхообструкции назначают Аскорил (Джосет, Кашнол), содержащий сальбутамол. Спустя 4 дня, как правило начинает отходить мокрота, поэтому средства, подавляющие кашель следует отменить, и принимать средства, разжижающие мокроту: Муколитики - к ним относятся ацетилцистеин - АЦЦ, Муконекс, Флуимуцил, а также карбоцистеин - Флуифорт. Очень эффективно лечение бронхита проводить с помощью различных ингаляций.
1.1.3. ХРОНИ́ЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИ́ВНАЯ БОЛЕ́ЗНЬ ЛЁГКИХ

Хрони́ческая обструкти́вная боле́знь лёгких (ХОБЛ)- самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях[4]. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и спровоцировано аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами. Патологический процесс начинается в слизистой бронхов: в ответ на воздействие внешних патогенных факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения бронхиального секрета), присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. ХОБЛ является актуальной проблемой, так как следствиями заболевания являются ограничение физической работоспособности и инвалидизация пациентов. Главный фактор риска (80-90 % случаев) — курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц. Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков, и на 13-15 лет позже у некурящих. Самые вредные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний[18]. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска: шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. Курение усиливает неблагоприятное действие пыли. Следует отметить, что охрана труда позволяет значительно снизить риск развития данных хронических заболеваний, основные мероприятия направлены на предотвращение попадания в дыхательные пути пыли и аэрозолей. Достигается это двумя путями, с помощью индивидуальных и коллективных средств защиты. Индивидуальные обеспечивают фильтрацию поступающего к дыхательным путям воздуха, удаляя вредные примеси, к ним относятся, например, респираторы. Коллективные осуществляют фильтрацию воздуха и понижают концентрацию вредных веществ в производственных помещениях. Как правило, данные методы защиты используются совместно. Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает лёгкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов[13]. При ХОБЛ происходит увеличение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов. У курильщиков без ХОБЛ также обнаруживается нейтрофилия мокроты. Макрофаги обнаруживаются в крупных и мелких бронхах, паренхиме легких, а также в местах деструкции альвеолярной стенки при развитии эмфиземы, что выявляется при гистологическом исследовании мокроты и лаважа, биопсии бронха и исследовании индуцированной мокроты[12]. Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения: гиперсекреция слизи, дисфункция ресничек, бронхиальная обструкция, деструкция паренхимы и эмфизема легких, расстройства газообмена, легочная гипертензия, легочное сердце, системные проявления. Бронхиальная обструкция, соответствующая стадиям ХОБЛ с 1 по 4, носит необратимый характер с наличием небольшого обратимого компонента. Выделяют следующие причины бронхиальной обструкции: Необратимые: Ремоделирование и фиброз дыхательных путей, Потеря эластической тяги легкого в результате разрушения альвеол, Разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей; Обратимые: Накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах, Сокращение гладкой мускулатуры бронхов, Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке. Обструкция при ХОБЛ, в основном, формируется на уровне мелких и мельчайших бронхов. Ввиду большого количества мелких бронхов, при их сужении примерно вдвое возрастает общее сопротивление нижних отделов респираторного тракта. Спазм бронхиальной гладкой мускулатуры, воспалительный процесс и гиперсекреция слизи могут формировать небольшую часть обструкции, обратимую под влиянием лечения. Воспаление и экссудация имеют особенно важное значение, при обострении. Лёгочная гиперинфляция (ЛГИ) — повышение воздушности лёгочной ткани, образование и увеличение «воздушной подушки» в лёгких. С точки зрения патофизиологии, ЛГИ является адаптационным механизмом, так как приводит к снижению сопротивления воздушных путей, улучшению распределения воздуха и повышению минутной вентиляции в покое[11]. Однако ЛГИ приводит к следующим неблагоприятным последствиям: Слабость дыхательной мускулатуры; происходит укорочение и уплощение диафрагмы, что делает её сокращения малоэффективными; ограничение нарастания дыхательного объёма при физической нагрузке; у здоровых людей при нагрузке происходит увеличение минутного объёма дыхания за счет увеличения частоты и глубины дыхания. Лечение. Для лечения ХОБЛ применяются в комплексе препараты: бронхолитики повышают проходимость бронхов; обострения и отеки снимаются с помощью специальной медикаментозной терапии; тяжелое состояние больного облегчается глюкокортикоидами; при возникновении бактериальных осложнений, назначаются антибактериальные препараты; острая дыхательная недостаточность снимается с помощью кислородной терапии.
Профилактические мероприятия. Отказ от курения называют наиболее экономически выгодным способом уменьшить действия факторов развития ХОБЛ. По мнению ВОЗ, «прекращение курения — самый важный шаг в направлении уменьшения риска для здоровья. Борьба с профессиональными факторами вредности, приводящими к развитию поражения дыхательных путей, состоит из двух групп мероприятий:

1. обеспечения индивидуальной защиты органов дыхания и

2. снижения концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны за счет различных технологических мероприятий.

Каждый из этих методов препятствует попаданию в организм человека вредных веществ, таким образом, снижая риск развития ХОБЛ.

1.2. ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

В настоящее время, когда проблема охраны окружающей среды стала одной из наиболее актуальных, нередко забывают о том, что курение является концентрированной формой загрязнения воздуха. Действию курения на органы дыхания были посвящены экспериментальные исследования Ф.Г. Дубинина (1936), Г.Е. Георгадзе, Н.Н. Краснянской (1967), А.Н. Сызганова и соавт. (1971), О. Auerbach и соавт. (1967) и других, в которых было показано, что табачный дым вызывает воспалительные изменения всей системы органов дыхания[19]. Полагают, что связанные с курением функциональные изменения в органах дыхания не являются непосредственной причиной развития ряда хронических болезней, а служат предрасполагающим фактором для развития острых заболеваний дыхательных путей. Установлено, что у курящих значительно чаще, чем у некурящих, встречаются острые заболевания верхних дыхательных путей, которые, как правило, протекают более тяжело и длительно, с частыми осложнениями. В настоящее время нет сомнения в том, что курение табака является одной из наиболее важных причин хронических неспецифических болезней легких, среди которых можно выделить хронический бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму, хронические обтурационные заболевания легких. В 82% случаев хронического бронхита главным этиологическим фактором является курение. В зависимости от длительности и интенсивности курения наблюдается метаплазия бронхиального эпителия из цилиндрического в плоский. При этом, наблюдается как абсолютное уменьшение числа ресничек, так и снижение частоты их "ударов" и неоднородность их моторики - примерно на 1/3 меньше, чем у некурящих. В легких курящих наблюдался респираторный бронхиолит, который был расценен как предшественник эмфиземы легких и как процесс, вызывающий функциональные изменения. Многочисленными исследованиями установлено более широкое распространение (в 3-4 раза) органических изменений и симптомов нарушений функций органов дыхания у курящих подростков и взрослых, в том числе молодых курильщиков, по сравнению с некурящими, а уровень смертности в 9-10 раз выше. Эти закономерности характерны как для мужчин, так и для женщин. Вероятность заболеть или умереть существенно возрастает с увеличением длительности курения. В то же время у мужчин хронический бронхит наблюдается в 2 раза чаще, чем у женщин. Особенно отчетливо это различие проявляется в старших возрастных группах. Вероятно, это связано с тем, что в возрасте 50 лет и старше мужчины-курильщики составляют 70%, а женщины - 35%. Примерно 5% взрослого населения страдают хроническими болезнями бронхолегочной системы, фактором риска развития которых в значительной части случаев является курение, примерно 3% всех посещений врача связано с хроническим бронхитом, эмфиземой. В Праге Институт туберкулеза и респираторных заболеваний провел комплексное обследование 28 тыс. мужчин и 31,5 тыс. женщин старше 15 лет. Было установлено, что курят 57% мужчин, из которых 50% выкурили не менее 100 тыс. сигарет, и 14% женщин, в том числе 10% выкуривших более 100 тыс. сигарет. Наибольшая доля курящих приходилась на возрастную группу 25-34 года. Среди выкуривших более 100 тыс. сигарет 28% мужчин и 20% женщин страдали хроническим бронхитом. В контрольной группе эта доля составила соответственно 5 и 3%. Исследования показали значительное увеличение смертности от хронических неспецифических заболеваний легких среди курящих по сравнению с не курящими. Как показывают статистические данные ВОЗ, увеличение смертности от неспецифических заболеваний легких за последние десятилетия тесно связано с увеличением числа курильщиков. Смертность курильщиков вследствие хронического бронхита в качестве основного заболевания и присоединившейся недостаточности при легочном сердце, согласно статистическим данным, в 15-20 раз выше по сравнению с некурящими, причем у выкуривающих более 25 сигарет в день смертность была в 30 раз выше, чем у некурящих[2]. При этом смертность находится в прямой зависимости от возраста, интенсивности и длительности курения и степени ингаляции табачного дыма. Следует отметить, что спустя 5 лет после прекращения курения показатели смертности у бывших курильщиков и некурящих становятся примерно одинаковыми. Когда эти исследователи провели изучение больных, бросивших курить, они установили, что у тех, кто прекратил курение более чем за 10 лет до смерти, наблюдались менее выраженные патологических изменения в бронхах и легочной паренхиме, чем у тех, кто прекратил курение менее чем за 10 лет до смерти. Играла также роль интенсивность курения - более или менее одной пачки в день. У молодых курильщиков обнаружили плоскоклеточную метаплазию в эпителии дыхательных путей, хронические воспалительные инфильтраты и небольшие увеличения соединительной ткани в стенках дыхательных путей. В старших возрастных группах, кроме того, была выявлена и атипичная плоскоклеточная метаплазия. Это неудивительно, поскольку табачный дым содержит вещества, повреждающие клеточные мембраны, что подтвердили эксперименты с культурой легочных фибропластов человека. Вместе с тем после прекращения курения наблюдается быстрое восстановление проницаемости эпителия дыхательных путей. Помимо морфологических изменений, у курящих обнаружены разнообразные нарушения функциональной деятельности бронхолегочной системы, в первую очередь снижение вентиляции легких и, таким образом, снабжения организма кислородом.

Защита дыхательных путей от проникающих частичек дыма зависит от клапанного механизма, от лимфоцитов и макрофагов. Некоторые частички дыма уничтожают альвеолярные макрофаги, и их ферменты освобождаются, вызывая повреждение альвеол и в дальнейшем развитие эмфиземы. Организм в таких случаях выделяет специальные белки, инактивирующие протеолитические ферменты. Врожденное отсутствие этих антиферментов в некоторых семьях может вести к раннему развитию эмфиземы при курении. Гиперсекреция слизи зависит главным образом от фракции смолы табачного дыма, развитие нарушений проходимости тока воздуха зависит от числа выкуренных сигарет и лишь частично от смолы, иными словами от газовой фазы дыма и ее нерастворимых летучих компонентов. Синдром снижения респираторной функции легких, связанный с курением сигарет, может быть необратимым несмотря на прекращение курения. Однако в ряде случаев функциональные изменения при прекращении курения претерпевают обратное развитие. Воспалительное поражение бронхиол характеризуется инфильтрацией макрофагами, распространяющейся на прилегающие альвеолярные стенки. Цитотоксичность конденсата из сигарет с фильтром, содержащих среднее и высокое количество дегтя, была такой же, как и из сигарет без фильтра, что дает основание полагать, что сигареты с фильтром безопасны лишь в ограниченном смысле. Связанные с курением хронические неспецифические болезни легких могут быть разделены на три группы: 1) неосложненный хронический бронхит, проявляющийся гиперсекрецией слизи и кашлем; 2) хронический бронхит и бронхиолит с симптомами, аналогичными первой группе, но с ограничениями тока воздуха, вызванными патологией дыхательных путей; 3) эмфизема легких, связанная с анатомически обусловленным раздуванием воздухом дистальных легочных воздушных пространств и деструкцией легочной паренхимы. Молодые курильщики начинают страдать хроническим бронхитом значительно раньше, чем некурящие тех же возрастных групп. Можно отметить прямую линейную зависимость степени выраженности хронического бронхита от длительности и интенсивности курения. Помимо постоянного кашля, для начальных периодов курения характерны такие симптомы респираторных заболеваний, как выделение мокроты, астматическое укороченное дыхание, сухие свистящие хрипы, изменения функций внешнего дыхания, которые после прекращения курения могут частично исчезнуть. Среди лиц, у которых хронический бронхит протекал бессимптомно, жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха были более низкими у курящих, чем у некурящих. Бронхиальная астма у курильщиков может развиться в результате повышенной чувствительности к табачному дыму и прежде всего в результате действия компонентов табачного дыма. Приступы затрудненного дыхания, спазмы и одышка могут появляться и у пассивных курильщиков, длительно пребывающих в накуренных помещениях. При этом особенно чувствительными являются дети. Как полагают, очень важным является фактор индивидуальной чувствительности. Важное значение имеют особенности течения хронических заболеваний легких после прекращения курения. В ранней стадии поражения дыхательных путей отказ от курения приводит к восстановлению функции легких, однако полного восстановления все же не наблюдается. В последние годы увеличивается потребление сигарет с фильтром или так называемых легких сигарет с пониженным содержанием смолы и никотина. Однако и при курении таких сигарет наблюдаются поражения органов дыхания. Это объясняется тем, что газовая фаза табачного дыма, не задерживаемая фильтром, содержит многие токсичные компоненты. Изучая раздражающее действие табачного дыма на слизистую оболочку дыхательных путей, установили, что даже одна ингаляция нарушает проходимость дыхательных путей[20]. Курение сигар вызывает тот же эффект, что и курение сигарет без фильтра, в частности, в отношении содержания смолы. Ученые считают, что курение сигар и так называемых безопасных сигарет является слабой альтернативой прекращению курения. Таким образом, можно констатировать наличие доказанной и статистически обоснованной связи между курением и симптомами бронхита, нарушениями дыхательной функции и характерными патологоанатомическими изменениями в органах дыхания. Курение представляет собой важный фактор риска для хронических заболеваний дыхательных путей, в первую очередь для 80% больных хроническим бронхитом.

1.3. АЦЕТИЛЦИСТЕИН, ЕГО СТРОЕНИЕ И МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

При лечении больных с заболеваниями легких часто используют Ацетилцистеин. Ацетилцистеин (N-ацетил-L-цистеин, NAC) — муколитическое, отхаркивающее, и детоксицирующее средство. Применяют при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся повышенной вязкостью мокро́ты. Назначают также при отитах, ринитах и синуситах. Ацетилцистеин входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Брутто-формула C5H9NO3S(Рис.1.1.). Молекулярная масса 163,19. Фармакокинетика: биодоступность 6—10 % (внутрь); <3 % (наружно). Метаболизм в печени. Период полувыведения 5,6 часов (взрослые); 11 часов (новорождённые)[15]. Торговые названия: Ацетилцистеин, Ацестин, Ацетал, АЦЦ, Викс Актив, Ринофлуимуцил, Муконекс, Флуимуцил.

Рис.1.1. Формула L-ацетилцистеина и лекарственные формы.

Ацетилцистеин - муколитическое, отхаркивающее средство, применяющееся для разжижения мокроты при заболеваниях дыхательной системы. Ацетилцистеин является производным природной аминокислоты цистеина (N-ацетил-L-цистеин). Обладает выраженным муколитическим действием, относится к классу прямых муколитиков. Ацетилцистеин - разжижает мокроту, увеличивает ее обьем, облегчает выделение, способствует отхаркиванию. Действие Ацетилцистеина связано со способностью свободной сульфгидрильной группы расщеплять внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи агрегатов гликопротеинов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вязкость слизи. Ацетилцистеин проявляет муколитическую активность в отношении любого вида мокроты - слизистой, слизисто-гнойной, гнойной. Ацетилцистеин обладает мукорегуляторной активностью за счет увеличения секреции бокаловидными клетками менее вязких сиаломуцинов. Разжижая густой вязкий секрет, Ацетилцистеин облегчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель. Ацетилцистеин способен снижать адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов, благодаря уменьшению вязкости мокроты и увеличению мукоцилиарного клиренса. Помимо прямого муколитического действия, Ацетилцистеин обладает мощными антиоксидантными пневмопротекторными свойствами, обеспечивающими эффективную защиту органов дыхания от токсического влияния негативных факторов: метаболитов воспаления, факторов окружающей среды, табачного дыма. Ацетилцистеин оказывает прямое антиоксидантное воздействие, поскольку включает в себя свободную тиольную группу (-SH), способную вступать в непосредственное взаимодействие и нейтрализовать электофильные окислительные токсины[25]. Ацетилцистеин предохраняет альфа1-антитрипсин (фермент, ингибирующий эластазы) от потери активности, которая может наступить в результате воздействия на него HOCL - мощного окислительного вещества, вырабатываемого энзимом миелопероксидазы активных фагоцитов. Легко проникая внутрь клетки Ацетилцистеин дезацетилируется, освобождая L-цистеин - аминокислоту, необходимую для синтеза глутатиона, который является важнейшим фактором внутриклеточной защиты от экзогенных и эндогенных окислительных токсинов и различных цитотоксических веществ. Эта особенность ацетилцистеина дает возможность эффективно применять последний при острых отравлениях парацетамолом и другими токсическими веществами (альдегидами, фенолами и др.). Таким образом, обеспечивается поддержание функциональной активности и морфологической целостности клеток легочной ткани. Муколитические свойства Ацетилцистеина начинают проявляется в течение 1 - 2 дней от начала терапии. При профилактическом приеме Ацетилцистеин снижает частоту и тяжесть обострений хронического бронхита и муковисидоза. Информация о безопасности: изучение острой токсичности ацетилцистеина проводилась на людях, получавших высшую суточную дозу - до 30 г ацетилцистеина в сутки. Признаков интоксикации во всех случаях применения Ацетилцистеина не наблюдалось. Экспериментальные исследования на животных (крысах, собаках) свидетельствуют от том, что длительное (до 1 года) применение Ацетилцистеина не вызывает каких-либо патологических изменений. Существует достаточное количество исследований относительно того, что Ацетилцистеин не оказывает мутагенного влияния на организм. Новообразовательный потенциал не изучался. Изучение тератогенности проводилось на беременных кроликах и крысах на протяжении периода органогенеза. Доза Ацетилцистеина колебалась в пределах 250-500 и 700 мг/г у кроликов и около 500-1000 и 2000 мг/кг у крыс. Не наблюдалось ни одного случая возникновения уродств. Результаты исследования свидетельствуют об отсутствии негативного влияния на функцию гонад, фертильность и неонатальное развитие. Показания: Ацетилцистеин применяется для лечения острой и хронической патологии бронхо-легочной системы, сопровождающейся повышенным образованием мокроты и ухудшением отхаркивания: острый и хронический бронхит; хронический обструктивный бронхит; обструктивная эмфизема легких; бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы; бронхиальная астма, астматический бронхит; пневмония; бронхиолит; ателектаз вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой; муковисцидоз (в составе комбинированной терапии); трахеит вследствие бактериальной и/или вирусной инфекции; облегчение секреции при ларингите, синусите, воспалении среднего уха; удаление вязкого секрета из дыхательных путей при посттравматических и послеоперационных состояниях, профилактика и лечение послеоперационных респираторных осложнений.

1.4.МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ

1.4.1.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ

В диагностике заболеваний легких используются два основных метода: инструментальный и лабораторный. К инструментальным относятся лучевые методы (рентгеноскопия, рентгенография, бронхография и томография легких) и эндоскопические (бронхоскопия и торакоскпия)[14]. Рентгеноскопия является наиболее распространенным методом исследования, который позволяет визуально определить изменение прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также другие патологические изменения. Рентгенография применяется с целью регистрации и документации обнаруженных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке. Томография является особым методом рентгенографии, позволяющим производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких. Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество, затем производят рентгенографию легких и получают на рентгенограмме отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет диагностировать расширение бронхов (бронхоэктазы), абсцессы и каверны легких, сужение просвета крупных бронхов опухолью или инородным телом. Флюорография также является разновидностью рентгенографического исследования легких. Она проводится с помощью специального аппарата - флюорографа, позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформатную фотопленку, и применяется для массового профилактического обследования населения. Эндоскопическое исследование. К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскпию. Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. Она производится специальным прибором - бронхоскопом, к которому придаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и т.д. Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий, язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легкого. Торакоскопия производится специальным прибором - торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой. Она применяется для осмотра висцерального и париетального листков плевры, взятия биопсии, разъединения плевральных спаек и проведения ряда других лечебных процедур.

К лабораторным методам исследований относятся клинический анализ крови, мочи и мокроты. Исследование мокроты. Мокрота - патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле и отхаркивании (нормальный секрет бронхов настолько незначителен, что устраняется без отхаркивания). В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, элементы распада тканей, кристаллы, микроорганизмы, простейшие, гельминты и их яйца (редко). Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этиологию. Основными причинами изменений состава крови при заболеваниях легких являются интоксикация и гипоксия. В начальный период заболеваний легких в крови содержится нормальное количество эритроцитов и гемоглобина. По мере усиления изменений в легочной ткани нарушается газообмен, в результате чего может развиться гиперхромная анемия (увеличение количества гемоглобина при уменьшении количества эритроцитов).
Более часто при заболеваниях органов дыхания подвергается изменениям белая кровь. При начальных фазах инфильтративного, обострениях очагового, хронического кавернозного и диссеминированного туберкулеза, а также при кавернозной пневмонии может наблюдаться лейкоцитоз в пределах 12 – 15 х 10*9/л. В случае наличия неспецифической пневмонии, гнойных заболеваний и запущенного рака легких имеет место лейкоцитоз от 12 х 10*9/л до 20 х 10*9/л и более. Количество эозинофильных гранулоцитов может увеличиваться у некоторых больных в период антибактериальной терапии, а также при аллергических заболеваниях. В редких случаях пневмония не сопровождается лейкоцитозом.
Изменения в моче при заболеваниях легких могут наблюдаться как в острый период, так и при длительной хронической интоксикации. В острый период воспалительных заболеваний легких возможны альбуминурия, эритроцитурия, реже цилиндрурия[12].
При заболеваниях лёгких биохимические исследования применяются для определения активности воспалительного процесса и изучения функциональных изменений различных органов и систем организма. После лечения нередко нелегко судить об активности остаточного процесса. Общий белок крови в норме составляет 6,5 – 8,2 г/л. При туберкулезе, гнойных процессах, сопровождающихся выделением большого количества мокроты, а также при амилоидозе, которому свойственна высокая протеинурия, общее количество белка в крови может уменьшаться.
Воспалительные процессы в легких (острые и хронические) протекают на фоне уменьшения количества альбуминов – до 40% (норма 55 – 65%) и увеличения глобулинов – до 60%. Изменения биохимических показателей крови при заболеваниях легких стойкие и сохраняются длительное время (до 4 – 5 месяцев) после прекращения воспалительного процесса. Большое значение для коррекции водно-солевого обмена при заболеваниях легких имеет определение электролитного состава крови, особенно калия, натрия, кальция и хлора.
В тех случаях, когда хронические воспалительные заболевания легких осложняются амилоидозом внутренних органов, необходимо определять содержание мочевины и остаточного азота в крови. К биохимическим показателям функции печени относятся: содержание билирубина, трансаминаз (аспаргиновой, аланиновой, щелочной) в крови, а при сопутствующем сахарном диабете – содержание сахара в крови и моче.
Большое значение при заболеваниях легких имеет определение состояния гемостаза по данным коагулограммы и тромбоэластограммы.

1.4.2. СРБ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА

Более подробно остановимся на изучении С-реактивного белка, его значении в организме человека и способах определения. Любые воспалительные процессы, инфекционные заболевания, травмы, серьезные повреждения мягких тканей и внутренних органов сопровождаются появлением в крови человека специфических веществ, которые называют белками острой фазы. Все они необходимы для обеспечения полноценной защитной реакции организма. Основной из этих важных субстанций считается С-реактивный белок. СРБ или С-реактивный белок (Рис.1.2.) – это особое вещество, синтезируемое печенью в ответ на острое воспаление, развивающееся в любой части тела человека. От своевременного появления СРБ в крови зависит состоятельность защитных сил организма, поскольку этот белок активирует систему комплемента, ускоряет фагоцитоз, стимулирует выработку интерлейкинов и влияет на другие важные звенья иммунных реакций[21]. При этом, чем выраженнее патологический процесс, тем больше С-реактивного белка образуется и поступает в кровь. То есть, СРБ является весьма чувствительным и ранним маркером воспаления в организме, поэтому необходимость в определение его концентрации возникает в различных клинических ситуациях. Концентрация СРБ в крови начинает расти уже через 4-6 часов после возникновения патологического процесса и так в течение 2 суток, причем при бактериальных инфекциях показатель увеличивается в сотни раз. При уменьшении активности воспаления вследствие выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму концентрация С-реактивного белка постепенно нормализируется (где-то на 10 сутки болезни). При новых обострениях болезни содержание СРБ в крови опять увеличивается. Помимо этого, рост СРБ отмечается и при некротических изменениях в тканях, в частности при инфаркте миокарда. После операций концентрация С-реактивного протеина также повышается, поскольку любое хирургическое вмешательство сопровождается повреждением тканей.

Рис.1.2. Структура С-реактивного белка

Однако высокие значения данного показателя быстро приходят в норму, если процесс выздоровления и восстановления протекает адекватно. В случае же присоединения бактериальной инфекции и развития осложнений содержание СРБ в крови резко увеличивается. То есть врач, следя за этим показателем и динамикой его изменений, может получить ответы на многие важные вопросы: насколько выражено воспаление, каков характер инфекции (вирусная или бактериальная), как протекает послеоперационный период, какую тактику лечения выбрать, как удостоверится в ее эффективности и т.п. Таким образом, можно подытожить, что биохимический анализ крови на СРБ назначается в следующих случаях: для оценки активности воспалительного процесса; для диагностики острых инфекционных (бактериальных) заболеваний; для раннего выявления послеоперационных осложнений; для контроля за проводимым антибактериальным либо противовоспалительным лечением; для диагностики развития реакции отторжения пересаженных органов и тканей; для оценки обширности некротического поражения миокарда при остром инфаркте и своевременной диагностики повторного приступа. Кровь для анализа на С-реактивный протеин берут из вены. Следует помнить, что данное исследование, как и любая другая биохимия крови, требует определенной подготовки: воздержания от пищи и напитков (кроме простой воды) в течение 8-12 часов перед процедурой. Норма СРБ в крови. Измерение концентрации СРБ производится в мг/л. У взрослого человека данный показатель не должен превышать 5, у детей новорожденных – 0,6, у малышей одной недели жизни – 1,6[23]. Норма СРБ в крови у женщин, находящихся в положении, по ряду физиологических причин несколько выше – до 20 мг/л. Эти референтные значения в разных лабораториях могут отличаться, поэтому расшифровка анализа должна проводиться по данным, предоставленным конкретным медучреждением. Повышенный СРБ. Причин данного состояния насчитывается достаточно много, но чаще всего они следующие: Инфекции. При бактериальных заболеваниях показатель СРБ может превышать 1000 мг/л, особенно это выражено при менингите, туберкулезе, сепсисе новорожденных. Если же этиологическим фактором является вирус, концентрация С-реактивного протеина увеличивается не значительно. Воспаление, например, при ревматических заболеваниях, болезни Крона. Причем степень повышения показателя отображает тяжесть патологии. Повреждение тканей вследствие операций, травм или некроза (например, при инфаркте миокарда). Как отмечалось ранее, повторный рост СРБ после операций означает, что что-то пошло не так – развивается осложнение, начинается отторжение тканей и т.п. Помимо этого, повышенный С-реактивный белок обнаруживается в крови при злокачественных процессах различной локализации.

1.4.3. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА В КРОВИ

Разработаны высокочувствительные методы определения СРБ (<0,5 мг/л). С такой чувствительностью может улавливаться изменение СРБ не только в условиях острого, но также и хронического, низкой степени выраженности эндогенного воспаления. Показано, что повышение СРБ даже в интервале концентраций <10 мг/л и пограничных с верхней границей нормы значений у кажущихся здоровыми людей говорит о повышенном риске развития атеросклероза, а также первого инфаркта, тромбоэмболий. Ранние методы, предназначенные для определения концентрации С-РБ в крови, были полуколичественными. В их основе лежало осаждение, или агглютинация, латексных частиц под влиянием С-реактивного белка. О его концентрации в исследуемом материале судили по характеру образующихся в реакции агрегатов, которые оценивали по балльной шкале от +1 до +4. Эти методы не обладали достаточной чувствительностью и специфичностью, что затрудняло соотнесение концентрации С-РБ с тяжестью заболевания. Позднее для определения концентрации С-РБ стали применять реакцию латекс-агглютинации с использованием специфичных антител. Хотя данный метод и относится к разряду полуколичественных, так как результаты реакции оценивают визуальным способом, и не обладает высокой чувствительностью, он продолжает широко использоваться до сих пор [22]. Широкое распространение получили разработанные в 1980–90-е гг. методы, позволяющие выявлять концентрацию С-РБ в крови на уровне 3–5 мг/л. Одним из наиболее популярных количественных лабораторных методов в настоящее время является иммунонефелометрия. Метод обладает высокой чувствительностью (0,4 мг/л), полностью автоматизирован и позволяет получать результаты практически немедленно. К другим не менее популярным методам определения концентрации С-РБ в сыворотке крови относится иммунотурбидиметрия. Принцип метода:С-реактивный белок (СРБ) сыворотки взаимодействует с моноспецифическими антителами, присутствующими в избытке в реакционной смеси с образованием преципитата. Турбидиметрическое определение концентрации СРБ основано на регистрации оптической плотности анализируемой пробы при длине волны 340 нм. Диапазон измерения метода: 8-150 мг/л. Норма: до 10 мг/л (37°С); СРБ в сыворотке сохраняет стабильность при замораживании (-20°С) в течение 6 месяцев. Результаты, полученные указанными методами, хорошо коррелируют с результатами других количественных методов. Для количественного определения концентрации С-РБ продолжают использовать иммунофлуоресцентный метод. Данный метод полностью автоматизирован, обладает достаточной чувствительностью и специфичностью. Для решения задач более эффективного выявления и лечения различных заболеваний требовались методы со значительно большей чувствительностью, позволяющие выявить более низкую концентрацию С-РБ. Производители ответили на этот вызов выпуском высокочувствительных, или «ультрачувствительных», методов определения концентрации С-РБ. Более низкие пределы чувствительности для большинства тест-систем изменяются от 0,05 до 0,20 мг/л. Повышение чувствительности методов определения С-РБ было достигнуто при использовании латексных микрочастиц с адсорбированными на их поверхность моноклональными антителами к человеческому С-реактивному белку[23]. Добавление исследуемого образца сыворотки, содержащего С-РБ, к суспензии микрочастиц приводит к образованию сложно организованной пространственной структуры. Величину светорассеяния или светопоглощения оценивают количественно с помощью соответствующих анализаторов. Такой технологический прием получил название «латексное усиление». В настоящее время освоен выпуск тест-систем, предназначенных для количественного определения концентрации С-РБ. Наиболее точные методы определения СРБ позволит лучше контролировать эффективность лечения.

1.4.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ

Исследование дыхания является насущной проблемой различных медицинских специальностей. В настоящее время измерение лёгочной вентиляции стало рутинной практикой лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) всех уровней — от амбулаторно-поликлинического звена до специализированных диагностических центров различного профиля. Показания к исследованию вентиляции лёгких широкие. Результаты исследований позволяют своевременно выявлять патологию бронхолёгочного аппарата, проводить объективную количественную оценку состояния пациента, динамики развития заболевания, воздействия лечебных и реабилитационных мероприятий. Существенна роль оценки функции внешнего дыхания (ФВД) в профессиональном отборе, экспертизе трудоспособности и других видах экспертной деятельности. Дыхание — процесс, сопровождающийся обменом газов — кислорода и углекислого газа — между тканями и окружающей средой. Оно включает в себя лёгочную вентиляцию, лёгочный газообмен, транспорт газов кровью и тканевое дыхание. Дыхание протекает в две стадии: внешнее и внутреннее дыхание. Внешнее, или лёгочное, дыхание состоит из вентиляции и газообмена в лёгких. Основная задача — обмен газов между атмосферой и кровью лёгочных капилляров или артериализация крови (повышение напряжения кислорода и снижение напряжения углекислого газа в крови). Система, которая обеспечивает эту функцию, называется «системой внешнего дыхания». Она включает: лёгкие, малый круг кровообращения, грудную клетку с дыхательной мускулатурой и систему регуляции дыхания (дыхательный центр и другие отделы центральной нервной системы). Нарушение на любом этапе, составляющем эту систему, может привести к развитию дыхательной недостаточности. Эффективность внешнего дыхания определяют три постоянных и взаимокоордированных процесса: – лёгочная вентиляция; – диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану; – лёгочная перфузия — кровоток по лёгочным капиллярам и оптимальное соотношение вентиляции и перфузии в разных участках лёгочной ткани[10][11]. Дыхательная недостаточность может быть вызвана как непосредственным поражением органов дыхания: воздухопроводящих путей или лёгочной паренхимы, так и внелёгочными причинами: поражением костно-мышечного каркаса грудной клетки, плевры или нарушением регуляции дыхания. Патологические процессы в лёгочной ткани проявляются схожими клиническими проявлениями: одышкой, кашлем и др. Однако этиология и патогенез их развития могут быть совершенно разными. В связи с этим одной из основных задач клинической физиологии является дифференциация этих нарушений. В клинической практике наиболее часто исследуется вентиляционная способность лёгких (вентиляция лёгких), т. к. она часто нарушается при заболеваниях органов дыхания, и методика ее исследования является наиболее простой и доступной. Выделяют следующие типы вентиляционной недостаточности: 1. Обструктивный, связанный с нарушениями прохождения воздуха по бронхам. 2. Рестриктивный (ограничительный), связанный либо с уменьшением суммарной площади газообмена, либо со снижением способности лёгочной ткани к растяжению (обычно эти причины взаимосвязаны). 3. Смешанный. Рестриктивные нарушения вентиляции могут быть вызваны: 1) заболеваниями лёгких (инфильтративные изменения в лёгочной ткани, пневмосклероз, уменьшение объема лёгких после операции, заболевания плевры); 2) внелёгочные причины (изменения формы грудной клетки, нарушение деятельности дыхательной мускулатуры, левожелудочковая сердечная недостаточность, ограничение подвижности диафрагмы). Исследование вентиляционной функции необходимо: 1) для раннего выявления нарушений дыхания; 2) установления правильного диагноза; 3) оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий; 4) определения прогноза заболевания; 5) для проведения экспертизы трудоспособности. Современный объем исследований при оценке функционального состояния лёгких включает проведение следующих тестов: 1. Динамическое исследование вентиляционной функции лёгких с помощью спирометрии и пневмотахометрии. 2. Определение статических лёгочных объемов и емкостей. 3. Исследование газообмена. 4. Оценка бронходилатационного теста. 5. Оценка провокационных тестов. Спирометрия — метод регистрации изменения лёгочных объемов при выполнении дыхательных маневров во времени. Пневмотахометрия — метод регистрации потока (объемной скорости движения) воздуха при спокойном дыхании и выполнении определенных маневров[10]. В клинической практике широко применяется только пневмотахограмма форсированного выдоха (кривая «поток–объем»). Современные спирометры позволяют определить как спирометрические, так и пневмотахометрические показатели. Поэтому в последнее время эти исследования объединены одним термином спирометрии. При проведении пневмотахометрического исследования желательно использовать датчики, преимущественно измеряющие поток для записи кривой максимального потока–объема. Оборудование должно калиброваться до каждой серии тестов. После того, как снята качественная спирограмма, необходимо провести интерпретацию результатов по отношению к должным величинам. Клиническая оценка должна быть обобщающей и заключительной частью спирометрического исследования. Спирометрическое и пневмотахометрическое исследования позволяют определить показатели, характеризующие вентиляцию лёгких. Они разделяются на две основные группы: 1. Показатели статических объемов и емкостей (емкость включает несколько объемов), которые характеризуют упругие свойства лёгких и грудной стенки. 2. Динамические показатели, которые характеризуют количество поступающего в лёгкие и выводящегося из лёгких воздуха за единицу времени. Одни показатели регистрируются в режиме спокойного дыхания, другие — динамические объемы и потоки — при проведении форсированных маневров (ФЖЕЛ, МВЛ) и, в основном, отражают состояние дыхательных путей. В процессе дыхания происходит изменение объема воздуха, находящегося в бронхолёгочной системе. Эти изменения могут быть зафиксированы спирографом и представлены в виде спирограммы. Емкостями называются показатели, равные сумме нескольких дыхательных объемов. Показатели ДО (дыхательный объём) изменяются в зависимости от напряжения и уровня вентиляции. Часть ДО, участвующая в газообмене, называется альвеолярный объем (АО) и составляет примерно 2 /3 ДО. Остальную его часть составляет объем функционального мертвого пространства (ФМП), который состоит из анатомического мертвого пространства, включающего объем верхних дыхательных путей и бронхов первых 16 генераций (примерно 150–200 мл) и альвеолярного мертвого пространства, включающего объем альвеол, вентилирующихся, но не перфузирующихся. РОвыд — резервный объем выдоха — максимальный объем, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха. Евд — емкость вдоха — сумма ДО и Ровд, характеризует способность лёгочной ткани к растяжению. ЖЕЛ — жизненная емкость лёгких — сумма ДО, РОвд и РОвыд — максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого выдоха. ЖЕЛ, в первую очередь, снижается при рестриктивных заболеваниях лёгких, этот показатель в сочетании с диффузионной емкостью помогает диагностировать заболевание, контролировать его течение и эффективность лечения у пациентов с рестриктивной патологией лёгких. При массовых исследованиях ФВД исследование ЖЕЛ является единственным показателем, позволяющим выявить рестриктивные вентиляционные нарушения. ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость лёгких — объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха. У пациентов с обструкцией дыхательных путей и пожилых форсированная жизненная емкость обычно ниже, чем ЖЕЛ. В случае тяжелой обструкции дыхательных путей ЖЕЛ может значительно превышать ФЖЕЛ. ООЛ — остаточный объем лёгких — объем, который остается в лёгких после максимально полного выдоха (в норме ООЛ у молодых людей не превышает 25–30 % от ОЕЛ, а у пожилых составляет около 35 % от ОЕЛ). Спирометрическим методом этот показатель не может быть измерен. ФОЕ — функциональная остаточная емкость лёгких — объем воздуха, остающийся в лёгких на уровне спокойного выдоха, определяется как сумма РОвыд и ООЛ (в норме ФОЕ составляет примерно 40–50 % ОЕЛ). ФОЕ = ООЛ + РОвыд. ОЕЛ — общая емкость лёгких — сумма ЖЕЛ и ООЛ — максимальный объем, который могут вместить лёгкие на высоте глубокого вдоха. Показатели ДО, РОвд, РОвыд, ЖЕЛ, ФЖЕЛ определяются при спирометрическом исследовании непосредственно с помощью выполнения соответствующих маневров. При исследовании форсированного выдоха (для определения ФЖЕЛ) наиболее часто оцениваются показатели: ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25.75[14]. ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду маневра ФЖЕЛ. Объем во время форсированного выдоха (пример исследования практически здорового человека). Это один из основных показателей, характеризующих вентиляцию лёгких. Он снижается при любых нарушениях: при обструктивных за счет замедления форсированного выдоха и в меньшей степени при рестриктивных — за счет уменьшения всех лёгочных объемов. ОФВ1 отражает, главным образом, скорость выдоха в начальной и средней его части и не зависит от скорости в конце форсированного выдоха. Являясь высокочувствительным показателем обструкции дыхательных путей, он может использоваться для динамической оценки состояния дыхательных путей (включая вентиляционные пробы), поскольку при правильном выполнении дыхательного маневра хорошо воспроизводим. Тест Тиффно — соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (тест Тиффно) или близкий к нему ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Генслара), выраженное в процентах[14]. Последний имеет преимущества, поскольку может быть определен в одном дыхательном маневре форсированного выдоха без предшествующего измерения ЖЕЛ. Рекомендуется рассчитывать соотношение ОФВ1/ЖЕЛ, т. к. при проведении пробы ФЖЕЛ истинная величина жизненной емкости лёгких может занижаться. Снижение индексов Тиффно и Генслара является индикатором обструктивных нарушений. Это соотношение уменьшается при обструктивном типе нарушений, т. к. при нем скорость выдоха замедляется — уменьшается ОФВ1 — при относительно незначительном снижении или нормальном значении ЖЕЛ. При рестриктивных нарушениях этот показатель не меняется или даже увеличивается за счет пропорционального уменьшения всех лёгочных объемов. Спирометрический метод исследования позволяет определить значение основных объемов и емкостей, оценить вышеперечисленные скоростные вентиляционные показатели[11]. Процедура проведения измерений не сложная как для больного, так и для лаборанта, позволяет получить воспроизводимые результаты, дает возможность дифференцировать обструктивные и рестриктивные нарушения и оценивать их тяжесть. Недостаток спирометрических исследований состоит в том, что они вычленяют из сложных динамических взаимоотношений таких основных параметров, как поток, объем и давление, лишь отдельные, упрощенные величины. Непрерывная запись этих параметров во время форсированного дыхания более физиологична и в принципе более информативна. Поэтому широкое применение нашла пневмотахограмма форсированного выдоха, когда повышается внутригрудное давление и лучше выявляются обструктивные нарушения. На пневмотахограмме нагляднее, чем на спирограмме, можно оценить пиковые (максимальные) скорости вдоха и выдоха, средние скорости этих фаз. В результате исследования вентиляционной функции лёгких должно быть сформировано заключение о наличии, степени выраженности и динамике (при наличии информации о ранее проведенных измерениях) обструктивного и рестриктивного компонентов нарушений ФВД. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию. Необратимый характер обструкции способствует прогрессирующему течению патологического процесса в дыхательных путях. Так, если у здорового человека в зрелом возрасте отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл/год, то для больных хроническим обструктивным бронхитом эта цифра составляет 50 мл/год. Нарушения по рестриктивному типу встречаются как при заболеваниях лёгких (распространенные интерстициальные процессы в лёгких, гранулематозные процессы), так и при внелёгочных поражениях. Таким образом, в ряде случаев спирометрического и пневмотахометриче- ского исследований может быть недостаточно. Полное исследование функции внешнего дыхания должно быть проведено, если имеется расхождение клиники и спирометрических данных или необходимо провести углубленное обследование больного, например, перед обширной операцией на грудной клетке или на органах брюшной полости.

Методика измерения ФЖЕЛ(рис.1.3). Если пациент проходит исследование впервые, можно провести 1–2 маневра форсированного выдоха для тренировки. При измерении ФЖЕЛ пациент должен дышать максимально полно: полностью вдохнуть, плотно охватить губами загубник и затем выдохнуть в датчик максимально быстро (форсированно) и полно до тех пор, пока весь объем воздуха не будет выдохнут, после чего сделать максимальный вдох до полного наполнения лёгких воздухом.

Рис.1.3. Проведение спирометрии. При этом пациент ни языком, ни зубами не должен закрывать загубник. После этого маневр считается законченным, и испытуемый может вынуть загубник изо рта. Максимальное усилие должно поддерживаться на протяжении всего теста. В некоторых приборах предусмотрено, чтобы пациент взял в рот загубник и некоторое время спокойно дышал до начала пробы. По окончании исследования должна быть проведена качественная оценка результат