III. Коагуляционный гемостаз 25

IV. ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА 42

V.ГЕМОСТАЗИОПАТИИ 49

ПРИЛОЖЕНИЕ 66

ЛИТЕРАТУРА 67

I. ВВЕДЕНИЕ

Система гемостаза — это сложная биологическая система, основными функциями которой являются:

1) остановка кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого их тромбирования при повреждениях;

2) сохранение жидкого состояния крови.

Эти функции обеспечиваются:

1. Стенками кровеносных сосудов.

2. Форменными элементами крови, в первую очередь тромбоцитами.

3. Плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др.).

Механизмы остановки кровотечения при повреждении сосудов:

1. Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (спазм сосудов, их механическая закупоркаа агрегатами тромбоцитов с образованием «белого тромба»);

2. Вторичный, или коагуляционный гемостаз (многочисленные факторы свертывания крови, плотная закупорка поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красным кровяным сгустком).

Оба механизма могут функционировать одновременно и сопряжено.

I I. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Общие положения

В норме кровотечение из мелких сосудов при их повреждении останавливается за 1-3 мин за счет адгезии и агрегации тромбоцитов и спазма микрососудов.

Тригер — повреждение стенок кровеносных сосудов и обнажение субэндотелиальных тканевых структур (коллаген) (рис.1.). Под действием коллагена и содержащегося в субэндотелии фактора Виллебранда происходит быстрая активация тромбоцитов, изменяющих свою форму, набухщих и образующих шиловидные отростки (рис. 1., б). Они адгезируют к волокнам соединительной ткани по краям раны (рис. 1, в).

Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию поврежденных кровеносных сосудов — начальный этап сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Компоненты гемостаза:

1) специфических рецепторов мембран тромбоцитов (гликопротеипа Iв, IIб, IIIa);

2) коллагена;

3) фактора Виллебрапда и др.(тромбоспондин, фибропектин). Последний образует своеобразные мостики между коллагеном субэндотелия сосудов и рецепторами (1в) тромбоцитов (рис. 1.3, г).

Одновременно под влиянием АДФ, катехоламипов (КА) и серотонина, выделяющихся из поврежденных клеток, а также коллагена повышается способность тромбоцитов к агрегации (рис. 1.84) При этом из тромбоцитов вещества, содержащиеся в электронноплотных и α-гранулах тромбоцитов, большое количество АДФ, серотонин, адреналин, некоторые белки, участвующие в агрегации и свертывании крови (антигепариновый фактор тромбоцитов IV, β-тромбоглобулин, пластиночный фактор роста и некоторые факторы свертывания, аналогичные плазменным — фибриноген, факторы V и VIII, калликреин, α₂-антиплазмин и др.).

N.B. Реакция освобождения биологически активных веществ из тромбоцитов и поврежденных клеток сосудов имеет 2 важных следствия (рис. 2):

1) под влиянием АДФ, серотонина и адреналина резко усиливается процесс агрегации тромбоцитов;

2) под влиянием серотонина, адреналина и др. возникает спазм поврежденного микрососуда.

В процессе разрушения тромбоцитов из них выделяются некоторые важные факторы свертывания: 1) тромбоцитарный фактор III (тромбопластин);

2) антигепариновый фактор IV;

3) фактор Виллебранда;

4) фактор V;

5) β-тромбоглобулин;

6) ростковый (фактор, α_2-аптиплазмин, фибриноген и др.

Многие из них аналогичны соответствующим факторам свертывания.

Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз являются взаимосвязанными (сопряженными), но все же относительно независимыми процессами.

В результате взаимодействия плазменных и высвобождающихся пластиночных факторов и тканевого тромбопластина начинается процесс свертывания крови (рис. 2). В зоне первичного гемостаза образуются

малые количества тромбина, который завершает процесс необратимой агрегации тромбоцитов и способствует образованию фибрина, который вплетается в тромбоцитарный сгусток и уплотняет его. Важную роль в формировании тромбоцитарной агрегации играют производные арахидоновой кислоты — простаглаидины PGG₂ и PGH₂ др., из которых в тромбоцитах образуется тромбоксан А₂, обладающий мощным агрегирующим и сосудосуживающим эффектом, а в сосудистой стенке — npocmaциклии (PGli), являющийся основным ингибитором, агрегации.

ФАКТОРЫ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА:

1) число тромбоцитов в крови;

2) ФВ;

3) наличие в мембранах тромбоцитов специфического рецептора (гликопротеина 1в), обеспечивающего вместе с ФВ адгезию пластинок к коллагеновым волокнам поврежденного сосуда;

4) наличие в мембранах активированных тромбоцитов рецепторов (гликопротеины Ив и 111а), вступающих в специфическую реакцию с фибриногеном тромбоспондином и другими белками, что имеет значение в формировании необратимой агрегации пластинок.

5) нормальный синтез в тромбоцитах из арахидоновой кислоты тромбоксана А2 и простациклина.

В табл. 1. приведены наиболее распространенные заболевания и синдромы, сопровождающиеся дефицитом указанных факторов.

Таблица 1.

Важнейшие факторы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и клиническое проявление их дефицита