QRS комплекс ЧСС Q-T интервал сегмент ST

0,07-0,10 с

ЧСС =

60 R-R

60 80 100

0,33-0,43 с 0,29-0,38 с 0,27-0,35 с

0,14-0,16 с 0,12-0,14 с 0,10-0,11 с

Рис. 71-17. Нормальная ЭКГ.

Зубец Р

Зубец Р соответствует охвату возбуждением (деполяризацией) предсердий. Длительность зубца Р равна времени прохождения электрического импульса от синусового узла до АВ-соединения и в норме у взрослых не превышает 0,1 с. Амплитуда Р — 0,5—2,5 мм, максимальна во II отведении.

Интервал P-Q(ft)

Его определяют от начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если Q от­сутствует). Интервал равен времени прохождения импульса от синусового узла

1006 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

до желудочков. В норме у взрослых продолжительность интервала P—Q(R) — 0,12—0,20 с при нормальной ЧСС. При тахи- или брадикардии P—Q(R) меня­ется, его нормальные величины определяют по специальным таблицам.

Комплекс QRS

Равен времени деполяризации желудочков. Состоит из зубцов Q, R и S. Зубец Q — первое отклонение от изолинии книзу, зубец R — первое после зубца Q отклонение от изолинии кверху. Зубец S — отклонение от изолинии книзу, следующее за зубцом R. Интервал QRS измеряют от начала зубца Q (или R, если Q отсутствует) до окончания зубца S. В норме у взрослых продолжительность QRS не превышает 0,10 с.

Сегмент ST

Расстояние между точкой окончания комплекса QRS и началом зубца Т. Равен времени, в течение которого желудочки остаются в состоянии возбужде­ния. Для клинических целей важно положение ST по отношению к изолинии.

Зубец Т

Соответствует реполяризации желудочков. Аномалии Т неспецифичны. Они могут встречаться у здоровых лиц (астеников, спортсменов) при гипервентиля­ции, тревоге, приёме холодной воды, лихорадке, подъёме на большую высоту над уровнем моря, а также при органических поражениях миокарда.

Зубец U

Небольшое отклонение кверху от изолинии, регистрируемое у части людей вслед за зубцом Т, наиболее выраженное в отведениях V₂ и V₃. Природа зубца точно не известна. В норме максимальная его амплитуда не больше 2 мм или до 25% амплитуды предшествующего зубца Т.

Интервал Q-T

Представляет электрическую систолу желудочков. Равен времени деполяри­зации желудочков, варьирует в зависимости от возраста, пола и ЧСС. Изме­ряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т. В норме у взрослых продолжительность Q—T колеблется от 0,35 до 0,44 с, однако его продолжи­тельность очень сильно зависит от частоты сердечного ритма.

Электрокардиограмма в стандартных отведениях

Зубец Р в отведениях I и II всегда положителен, в III отведении — может быть положительным, сглаженным, отрицательным (даже при синусовом ритме). Форма комплекса QRS в определённой степени зависит от поло­жения электрической оси сердца. Сегмент ST располагается на изолинии, но может смещаться до 1 мм вверх и до 0,5 мм вниз. Зубец Т в отведениях I и II всегда положительный, в III отведении — положительный, но может быть сглаженным.

Электрокардиограмма в однополюсных отведениях

В отведении aVR зубцы Р и Т всегда отрицательны, главный зубец комплек­са QRS также направлен вниз. В отведениях aVL и aVF форма и направление зубцов Р, Q и Т зависят от электрической позиции сердца. Запись в отведении

Практические навыки

aVL сходна с записью в I стандартном отведении, тогда как в aVF — с III стандартным отведением.

Электрокардиограмма в грудных отведениях

Зубец Р в грудных отведениях Vi_₃ может быть двухфазным или отрица­тельным. Комплекс QRS в Vi_₃ имеет форму rS (зубец R меньше зубца S), сегмент ST — на изолинии или приподнят на 1—2 мм, зубец Т положитель­ный (только в Vi иногда может быть отрицательным). В V₄_₆ комплекс QRS имеет форму Rs (R больше S), зубец Т положительный. Сегмент ST располо­жен на изолинии, иногда смещён вниз не более чем на 1 мм. Соответствую­щая расположению межжелудочковой перегородки переходная зона, где QRS имеет форму RS (R = S), регистрируется в отведении V₃, реже — V₂ или V₄.

Расшифровка ЭКГ

В начале анализа электрокардиограммы измеряют длительность интервалов P—R, QRS, Q—T, R—R в секундах по II отведению. Оценивают характер рит­ма сердца (источник ритма — синусовый или какой-либо другой), измеряют ЧСС. Затем изучают форму и величину зубцов ЭКГ во всех отведениях. Далее определяют положение электрической оси сердца. При нормальном положении электрической оси Rn > Ri > R_m. При отклонении электрической оси сердца вправо Rm > R_n > R_b Чем больше отклонение вправо, тем меньше Ri и глубже Si. При вертикальном положении электрической оси R_m = Rn > R_x. При отклонении электрической оси влево Ri > Rn > Rm, S_m > Rm. Чем больше отклонение оси влево, тем меньше Rm и глубже Sm. При горизонтальном положении сердца Ri = Rn > R_m.

Оценку выявленных электрокардиографических признаков проводят с обя­зательным учётом клинических данных.

Зондирование желудка

Показания

• Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Патологические состояния, сопровождающиеся нарушением секреторной функции желудка.

Противопоказания

• Желудочные кровотечения.

• Стеноз или дивертикул пищевода.

• Аневризма аорты.

• Тяжёлые заболевания сердца.

• Гипертоническая болезнь.

• Беременность и др.

Оснащение

Желудочный зонд длиной 1—1,5 м с внутренним диаметром 2—3 мм, имею­щий 2 отверстия на закруглённом конце.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

Техника

Пациент сидит на стуле. Зонд вводят до корня языка. Затем пациент должен постепенно заглатывать его до метки 40—45 см. При сильном рвотном рефлексе зонд можно ввести через нос. На наружный конец зонда надевают шприц, с помощью которого периодически отсасывают содержимое желудка (рис. 71-18).

Рис. 71-18. Зондирование желудка и оснащение для зондирования.

После введения зонда отсасывают всё содержимое желудка (порция нато­щак); в течение следующего часа через каждые 15 мин откачивают всё содер­жимое желудка, исследуя секрецию голодного желудка (базальная секреция). Затем применяют энтеральный или парентеральный раздражитель желудочной секреции и исследуют стимулированную секрецию желудка. Энтеральный раз­дражитель (пробный завтрак), например бульонный, капустный, вводят че­рез зонд. Физиологичным считается 7—10% отвар сухой капусты; после его введения первую ориентировочную порцию содержимого желудка откачивают через 10 мин, затем через 15 мин извлекают всё содержимое и продолжают откачивать чистый желудочный сок в течение 1 ч каждые 15 мин. В качестве парентеральных раздражителей применяют гистамин, пентагастрин, инсулин. При проведении гистаминовой пробы гистамин вводят в дозе 0,01 мг/кг под­кожно однократно или двукратно с интервалом 30 мин или 1 ч, после чего в течение 1 или 2 ч (при двукратном введении) откачивают всё содержимое желудка каждые 15 мин. Для максимальной стимуляции гистамин применяют в дозе 0,04 мг/кг. Проводят определение физических свойств полученного же­лудочного сока, химическое определение соляной кислоты, пепсина, а также микроскопическое исследование.

Практические навыки

Пальцевое исследование прямой кишки

Показания

Подозрение на заболевания прямой кишки, окружающих её органов и тка­ней. Пальцевое исследование прямой кишки у больных с заболеваниями ор­ганов брюшной полости и малого таза должно предшествовать любому виду инструментального исследования прямой и толстой кишки (например, ректо-романоскопии).

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить заболевания зад­него прохода и прямой кишки (анальные трещины, свищи, геморрой, добро­качественные и злокачественные опухоли, рубцовое сужение просвета кишки, инородное тело и др.), воспалительные инфильтраты и новообразования пара-ректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы (аденома, рак), скопление жидкости в полости таза и т.д.

В гинекологии по показаниям применяют прямокишечно-брюшносте-ночное и прямокишечно-влагалищное исследования.

Эти исследования, кроме того, позволяют решить вопрос о возможности инструментального ректального исследования.

Положение больного

Пальцевое исследование прямой кишки проводят в различных положениях больного: лёжа на левом боку или на спине с согнутыми в коленях и при­ведёнными к животу ногами, в коленно-локтевом положении и сидя на кор­точках при натуживании. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства исследование необходимо осуществлять в положении больного лёжа на спине, так как только в этом положении можно определить нависание и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Техника

1. Предварительно тщательно осматривают область заднего прохода.

2. На правую руку надевают резиновую перчатку, указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в задний проход.

3. Последовательно ощупывают стенки анального канала, оценивают эла­стичность, тонус, растяжимость сфинктера, состояние слизистой оболоч­ки, наличие и степень болезненности при исследовании.

4. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяют состоя­ние её просвета (зияние, сужение). Последовательно обследуют стенку кишки по всей окружности на всём доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин), прямоки­шечно-влагалищной перегородки и матки (у женщин), параректальной клетчатки, внутренней поверхности крестца и копчика.

5. После извлечения пальца из прямой кишки определяют характер отде­ляемого слизистой оболочки (слизистое, кровянистое, гнойное).

Определение времени кровотечения

Существует несколько методов определения времени кровотечения. Клас­сический метод — метод Дьюка.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

Техника

1. В нижненаружный край уха (в кончик пальца при модификации пробы Дьюка) иглой или пером-скарификатором производят укол на глубину около 4 мм, после чего каждые 15—30 с фильтровальной бумагой, не касаясь ранки, снимают каплю крови.

2. Счёт времени ведут от момента появления первой капли до остановки кровотечения.

3. В норме кровотечение прекращается через 1—4 мин.

Определение протромбинового индекса

Протромбиновый индекс — лабораторный показатель содержания в плаз­ме крови протромбина (фактора II) и других компонентов протромбинового комплекса (факторов VII, X, V).

Техника

• Устанавливают время свёртывания цитратной плазмы крови, добавляя к ней тромбопластин определённой активности и раствор хлорида кальция.

• Сравнивают протромбиновое время плазмы крови больного (в секундах) и контрольной нормальной плазмы донора (в секундах) и вычисляют протромбиновый индекс в процентах по формуле:

Протромбиновое время донора ^ Протромбиновое время пациента

В норме протромбиновый индекс составляет 85—100%.

Дуоденальное зондирование

Показания

• Необходимость получения содержимого двенадцатиперстной кишки (смесь жёлчи, панкреатического сока и кишечного сока).

• Необходимость изучения функционального состояния двенадцатиперст­ной кишки, поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы.

• Удаление содержимого двенадцатиперстной кишки, например, при вялоте­кущих воспалениях жёлчного пузыря, холестатических гепатитах, а также для промывания полости двенадцатиперстной кишки и введения ЛС.

Противопоказания

• Варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии.

• Кровоточащие опухоли или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Аневризма аорты.

• Лёгочная и сердечно-сосудистая недостаточность.

• Обострения хронического холецистита и панкреатита.

• Тяжёлые заболевания верхних дыхательных путей.

Практические навыки

Оснащение

Дуоденальный зонд представляет собой полую резиновую трубку длиной 1400—1500 мм с наружным диаметром 4,5—5 мм и толщиной стенки 1 мм; на конец зонда прикреплена металлическая олива с отверстиями по бокам. Резиновая трубка зонда снабжена тремя отметками, находящимися от оливы на расстоянии:

• 40—45 см — расстояние от резцов до кардиального отдела желудка;

• 70 см — расстояние до привратника желудка;

• 80 см — расстояние до большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска).

Техника

См. рис. 71-19.

Рис. 71-19. Дуоденальное зондирование и оснащение для зондирования.

1. Дуоденальное зондирование проводят натощак не ранее чем через 10— 12 ч после последнего приёма пищи или жидкости. Зондирование прово­дят в специально оборудованном кабинете, во время процедуры больной должен находиться под наблюдением медицинского персонала.

2. Непосредственно перед введением стерильный зонд помещают в тёплую воду, так как влажный тёплый зонд реже вызывает рвотный рефлекс.

3�98

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

3. Больного (в положении сидя) просят проглотить зонд, при этом нужно делать глотательные движения на высоте глубоких вдохов. После того как первая отметка зонда окажется на уровне зубов исследуемого (на это тре­буется 5—10 мин), зонд продвигают ещё на 5—10 см, больного укладывают на левый бок и откачивают содержимое желудка. Затем больного просят лечь на спину с небольшим поворотом вправо или медленно ходить по комнате и постепенно (со скоростью 1 см/мин) проглатывать зонд до второй отметки.

4. После этого больного укладывают на правый бок, конец зонда вста­вляют в первую пробирку, находящуюся в штативе. Если олива зонда находится в желудке, в пробирку вытекает мутное содержимое желудка; выделение прозрачной янтарного цвета жидкости указывает на распо­ложение оливы в двенадцатиперстной кишке. Местонахождение оливы можно проверить, вводя воздух с помощью шприца через зонд, при этом оливу, находящуюся в желудке, больной ощущает, а в двенадцатиперст­ной кишке не чувствует. Достоверно положение зонда можно определить при рентгенологическом исследовании. Прохождению зонда в двенадца­типерстную кишку может мешать пилороспазм, для устранения которого делают инъекцию атропина.

При классическом дуоденальном зондировании получают три порции со­держимого.

• Первая порция — порция А, или дуоденальная (холедоходуоденальная), — смесь золотисто-жёлтого цвета щелочной реакции, состоящая из панкреа­тического сока, жёлчи и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

После получения порции А через зонд вводят один из раздражителей, вы­зывающих сокращение жёлчного пузыря. В качестве раздражителя чаще всего используют 33% раствор сульфата магния (20—40 мл), 40% раствор ксилита (40 мл) или 10% раствор сорбита (50 мл), которые вводят в тёплом виде. Также можно использовать более сильное средство — холецистокинин.

• Вторая порция — порция В — тёмно-коричневая жёлчь (пузырная жёлчь), поступающая из зонда через 5—25 мин после введения раздражителя.

• После порции В начинает выделяться более светлая жёлчь — печёночная желчь, или порция С.

Многомоментное (фракционное) дуоденальное зондирование позволяет бо­лее достоверно выявлять функциональные нарушения желчевыделения. При многомоментном исследовании после введения зонда в двенадцатиперстную кишку жёлчь больного собирают каждые 5 мин в отдельные пробирки и отме­чают следующие фазы.

• Первая фаза — холедоховая, продолжающаяся 10—20 мин с момента введе­ния зонда, при этом поступает светло-жёлтая жёлчь объёмом около 16 мл.

• Вторая фаза — фаза закрытия сфинктера печёночно-поджелудочной ам­пулы (сфинктера Одди); после введения раздражителя выделение жёлчи обычно прекращается на 2—6-й минуте.

• Третья фаза — выделение светло-жёлтой жёлчи (порции А) в период от начала открытия сфинктера Одди до появления пузырной жёлчи. В норме эта фаза длится 3—6 мин, объём выделенной жёлчи составляет около 5 мл.

• Четвёртая фаза — выделение тёмной пузырной жёлчи (порции В) объёмом около 50 мл, фаза продолжается 20—30 мин.

Практические навыки

• Пятая фаза — выделение светло-жёлтой печёночной желчи (порции С) из печёночных протоков. Порцию С целесообразно собирать в течение 1 ч и более, наблюдая за динамикой её секреции. Для оценки полноты сокращения жёлчного пузыря иногда после этой фазы повторно вводят желчегонное вещество; при нормально функционирующем жёлчном пу­зыре повторная стимуляция не даёт эффекта.

Определение количества лейкоцитов

В пробирку наливают 0,4 мл раствора Тюрка. Капиллярной пипеткой на­бирают из свежей капли 0,02 мл крови, осторожно выдувают её в пробирку с реактивом и ополаскивают им пипетку. Смесь хорошо перемешивают. Концом круглой стеклянной палочки отбирают каплю разведённой крови и наносят на край шлифованного стекла камеры Горяева.

Подсчёт лейкоцитов ведут в 100 больших квадратах, собранных вместе по четыре. При этом используют малое увеличение микроскопа. Полученное зна­чение умножают на 25, при этом получают количество лейкоцитов в 1 мкл периферической крови.

Определение лейкоцитарной формулы

Приготовление мазка крови

К выступившей капле крови (при заборе периферической крови) прикасаются частью предметного стекла, близкой к одному из его концов. Шлифованное стекло подводят к капле под углом 45° и дают ей растечься по её шлифованной поверхности, после чего быстро и без сильного нажима, чтобы не повредить кле­точные элементы, шлифованное стекло проводят по длине предметного стекла. Капля крови при движении должна находиться позади шлифованного стекла. Бы­стро, чтобы не изменилась морфология клеток, мазок высушивают на воздухе (до исчезновения влажного блеска). В середине мазка пишется фамилия больного. Хорошо сделанный мазок должен быть желтоватым и просвечивать.

Фиксация мазка крови

Фиксация необходима для прикрепления крови к стеклу и придания стой­кости форменным элементам крови по отношению к воде, содержащейся в красителе. Мазок крови фиксируют опусканием его пинцетом в метиловый спирт на 5 мин. Затем мазок вынимают пинцетом и высушивают на воздухе.

Окрашивание мазка

Мазок крови заливают разведённым красителем Романовского—Гимзы (мети­ловый азур и жёлтый эозин) и выдерживают 30 мин. Далее краситель смывают сильной струёй воды и ставят вертикально для просушивания.

Подсчёт лейкоцитарной формулы

Мазок исследуют с иммерсионной системой. Подсчёт ведут в четырёх углах по краям мазка, считая в каждом углу по 50 лейкоцитов. Мазок передвигают поле за полем по ломаной прямоугольной линии. После завершения подсчёта вычисляют процентное содержание отдельных видов лейкоцитов.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

Определение количества эритроцитов

В сухую чистую пробирку наливают 4 мл 3% раствора натрия хлорида. Капиллярной пипеткой набирают из свежей капли 0,02 мл крови, осторож­но выдувают её в пробирку и пипетку промывают в верхнем слое жидкости. Хорошо перемешивают. Концом круглой стеклянной палочки отбирают кап­лю разведённой крови и наносят на край камеры Горяева (с притёртыми до ньютоновских колец покровным стеклом).

Через 1 мин приступают к подсчёту эритроцитов. Увеличение микроскопа должно быть малым, диафрагма прикрытой. Подсчёт ведут в 5 больших квадратах, расположенных по диагонали, каждый из которых разделён на 16 маленьких. При подсчёте необходимо использовать следующее правило: подсчитывают все клетки, лежащие целиком или большей своей частью внутри маленького квадрата, клет­ки, пересекаемые разграничительными линиями (контурами квадратов) пополам, сосчитывают лишь по левому и верхнему контурам квадрата.

Полученное значение умножают на 50, при этом получают количество эрит­роцитов в 1 мкл периферической крови.

Пункция костного мозга

Показания

Тромбоцитопении неясной этиологии, лейкозы, лимфомы и другие зло­качественные опухоли, гистиоцитоз, цирроз печени с явлениями гиперспле-низма и др.

Оснащение

• Игла Кассирского.

•Шприц ёмкостью 10—20 мл.

• Стерильные шарики, салфетки.

• Спирт, 5% раствор йода, эфир.

• Лейкопластырь.

• Предметные стёкла.

• Шлифованное стекло.

• Пробирки с разводящей жидкостью для подсчёта абсолютного количества мегакариоцитов и миелокариоцитов.

Обезболивание

Премедикация с использованием промедола, седуксена, пипольфена и дро-перидола.

Применяют местное обезболивание раствором новокаина. Техника

1. Место пункции — грудина на уровне III—IV межреберий или рукоятка по средней линии.

2. Положение больного на спине, под лопатки подкладывают валик.

Практические навыки

3. После обработки кожи больного иглу Кассирского берут в правую руку и быстрым движением вводят в костномозговой канал. Иглу вводят строго по срединной линии вращающими движениями. При прокалывании наружной костной пластинки слышится хруст и ощущается чувство «провала»; при этом необходимо прекратить дальнейшее продвижение иглы вглубь. После этого из иглы вынимают мандрен, насаживают шприц и проводят аспира­цию. Во избежание большой примеси крови к костному мозгу необходимо набирать как можно меньше материала (не более 0,5 мл).

4. Если аспират получить не удаётся, следует осторожно продвинуть иглу в глубь кости или, не вынимая иглу из кожи, сделать прокол соседнего участка кости, предварительно вставив мандрен.

5. При появлении в шприце костного мозга аспирацию прекращают, шприц снимают с иглы, вставляют мандрен и в таком собранном виде иглу извлекают из кости. Место пункции смазывают йодом и накладывают стерильную повязку (салфетку прикрепляют лейкопластырем).

6. Из аспирированного костного мозга приготавливают мазок и проводят его исследование.

Пункция и катетеризация подключичной вены

Пункцию и катетеризацию подключичной вены обычно производит хирург или анестезиолог, иногда — специально обученный терапевт.

Показания

• Недоступность периферических вен.

• Длительные операции с большой кровопотерей.

• Необходимость в многосуточной и интенсивной инфузионной терапии.

• Необходимость парентерального питания.

• Потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение ЦВД, давления в полостях сердца, рентгеноконтрастные исследования, многократные взятия проб крови).

• Проведение сеансов плазмафереза или гемосорбции.

Противопоказания

• Синдром верхней полой вены.

• Нарушения свёртывающей системы крови.

• Местные воспалительные процессы в местах катетеризации вены.

• Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой.

• Двусторонний пневмоторакс.

• Травма области ключиц.

Техника

Подключичная вена проходит под передневерхней поверхностью I ребра и задней поверхностью ключицы. Её протяженность составляет 2—3 см, диа­метр — до 2 см и более. Стенки подключичной вены в промежутке между

1016 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

Канюлю иглы немедленно перекрывают пальцем для профилактики воздушной эмболии. Через просвет иглы в момент выдоха больного или на задержке дыхания в вену вводят проводник на глубину при­мерно 15 см (рис. 71-21). После этого иглу извлекают, а проводник оставляют в подключичной вене. По нему вра-щательно-поступательными движениями проводят катетер на глубину 5—10 см

до верхней полой вены. После этого

Рис. 71-20. Катетеризация подключим- проводник удаляют и шприцем контро-ной вены: пункция вены.

Рис. 71-21. Катетеризация подключич­ной вены: введение проводника.

Рис. 71-22. Катетеризация подключич­ной вены: фиксация катетера.

I ребром и ключицей фиксируются к этим костным образованиям с помощью шейных фасций, а также фасций, покрывающих подключичную вену. Поэтому стенки вены не спадаются. Это и обеспечивает относительную лёгкость ка­тетеризации, а высокая объёмная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.

1. Положение больного на спине. Под лопатки подкладывают валик высо­той до 10 см, голову поворачивают в сторону, противоположную пунк­ции. Для профилактики воздушной эмболии головной конец кровати опускают или ногам придают возвышенное положение. Руки больной располагает вдоль туловища.

2. Кожу в месте пункции обрабатывают по правилам подготовки к хирур­гической операции. Проводят местную анестезию раствором новокаина (допустим также внутривенный наркоз).

3. Наиболее удобной для пункции считают точку Обаньяка, располагающу­юся на 1 см ниже ключицы, на границе её внутренней и средней трети. Указательным пальцем левой руки нащупывают под ключицей I ребро, выступающее в этом месте из-под ключицы. Точка прокола находится между пальпирующим пальцем и ключицей.

4. Специальную иглу продвигают по направлению вверх й внутрь на зад­нюю и верхнюю части грудино-ключичного сочленения. Её конец дол­жен скользить по задней поверхности ключицы. Медленно продвигая иглу вглубь по избранному направлению, стараются оттягивать поршень шприца на себя (рис. 71-20). Появление в шприце струи крови свидетель­ствует о том, что игла попала в подключичную вену. После попадания в вену иглу продвигают вперёд ещё на 2—3 см под контролем поступления

крови в шприц. Затем шприц снимают.

Практические навыки

лируют нахождение катетера в вене. Его надёжно фиксируют лейкопла­стырем или шёлковым швом к коже (рис. 71-22). Измеряют длину сво­бодной части катетера (в последующем её периодически перепроверяют для контроля в связи с возможной его дислокацией).

5. По окончании каждой трансфузии в катетер вводят иглой до 0,5 мл гепари­на. В перерывах между вливаниями катетер закрывают пробкой. Ежедневно перед началом трансфузий в шприц из катетера берут кровь. Если кровь поступает в шприц легко и обильно, значит, катетер находится в вене.

Обычно длительность пребывания катетера в подключичной вене не должна превышать 5—10 дней. При длительном пребывании катетера в вене возникает опасность развития инфекционных осложнений, клинически протекающих в виде местного воспаления кожи и подкожной клетчатки, сепсиса, лихорад­ки. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется строго соблюдать правила асептики, постоянно контролировать место прокола кожи, ежедневно менять асептические повязки.

Если известно, что катетер в подключичной вене будет оставаться на длительный срок, катетер рекомендуется фиксировать не лейкопластырем, а шёлковыми швами. Лейкопластырь вызывает мацерацию кожи, что мо­жет провоцировать инфекционные осложнения. В случае фиксации катетера лейкопластырем последний следует ежедневно менять. К зоне вхождения катетера в кожу ежедневно прикладывают марлевый шарик, смоченный ан­тисептическим раствором. Катетер немедленно удаляют при подозрении на его бактериальное инфицирование. У возбуждённых, психически неадекват­ных больных конец катетера тщательно фиксируют лейкопластырем к коже, чтобы исключить возможность его выдёргивания.

Осложнения

Флебит и тромбофлебит. Их первыми симптомами могут быть чувство нелов­кости, тяжести или боли в надключичной области и плече, отёчность тканей в области ключицы, отёк соответствующей руки, лихорадка. Появление подоб­ных симптомов служит абсолютным показанием для удаления катетера из вены. Катетер удаляют также при подозрении на наличие тромба. При этом больному назначают антикоагулянты, проводят противовоспалительную терапию.

Пробы для диагностики лекарственной аллергии

Аллергические реакции могут вызывать антибиотики (наиболее часто пени­циллин), сыворотки и вакцины, анальгетики, сульфаниламиды, салицилаты, витамины, гормоны, седативные препараты, местные анестетики и др.

Аллергическая реакция не зависит от дозы препарата. После отмены аллер­гена возникшая реакция обычно подвергается быстрому обратному развитию.

Для диагностики аллергических реакций на медикаменты проводят кожные и провокационные пробы.

КОЖНЫЕ ПРОБЫ

Диагностический метод выявления специфической сенсибилизации орга­низма путём введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развивающегося при этом отёка или воспалительной реакции. Кожные пробы бывают качественными и количественными.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

Качественные кожные пробы

Эти пробы позволяют выяснить, есть ли у больного сенсибилизация к кон­кретному аллергену. Положительная проба ещё не означает, что данный аллер­ген может быть причиной аллергической реакции. Сенсибилизация к аллергену не всегда заканчивается развитием аллергической реакции. Аллерген, вызвав­ший положительную кожную пробу, может считаться причиной аллергии лишь при совпадении результатов пробы с данными анамнеза. При отсутствии такого совпадения или при слабой выраженности кожной пробы следует поставить провокационные тесты.

Количественные кожные пробы

Эти пробы проводят для выявления индивидуальной чувствительности при проведении специфической гипосенсибилизации и дают представление о сте­пени сенсибилизации организма.

Время появления кожной реакции после воздействия аллергена и её харак­тер зависят от типа аллергической реакции.

• При реагиновом типе реакция появляется в первые 10—20 мин в виде волдыря округлой формы. Цвет волдыря розоватый или бледный с зоной гиперемии вокруг. Это реакция волдырного, уртикарного или немедлен­ного типа.

• При аллергических процессах III и IV типов (повреждения иммунными комплексами или феномен Артюса и реакции замедленного типа) кожная реакция представляет собой острое воспаление с краснотой, припухло­стью, повышением температуры в зоне воспаления и болезненностью. При III типе воспаление максимально проявляется через 4—6 ч, а при IV типе — через 24—48 ч.

Следовательно, с помощью кожных проб можно определить и тип аллерги­ческой реакции на аллерген.

Существует несколько вариантов кожных проб. Выбор пробы зависит от предполагаемого типа аллергической реакции, предполагаемой групповой при­надлежности аллергена.

Аппликационные (накожные, эпикутанные) кожные пробы (patch-тесты)

ЛС можно применять в чистом виде или в растворе в концентрации, не вызывающей раздражения кожи у здоровых людей. Раствором предполагаемого аллергена смачивают кусочек бинта размером примерно 1 х2 см и накладывают его на кожу предплечья, живота или спины, затем бинт прикрывают целлофа­ном и закрепляют лейкопластырем; результаты оценивают через 20 мин, 5—6 ч и 1~2 сут.

Скарификационные кожные пробы

На кожу предплечья наносят в виде капель различные аллергены на рас­стоянии 2—2,5 см и через каждую каплю отдельным для каждого аллерге­на скарификатором либо концом иглы производят повреждения эпидермиса; оценивают пробу через 15—20 мин. Эти пробы ставят в тех случаях, когда предполагают наличие аллергической реакции реагинового типа (выявляют только этот тип аллергии).

Практические навыки

Внутрикожные пробы

Предполагаемый лекарственный аллерген вводят внутрикожно для опре­деления степени чувствительности к нему. Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичны. При их постановке воз­можны осложнения в виде общих аллергических реакций и даже анафилак­тического шока.

При указании в анамнезе больного на шоковые реакции следует начинать с капельной пробы: разведение лекарства в таком случае должно быть очень большим, пенициллина, например, от 0,5 до 100 ЕД/мл (не более!). К сожа­лению, для большинства лекарств наличие отрицательной кожной реакции не означает отсутствия аллергии.

Интенсивность кожных проб оценивают либо плюсами (от 0 до 4), либо по диаметру папулы или воспалительного очага. При их проведении всегда должны быть наборы медикаментов, необходимых для оказания неотложной помощи в случае развития общих аллергических реакций (бронхоспазм, шок и т.д.).

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ

Эти тесты применяют только в случае крайней необходимости.

Подъязычный тест

1 каплю раствора ЛС или 1/8 таблетки препарата помещают под язык (не глотать) больного на 5—15 мин; при положительной пробе появляется отёк слизистой оболочки в месте её контакта с лекарством, возможно появление кожного зуда, крапивницы, снижение АД; при первых симптомах местной или общей реакции остатки лекарства удаляют полосканием рта.

В очень редких случаях при подозрении на лекарственный аллергический ринит и лекарственную бронхиальную астму проводят соответственно назаль­ный и ингаляционный провокационные тесты.

Назальный тест

Закапывание ЛС в большом разведении в одну половину носа (1—2 кап­ли). При положительном тесте появляются чиханье, зуд в носу, затруднение дыхания через данную половину носа.

Ингаляционной тест

До проведения этого теста записывают спирограмму. Затем через ингалятор исследуемый вдыхает сначала контрольный раствор и при отсутствии реакции на него — раствор аллергена, начиная с минимальной концентрации и закан­чивая той, которая даст заметную реакцию. При этом каждый раз записывают спирограмму. Тест считают положительным, если форсированная ЖЕЛ и ин­декс Тиффно снижаются более чем на 20%. В случае развития бронхоспазма его купируют бронхолитиками.

В клинической практике нет необходимости в тестировании всех больных даже при назначении им антибиотиков. Это бессмысленно, а подчас и небез­опасно. Кожные или провокационные тесты ставят только больным, получив­шим ранее много различных медикаментов или длительно контактировавшим с медикаментами, страдающим аллергическими заболеваниями, имеющим на­следственную предрасположенность к аллергии, при повторном назначении антибиотиков пенициллинового ряда, в анамнезе которых имеются указания на аллергические реакции.

1020 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

Подготовка больных к рентгенологическим исследованиям

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Исследование проводят натощак (больной не должен принимать пищу, пить жидкость, курить). Накануне исследования вечером ему разрешён лёгкий ужин (чай, белый хлеб, масло, кефир, молоко и т.д.).

Аналогична подготовка больных и к проведению ФЭГДС.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ

За 2—3 дня до исследования из пищи исключаются продукты, богатые пище­выми волокнами (растительной клетчаткой). Больше всего пищевых волокон содержат хлеб из муки грубого помола, зелёный горошек, фасоль, пшено, овсяная крупа, сухофрукты, морковь, свёкла, петрушка, сладкий перец, репа, крыжовник, малина. Следует избегать также пищи, вызывающей газообразова­ние в кишечнике, и прежде всего бобовых, салатов, фруктов, капусты, свежего молока, чёрного свежего хлеба, всех сырых овощей.

Разрешается включать в меню чёрствый белый хлеб, обезжиренный творог, нежирные колбасы, нежирные отварные мясо и рыбу, отварные картофель и овощи. Последний приём пищи накануне исследования должен быть закончен к 18 ч (ужин должен быть лёгким).

Для очищения кишечника от содержимого рекомендуется накануне иссле­дования (в обед) принять 30—40 г касторового масла. Принимать солевые сла­бительные не рекомендуется. Затем больному делают 3 очистительные клизмы: одну — вечером, в 18—19 ч, вторую — в 22 ч, третью — утром, за 2 ч до исследования.

Ирригоскопию и ректороманоскопию в один день проводить не рекомен­дуется.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Оральная холецистография

Накануне исследования больной должен принять в обед два сырых желтка или 20 г растительного масла. Рекомендован лёгкий ужин (чай, хлеб с маслом) не позднее 18 ч. После этого до исследования приём пищи запрещён.

В период с 19 до 20 ч больной должен принять 6 таблеток холевида (иопагноста) по 1 таблетке через каждые 10 мин. В период с 23 до 24 ч подобным образом принимают ещё 6 таблеток контрастного вещества. Та­блетки запивают сладким чаем или минеральной водой.

Инфузионная холеграфия

За 1—2 дня до исследования проводят пробу на чувствительность к йоду. Для этого больному вводят внутривенно 2 мл верографина или билигноста из тест-ампулы. Результат пробы отмечают в истории болезни. Повышенная чувствительность к препарату является противопоказанием к проведению исследования.

Подготовка кишечника к исследованию при оральной холецистографии и инфузионной холеграфии проводится так же, как к исследованию толстой кишки.

Практические навыки

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ МОЧ ЕВЫ ВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, КОСТЕЙ ТАЗА

В экстренных случаях при травмах таза и позвоночника, а также во вре­мя приступа почечной колики рентгенологическое исследование проводят без специальной подготовки больного.

Если исследование проводится в плановом порядке, к нему необходима соответствующая подготовка. Кишечник больного должен быть очищен от со­держимого и газов. За 2—3 дня до исследования назначают диету, содержащую минимальное количество пищевых волокон и продуктов, способствующих га­зообразованию в кишечнике (см. выше «Подготовка к исследованию толстой кишки»). Накануне вечером и утром в день исследования за 2 ч до процедуры делают очистительные клизмы тёплой водой. После клизмы больному реко­мендуется ходить, а в случае постельного режима — лежать на правом боку.

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризацию мочевого пузыря у женщин проводят обычно резиновым катетером. У мужчин её можно проводить как мягким (резиновым), так и жёстким (металлическим) катетером.

Показания

• Острая задержка мочи более 6-12 ч.

• Взятие мочи на исследование.

• Промывание мочевого пузыря.

• Введение ЛС.

Противопоказания

• Повреждения уретры.

• Острый уретрит.

• Острый простатит.

Оснащение

Стерильные катетер (рис. 71-23), пинцет, лоток, салфетки, резиновые пер­чатки, ватные тампоны, вазелиновое масло, клеёнчатый фартук, лоток для сбора мочи, раствор фурацилина (1:5000).

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЖЕНЩИН См. рисунок 71-24.

1. Проводящий катетеризацию надевает клеёнчатый фартук и перчатки. В стерильный лоток кладут катетер и салфетки.

2. Больную укладывают на спину с согнутыми в коленях и разведёнными в бёдрах ногами. Фурацилином смачивают ватный тампон. Катетер захва­тывают пинцетом на расстоянии примерно 5 см от внутреннего конца. Часть катетера от начала до пинцета обрабатывают стерильным вазели­новым маслом, после чего катетер снова кладут в лоток.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

Рис. 71-23. Катетеры для катетеризации моче- Рис. 71-25. Катетеризация мочевого вого пузыря. пузыря у мужчин мягким катетером.

3. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой тщательно обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала и наружные половые органы тампоном с фурацилином в направлении сверху вниз.

4. Затем захватывают пинцетом катетер, определяют наружное отверстие мочеиспускательного канала и осторожно вводят в него катетер на глу­бину 4-6 см. (Во избежание инфицирования нельзя допускать, чтобы катетер касался тела или одежды больной.)

5. После введения катетера из его наружного конца начинает вытекать мо­ча. После прекращения самостоятельного выделения мочи можно слегка надавить на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря с целью удаления остаточной мочи.

6. По окончании процедуры катетер медленно выводят. Желательно, чтобы при этом небольшое количество мочи вышло из мочевого пузыря или катетера и омыло мочеиспускательный канал.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН МЯГКИМ КАТЕТЕРОМ

См. рисунок 71-25.

1. Больного укладывают на спину, ноги у него должны быть согнуты в коленях. Между ног ставят лоток. Врач располагается справа от больного. Головку полового члена обрабатывают ватным тампоном, смоченным фурацилином. Пинцетом, находящимся в правой руке, берут катетер, отступив от его внутреннего конца на 5—6 см. Левой рукой захватыва­ют наружный конец катетера и зажимают его между IV и V пальцами правой руки. Внутренний конец катетера смазывают вазелиновым мас­лом. Указательным и большим пальцами левой руки захватывают головку

Практические навыки

полового члена и сдавливают её. При этом раскрывается наружное отвер­стие мочеиспускательного канала. Половой член слегка натягивают по срединной линии. Без резких усилий продвигают катетер по ходу канала на 4—5 см, затем перехватывают пинцетом ещё на 5 см и медленно вводят глубже до появления мочи. Наружный конец катетера опускают в лоток.

2. После прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера рукой слегка надавливают на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря. Если в этом случае выделения мочи не происходит, медленно удаляют катетер из мочевого пузыря или же (после удаления мочи) через катетер в мочевой пузырь вводят необходимое Л С.

3. Использованные катетеры помещают в 3% раствор хлорамина на 1 ч.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН МЕТАЛЛИЧЕСКИМ КАТЕТЕРОМ

Металлический катетер используют при невозможности катетеризации рези­новым катетером. Наиболее часто такая ситуация возникает у больных с аденомой предстательной железы. Катетер вводят с учётом анатомических особенностей мужского мочеиспускательного канала. Эту манипуляцию необходимо проводить крайне осторожно.

Техника

1. Больного укладывают на спину, под крестец подкладывают валик. Врач располагается слева от больного.

2. Головку полового члена обрабатывают раствором фурацилина, а прокси­мальный конец катетера смазывают вазелиновым маслом.

3. Врач берёт катетер в правую руку. Уретру слегка натягивают на кате­тер. При введении катетера половой член располагается вертикально или параллельно паховой складке.

4. После того как клюв катетера достигнет промежности (место расположения наружного сфинктера), его вместе с натянутым половым членом переводят в срединное положение и затем медленно, строго по средней линии свобод­ный конец катетера опускают до уровня лобковых костей с одновременным лёгким продвижением кпереди. Это самый ответственный момент катете­ризации. Наружный сфинктер и естественная кривизна уретры оказывают сопротивление, которое удаётся преодолеть, расположив катетер с половым членом строго по средней линии и постепенно опуская их книзу. При этом клюв катетера проникает в полость мочевого пузыря. Во избежание обра­зования ложных ходов мочеиспускательного канала проведение металличе­ского катетера не следует форсировать. Затруднения в продвижении катете­ра могут быть обусловлены Рубцовым сужением уретры, спазмом наружного сфинктера, большой аденомой предстательной железы, конкрементом.

Осложнения

Повреждение стенки уретры, кровотечение из уретры, создание ложного хода.

Тюбаж

Тюбаж — беззондовое рефлекторное освобождение жёлчного пузыря от со­держимого.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

Показания

• Застойные явления в жёлчном пузыре.

• Запоры.

Противопоказания

• Наклонность к поносам.

• Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей. Техника

Утром натощак больному дают выпить раствор магния сульфата (чайная ложка магния сульфата, растворённая в 200 мл тёплой минеральной воды) или щелочные минеральные воды (боржом, ессентуки-4, славяновская, смирнов­ская, арзни и др.). Вместо магния сульфата для проведения тюбажа могут ис­пользоваться сорбит, ксилит, желток сырого яйца, т.е. любое холекинетическое средство. Сразу после приёма желчегонных средств больной ложится в постель на правый бок. На небольшую подушку кладут тёплую грелку и подкладывают её под область правого подреберья. Через 20 мин больному можно дополни­тельно дать 200 мл минеральной воды, но без магния сульфата или других желчегонных средств. На правом боку больной должен находиться в течение 1,5—2 ч. После этого ему разрешается позавтракать. Многие больные сразу по окончании процедуры отмечают улучшение самочувствия, исчезновение чувства тяжести в области правого подреберья, улучшение аппетита.

Тюбаж проводят 1—2 раза в неделю. Курс лечения составляет 4-8 процедур.

Пункция перикарда

Показания

• Эвакуация жидкости (экссудата, транссудата, крови) с лечебной и диагно­стической целью.

• Введение ЛС в полость перикарда. Оснащение

Игла или тонкий троакар длиной не менее 15 см, диаметром 1,2—1,5 мм, шприц ёмкостью 10—20 мл, иглы для проведения местной анестезии, раствор йода и спирта.

Техника

За 20—30 мин до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Последний применяют для лик­видации возможных побочных действий наркотиков.

Пункцию перикарда проводят натощак под местной анестезией в специальном помещении (в манипуляционной, процедурной, перевязочной, операционной). Больной находится в положении сидя или лёжа на кровати с приподнятым го­ловным концом. Как при любой операции, соблюдается стерильность.

Существуют два способа доступа к полости перикарда: через диафрагму и через грудную стенку около грудины. Чаще пользуются первым способом.

Практические навыки

Пункция перикарда через диафрагму

1. Точка пункции располагается слева в углу, образованном хрящом X ребра и мечевидным отростком грудины, или у нижнего конца мечевидного отростка грудины.

2. Раствором новокаина производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки.

3. Пункционную иглу располагают перпендикулярно к поверхности тела и вводят на глубину 1,5 см. Затем её конец направляют круто вверх парал­лельно задней стенке грудины. Через 2-3 см ощущается прохождение (про­кол) наружного листка перикарда. Отсутствие сопротивления дальнейшему прохождению иглы указывает на нахождение её в полости перикарда.

4. При потягивании поршня на себя в шприц начинает поступать содержи­мое полости перикарда. Возникающее ритмичное сотрясение иглы ука­зывает на соприкосновение конца иглы с сердцем. В подобной ситуации иглу можно слегка потянуть назад и прижать её конец к грудине, что до­стигается более сильным вдавливанием наружного конца иглы в сторону живота. Убедившись, что конец иглы находится в полости перикарда, удаляют имеющуюся жидкость.

Данный метод пункции перикарда сравнительно безопасен и крайне редко вызывает осложнения. Иногда возникает опасность повреждения желудка, в связи с чем пункцию рекомендуется проводить натощак.

Пункция перикарда через грудную стенку около грудины

К данной методике прибегают при затруднениях в пункции перикарда через диафрагму, при воронкообразной деформации грудной клетки, значительном увеличении печени, а также в случае необходимости локальной пункции при осумкованном перикардите.

Точки пункции располагаются около края грудины, слева в IV—VI и справа в IV—V межреберьях, а также на 2 см медиальнее левой границы абсолютной сердечной тупости. В первом случае после перпендикулярного к поверхности кожи прохождения иглой межрёберного промежутка (1,5—2 см) её наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят иглу позади грудины на глубину 1—2 см во избежание прокола плевры. При пункции около зоны абсолютной сердечной тупости иглу проводят косо вверх и медиально в на­правлении позвоночника через плевру.

Недостатками метода пункции перикарда через грудную стенку около гру­дины являются трудность полной эвакуации жидкости, невозможность при­менения метода при гнойном перикардите ввиду опасности инфицирования плевральной полости, возможность выхода иглы из полости перикарда по мере удаления жидкости.

Осложнения

Повреждение плевры и края лёгкого, что может провоцировать развитие пневмоторакса, плеврита, пневмонии; при глубоком продвижении иглы суще­ствует опасность ранения внутренних грудных артерий, повреждения миокар­да, прокола камер сердца.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ

Введение

Клиническая практика, основанная на тщательном изучении конкретно­го больного, всегда была, есть и будет неисчерпаемым источником познания сложных проблем современной патологии человека. Именно конкретные боль­ные с индивидуальными проявлениями того или другого заболевания обога­щают наши представления о болезнях новыми деталями, которые могут стать ключевыми для их понимания. Вот почему в известных клинических школах (терапевтических, в частности) традиционно сохранялся многопрофильный ха­рактер клиник, что позволяло на примерах отдельных пациентов рассматривать большой круг вопросов, представляющих интерес одновременно для разных специалистов; вот почему именно больные всегда были (конечно, вместе с хо­рошими врачами) основным богатством клиники, как об этом говорили выдаю­щиеся клиницисты М. П. Кончаловский и Е. М. Тареев, а клинический разбор больного — главной формой и безошибочным способом совершенствования клинического мышления. Подтверждение тому — ставшие классическими кли­нические разборы в терапевтических клиниках Г. А. Захарьина и С. П. Боткина.

Клинический разбор — это обсуждение вечных проблем клинической практики: диагноза, лечения и прогноза у конкретного больного, именно проблем конкретного больного, а не болезни вообще. Привлечение к такому обсуждению специалистов, детально знающих отдельные стороны пробле­мы, позволяет рассматривать также важнейшие аспекты болезни в целом: этиологию, патогенез, дифференциальный диагноз, лечение и прогноз, но опять же применительно к конкретному больному, тем более что на клини­ческий разбор обычно представляется «трудный больной», трудный в плане диагноза, обследования и лечения.

Диагностические трудности чаще других обсуждаются в ходе клиниче­ского разбора, поскольку существует достаточно большая группа больных, страдающих так называемыми редкими заболеваниями. Как заметил Р. Вир-хов, «редкие болезни важны потому, что они действуют не только на наши чувства, но и на разум».

Выдающийся отечественный клиницист Е. М. Тареев писал, что изучение редких болезней, как новых, так и особенно древних, представляет большой смысл и интерес, поскольку помогает понять общие закономерности развития более распространённых заболеваний. Именно необычные проявления этих более известных болезней (особенно в дебюте и в процессе эволюции, вклю­чая лекарственные трансформации) могут трактоваться как собственно редкие болезни.

Хорошо известно, что распространённые сегодня заболевания когда-то счи­тались редкими: казуистические наблюдения инфаркта миокарда во времена В. П. Образцова и Н.Д. Стражеско, «болезни отсутствия пульса», описанные М. Такаясу в 1908-1912 гг., «лекарственная болезнь» Е. А. Аркина, бронхогенный рак, системные васкулиты, заболевания соединительной ткани, ревматоидный артрит, подострый инфекционный эндокардит, лимфопролиферативные болез­ни и многие другие, ставшие привычными в диагностическом плане. С дру­гой стороны, современная клиника внутренних болезней постоянно обогащается

Клинический разбор

«забытыми», широко распространёнными в прошлом болезнями, в том числе повторившимися в период Великой Отечественной войны «военным нефритом», «бессуставным ревматизмом», «алиментарной дистрофией» первой мировой вой­ны, «раневой септической артериовенозной аневризмой с переносом инфекции на клапаны сердца, бери-бери, острой пептической язвой с перфорацией, в част­ности фистулой желудочно-тонкокишечной, и особенно острой травматической анурией — уремией» (Е. М. Тареев).

В отдельную группу Е. М. Тареев выделял «фактически новые, только наро­ждающиеся заболевания, болезни завтрашнего дня». Они представляют спе­циальный интерес, поскольку нередко этиологически и эпидемиологически связаны с меняющимися условиями окружающей среды, появлением новых химических соединений, чужеродных антигенов и особенно лекарств. При этом возникающие заболевания иногда могут повторять старые болезни, хотя новая этиология их требует и нового лечения.

Клинический разбор подразумевает обсуждение большого спектра класси­ческих проблем врачебной практики. В первую очередь этиологии заболевания у конкретного больного, её связи с факторами риска и наследственностью (особенности образа жизни, семейный анамнез); при этом наряду с более при­вычными инфекционными причинами рассматриваются и неинфекционные — алкоголь, влияние окружающей среды (например, тяжёлые и редкие металлы), а также лекарства, могущие, как известно, индуцировать даже системные про­явления (васкулиты, болезни соединительной ткани).

Этиотропное лечение является наиболее рациональным и эффективным. Знание патогенеза болезни помогает усиливать это лечение патогенетиче­скими воздействиями, при невыясненной этиологии патогенетическое ле­чение оказывается единственно возможным и подчас очень действенным. Выбор патогенетической терапии — целенаправленной и адекватной — все­гда был ответственным. Сегодня такая ответственность особенно велика, поскольку врач располагает достаточно мощными и нередко агрессивными методами лечения, которые позволяют улучшить ранее сомнительный и даже безнадёжный прогноз у многих больных (например, с СКВ, гранулематозом Вегенера), но в то же время сопровождаются большим числом побочных эф­фектов. Новые иммунодепрессанты, в том числе селективные, применяются не только в трансплантологии, но и при иммуновоспалительных заболеваниях. Так, циклоспорин А (неорал) широко и успешно используется при отдель­ных формах нефротического гломерулонефрита, микофенолат мофетил — при тяжёлых вариантах болезни Крона, достижения молекулярной биологии делают реальностью применение моноклональных антител к отдельным цитокинам, их рецепторам и другим медиаторам межклеточных взаимодействий.

Современные антигипертензивные препараты разного механизма действия существенно снижают частоту осложнений артериальной гипертонии (в первую очередь инсультов), а антигиперлипидемические средства, возможно, суще­ственно изменят к лучшему прогноз при атеросклерозе.

Клинический разбор — это тщательный анализ анамнеза со всеми деталями и особенностями возникновения и развития заболевания, его обострений, а также деталей образа жизни, привычек — в общем, реализация знаменитого «простого захарьинского метода анамнеза» (Е. М. Тареев).

Клинический разбор — это детальное обсуждение клинической картины болезни у конкретного больного, которое раскрывает индивидуальное значе­ние обнаруживаемых симптомов и синдромов, что полностью соответствует знаменитому принципу: «симптомы надо взвешивать, а не считать». Именно «вес» симптома в картине болезни позволяет проводить дифференциальный диагноз, оценивать тяжесть состояния и прогноз. Между тем тенденция к

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Справочный раздел

«подсчету» симптомов, используемому в диагностике по критериям (известные «критериальные» диагнозы некоторых групп болезней), как и всякое стрем­ление к схематизации, ограничивает возможности клинического мышления заранее заданными узкими рамками.

Таким же прокрустовым ложем для клинического мышления является прин­цип алгоритма (алгоритмы диагноза, алгоритмы лечения), активно пропаган­дируемый в некоторых руководствах по внутренним болезням.

Клинический разбор как нельзя лучше подтверждает преимущества клини­ческого мышления, основанного на постоянно обогащающемся общеклини­ческом образовании. Необходимость последнего для разных специалистов — пульмонологов, кардиологов, нефрологов, гепатологов и др. — не вызывает сомнения; их выделение (но не отделение) из клиники внутренних болезней оправдано, но в то же время и относительно, поэтому участие в клиническом разборе полезно не только для лечащего врача, но и для них самих.

Клинический разбор — это обсуждение драматических ситуаций, возника­ющих по мере развития болезни: нефротический криз, лекарственные реакции, ДВС-синдром и т.д. Драматизм клинической ситуации нередко определяется не только клиническими симптомами, но и лабораторными показателями, на­пример высоким уровнем сывороточного калия с угрозой внезапной остановки сердца при хронической почечной недостаточности еще до возникновения уремического перикардита или высоким уровнем АПФ в крови, свидетельству­ющим об активности саркоидоза с формированием гранулём в миокарде также с внезапной остановкой сердца и т.д.

Ещё об одной важной проблеме следует упомянуть: клинический разбор позволяет определить оптимальный вариант обследования, целесообразность использования самых современных, в том числе дорогостоящих, подчас небез­опасных (инвазивных) методов. Всегда ли они необходимы? Например, биоп­сии почки можно избежать у больного инсулинзависимым сахарным диабетом, у которого выявляется микроальбуминурия, чётко указывающая на начало гло-мерулосклероза в области рукоятки клубочка, а значит, на раннюю стадию диабетической нефропатии. В то же время окончательно диагностировать ран­нюю (протеинурическую) стадию амилоидного поражения почек пока надёжно можно только с помощью биопсии почки.

Таким образом, ошеломляющие воображение успехи клинической меди­цины значительно расширяют наши возможности в решении основных во­просов клинической практики, главным объектом которой всегда останется конкретный больной, а оптимальным способом понимания его проблем — клинический разбор.

Н.А. Мухин, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственных премий, заведующий кафедрой терапии и профболезней, директор клиники нефрологии, внутренних и профес­сиональных заболеваний им. Е. М. Тареева ММА им. И. М. Сеченова.

ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО РАЗБОРА

Лёгочно-почечный синдром

Клинический разбор в клинике терапии и профболезней им. Е. М. Тареева

ММА им. И. М. Сеченова

Участники:

В клиническом разборе участвуют заведующий кафедрой терапии и проф­болезней ММА им. И.М. Сеченова академик РАМН, профессор Н. Мухин («Профессор»), сотрудники кафедры терапии и профболезней профессор Б. Кор-нев («Профессор 1»), профессор Е. Семенкова («Профессор 2»), ассистент О. Кривошеев («Ассистент»), профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им. И. М. Сеченова Е. Шилов («Профессор 3»), врач клиники им. Е. М. Тареева Л. Милованова («Врач»).

Профессор:

Сегодня предметом нашего обсуждения будет лёгочно-почечный синдром. Врач:

Больной Г., 31 года, спортсмен (в настоящее время инвалид II группы), дебют болезни в мае 1996 г. (рис. 1), когда без видимой причины появи­лись кровохарканье, субфебрильноя температура, нарастающая общая сла­бость. В течение двух месяцев состояние прогрессивно ухудшалось. При обследовании в больнице по месту жительства в августе 1996 г. выявле­ны остронефритический синдром (выраженная гематурия, протеинурия до 3 г/сут, АД 150/100 мм рт. ст., отёки) при нормальном функциональном состоянии почек, анемия (НЬ 67 г/л), геморрагический бронхит (по данным бронхоскопии). Заподозрен синдром Гудпасчера, назначен преднизолон в до­зе 40 мг/сут с последующим постепенным снижением её до 20 мг/сут после исчезновения кровохарканья, нормализации температуры тела, уменьшения уровня протеинурии. При поступлении в клинику терапии и профболезней им. Е. М. Тареева в сентябре 1996 г. сохранялись гематурия, протеинурия, артериальная гипертензия, анемия. После перенесённой в стационаре острой респираторной вирусной инфекции вновь возникли кровохарканье, лихорадка до 37,5 °С, развился нефротический синдром (суточная протеинурия 8,4 г, альбумин сыворотки 26 г/л). Одновременно зарегистрировано прогрессиру­ющее нарушение функции почек (нарастание уровня креатинина за несколь­ко месяцев до 3,6 мг%). Среди диагностических концепций обсуждалась возможность синдрома Гудпасчера, а также микроскопического полиангиита. При обследовании выявлены антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) в диагностическом титре, антитела к базальной мембране клубочков (AT к БМК). При рентгенографии лёгких отмечено усиление интерстициального рисунка. В почечном биоптате выявлена картина экстракапиллярного пролифератив-ного гломерулонефрита с наличием полулуний в 60% клубочков и линейным свечением вдоль базальной мембраны при иммунофлюоресцентном исследо-

15-2124

Больной Г., 31 год

1996 V VIII

IX XII

1997 I III

IV

1998 II

IV

Лихорадка Кровохарканье АД, мм рт. ст.

Периферические отёки

ОРВИ

37,3 °С уЛД 37,5 °С

98 кг

90 кг

90 кг

145 90

-►90 кг

ЛЕЧЕНИЕ:

Пульс-терапия циклофосфаном Пульс-терапия преднизолоном

паи шш

ш

Преднизолон, мг/сут

Плазмаферез № 12

Циклофосфан, мг/с

Рис. 1.

Пример клинического разбора

вании. Таким образом, верифицирован синдром Гудпасчера и начато активное лечение большими дозами глюкокортикостероидов (60 мг преднизолона) в со­четании с повторными «пульсами» преднизолона и циклофосфаном, а также плазмаферезом (всего проведено 12 сеансов с удалением до 2 л плазмы за сеанс и восполнением 5% раствором альбумина). На фоне комплексной тера­пии отмечена быстрая положительная динамика: прекратилось кровохарканье, постепенно снизился уровень креатинина до 1,8 мг%, практически нормали­зовался уровень альбумина сыворотки (34 г/л), уменьшилась эритроцитурия. АД поддерживалось на уровне 140/70 мм рт. ст. с помощью ингибитора АПФ энапа (10—20 мг/сут) в комбинации с коринфаром (10 мг/сут) и анаприлином (10 мг/сут). Доза преднизолона постепенно снижена до 30 мг/сут. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

По месту жительства продолжено лечение сверхвысокими дозами предни­золона и циклофосфана (ежемесячно сочетанные «пульсы» преднизолона по 500—1000 мг в течение 3 дней и циклофосфана по 600—800 мг). При плано­вой госпитализации в нашу клинику в мае 1997 г. отмечены нормализация ур