Примечание. МС — миелосупрессия. 22 page

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 69

Таблица 69-3. Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционной классификации

• Комы, развивающиеся при нарушениях газообмена: гипоксическая, свя­занная с недостаточным поступлением кислорода извне (удушение) или нарушением транспорта кислорода при тяжёлых острых расстройствах кро­вообращения и анемиях; респираторная, обусловленная гипоксией, ги-перкапнией и ацидозом вследствие значительных нарушений лёгочного газообмена при дыхательной недостаточности.

• Комы, обусловленные нарушением метаболизма при недостаточной или избыточной продукции гормонов (диабетическая, гипотиреоидная, гипо-кортикоидная, гипопитуитарная кома), передозировке гормональных пре­паратов (тиреотоксическая, гипогликемическая кома).

• Токсические комы, связанные с эндогенной интоксикацией при токси-коинфекциях, недостаточности печени и почек (печёночная, уремическая кома), панкреатите или с воздействием экзогенных ядов (кома при отрав­лениях, в том числе алкоголем, ФОС и т.д.).

• Комы, первично обусловленные потерей воды, электролитов и энергети­ческих веществ (гипонатриемическая кома при синдроме неадекватной продукции АДГ, хлоргидропеническая, развивающаяся у больных с упор­ной рвотой, алиментарно-дистрофическая, или голодная, кома).

ПАТОГЕНЕЗ

Коматозные состояния, разные по этиологии, обычно различаются и по патогенезу. Общим выступает нарушение функций коры полушарий большого мозга, подкорковых образований, ствола и других структур ЦНС, что приводит к расстройствам сознания.

Диагностика

В большинстве случаев диагностика причины нарушений сознания слож­на и требует систематизированного подхода. Прежде чем собирать детальный анамнез и проводить тщательный осмотр больного, необходимо освободить дыхательные пути и стабилизировать АД.

АНАМНЕЗ И ОСМОТР

Врач в обязательном порядке должен провести следующие мероприятия.

• Нужно осмотреть место, где был найден больной (например, присутствие пустых упаковок ЛС, доказательства падения или травмы больного), а так­же вещи больного (там могут оказаться специальная карточка с указанием

Неотложные состояния

диагноза или какие-либо медицинские документы; у больных сахарным диа­бетом в карманах часто можно найти печенье, конфеты, кусочки сахара).

• Следует расспросить родственников больного или оказавшихся рядом с ним лиц о характере начала заболевания или травмы, возможном приёме каких-либо препаратов, алкоголя, предшествующих заболеваниях (напри­мер, сахарном диабете, заболеваниях почек и сердца, артериальной гипер­тензии), также необходимо выяснить жалобы, предъявлявшиеся больным в последнее время (судороги, головные боли).

• Необходимо обследовать имеющиеся у больного емкости, в которых могли содержаться пища, алкоголь, лекарства, а также другие вещества, которые при необходимости могут быть направлены на химический анализ или использованы как вещественные доказательства.

• Необходимо обратить внимание на возможные признаки наружного кро­вотечения, недержания мочи или кала, травмы головы.

• Важное значение может иметь возраст больного: у людей моложе 40 лет нарушения сознания часто обусловлены эпилепсией или системной ин­фекцией, тогда как после 40 лет причиной чаще выступают сердечно­сосудистые заболевания (особенно инсульты), метаболические нарушения (сахарный диабет, гипогликемия, уремия).

ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Полная и быстрая оценка состояния больного с угнетением сознания жиз­ненно необходима для адекватной терапии.

• Определить ритм дыхания и частоту дыхательных движений — апноэ, наличие гипо- и гипервентиляции, патологический тип дыхания (Чейна— Стокса).

• Определить состояние сердечно-сосудистой системы — частота и ритмич­ность верхушечного толчка, характер пульса, АД на обеих руках.

• Выявить симптомы, указывающие на ЧМТ или травму шейного отдела позвоночника, — ссадины, кровоподтёки, гематомы, истечение крови или ликвора из наружного слухового прохода, периорбитальные гематомы, выраженная местная болезненность в области шеи, выстояние остистых отростков.

• Тщательно осмотреть кожу больного для выявления следов инъекций (как правило, инсулин или наркотики), ушибов или повреждений, сыпи (ме-нингококковый или герпетический менингит), петехиальных кровоизли­яний. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов (резко бледные при коллапсе, розовато-вишнёвые при отравлении угарным газом или атропином, желтушные при патологии печени, желтовато-пепельные при уремии), их влажность (гипергидроз при гипогликемии и острой со­судистой недостаточности) и температуру тела.

• Осмотреть уши, глотку и носовую полость — признаки истечения лик-вора или крови, наличие рубцов или прикусов на языке, запах изо рта [алкоголь, ацетон, горький миндаль (при отравлениях цианидами)].

• Выявить неврологические симптомы — парезы, ригидность затылочных мышц, миоклонии, судороги; необходимо определить размер зрачков и оценить их реакцию на свет, подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, окулоцефалический рефлекс (феномен «головы и глаз куклы»).

• Пропальпировать живот (спазм, напряжение мышц).

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 69

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Неврологическое обследование у больных с нарушенным сознанием трудно выполнить достаточно детально. В таких случаях приходится ограничиваться приёмами, не требующими активного участия больного. Исследуют функции черепных нервов, двигательной сферы и рефлексов, определяют наличие ме-нингеальных симптомов.

Исследование зрачков

• Двустороннее расширение зрачков (мидриаз) с утратой реакции на свет мо­жет возникать при отравлении барбитуратами, фенотиазинами, некоторыми антидепрессантами, атропином, а также при выраженной гипоксии и по­сле генерализованного судорожного припадка. Одностороннее расширение зрачков убедительно свидетельствует о прогрессирующей компрессии ствола мозга, наиболее частая причина — быстро нарастающие внутричерепные гематомы и острые дислокационные синдромы при опухолях мозга.

• Двустороннее сужение зрачков (миоз) — признак поражения нижних от­делов среднего мозга и моста или вторичной компрессии ствола мозга вследствие быстрого и резкого повышения ВЧД. Также наблюдают при острых отравлениях антихолинэстеразными веществами, опиатами, тран­квилизаторами, при сдавлении ствола гематомами (травматическими и спонтанными), развивающимися на основании мозга, и при быстро нара­стающем тромбозе базиллярной артерии. Одностороннее сужение зрачков требует крайней настороженности и динамического наблюдения, так как может быть начальной стадией сдавления ствола мозга. Эта стадия непро­должительна, после чего миоз быстро сменяется мидриазом с угасанием реакции зрачка на свет. Односторонний миоз, сочетающийся с сужени­ем глазной щели и энофтальмом (синдром Бернара—Хорнера), — признак поражения спинного мозга на уровне нижних шейных сегментов.

• Необходимо помнить, что реакция зрачков на свет может быть замедлен­ной или отсутствовать вследствие аномалий и заболеваний, имевшихся до развития неотложного состояния (например, при синдроме Лргайла Робертсона). Нормальные реакции зрачков характерны для повреждений полушарий головного мозга и психогенной ареактивности.

Глазодвигательные нарушения

Хотя глазные яблоки больных в бессознательном состоянии могут спон­танно двигаться, фиксация взора и произвольные движения глазных яблок отсутствуют. Анализ движений глазных яблок позволяет оценить локализацию повреждения ствола головного мозга и управляющих движением глаз нервов.

• При переломах основания черепа, разрывах аневризм, остро проявляющихся опухолях височной доли может наблюдаться отклонение глазного яблока кнаружи и вниз, расширение зрачка, отсутствие реакции его на свет, птоз.

• Парез взора у больных, способных выполнять инструкции врача, выража­ется невозможностью осуществить сочетанные движения глазных яблок в стороны, вверх или вниз. В бессознательном состоянии глазные яблоки обычно отклонены в сторону и фиксированы.

• Плавающий (блуждающий) взор свидетельствует о сохранности структур среднего мозга. Сочетанное перемещение глазных яблок наблюдается при умеренном угнетении сознания, а беспорядочное, разнонаправленное — при глубоком.

Неотложные состояния

Окулоцефалический рефлекс. При нарушении связей ствола с вышележащи­ми структурами головного мозга можно обнаружить феномен «головы и глаз куклы» — при повороте головы в любую сторону взор остаётся фиксирован­ным по средней линии (обычно при двустороннем поражении или угнетении функций полушарий в результате различных интоксикаций и метаболических нарушений). Оценивать окулоцефалический рефлекс можно только при пол­ной уверенности в отсутствии повреждения шейного отдела позвоночника.

Окуловестибулярный рефлекс оценивают, предварительно убедившись в це­лостности барабанной перепонки в ходе проведения калорической пробы [метод исследования функционального состояния вестибулярного аппарата, основанный на оценке характера и продолжительности нистагма, возникающего при вливании в наружный слуховой проход горячей (45 °С) или холодной (15-30 °С) воды. При резком угнетении сознания (6 и менее баллов по шкале Глазго) оценивать окуло­вестибулярный рефлекс опасно, так как введение воды в наружный слуховой проход может ухудшить состояние больного. В зависимости от локализации патологического очага реакция бывает различной. Отсутствие окуловестибу-лярного рефлекса обычно свидетельствует о дисфункции структур моста мозга.

Функции других черепных нервов

• Проверка корнеального (роговичного) рефлекса (смыкание век при при­косновении к роговице).

• Поражение мимической мускулатуры выявляют по неполному смыканию глазной щели и опущению угла рта.

• Функции языкоглоточного нерва определяют при осмотре полости рта. При одностороннем поражении опущена соответствующая дужка мягкого нёба, язычок отклонён в противоположную сторону, глоточный рефлекс (сокращение мышц глотки и гортани с возникновением рвоты или каш­ля при механическом раздражении слизистой оболочки задней стенки глотки) на стороне очага отсутствует либо снижен. При двустороннем поражении IX черепных нервов обе дужки мягкого нёба не реагируют на прикосновение.

Исследование двигательной сферы и рефлексов

Если больной находится в бессознательном состоянии, необходимо прове­сти исследование, направленное на выявление парезов (плегий).

• Нарушения двигательной функции конечностей определяют по замедле­нию скорости их пассивного опускания, а также по неодинаковой быстро­те и амплитуде защитной реакции на болевое раздражение (поочередно исследуют все конечности).

• Декортикация (односторонняя или двусторонняя) проявляется стойким сгибанием верхних конечностей, приведением их к туловищу и разги­банием, ротацией кнутри нижних конечностей. Возникает в результате поражения полушарий или диэнцефальной области.

• Децеребрация (децеребрационная ригидность) также может быть одно­сторонней или двусторонней и характеризуется тоническим разгибани­ем, гиперпронацией рук и ног. Указывает на поражение среднего мозга или моста.

• Тетрапарез и атония указывают на поражение продолговатого мозга или инсульт в верхнем шейном отделе спинного мозга.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 69

Менингеальный синдром

Раздражение мозговых оболочек у больных с угнетённым сознанием опре­деляют путём исследования тонических рефлексов — симптома ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинъского. Нужно помнить, что отсутствие менингеальных симптомов не свидетельствует об отсутствии пато­логического процесса. Особенно в первые часы заболевания не наблюдается зависимости между степенью воспалительных изменений в оболочках мозга, количеством излившейся в субарахноидальное пространство крови, массивно­стью отёка мозга и выраженностью оболочечных синдромов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• При коме неизвестного происхождения, когда возможна гипогликемия, прежде всего необходимо взять кровь для определения глюкозы, а затем ввести внутривенно 50 мл её гипертонического раствора (как лечебная, так и диагностическая процедура). Кроме того, необходимо определить гематокрит и содержание в крови лейкоцитов, газовый состав крови, кон­центрацию азота мочевины, ионов натрия, калия, бикарбоната, хлорида, алкоголя, бромида, а также произвести спектроскопию для выявления сульфгемоглобина и метгемоглобина.

• Нужно собрать с помощью катетера мочу и исследовать её на глюкозу, ацетон, альбумин и седативные препараты.

• Промывание желудка считают как диагностической, так и лечебной процедурой при подозрении на отравление (см. главу 70 «Острые отрав­ления»). У больных в состоянии глубокой комы для предотвращения аспирации промывание производят только после интубации трахеи.

• Когда диагноз вызывает сомнение, КТ и МРТ оказываются более эффек­тивными методами исследования, чем рентгенография черепа. В неотлож­ных случаях при неясном диагнозе для выявления возможной инфекции необходимо немедленно произвести поясничную пункцию, если нет при­знаков повышения ВЧД вследствие объёмного процесса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний, наиболее часто вызывающих нарушения сознания, приведена в табл. 69-4.

• Первичные обширные очаговые повреждения структур в обоих полушариях, выраженный отёк полушарий, приводящие к сдавлению ствола (инсульты, кровоизлияния различной локализации, объёмные процессы), могут сопро­вождаться атаксией, асимметричным поражением черепных нервов, гемипа-резом или тетрапарезом, гомолатеральным или билатеральным выпадением чувствительности. Часто происходит прогрессирующее ухудшение состоя­ния больного, характеризующееся углублением комы, развитием поражений глазодвигательных нервов, отсутствием движения глазных яблок (парез) и роговичного рефлекса, двусторонним расширением зрачков и отсутствием их реакции на свет.

• Токсическую или метаболическую кому подозревают, если у больного не изменена реакция зрачков на свет, сохранены движения глазных яблок

Неотложные состояния

Таблица 69-4. Клинические проявления заболеваний, наиболее часто вызывающих нарушения сознания

(либо наблюдается феномен «головы и глаз куклы»), вызываются рогович-ный рефлекс и глотательные движения, наблюдаются движения конечно­стей в ответ на местное болевое раздражение. Если сохранена реакция зрачков (даже при выпадении других функций ствола головного мозга и конечностей), вероятен метаболический генез комы.

• Психогенную ареактивность необходимо заподозрить, если имеются све­дения о психическом заболевании у больного, находящегося в коматозном

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 69

состоянии, или при неадекватности данных, полученных в ходе обследо­вания. Например, выявляют контралатеральный нистагм при калориче­ской пробе, противоположно направленные движения головы и глазных яблок, сопротивление при попытке поднять веки больного, тогда как рука больного, которую держит врач над его лицом, не падает на лицо больного при её высвобождении.

Лечение

Терапию коматозного больного следует проводить одновременно с оценкой его состояния и выработкой этиологических гипотез. Уже первые результаты осмотра могут потребовать проведения неотложных мероприятий: остановки кро­вотечения, сердечно-лёгочной реанимации, поддержания проходимости дыхатель­ных путей (в тяжёлых случаях — с помощью интубации), иммобилизации (при подозрении на перелом шейных позвонков), противошоковой терапии, назна­чения кислорода (для борьбы с гипоксией, сопровождающей почти все случаи нарушения сознания), катетеризации, коррекции водно-электролитного баланса, специальной лекарственной терапии. Необходимо через короткие промежутки времени контролировать температуру тела, пульс, ЧДД и АД.

• Если не удаётся сразу установить диагноз, необходимо начать введение глюкозы (10—20 мл 40% раствора внутривенно).

• Тиамин в дозе 100 мг внутривенно.

• При выраженных нарушениях дыхания у больного молодого возраста, а так­же при следах инъекций в проекциях вен — налоксон (0,4 мг внутривенно).

• Дальнейшая терапия зависит от этиологии комы.

• Во избежание аспирации больному ничего не следует вводить через рот. Нужно избегать назначения стимулирующих препаратов. Морфин проти­вопоказан, так как он угнетает дыхательный центр. При длительных кома­тозных состояниях необходимы парентеральное питание и профилактика пролежней.

Смерть мозга

Современные методы реанимации способны поддерживать сердечную и лё­гочную функцию в течение длительного времени, даже если другие органы перестали функционировать. Это привело к широкому юридическому и соци­альному признанию представления о том, что полная и необратимая утрата интегративных функций мозга равнозначна смерти человека как личности. Чтобы констатировать смерть мозга, необходимо следующее.

• Точно установить причину его структурного или метаболического повре­ждения, а также исключить возможность того, что на больного воздейству­ют какие-либо препараты, особенно введённые с суицидальными целями. Кроме того, необходимо повысить температуру тела, если она ниже 30 °С.

• Отсутствие в течение по меньшей мере 12 ч следующих признаков:

— любые произвольные движения или рефлексы выше уровня шеи, в том числе зрачковые рефлексы, глазодвигательные реакции при калориче­ской пробе, глоточный рефлекс (спинальные двигательные рефлексы могут быть сохранены);

Неотложные состояния

— реакции на болевые раздражения;

— любые спонтанные дыхательные движения в течение 10 мин на фоне ингаляции кислорода при отключённом аппарате ИВЛ;

— дополнительный критерий — отсутствие биоэлектрической активности в течение 30 мин по данным ЭЭГ.

Шок и коллапс

См. главу 2 «Ишемическая болезнь сердца», раздел «Инфаркт миокарда», подраздел «Кардиогенный шок».

Острая дыхательная недостаточность

См. главу 29 «Острая дыхательная недостаточность».

Отёк лёгких

См. подраздел «Отёк лёгких» (раздел «Острая сердечная недостаточность») в главе 10 «Сердечная недостаточность».

МПЬПОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравление (интоксикация) — патологическое со­стояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего наруше­ния жизненно важных функций и создающего опас­ность для жизни.

Статистические данные

Острые отравления отмечают с частотой 200—300 слу­чаев (3-5% всех больных) на 100000 населения в год.

Этиология

Насчитывают свыше 500 токсических веществ, вы­зывающих наибольшее число острых отравлений.

Клиническая диагностика

Диагностика направлена на выявление специфических для вещества или группы веществ симптомов воздействия на организм. В большинстве случаев при внимательном изучении клинической симптоматики и анамнеза можно ориентировочно установить вид токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворные средства, прижигающие жидкости и др.). На месте происшествия необходимо выяснить причину отравления, вид токси­ческого вещества, путь поступления в организм, время отравления, концентрацию токсического вещества в рас­творе, его количество. Эти и другие сведения (сопутству­ющее употребление алкоголя, была ли рвота и др.) могут оказаться решающими не только при постановке диагно­за, но и при назначении лечебных мероприятий. Значе­ние анамнестических данных не следует переоценивать, особенно при суицидальных отравлениях. Лекарства и другие химические препараты, найденные на месте про­исшествия, необходимо направить вместе с больным по месту его госпитализации.

Лабораторные исследования

Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в био­логических средах организма (кровь, моча, ликвор). С этой целью проводят газожидкостную хроматографию,

Острые отравления 963

тонкослойную хроматографию, спектрофотометрию. Неспецифические биохими­ческие исследования проводят для диагностики токсического поражения функ­ций печени, почек и других систем (например, определение в крови содержания билирубина, креатинина, мочевины, остаточного азота и др.).

Специальные исследования

Проводят ЭЭГ (дифференциальная диагностика отравлений психо- и ней-ротропными токсическими веществами, особенно у пострадавших, находящих­ся в коматозном состоянии, а также для определения тяжести и прогноза отравления), ЭКГ (оценка характера и степени токсического поражения серд­ца, диагностика нарушений ритма и проводимости), оксигемометрию и спиро­графию, фибробронхоскопию (экстренная диагностика и лечение химических ожогов верхних дыхательных путей), экстренную ФЭГДС (оценка степени и вида химического ожога пищевода и желудка).

ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения

Тактика ведения — все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации в специализированные токси­кологические центры. Основными принципами лечения считают следующие:

1. Ускорение выведения токсических веществ из организма (активная де-токсикация).

2. Специфическая (антидотная) терапия.

3. Симптоматическая терапия.

Активная детоксикация

Активная детоксикация организма подразумевает предотвращение всасыва­ния яда (с помощью рвотных средств или рефлекторно, а также промывание желудка), адсорбцию отравляющего вещества и выведение его из кишечни­ка (с помощью адсорбентов, слабительных средств, очистительной клизмы, зондирования кишечника), ускорение выведения токсического вещества из организма (с помощью форсированного диуреза, плазмафереза, гемосорбции, гемодиализа, замещения крови реципиента кровью донора).

Антидотная терапия

Специфическая (антидотная) терапия эффективна в ранней фазе острых отрав­лений. Её применяют при условии достоверной диагностики вида интоксикации. Основные механизмы действия антидотов — инактивирующее влияние на ток­сическое вещество в пищеварительном тракте (например, введение в желудок различных сорбентов), взаимодействие с токсическим веществом во внутренних средах организма [например, димеркапрол (унитиол), эдетовая кислота (тетацин-кальций, динатриевая соль этилендиаминотетрауксусной кислоты)], пеницилла-мин для образования растворимых соединений с металлами и выделения их с мочой), влияние на метаболизм токсических веществ (например, этиловый спирт при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем препятствует образова­нию токсичных метаболитов), реактивация ферментов (например, реактиваторы холинэстеразы при отравлении ФОБ), антагонизм (например, атропина и аце-тилхолина или прозерина и пахикарпина), уменьшение токсического влияния животных токсинов (антитоксические сыворотки).

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 70

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненно важ­ных функций, — при нарушениях дыхания, функций сердечно-сосудистой си­стемы, психоневрологических расстройствах, поражениях почек, печени.

Отравление алкоголем

Смертельная концентрация этанола в крови — 0,5—0,8 г%, смертельная разовая доза — 4—12 г/кг (около 300 мл 96% этанола); однако этот показатель различен у разных людей и зависит от толерантности к алкоголю.

Статистические данные

25% всех острых отравлений. Более 60% всех смертельных отравлений обу­словлено алкоголем. Преобладающий пол — мужской.

Факторы риска

Алкоголизм (около 90% госпитализированных с острыми алкогольными отравлениями страдают алкоголизмом), употребление спиртных напитков натощак (пищевые массы в желудке замедляют всасывание алкоголя), спирт­ные напитки крепостью до 30% (всасываются быстрее).

Патогенез

Этанол легко проникает через тканевые барьеры, быстро всасывается в же­лудке (20%) и тонкой кишке (80%); в среднем через 1,5 ч его концентрация в крови достигает максимального уровня. Он оказывает психотропное (наркоти­ческое) действие, сопровождаемое подавлением процессов возбуждения в ЦНС, что обусловлено изменением метаболизма нейронов, нарушением функций ме-диаторных систем, снижением утилизации кислорода. Одновременно развивается метаболический ацидоз (накопление кислых продуктов его биотрансформации).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общие признаки: эмоциональная лабильность, нарушение координации движе­ний, покраснение лица, тошнота и рвота, угнетение дыхания, нарушение сознания.

Алкогольная кома развивается при концентрации этанола в крови 0,3—0,7 мг%. Симптоматика алкогольной комы (особенно глубокой) неспецифична и пред­ставляет собой вариант наркотической комы.

• Поверхностная кома: отсутствие речевого контакта, потеря сознания, сни­жение роговичных, зрачковых рефлексов, резкое угнетение болевой чув­ствительности. Неврологическая симптоматика: снижение или повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов (часто возникают тризм жева­тельной мускулатуры, менингеальные симптомы, миофибрилляции обычно в области грудной клетки и шеи); патологические глазные симптомы (плава­ющие движения глазных яблок, анизокория) непостоянны, зрачки обычно сужены (миоз), при нарастании расстройств дыхания расширяются. Обычно выделяют 2 периода поверхностной алкогольной комы:

— первый период: укол или давление в болевых точках тройничного нер­ва, вдыхание паров нашатырного спирта сопровождаются расширением зрачков, мимической реакцией, защитными движениями рук;

Острые отравления

— второй период: в ответ на подобные раздражители возникают лишь слабый гипертонус рук и ног, миофибрилляции; зрачковая реакция непостоянна.

• Глубокая кома: полная утрата болевой чувствительности, отсутствие или резкое снижение роговичных, зрачковых, сухожильных рефлексов, ато­ния, снижение температуры тела.

Нарушения внешнего дыхания — основная причина смерти на догоспиталь­ном этапе при отсутствии медицинской помощи. Могут возникать обтурацион-но-аспирационные нарушения (западение языка, гиперсаливация и бронхорея, аспирация рвотных масс), стридор, тахипноэ, акроцианоз, набухание шейных вен, возможны влажные крупнопузырчатые хрипы в лёгких, расширение зрач­ков. Нарушение дыхания по центральному типу возникает только при глубокой алкогольной коме.