Примечание. МС — миелосупрессия. 21 page

5. Правильный ответ — б.

Увеличение содержания НЬА₂ — характерный признак /5-талассемии. Синдромы талассемии — генетические нарушения, характеризующиеся снижением синтеза гло­бинов вследствие их мутаций. Талассемии обозначаются в соответствии с дефектной цепью. Так, /5-талассемия характеризуется нарушением синтеза /3-цепи, компонента НЬА. Компенсаторно увеличивается содержание других НЬ (например, НЬА₂). Нали­чие таких НЬ в повышенных количествах позволяет диагностировать /3-талассемию. При серповидно-клеточных состояниях имеются мутировавшие НЬ (например, HbS и НЬС), преобладающие над нормальными НЬ. При дефиците Г-6-ФД и болезни нестабильного НЬ переходит в окисленную форму и осаждается в виде телец Хайнца.

6. Правильный ответ — в.

Развитие аутоиммунной гемолитической анемии происходит под влиянием внешних (по отношению к эритроциту) факторов (например, AT). Наследственный сфероцитоз — патология мембран эритроцитов. Серповидно-клеточная анемия и недостаточность Г-6-ФД — соответственно патология НЬ и недостаточность фермента эритроцитов.

7. Правильный ответ — г.

Термин «гемолиз» обозначает повышенное разрушение эритроцитов до истечения их нормального срока жизнедеятельности (120 дней). Для компенсации послед­ствий уменьшения времени жизни эритроцитов в костном мозге усиливается эритропоэз, что проявляется ретикулоцитозом. В процессе связывания избыт­ка свободного НЬ, высвобождающегося в результате разрушения эритроцитов, потребляется гаптоглобин. Также обнаруживается повышенная активность ЛДГ,

Заболевания крови 945

в избыточных количествах высвобождающейся из разрушенных эритроцитов. Эритроцитарные индексы обычно нормальны при гемолитических анемиях и в идентификации этих заболеваний не помогают.

8. Правильный ответ — г.

Спленэктомия является малоэффективным методом лечения талассемии, так как она не устраняет основную причину гемолиза — синтез аномального НЬ. В селезёнке про­исходит разрушение дефектных эритроцитов, и, удалив её, можно лишь ненамного замедлить процесс гемолиза. Основным методом лечения при талассемиях является за­местительная терапия, осложняющаяся при частом применении вторичным гемосиде-розом внутренних органов и присоединением инфекций. Больные с тяжёлыми формами талассемии до конца своей недолгой жизни остаются трансфузионнозависимыми.

9. Правильный ответ — б.

HbS, являясь аномальным НЬ, образованным в результате замены валина на глу-таминовую кислоту в положении 6 /3-цепи молекулы НЬ, не может встречаться в каких-либо физиологических состояниях — ни внутриутробно, ни в постнатальном периоде. HbS изменяет форму эритроцитов (образуются серповидные клетки), обу­словливающую гемолиз. Отравление угарным газом приводит к образованию мет-гемоглобина. Метгемоглобин обладает очень низким сродством к кислороду и при достижении определённой концентрации вызывает смерть.

10. Правильный ответ — а.

Наличие патологии /3-цепи HbS клинически не проявляется до конца первого го­да жизни вследствие присутствия фетального НЬ, сохраняющегося в течение первых месяцев жизни. Самые ранние клинические проявления серповидно-клеточной ане­мии возникают в 4-6-месячном возрасте, когда у ребёнка развивается симметричный болезненный отёк тыльных поверхностей кистей и стоп (синдром рук-ног). К пяти годам ткань селезёнки замещается соединительной тканью, что связано с повторными инфарктами органа.

11. Правильный ответ — а.

Анемия Фанкони — врождённое заболевание. Связанные с ней гематологические нарушения обычно проявляются по достижении 3—8-летнего возраста; эта наследу­емая (р) патология костного мозга может привести к панцитопении. Генетический дефект заключается в повышенной ломкости хромосом, приводящей к многочислен­ным структурным дефектам и рекомбинациям. Среди множества фенотипических аномалий — поражения скелета и задержка роста. 12—16. Правильные ответы — 12 — в, 13 — а, 14 — д, 15 — б, 16 — г.

При АИГА имеются все признаки гемолиза, в том числе желтуха, спленомегалия, ретикулоцитоз, отличает её острое начало, часто с повышения температуры.

Дефицит железа приводит к снижению всех железосодержащих соединений, в том числе НЬ (гипохромия эритроцитов, анемия), ферритина и т.д. Железодефицитная анемия, возникшая вследствие кровопотери, вызывает компенсаторную гиперплазию красного ростка костного мозга.

Апластическая анемия может быть вызвана приёмом некоторых ЛС, очень часто хлорамфениколом. Недостаточность костномозгового гемопоэза приводит к панци­топении (в том числе тромбоцитопении) и снижению числа клеток костного мозга, определяемого исследованием трепаната.

В12-дефицитную анемию от других будет отличать прежде всего мегалобластный тип кроветворения. Неврологические нарушения при Bi₂-дефицитной анемии (фу-никулярный миелоз) отсутствуют при других мегалобластных анемиях (например, фолиеводефицитной).

Болезнь Минковского—Шоффара, или наследственный сфероцитоз, входит в группу гемолитических анемий, обусловленных мембранным дефектом. Гемолиз приводит к желтухе и спленомегалии, нарушение формы эритроцита обусловливает снижение его осмотической резистентности. 17-20. Правильные ответы: 17 — а, 18 — г, 19 — б, 20 — в.

ИТП, как и все тромбоцитопатий, характеризуется удлинением времени кровотече­ния. Основными проявлениями геморрагического синдрома будут петехии и экхи-мозы на слизистых оболочках и кожных покровах. Возможны и кровотечения, при которых показано назначение преднизолона.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы

Наличие двух, казалось бы противоречивых, патогенетических механизмов (гипер-и гипокоагуляции), обусловливающих сочетание в клинической картине геморраги­ческого синдрома и тромбообразования, характеризует ДВС. Так как первая фаза синдрома (фаза гиперкоагуляции) кратковременна и не всегда уловима, лаборатор­ные исследования указывают на вторую/третью фазы (коагулопатию потребления и гипокоагуляцию), например снижение протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Основным методом лечения является гепаринотера-пия, направленная на лизис тромбов и остановку коагуляционного каскада.

В этом варианте признаки, характерные при тромботической тромбоцитопенической пурпуры, перечислены в порядке своего возникновения. Тромбообразование приво­дит к повышенному потреблению циркулирующих тромбоцитов и тромбоцитопении. Эритроциты, проходя через тромбы, фрагментируются и лизируются.

В данном примере описана гемофилия — наследственная (а именно сцепленная с Х-хромосомой) коагулопатия (удлинение времени свёртывания), характеризующаяся кровоизлияниями в суставы.

21. Правильный ответ — в.

Изолированная тромбоцитопения, как правило, встречается при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП). Спленомегалия и цитопения не характерны для ИТП, и их наличие должно ставить диагноз ИТП под сомнение. ИТП — про­тотип тромбоцитопении, обусловленной повышенным разрушением тромбоцитов на периферии. Длительность жизни тромбоцитов значительно уменьшается, и в ответ увеличивается число мегакариоцитов костного мозга. На тромбоцитах и в плазме обычно могут обнаруживаться тромбоцитассоциированные AT. Долговременная те­рапия заключается в назначении глюкокортикоидов и спленэктомии. В рефрактер­ных случаях может потребоваться иммуносупрессивная терапия.

22. Правильный ответ — д.

ДВС, при котором в плазме крови накапливается аномальный тромбин, вызывающий диффузное внутрисосудистое микро- (иногда макро-) тромбообразование. Было пока­зано, что различные факторы обладают способностью запускать ДВС. Грамотрицатель-ный сепсис вызывает повреждение эндотелия с активацией фактора XII и накопле­нием тромбина. При попадании в кровоток продукты распада клеток, образующиеся при эмболии амниотической жидкостью, множественных травмах и промиелобластном лейкозе, действуют как тканевые тромбопластины и активируют накопление тромбина по внешнему пути коагуляции. Тромболитические средства, такие, как стрептокиназа и активатор тканевого плазминогена, вызывают активацию плазмина, что приводит к снижению уровня фибриногена. Накопления тромбина при этом не происходит.

23. Правильный ответ — д.

При ДВС активация системы свёртывания приводит к опустошению пула тромбоци­тов, а также ряда компонентов системы (факторы II, V, VIII и фибриноген). Кроме того, нити фибрина, образующиеся в микрососудистом русле, могут повреждать мембраны эритроцитов, приводя к микроангиопатическим нарушениям, появлению шизоцитов и шпороклеточных эритроцитов в мазке периферической крови. При ДВС уровень продуктов разрушения фибрина повышен.

24. Правильный ответ — б.

При гемофилии имеет место смешанный тип кровоточивости, т.е. сочетание обшир­ных гематом и кровотечений из слизистых оболочек. Дефицит факторов приводит к удлинению времени свёртывания и ЧТВ. Ранняя диагностика заболевания (на первом году жизни) позволяет принять некоторые профилактические меры, направленные на предотвращение травматизма, необоснованных медицинских вмешательств. Ра­нее, до разработки препаратов факторов VIII, IX, трансфузии СЗП, содержащей плазменные факторы свёртывания, были единственным методом остановки кро­вотечений при гемофилии.

25. Правильный ответ — а.

Основная причина тромбоцитопении — повышенное их утилизация тромбами. Раз­рушение тромбоцитов возможно, например, при их прохождении через тромбиро-ванные сосуды, но оно незначительно по сравнению с первым механизмом.

26. Правильный ответ — в.

При поступлении больного с геморрагическим диатезом прежде всего необходимо определить поражённое звено гемостаза (патология тромбоцитов или коагулопа­

Заболевания крови

тия). Дифференциально-диагностическими тестами являются определение времени свёртывания и ЧТВ (удлинение показателей при коагулопатиях) и определение ско­рости кровотечения и количества тромбоцитов. Только при исключении тромбоци-топатии(пении) проводят детальное исследование коагуляционной системы, каче­ственное и количественное определение факторов свёртывания. В практике наиболее часто приходится определять активность VIII и IX факторов.

27. Правильный ответ — б.

Для оценки процессов образования и созревания гранулоцитов и исключения апла­зии костного мозга или его инфильтрации опухолевыми или бластными клетка­ми производят пункцию костного мозга. Антинейтрофильные AT обычно позволя­ют диагностировать аутоиммунную нейтропению. Тест с нитросиним тетразолием используют для диагностики хронической гранулематозной болезни — нарушения функции нейтрофилов, не связанного с нейтропенией. Определение активности лей­коцитарной щелочной фосфатазы позволяет дифференцировать нейтрофилию при воспалительном заболевании от ХМЛ.

28. Правильный ответ — г.

Микроангиоцатическую гемолитическую анемию можно наблюдать после дли­тельной терапии митомицином, но митомицин не показан для лечения болезни Ходжкена. Обычные схемы химиотерапевтического лечения болезни Ходжкена — МОПП [мехлорметамин, онковин (винкристин), прокарбазин, преднизолон] и АБВД [адриамицин (доксорубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин], ока­зывающие токсическое действие на ЖКТ. Недавно полученные противорвотные препараты способны ослаблять побочный эффект. Облучение области шеи может вызвать гипотиреоз. Химиотерапия и облучение могут стать причиной бесплодия и повреждения стволовых клеток костного мозга, что повышает риск возникновения вторичного острого лейкоза.

29. Правильный ответ — а.

Плазмоцитомный гистологический вариант (морфологический субстрат опухоли — плазмоциты) наблюдают при миеломной болезни.

30. Правильный ответ — в.

Изолированное поражение селезёнки указывает на IIU стадию, при которой при­меняют лучевую терапию. Почечная недостаточность ограничивает применение полихимиотерапии, показанной при Ш₂А стадии. У больных старческого возра­ста монохимиотерапия применяется в качестве паллиативного средства. Длитель­ная цитостатическая болезнь (выраженное угнетение гемопоэза) делает невозмож­ным применение полихимиотерапии из-за возможных смертельных осложнений (аплазия костного мозга, геморрагический синдром); применяемая в этом случае монохимиотерапия препятствует прогрессированию заболевания и обеспечивает возможность восстановления работы костного мозга. Поражение мезентериаль-ных лимфатических узлов характеризуется как Ilh стадия, при которой показано тотальное облучение поражённых узлов. В случае беременности больной целесо­образнее применить монохимиотерапию в связи с наименьшей тератогенностью.

31. Правильный ответ — в.

Миелома — опухоль, исходящая из плазмоцитов при любой локализации (кости, лёгкие, костный мозг). М-белок, синтезируемый плазмоцитами, представляет собой аномаль­ный Ig, а не атипичную клетку и морфологическим субстратом опухоли быть не может.

32. Правильный ответ — д.

Обнаружение в крови патологических макроглобулинов возможно при макрогло-булинемии Вальденстрёма, относящейся (как и множественная миелома) к группе парапротеинемических гемобластозов (т.е. опухолей, исходящих из кроветворных клеток и синтезирующих аномальные Ig — парапротеины).

33. Правильный ответ — д.

Сердечная недостаточность не является осложнением множественной миеломы. Для больных с множественной миеломой характерно присутствие патологического моно-клонального белка (М-белок), обнаруживаемого как в крови, так и в моче. Высокая его концентрация в крови может привести к повышению вязкости крови. Кроме то­го, М-белок присутствует в больших концентрациях в почке и действует как нефро-токсин, способствующий (вместе с повышенным содержанием мочевой кислоты, обезвоживанием и гиперкальциемией) возникновению у многих больных почечной недостаточности. Рассасывание кости, вызванное миеломными клетками, приводит

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы

к размягчению кости, остеолитическим процессам и переломам. Миеломные клетки также секретируют остеокластстимулирующий фактор, индуцирующий гиперкальци-емию, обусловленную выходом ионов кальция из костной ткани. Миелома ведёт к приобретённой гипогаммаглобулинемии, что служит предрасполагающим фактором к развитию инфекционных заболеваний.

34. Правильный ответ — г.

Все перечисленные варианты, кроме верного, являются видами вторичных (возник­ших на фоне какого-либо патологического состояния, например эритропоэтинсекре-тирующей опухоли) и относительных (относительное увеличение клеточных элемен­тов крови при снижении общего объёма, наблюдаемого, например, при кровопотере) эритроцитозов. Истинная полицитемия — абсолютный эритроцитоз, т.е. повышение абсолютного количества эритроцитов (и других клеточных элементов), которое носит наследственный характер, а значит, это первичный эритроцитоз.

35. Правильный ответ — б.

Увеличение абсолютного содержания эритроцитов на фоне нормального насыщения крови кислородом является основным диагностическим критерием истинной поли-цитемии. Исследование рОг крови и уровня эритропоэтина необходимо для диффе­ренциальной диагностики других эритроцитозов. Повышение щелочной активности фосфатазы лейкоцитов и концентрации витамина В12 являются дополнительными диагностическими признаками истинной полицитемии.

36. Правильный ответ — г.

Микроскопия периферического мазка крови и костного мозга с миелограммой явля­ются основными методами диагностики любого лейкоза. Именно наличие бластов в крови позволяет поставить диагноз «острый лейкоз». Исследование ликвора и невро­логического статуса необходимо для выявления поражения ЦНС (нейролейкемия), что влияет на выбор лечения и прогноз. Коагулограмма не является необходимым исследованием и может проводиться во время курсов химиотерапии по каким-либо другим показаниям (например, токсическое поражение печени).

37. Правильный ответ — г.

Пневмококковая вакцина снижает заболеваемость инфекциями и смертность у неко­торых гематологических больных (т.е. у больных после спленэктомии и пациентов с серповидно-клеточной анемией), однако её значение при остром лейкозе ограни­ченно. Терапия острого миелобластного лейкоза или острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ) сложна. Она заключается в уничтожении лейкемической ткани, но неизбежно приводит также к уничтожению нормальной ткани костного моз­га. Эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра у лихорадящих больных со снижением числа сегментоядерных нейтрофилов ниже 0,5 • 10⁹/л и профилактическое применение переливания тромбоцитов для поддержания зна­чительно снизили частоту ранней смертности от инфекций и кровотечений. Пред­варительные данные об использовании факторов роста, полученных с помощью методов генной инженерии, указывают на их способность ускорять восстанов­ление костного мозга и разрешение цитопений с соответствующим снижением частоты инфекционных и геморрагических осложнений. Методы изоляции имеют определённое значение в снижении частоты инфекций.

38. Правильный ответ — г.

Лейкемический провал — наличие в костном мозге бластов и зрелых клеток на фоне отсутствия каких-либо промежуточных форм (характерен для острых лейкозов). При ХМЛ, напротив, лейкоцитоз обусловлен повышенным содержанием промежуточных форм миелопоэза. Геморрагический синдром возникает в случае тромбоцитопении, возникающей при бластном кризе. Наличие «филадельфийской» хромосомы делает диагноз ХМЛ неоспоримым.

39. Правильный ответ — а.

Любой аутоиммунный процесс на фоне применения преднизолона и цитостатиков по­давляется. Промиелоцитарная форма острого миелоидного лейкоза очень часто ослож­няется ДВС. К механизмам тромбоцитопении при остром миелоидном лейкозе (как и при других гемобластозах) относят угнетение костномозгового гемопоэза вследствие замещения бластами или цитотоксического действия химиопрепаратов. Некоторые ци-тостатики, применяемые в лечении острого миелоидного лейкоза, гепатотоксичны (на­пример, цитозар). В тяжёлых случаях поражения печени возможен цитолиз, а также нарушение её синтезирующей и дезинтоксикационной функций.

Заболевания крови

40. Правильный ответ — б.

Повышенное содержание бластов при любых формах лейкозов указывает на от­сутствие гематологической ремиссии заболевания, только в условиях которой воз­можна трансплантация костного мозга. Поэтому при первично диагностированном ОЛЛ или рецидиве прежде всего необходимо добиться ремиссии. В случае острого миелоидного лейкоза желательно сразу начать поиск донора. Перед проведением трансплантации костного мозга больному проводится индукция ремиссии по опре­делённой схеме, отличающейся от основной. Если клинико-гематологическая ремис­сия достигнута, проводят трансплантацию костного мозга. Так как ОЛЛ наиболее часто встречается в детском возрасте и характеризуется большим процентом вы­живаемости, целесообразнее проведение химиотерапии. При остром лимфолейкозе риск проведения трансплантации костного мозга оправдан только при рецидиве. Властный криз при ХМЛ является терминальной стадией заболевания, не поддаётся химиотерапии и заканчивается летально. 41—45. Правильные ответы: 38 — а, 39 — б, 40 — а, 41 — в, 42 — б.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — болезнь преимущественно детского возра­ста. Хотя индукционная терапия значительно проще и более успешна при остром лимфолейкозе, чем при остром миелоидном лейкозе, при ОЛЛ часто имеется неко­торый компонент недостаточности костного мозга с инфекционным и геморрагиче­ским синдромами. При современной терапии ремиссия достигается в 95% случаев; в 70—80% случаев наблюдается длительное выживание; видимо, в этих случаях можно говорить об излечении.

Острый миелоидный лейкоз — преимущественно болезнь взрослого возраста, её частота с возрастом увеличивается. Индукционная терапия длительна и сложна в исполнении. Обусловленное химиотерапией уничтожение костного мозга сочетается с почти постоянным кровотечением и инфекцией. При остром миелоидном лейкозе больные живут недолго. При этом заболевании имеется несколько подтипов, часть из которых характеризуется лейкемической инфильтрацией дёсен и кожи (например, монобластный и миеломонобластный лейкозы).

46. Правильный ответ — б.

Из полипотентной стволовой кроветворной клетки образуется полипотентная клетка-предшественница миелопоэза (CFU-GEMM). Начало эритроидного ряда — взрыво-образующая единица эритропоэза (BFU-E). Из BFU-E формируется унипотентный предшественник эритроцитов (CFU-E). Из CFU-E последовательно образуются: ба­зофильный эритробласт (происходит накопление белоксинтезирующих клеточных структур, начинается синтез НЬ) — полихроматофильный эритробласт (усиленное накопление НЬ) — оксифильный эритробласт (высокое содержание НЬ и умень­шающееся количество белоксинтезирующих структур). Из последней клетки диф­ференцируется ретикулоцит. В этой клетке происходит завершение синтеза НЬ, и образуется зрелая клетка крови — эритроцит.

47. Правильный ответ — г.

Небольшую часть нейтрофилов периферической крови составляют палочкоядерные нейтрофилы; их ядро не сегментировано, имеет форму подковы или изогнутой па­лочки. В норме количество этих клеток равно 3—6%. Более высокое содержание палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг влево) свидетельствует об усилении кроветво­рения вследствие потери крови или наличия очага острого воспаления. В норме количество нейтрофилов (сегментоядерных и палочкоядерных) у взрослого соста­вляет 40—75% общего числа лейкоцитов. Содержание других типов лейкоцитов по отношению к общему количеству лейкоцитов в норме следующее: эозинофилы — 1—5%, моноциты — 2—9%, базофилы — 0—1%, лимфоциты — 25—40%.

48. Правильный ответ — г.

Селезёнка выполняет следующие функции: фагоцитоз (например, старых и повреждён­ных эритроцитов), удаление бактерий из кровотока; продукция Ig, необходимых для быстрого и эффективного удаления бактерий из кровотока. Спленэктомия сопрово­ждается снижением уровня сывороточных AT. В селезёнке образуются гуморальные факторы (спленин, тафтсин). Эритропоэтин синтезируется в печени и почках.

ГШ 69

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Степень нарушений сознания нередко играет опре­деляющую роль в исходе многих заболеваний и пато­логических процессов. Поэтому определение состояния сознания — один из основных моментов при обследова­нии больного, особенно в экстренных ситуациях. Нару­шения сознания принято подразделять на две группы.

Изменения сознания — продуктивные формы нару­шения сознания, развивающиеся на фоне бодрствова­ния и характеризующиеся расстройством психических функций, извращённым восприятием окружающей сре­ды и собственной личности, обычно не сопровожда­ющиеся обездвиженностью. К ним относят делирий, аменцию и сумеречные расстройства сознания. Они яв­ляются ведущими проявлениями большинства психиче­ских заболеваний и рассматриваются в психиатрии.

Угнетения сознания — непродуктивные формы нару­шения сознания, характеризующиеся дефицитом психи­ческой активности со снижением уровня бодрствования, отчётливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности.

КЛАССИФИКАЦИИ

Для определения степени угнетения сознания хоро­шо себя зарекомендовала так называемая шкала Глазго (шотландская шкала, табл. 69-1).

В отечественной практике для оценки уровня созна­ния применяют следующую (традиционную) классифи­кацию (табл. 69-2, 69-3).

• Ясное сознание.

• Оглушение — состояние ограниченного бодрство­вания; обычно сочетается с сонливостью:

— умеренное (I);

— глубокое (II).

Неотложные состояния 951

Таблица 69-1. Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго

• Сопор — состояние ареактивности, из которого больной может быть вы­веден только на короткое время при интенсивной повторной стимуляции.

• Кома — состояние ареактивности, из которого больного невозможно вы­вести путём стимуляции, при глубокой коме могут отсутствовать даже примитивные защитные рефлексы:

— умеренная (I);

— глубокая (II);

— запредельная (III).

Необходимо также указать, что нарушения сознания могут быть кратко­временными или длительными, лёгкими или глубокими. Кратковременная потеря сознания бывает при обмороках, тогда как при эпилептических при­падках она может длиться несколько дольше, а при ушибе головного мозга — иногда несколько часов. Длительная утрата сознания обычно наблюдается при тяжёлых интракраниальных поражениях или метаболических расстройствах.

ЭТИОЛОГИЯ

Комы, возникающие при различных патологических процессах, можно раз­делить на следующие группы.

• Комы, обусловленные первичным поражением ЦНС (неврологические). К этой группе относят кому, развивающуюся при инсультах, ЧМТ, эпи­лепсии, воспалении и опухолях головного мозга и его оболочек.

Таблица 69-2. Классификация нарушений сознания (А Н. Коновалов и соавт., 1982)*

* Рекомендована Минздравом СССР как рабочая классификация.

Date: 2016-05-25; view: 1498; Нарушение авторских прав