Примечание. МС — миелосупрессия. 8 page

• Для оценки подвижности грудного отдела позвоночника проверяют симп­том Omnia: нащупывают остистый отросток I грудного позвонка и от него отмеряют вниз по линии остистых отростков 30 см. Затем больному пред­лагают максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние (до метки). При ограничении подвижности грудного отдела позвоночника расстояние меньше 35 см. Кроме того, ригидность грудно­го отдела позвоночника выявляют с помощью симптома «доскообразной спины». Больной пытается достать руками пол при полностью разогнутых в коленных суставах ногах. При спазме мышц, характерном для анкилози-рующего спондилита, спина оказывается плоской и выглядит, как доска.

• Экскурсию грудной стенки оценивают количественно по разнице в окруж­ности грудной клетки на максимальном вдохе и максимальном выдохе на уровне IV межрёберного промежутка. При анкилозирующем спондилите она составляет менее 5 см.

• Показателем подвижности поясничного отдела позвоночника выступает симптом Томайера. Больному предлагают достать кончиками пальцев рук до пола при сгибании спины и полностью разогнутых коленных суставах. Измеряют расстояние между кончиками пальцев и полом, которое значи­тельно увеличивается при поражении поясничного отдела позвоночника. При оценке симптома Шобера нащупывают остистый отросток V пояснич­ного позвонка и отмечают расстояние 10 см кверху. Затем пациента просят максимально согнуть спину в поясничном отделе и в таком положении вновь измеряют расстояние от остистого отростка V поясничного позвон­ка до метки. Увеличение расстояния менее чем на 4 см свидетельствуют об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника.

• Для выявления поражения крестцово-подвздошных сочленений исполь­зуют тесты Кушелевского—Патрика.

1. Появление болей при надавливании ладонями на гребни подвздош­ных костей в положении больного лёжа на спине и на боку.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 60

2. Больного укладывают на спину, одну ногу просят максимально от­вести в сторону, согнуть в коленном суставе и установить пятку на передней поверхности коленного сустава другой, не согнутой ноги. В случае поражения крестцово-подвздошных сочленений при давлении одной рукой на согнутый коленный сустав, а другой — на гребень подвздошной кости с противоположной стороны на стороне отведённой ноги возникают боли.

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Поражение глаз

Наиболее частым системным проявлением выступает острый передний уве-ит (острый ирит или иридоциклит), возникающий у 25-30% больных. Пораже­ние глаз, как правило, одностороннее, рецидивирующее, проявляется болями, фотофобией, нарушениями зрения, иногда предшествует поражению суставов.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Поражение сердечно-сосудистой системы иногда возникает при тяжёлом ан­килозирующем спондилите с периферическим артритом. Аортит восходящего от­дела аорты приводит к дилатации и недостаточности аортального клапана. У лиц молодого возраста с минимальными проявлениями спондилита описано развитие острого аортита с быстрым нарушением функций миокарда. Фиброз субаорталь­ных отделов может вызвать нарушение проводимости и даже полную поперечную блокаду сердца.

Поражение лёгких

Поражение лёгких возникает редко. Наиболее характерно развитие медлен­но прогрессирующего фиброза верхушек лёгких (апикального фиброза), иногда осложняющегося вторичной инфекцией и образованием полостей.

Поражение почек

Поражение почек в виде IgA-нефропатии и амилоидоза — очень редкое системное проявление.

Неврологические нарушения

Неврологические нарушения также редки. Синдром «конского хвоста», развивающийся в результате поражения твёрдой оболочки спинного мозга, приводит к нарушению функций тазовых органов, подвывих атлантоосевого сустава — к сдавлению спинного мозга.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Увеличение СОЭ и концентрации СРБ обнаруживают более чем у 75% боль­ных; эти признаки коррелируют с активностью заболевания. Уровень СРБ — более чувствительный и специфичный маркёр активности, чем СОЭ. У 15% больных развивается умеренная нормоцитарная нормохромная анемия. Ан-тинуклеарный фактор и ревматоидный фактор при анкилозирующем спон­дилите не обнаруживают.

• Выявление Аг HLA-B27 может иметь определённое значение для ранней диагностики анкилозирующего спондилита у молодых мужчин с типич­

Спондилоартропатии 80S

ными клиническими проявлениями, но недостаточно информативными рентгенологическими признаками сакроилеита. Поскольку носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выяв­ление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания.

• При исследовании синовиальной жидкости выявляют признаки воспаления.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основное значение имеет рентгенологическое исследование крестцово-под-вздошных сочленений (ранние изменения) и позвоночника (поздние изменения). Для выявления сакроилеита рентгенографию костей таза производят в проекции Фергюсона (прямая проекция с камерой, установленной под углом 25—30° в го­ловном направлении), в которой крестец не перекрывает подвздошную кость.

• При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошных сочлене­ний уже на ранних стадиях заболевания обнаруживают размытость кон­туров и псевдорасширение суставной щели, связанные с субхондральным остеопорозом. Позднее выявляют субхондральные эрозии, сужение, а за­тем и полное исчезновение (анкилоз) суставной щели.

• В начале заболевания на рентгенограммах позвоночника выявляют эрозии в области верхних и нижних передних углов тел позвонков, позднее — ис­чезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификацию передней про­дольной связки, заполняющей нормальную вогнутость между XII грудным и I поясничным позвонками (симптом «квадратизации позвонков»). Постепенно между позвонками образуются костные мостики (синдесмофиты), формиру­ющие характерные изменения позвоночника по типу «бамбуковой палки».

• В периферических суставах обнаруживают признаки энтезопатии, прояв­ляющиеся очагами деструкции в местах прикрепления связок к остистым отросткам, гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей, надколенникам, ключицам и особенно пяточным ко­стям (ахиллодения и подошвенный фасциит).

Диагностика

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Для постановки диагноза анкилозирующего спондилоартрита руководству­ются диагностическими критериями. В настоящее время оптимальными при­знаны модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984).

Клинические критерии

• Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области. Воспалительными считаются боли с постепенным началом у больных моложе 40 лет, длящиеся не менее 3 мес, сопровождающиеся утренней скованностью, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при физических упражнениях.

• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагитталь­ной и фронтальной плоскостях.

• Ограничение подвижности грудной клетки (разница окружности грудной клетки на вдохе и выдохе менее 2,5 см на уровне IV межреберья с поправ­кой на возраст и пол).

804 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 60

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Реактивные артриты — воспалительные заболевания суставов, развивающи­еся после определённых инфекций (чаще всего мочеполового или кишечного тракта), а также на фоне воспалительных заболеваний кишечника. Характерной особенностью реактивных артритов являются асимметричный воспалительный олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, спондилит, энтезопатии, тендинит, тендосиновит, остеит, поражение слизи­стых оболочек. При сочетании артрита с уретритом и конъюнктивитом заболе­вание обозначают как синдром Райтера.

Рентгенологические критерии

• Двусторонний сакроилеит II—IV стадии.

• Односторонний сакроилеит III—IV стадии.

Для постановки диагноза анкилозирующего спондилоартрита достаточно одного из клинических и одного из рентгенологических критериев (чувстви­тельность 83,4%, специфичность 97,8%). Тест на HLA-B27 полезен только в качестве дополнения. Он не является ни обязательным, ни достаточным для постановки диагноза анкилозирующего спондилоартрита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Анкилозирующий спондилит следует предполагать у всех лиц моложе 40 лет при наличии болей и скованности воспалительного характера в спине. Заболе­вание необходимо дифференцировать с другими серонегативными спондило-артропатиями, гиперостозом Форестье, остеохондрозом позвоночника.

• По сравнению с другими серонегативным артропатиями для анкилозиру­ющего спондилоартрита характерны симметричность сакроилеита и рас­пространение патологического процесса на все отделы позвоночника.

• Гиперостоз Форестье (оссификация связок позвоночника у пожилых лиц) отличается отсутствием воспалительной активности, отсутствием сакрои­леита и изменением высоты межпозвоночных дисков.

• При остеохондрозе позвоночника боли усиливаются после физических нагрузок, сгибание в сагиттальной плоскости не ограничено, воспалитель­ные изменения в крови отсутствуют, сакроилеит не развивается.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение анкилозирующего спондилита см. ниже (раздел «Общие принципы лечения серонегативных спондилоартропатии»).

ПРОГНОЗ

Прогноз у большинства больных анкилозирующим спондилитом благопри­ятный. Существенная инвалидизация развивается через 20—40 лет от начала болезни только у 10—20% больных, главным образом у пациентов с ранним поражением тазобедренных суставов. Смертность не превышает 5%, обычно связана с поражением шейного отдела позвоночника, патологией сердца, ами­лоидной нефропатией.

Спондилоартропатии

ЭТИОЛОГИЯ

К этиологическим агентам относят урогенительную (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum), кишечную (Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia и др.), лёгочную (Chlamydiapneumoniae) и другие инфекции. Участие инфекционных агентов в этиологии реактивных артритов косвенно подтверждается следующими фактами:

• хронологическая связь артрита с предшествующей мочеполовой или ки­шечной инфекцией;

• выявление инфекционных агентов в полости сустава;

• положительный, хотя и не всегда отчётливый, эффект антибиотиков, по крайней мере при урогенитальном артрите.

Самым частым этиологическим фактором выступает Chlamydia trachomatis. ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе реактивных артритов условно выделяют несколько последо­вательно развивающихся стадий. В начале в результате заражения развивает­ся локальное инфекционное воспаление мочеполовых путей или кишечника, которое в большинстве случаев заканчивается спонтанным выздоровлением. Только у некоторых больных процесс переходит во вторую (острую) фазу, ха­рактеризующуюся развитием периферического артрита, который также в боль­шинстве случаев заканчивается выздоровлением. Однако у носителей HLA-B27 может наблюдаться хронизация процесса с развитием наряду с перифериче­ским артритом сакроилеита и спондилита.

Предполагают, что поражение суставов периферического и осевого скеле­та связано с разными патогенетическими механизмами. При периферическом артрите преобладает активация С04+-Т-лимфоцитов (Thi-тип иммунного от­вета), а при поражении крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника основное значение имеют С08⁺-Т-лимфоциты. В этой связи особый интерес представляет гипотеза о том, что при спондилоартропатиях в основе сакро­илеита, спондилита и дактилита лежит не синовит (как при ревматоидном и других воспалительных артритах), а энтезит, развитие которого в конечном счёте и определяет анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений, по­звоночника, а возможно, и поражение аорты.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Гистологическая картина изменений в синовиальной оболочке сходна с та­ковой при других воспалительных артропатиях, включая ревматоидный артрит (см. главу 50 «Ревматоидный артрит»).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина реактивных артритов однотипна вне зависимости от этиологических факторов. К общим признакам относят молодой возраст (20— 40 лет), связь с инфекцией, т.е. развитие артрита во время инфекции или в течение 2—6 нед после стихания её острых проявлений. Только у некоторых больных процесс протекает остро, с выраженными гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, болезненностью при мочеиспускании. Примерно у 20% больных процесс носит подострый характер, а у подавляющего боль­шинства наблюдают бессимптомное течение, проявляющееся только скудными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями и минимальной лейкоциту-рией. Постэнтероколитическому артриту нередко предшествует диарея, часто

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 60

лёгкой степени, проходящая самопроизвольно. При иерсиниозном артрите час­то наблюдают только боли в животе, напоминающие аппендикулярную колику.

Поражение суставов

Начало артрита, как правило, острое — припухлость, гипертермия кожи над суставами, болезненность суставов. Поражение суставов обычно асимметрич­ное. У большинства больных преимущественно поражаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп), реже плечевые, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные. Характерно развитие энтезитов и/или тендосиновитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит) с выраженным болевым синдромом, затрудняющим ходьбу. Более чем у половины больных могут возникать рецидивы артрита, тяжесть которых и продолжительность ин­тервалов между обострениями варьирует. У больных с урогенной формой реак­тивного артрита наблюдают более высокую частоту рецидивов, чем у больных с постэнтероколитической формой заболевания.

Энтезопатии

Характерно развитие энтезитов и/или тендосиновитов (ахиллодиния, подо­швенный фасциит) с выраженными болями, затрудняющими ходьбу.

Поражение кожи и слизистых оболочек

Часто возникают безболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта, половых органов (кольцевидный балантит). Кератодермия (рис. 60-1 на вклей­ке) — типичное поражение кожи, напоминающее псориатические бляшки, сопровождающееся обильным шелушением. Поражение ногтей (ониходистро-фия) и кожи (кератодермические псориазиформные высыпания на туловище) трудно отличить от псориатических.

Системные проявления

Наиболее частое системное проявление — поражения глаз, варьирующие от лёгкого преходящего конъюнктивита до тяжело протекающего увеита. У полови­ны больных наблюдают поражение почек в виде лёгкой протеинурии, микроге­матурии и асептической пиурии; очень редко развиватся гломерулонефрит и IgA-нефропатия. Сердечно-сосудистая система поражается редко, чаще всего в виде умеренного перикардита и миокардита, проявляющегося нарушениями ритма и проводимости сердца. Очень редко при тяжёлом рецидивирующем течении раз­виваются аортит и аортальная недостаточность. Изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

• В общем анализе крови в острую фазу обнаруживают лейкоцитоз (10— 15 ■ 10⁹/л), тромбоцитоз (400—600- 10⁹/л), увеличение СОЭ и уровня СРБ. В хроническую фазу наблюдают умеренную нормохромную нормоцитар-ную анемию, отражающую развитие хронического воспаления.

• При оценке общего анализа мочи определённое диагностическое значе­ние имеет даже незначительная лейкоцитурия, особенно в первой порции трёхстаканной пробы.

• Носительство HLA-B27 чаще имеет место у больных с хроническим или рецидивирующим течением и ассоциируется с развитием сакроилеита, спондилита, ирита, аортита.

Спондилоартропатии 807

• Синовиальная жидкость имеет воспалительный характер, характеризуется низкой вязкостью, плохим образованием муцинового сгустка, лейкоцито­зом (5000—10000 в 1 мм³) с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов, увеличением белка и комплемента. В отличие от септического артрита, выраженное снижение концентрации глюкозы не характерно.

• Оптимальный метод выявления хламидийной инфекции — культуральное выделение возбудителя из соскоба мочеиспускательного канала или шейки матки. При серологическом исследовании очень часто получают ложнополо-жительные результаты, связанные с широким распространением хламидий­ной инфекции в популяции. ПЦР обладает самой высокой чувствительностью, но пока недостаточно стандартизована. При диагностике хламидийной ин­фекции выявление AT классов IgM и IgA с помощью иммуноферментного метода имеет чувствительность 63% и специфичность 81%.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При хроническом течении синдрома Райтера и у носителей HLA-B27 в 40—60% случаев выявляют рентгенологические признаки сакроилеита (обычно одностороннего, менее выраженного, чем при анкилозирующем спондилите) с очень редким прогрессированием. Поражение позвоночника не возникает, за исключением случаев формирования немногочисленных грубых асимметрич­ных паравертебральных оссификации. Регтгенологические изменения в пери­ферических суставах и признаки энтезопатии не отличаются от таковых при анкилозирующем спондилоартрите.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Недавно разработаны предварительные классификационные критерии ре­активных артритов.

Основные критерии

1. Артрит (два признака из трёх).

• Ассиметричный.

• Моно- или олигоартрит.

• Поражение нижних конечностей.

2. Предшествующая инфекция (один признак из двух).

• Энтерит (диарея в течение 6 нед, предшествующих артриту).

• Уретрит (дизурия в течение 6 нед, предшествующих артриту).

Дополнительные критерии

Дополнительные критерии (один признак из двух)

1. Доказательства «триггерной» инфекции.

• Положительные результаты соскоба мочеиспускательного канала или шейки матки на Chlamydia trachomatis.

• Положительные результаты бактериологического исследования кала на энтеробактерии.

2. Доказательства стойкой инфекции в синовиальной оболочке (положи­тельные результаты иммуногистологических исследований).

• Положительная ПЦР на Chlamydia trachomatis.

808 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 60

Дополнительная классификация

• Урогенный или энтеропатический артрит.

• Острый (длительностью менее 6 мес) или хронический (длительностью более 6 мес) реактивный артрит.

Критерии исключения

• Следует исключить другие ревматические заболевания.

• Определённый реактивный артрит — первый или второй основной кри­терий и какой-либо дополнительный критерий.

• Вероятный реактивный артрит — первый и второй основные критерии в отсутствие дополнительных критериев или один основной и один или несколько дополнительных критериев.

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза следует учитывать наличие типичного перифери­ческого артрита (ассиметричный моноолигоартрит суставов нижних конечно­стей), предшествующей инфекции (достоверные клинические признаки диареи или уретрита в течение 4 нед до развития артрита), желательно подтверждённой лабораторными методами. К важным дополнительным признакам относят боли в пятках или другие признаки энтезита, а также дактилит или другие кожно-слизистые проявления. Определённое диагностическое значение может иметь обнаружение HLA-B27, однако его носительство имеет место не более чем у 2/3 больных. В классических случаях диагностика реактивного артрита не пред­ставляет особых трудностей. Однако склонность хламидийного воспаления моче­половых путей к бессимптомному и хроническому течению во многих случаях весьма затрудняет оценку хронологической связи между развитием артрита и предшествующей инфекцией. При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие заболевания, протекающие со сходными проявлениями (другие серонегативные спондилоартропатии, септический артрит, болезнь Лайма).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение реактивных артритов см. ниже (раздел «Общие принципы лечения серонегативных спондилоартропатии»).

ПРОГНОЗ

При реактивных артритах первая атака обычно заканчивается в течение 2—3 мес, но иногда длится до года. Рецидивы часто связаны с повторным инфицированием. Хронический артрит развивается у 20—50% больных, чаще при наличии полной триады Райтера в дебюте. Однако тяжёлое нарушение трудоспособности развивается не более чем у 15% больных. Наиболее тяжёлое течение имеет реактивный артрит, развивающийся у ВИЧ-инфицированных пациентов. Смертность при хронических реактивных артритах может быть свя­зана с развитием амилоидоза или тяжёлого поражения сердца.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Псориатический артрит — артрит, ассоциирующийся с псориазом, имею­щий черты ревматоидного артрита и серонегативных спондилоартропатии.

Спондилоартропатии 809

Распространённость

Псориазом страдает примерно 0,1% населения. Поражение суставов разви­вается у 5—7% больных псориазом, но среди пациентов с тяжёлым псориазом его частота достигает 40%. Преобладающий возраст 20—50 лет. В целом муж­чины и женщины заболевают одинаково часто, но симметричный полиартрит чаще возникает у женщин, а поражение позвоночника — у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология неясна. Конкордантность однояйцевых близнецов в отношении псориатического артрита достигает 70% и существенно выше, чем при ревматоид­ном артрите (30%). По данным семейно-генетических исследований, у кровных родственников больных риск заболеть псориазом или псориатическим артритом в 50 раз выше, чем в общей популяции. Отмечена связь между развитием псо­риатического артрита и носительством HLA-Cw6 (Cw0602 аллель) и особенно между носительством HLA-B27 и развитием периферического артрита и спон-дилоартрита. Патогенез псориатического артрита отличается от такового других серонегативных спондилоартропатии, в большей степени напоминает механизмы развития ревматоидного артрита и связан с нарушением взаимодействия между Т-лимфоцитами, кератиноцитами, фибробластами и синовиоцитами.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Синовит при псориатическом артрите напоминает таковой при ревматоид­ном артрите, но отличается склонностью к усиленному формированию колла-геновых волокон, что приводит к развитию фиброзных контрактур. Напротив, в меньшей степени, чем при ревматоидном артрите, выражены гиперплазия синовиальных линейных клеток и отложение фибрина.

Пролиферация периостальных клеток приводит к костной деструкции и ремоделированию кости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У подавляющего большинства больных псориаз предшествует развитию ар­трита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез псориаза) артрит предшествует развитию псориаза. У 2/3 пациентов артрит развивается посте­пенно, у остальных — остро, внесуставные проявления в большинстве случа­ев отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим очень тщатель­ный поиск кожных проявлений псориаза (волосистая часть головы, пупочная область и т.д.), а также сбор семейного анамнеза. Характерным признаком считают поражение дистальных межфаланговых суставов, часто сочетающееся с псориатическими изменениями ногтей. Иногда артрит развивается после травмы, что ведёт к неправильному диагнозу посттравматического артрита.

Условно выделяют три основные формы псориатического артрита.

1. Асимметричный олигомоноартрит (30—50%).

2. Симметричный полиартрит (30—50%).

3. Поражение осевого скелета (5%) — спондилит, сакроилеит и/или артрит тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит с поражением периферических суставов или без него.

В любой их этих подгрупп могут быть обнаружены поражение дистальных межфаланговых суставов, признаки анкилозирующего спондилита и очень ред­ко — мутилирующий артрит.

810 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 60

• Наиболее частое проявление в дебюте болезни — моноолигоартрит круп­ных суставов (например, коленных), напоминающий таковой при серо-негативных спондилоартропатиях, в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов и дактилитом (тендосиновит и артрит ди-стальных проксимальных межфаланговых суставов) кистей и/или стоп.

• Другим вариантом псориатического артрита является симметричный по­лиартрит мелких суставов кистей и стоп, поражение лучезапястных, ко­ленных и плечевых суставов. По клиническим проявлениям он неотличим от ревматоидного артрита, но часто сопровождается вовлечением в про­цесс дистальных межфаланговых суставов и развитием анкилозов дисталь-ных и проксимальных межфаланговых суставов. Следует подчеркнуть, что симметричный артрит у больных псориазом в отсутствие перечисленных выше клинических проявлений (характерных именно для псориатическо­го артрита) при наличии ревматоидного фактора следует рассматривать не как псориатический артрит, а как сочетание ревматоидного артрита и псо­риаза. Мутилирующий (обезображивающий) артрит проявляется укороче­нием пальцев в результате остеолиза концевых фаланг и головок пястных костей кистей, реже стоп; это редкое, но очень характерное проявление псориатического артрита. В результате остеолиза развивается характерная «телескопическая» деформация пальцев и всей кисти («рука с лорнетом»).

• Поражение осевого скелета часто протекает бессимптомно (боли в спине отсутствуют, несмотря на выраженные рентгенологические изменения), оно почти никогда не бывает первым проявлением заболевания, иногда разви­вается независимо от периферического артрита, но обычно через несколько лет после него. Рентгенологические признаки сакроилеита (обычно асим­метричного) выявляют у трети больных псориатическим артритом. Связь между развитием спондилита и сакроилеита нередко отсутствует. У больных с HLA-B27 и поздним псориазом возможно быстрое прогрессирование спон­дилита и сакроилеита, развитие ирита, редко — периферического артрита. Полагают, что в этом случае речь также идёт о сочетании двух болезней — псориаза и анкилозирующего спондилита, а не о псориатическом артрите.

Как и при других серонегативных спондилоартритах, у больных псориати­ческим артритом (особенно при олигоартикулярной форме) часто наблюдают развитие энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит). У трети больных развивается конъюнктивит, изредка — увеит, аортальная недостаточность, лёгочный фиброз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные данные неспецифичны. Общий анализ крови выявляет уве­личение СОЭ, коррелирующее с активностью псориатического артрита. Неред­ко можно выявить гиперурикемию, однако клинические проявления вторич­ной подагры редки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения, обнаруживаемые при рентгенографии суставов, сходны с та­ковыми при ревматоидном артрите. Вместе с тем псориатическому артриту присущи некоторые особенности.

• Асимметричное поражение суставов.

• Отсутствие околосуставной остеопении.

• Поражение дистальных межфаланговых суставов.

Спондилоартропатии 811

• Акроостеолиз, концевое сужение фаланг, чашкообразная деформация прок­симальной части фаланг («карандаш в колпачке»).

• Асимметричный костный анкилоз, остеолиз.

Сакроилеит при псориатическом артрите часто односторонний. Даже когда процесс двусторонний, изменения асимметричны. Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают «бамбуковую палку», как при анки­лозирующем спондилите. В отличие от последнего, грубые паравертебральные оссификаты при псориатическом артрите не связаны с позвонками, поэтому позвонки не имеют квадратной формы.

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза псориатического артрита следует принимать во внимание следующие признаки:

• Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (горизон­тальный тип поражения).

• Асимметричное поражение суставов.

• Отсутствие ревматоидного фактора и подкожных узелков.

• Одномоментное поражение трёх суставов одного пальца.

• Семейный анамнез псориаза.

• Наличие кожных псориатических высыпаний или поражение ногтей.

• При рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений двусторонний сакроилеит II стадии или односторонний сакроилеит III—IV стадии.

• При рентгенографии периферических суставов эрозивный артрит с мини­мальной остеопенией; эрозии дистальных межфаланговых суставов.

Кожный псориаз необходимо дифференцировать от себорейного дерматита и экземы. При поражении ногтей обязательно исключение грибковой инфек­ции. Псориатический артрит необходимо дифференцировать от ревматоидного артрита, подагры, синдрома Райтера, остеоартроза, а при поражении позво­ночника — от анкилозирующего спондилита.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение псориатического артрита см. ниже (раздел «Общие принципы ле­чения серонегативных спондилоартропатии»).

ПРОГНОЗ

До недавнего времени считали, что псориатический артрит прогностически более благоприятен, чем ревматидный артрит. Однако псориатический артрит, как и ревматоидный, часто приводит к инвалидизации пациентов и даже со­кращению продолжительности жизни. Признаки неблагоприятного прогноза:

• начало заболевания в молодом (особенно детском) возрасте;

• носительство определенных Аг системы HLA (DR-3, DR-4);

• наличие тяжёлого псориаза;

• полиартикулярный вариант болезни.

При наличии этих признаков необходимо раннее назначение агрессивной терапии.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 60

ЭНТЕРОПАТИЧЕСКИЕ АРТРОПАТИИ

Энтеропатические артропатии — поражения суставов, связанные с заболева­ниями толстой и тонкой кишок, такими как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, инфекционный энтерит, болезнь Уиппла, состояние после операций на тонкой кишке, глютеновая энтеропатия.

Периферический артрит развивается у 10—20% больных болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом и иногда выступает одним из первым признаков этих заболеваний. Типично развитие артралгий или мигрирующего артрита, реже асимметричного олигоартрита с преимущественным поражени­ем крупных суставов нижних конечностей, коррелирующего с активностью воспаления кишечника. Примерно у 10% больных, главным образом мужчин, половина из которых являются носителями HLA-B27, развивается сакроилеит и спондилит, обычно протекающий бессимптомно. Связи между развитием сакроилеита, спондилита и активностью воспаления кишечника не отмечено.