Примечание. МС — миелосупрессия. 12 page

3. Правильный ответ — б.

ВИЧ-инфекция замедляет течение ревматоидного артрита, поскольку сопровождает­ся дефицитом CD4⁺-лимфоцитов.

4. Правильный ответ — б.

Ситуация не удовлетворяет критериям ревматоидного артрита.

5. Правильный ответ — б.

Для анализа мочи при амилоидозе характерен скудный мочевой осадок; при тубу-лоинтерстициальном нефрите не бывает интенсивной протеинурии; ревматоидный гломерулонефрит проявляется незначительным мочевым синдромом; при пиелонеф­рите типичны лейкоцитурия и микропротеинурия.

6. Правильный ответ — а.

Для исключения амилоидоза и установления формы лекарственного поражения по­чек (в описанной ситуации вероятен мембранозный гломерулонефрит на фоне кри-занола).

7. Правильный ответ — б.

При содержании белка в моче более 0,1 г/л и эритроцитов более 5—10 в поле зрения необходимы отмена кризанола и применение преднизолона в дозе 30—40 мг/сут.

8. Правильный ответ — б.

Целесообразно выбрать глюкокортикоиды длительного действия.

9. Правильный ответ — в.

Речь идёт о синдроме Шёгрена с поражением экзокринных желёз.

10. Правильный ответ — д.

Выполняются критерии ревматоидного артрита. У больной налицо клиническая кар­тина некротизирующего ревматоидного васкулита.

11. Правильный ответ — б.

Ситуация удовлетворяет критериям системной склеродермии, распространение кожно­го процесса и вовлечение висцеральных органов характерны для диффузной формы.

12. Правильный ответ — д.

Наличие буллёзного изменения лёгких и рефлюкс-эзофагита предрасполагают к ас-пирационной пневмонии.

13. Правильный ответ — в.

При склеродермии плотность кожи не позволяет развиваться периферическим отёкам.

14. Правильный ответ — г.

Снижение эффективного объёма плазмы провоцирует почечный криз при системной склеродермии.

15. Правильный ответ — г.

Первичный билиарный цирроз ассоциирован с лимитированной формой склеродер­мии. На холестаз указывает повышение уровня ЩФ.

16. Правильный ответ — а.

Описание соответствует изменениям при ОПН на фоне системной склеродермии.

17. Правильный ответ — в.

У больной налицо признаки антифосфолипидного синдрома (тромбозы в анамнезе, спонтанные выкидыши, тромбоцитопения, ложноположительная реакция фон Вас-серманна).

18. Правильный ответ — г.

Сочетание мочекаменной болезни, артрита с высокой скоростью развития суставной атаки и алиментарных провоцирующих факторов заставляет задуматься о подагре.

19. Правильный ответ — а.

При подагре применяют аллопуринол, колхицин, пробенецид. Однако колхицин для длительной терапии не применяют, а урикозурическое средство пробенецид противопоказано при мочекаменной болезни.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Тестовые вопросы

20. Правильный ответ — д.

Из перечисленных перпаратов только ацетилсалициловая кислота тормозит экскре­цию мочевой кислоты.

21. Правильный ответ — д.

Серонегативный олигоартрит нижних конечностей у молодого человека после эпи­зода диареи крайне подозрителен на постэнтероколитический реактивный артрит.

22. Правильный ответ — б.

Иерсиниозный колит может сопровождаться болями, имитирующими аппендику­лярные (обусловленные терминальным илеитом или локальным лимфаденитом).

23. Правильный ответ — б.

При анкилозирующем спондилоартрите самым распространённым ЛС является ин­дометацин.

24. Правильный ответ — г.

Круглогодичная бициллинопрофилактика, предотвращающая рецидивы острой рев­матической лихорадки.

25. Правильный ответ — г.

Проксимальная мышечная слабость у пожилого больного в сочетании с появившейся головной болью весьма подозрительна на гигантоклеточный артериит. В верифици-кации диагноза важна биопсия височной артерии.

26. Правильный ответ — б.

Наличие язв на слизистой оболочке полости рта и влагалища, увеита, тромбофлеби­та, положительного теста патергии свидетельствует о болезни Бехчета.

27. Правильный ответ — а.

Урогенный реактивный артрит, имеющийся у данного больного, наиболее часто вызывается хламидиями.

28. Правильный ответ — в.

Хламидии чувствительны к тетрациклинам, макролидам, азалидам. Пенициллины, цефалоспорины способствуют селекции устойчивых микроорганизмов.

29. Правильный ответ — г.

Сочетание пальпируемой пурпуры без тромбоцитопении, абдоминального, почечно­го и суставного синдромов типично для геморрагического васкулита. Титр антинук-леарных AT невысок. В случае необходимости удостовериться в отсутствии СКВ следует провести поиск AT к нативной ДНК.

30. Правильный ответ — а.

Дифференциальная диагностика в данном случае должна быть проведена по призна­ку суставного синдрома, ассоциированного с узловатой эритемой. Ведущий симптом для диагностики — бронхолёгочная лимфаденопатия.

31. Правильный ответ — г.

«Поза просителя» обусловлена шейно-грудным кифозом.

32. Правильный ответ — д.

Для васкулита Черджа—Стросс характерна бронхиальная астма и эхонофилия в пе­риферической крови. При гранулематозе Вегенера обязательно присутствует тканевая деструкция. Для микроскопического полиартериита характерно быстрое развитие почечной дисфункции, а артериальная гипертензия не характерна.

33. Правильный ответ — а.

У больной III тип неспецифического аортоартериита с сочетанным поражением дуги и брюшного отдела аорты.

34. Правильный ответ — г.

35. Правильный ответ — б.

Сочетание стеатореи, резкого похудания, лимфаденопатии, суставного синдрома по­дозрительно в отношении болезни Уиппла. Предположение подтверждает эффект ампициллина, воздействующий на Tropheryma whippelli. Требуемое в данной ситуации исключение патологии поджелудочной железы, лимфомы кишечника и эндокринной патологии проведено.

36. Правильный ответ — в.

Наличие узловатой эритемы, диареи, «барабанных палочек», мигрирующих артрал­гии наводит на мысль о болезни Крона, однако решающий фактор в пользу этого диагноза — свищ.

Ревматические болезни

37. Правильный ответ — а.

Антистрептолизин О отражает наличие стрептококковой агрессии. СРБ и СОЭ могут быть повышены даже при физиологическом течении беременности, поэтому неин­формативны.

38. Правильный ответ — в.

Фонокардиография и ЭКГ могут иметь диагностически неоднозначные результаты при беременности. Рентгенография противопоказана. Наилучший метод — эхокар-диография.

39. Правильный ответ — в.

Сардины содержат большое количество пуринов. Отварное мясо — меньше, так как экстрактивные вещества уходят в бульон; напротив, жареное мясо содержит значительно большее количество пуринов.

40. Правильный ответ — в.

Фрагмент хряща в полости сустава («суставная мышь») — причина блокады движе­ний в суставе, свидетельство III стадии остеоартроза.

41. Правильный ответ — б.

Сочетание эритематозной сыпи на лице, алопеции, фотосенсибилизации, мигриру­ющих артралгий, гломерулонефрита характерно для СКВ.

42. Правильный ответ — д.

Синовиальная жидкость септического типа. В сочетании с реакцией паховых лим­фатических узлов и лейкоцитурией следует предполагать гонококковый септический артрит.

43. Правильный ответ — д.

НВ_еАг — свидетельство репликации вируса; иммуносупрессивная терапия в этом случае будет способствовать прогрессированию вирусного поражения.

44. Правильный ответ — г.

Сухость кожи и слизистых оболочек — проявление синдрома Шёгрена, а не CREST-синдрома.

45. Правильный ответ — а.

Ревматическая полимиалгия характеризуется мышечными болями и проксималь­ной мышечной слабостью. При первичной фибромиалгии в типичных участках обнаруживают болезненные мышечные уплотнения. При миастении, помимо сла­бости мышц конечностей, выявляют слабость мимических, жевательных, дыхатель­ных, глазодвигательных и других мышц. При узелковом периартериите миалгии редко выходят на передний план; многолики системные проявления.

46. Правильный ответ — в.

47. Правильный ответ — б.

Симметричный сакроилеит, линейные синдесмофиты, «корневой» тип поражения суставов свидетельствуют в пользу болезни Бехтерева.

48. Правильный ответ — а.

«Осевой» тип поражения суставов, наличие псориатических бляшек, асимметричный сакроилеит, грубые паравертебральные оссификаты, не связанные с позвонками, типичны для псориатического артрита.

МШГЕМОПОЭЗ

Гемопоэз (кроветворение) — процесс образования, созревания и дифференцировки кроветворных клеток конечных стадий дифференцировки из клеток-предше­ственниц в условиях специфического микроокружения. Гемопоэз осуществляется в костном мозге плоских ко­стей (череп, рёбра, грудина, позвонки, кости таза) и эпифизов трубчатых костей. Другими кроветворными органами являются селезёнка, тимус, лимфатические уз­лы и печень. Различают пренатальный и постнатальный гемопоэз.

ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ГЕМОПОЭЗ

В пренатальном периоде клетки крови образуются в нескольких развивающихся органах.

• Клетки кровяных островков желточного мешка до 12 нед внутриутробного развития образуют первые клетки крови — первичные эритробласты — круп­ные клетки, содержащие ядро и эмбриональные типы НЬ.

• В течение второго месяца развития стволовые клет­ки крови заселяют печень, селезёнку и тимус. Обра­зуются все виды клеток крови.

• Костный мозг у эмбриона закладывается к концу третьего месяца внутриутробного периода; в это время он не участвует в кроветворении. К четвёр­тому месяцу внутриутробного периода в костном мозге появляются лимфоидные элементы и родо-начальные клетки крови, а с пятого месяца возни­кает дифференцированное костномозговое крове­творение. Помимо этого, созревание лимфоцитов происходит и в других органах — печени, тиму­се, селезёнке, лимфатических узлах. Последние в антенатальном периоде также являются органом эритроцитопоэза. К моменту рождения, после ро­ждения и у взрослого кроветворение ограничива­ется костным мозгом и лимфоидной тканью. При недостаточности костного мозга восстанавливает­ся экстрамедуллярный гемопоэз (гемопоэз в пече­ни, селезёнке и лимфатических узлах).

Гемопоэз

ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ГЕМОПОЭЗ

Зрелые клетки периферической крови развиваются из своих предшествен­ников, созревающих в костном мозге. Стволовая кроветворная клетка — CFU-blast — родоначальница всех форменных элементов крови. Для ство­ловых клеток характерно морфологическое сходство с малыми лимфоцитами и способность к самообновлению. Они редко и медленно размножаются. Их по­томки — полипотентные клетки-предшественницы лимфоцитопоэза (CFU-Ly) и миелопоэза (CFU-GEMM). В результате деления CFU-Ly и CFU-GEMM их потомки остаются полипотентными или дифференцируются в один из несколь­ких типов унипотентных стволовых клеток, также способных делиться, но дифференцирующихся только в одном направлении (образуя один клеточный тип). Унипоте нтные коммитированные (дифференцирующиеся) клетки мор­фологически не отличаются от стволовых клеток. Они пролиферируют и в присутствии факторов роста дифференцируются в клетки-предшественницы.

СХЕМА ГЕМОПОЭЗА

CFU-blast — стволовая кроветворная клетка (рис. 64-1); CFU-GEMM — по­липоте нтная клетка-предшественница миелопоэза; CFU-Ly — полипотентная клетка-предшественница лимфоцитопоэза; CFU-GM — полипотентная клет-

CFU-GEMM

BFU-E

CFU-E

CFU-Eo

Эритроцит

CFU-GM

CFU-G

Нейтрофил

CFU-Ly

В-лимфоцит

Т-лимфоцит

CFU-Meg

CFU-M

Эозинофил

Базофил

Тромбоцит

Моноцит

Рис. 64-1. Схема гемопоэза. Пояснения в тексте.

ка-предшественница гранулоцитов и моноцитов; CFU-G — полипотентная клетка-предшественница нейтрофилов и базофилов. Унипотентные пред­шественники: BFU-E и CFU-E — эритроцитов; CFU-Eo — эозинофилов; CFU-M — моноцитов; CFU-Meg — мегакариоцитов.

Эритропоэз

Из стволовой клетки эритропоэза (BFU-E) дифференцируется унипотент-ный предшественник эритроцитов CFU-E. Последний даёт начало проэрит-робласту. Дальнейшая дифференцировка приводит к уменьшению размеров клеток и количества органелл в них, к увеличению содержания НЬ и поте­ре ядра. При этом из проэритробласта последовательно дифференцируются

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 64

базофильный, полихроматофильный, оксифильный эритробласт (нормобласт), ретикулоцит, эритроцит.

Гранулоцитопоэз

В ходе дифференцировки предшественников гранулоцитов выделяют: мие-лобласт, промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит, палочкоядерный и сегмен-тоядерный гранулоцит. По мере дифференцировки уменьшаются размеры клетки, появляются гранулы в цитоплазме, уплотняется ядро и изменяется его форма (от округлой к сегментированной).

Моноцитопоэз

Моноциты и гранулоциты имеют общую клетку-предшественницу — коло-ниеобразующую единицу гранулоцитов и моноцитов (CFU-GM), образующу­юся из полипотентной клетки-предшественницы миелопоэза (CFU-GEMM). В развитии моноцитов выделяют две стадии — монобласт и промоноцит.

Тромбоцитопоэз

Из мегакариобластов развиваются самые крупные (30-100 мкм) клетки кост­ного мозга — мегакариоциты. При дифференцировке мегакариоцит увеличива­ется в размерах, его ядро становится дольчатым. Образуется развитая система демаркационных мембран, по которым происходит отделение («отшнуровка») тромбоцитов.

Лимфопоэз

Из стволовой кроветворной клетки (CFU-blast) происходит полипотентная клетка-предшественница лимфопоэза (CFU-Ly), которая впоследствии даёт на­чало клеткам-предшественницам В-лимфопоэза, Т-лимфопоэза и (частично) предшественницам естественных киллеров (NK-клетки). Дальнейшая диффе-ренцировка включает в себя уровни про-В(Т)-клеток, пре-В(Т)-клеток, незре­лых В(Т)-клеток, зрелых наивных В(Т)-клеток и (после контакта с Аг) — зрелых В(Т)-клеток окончательных стадий дифференцировки.

ФАКТОРЫ ГЕМОПОЭЗА

Образование клеточных элементов крови активируется и регулируется фак­торами гемопоэза: гемопоэтическими факторами роста, факторами транскрип­ции, фолиевой кислотой и витамином В₁₂.

Гемопоэтические факторы роста — фактор стволовых клеток (SCF), колоние-стимулирующие факторы (CSF), интерлейкины, эритропоэтин, тромбопоэтин.

Факторы транскрипции — белки, связывающиеся с ДНК и регулирующие экспрессию генов кроветворных клеток.

Фолиевая кислота и витамин В₁₂ необходимы для синтеза ДНК. Фолаты и витамин В12 поступают с пищей и всасываются в тонкой кишке. Для всасы­вания витамина B_i2 в кишечнике необходим внутренний фактор Касла, син­тезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин B_i2 и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с витамином В₁₂ в присутствии ионов кальция взаимодействует с рецептора­ми эпителиальной клетки дистального отдела подвздошной кишки. При этом витамин В12 поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Отсут­ствие внутреннего фактора Касла приводит к развитию анемии.

Гемопоэз

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ И КРОВЕРАЗРУШЕНИЯ

К кроветворным органам относят костный мозг (основной орган постна-тального гемопоэза), тимус, лимфатические узлы, селезёнку, пейерову бляшку кишечника. Разрушение клеток крови происходит в основном в селезёнке.

Костный мозг — основной кроветворный орган постнатального гемопоэза. Различают жировой костный мозг, деятельный костный мозг и строму. Жёлтый костный мозг (назван так из-за большого скопления жировых клеток) — неак­тивная часть, начинающая действовать при необходимости для усилении ге­мопоэза (например, при хронической гипоксии или тяжёлых кровотечениях). В красном костном мозге преобладают созревающие эритроциты, что придаёт костномозговым очагам гемопоэза красный цвет. Строма костного мозга со­стоит из эндотелиальных, адвентициальных и ретикулярных клеток (фибробла-сты костного мозга), макрофагов, жировых клеток, остеокластов, остеобластов, остеоцитов и внеклеточного матрикса.

Вилочковая железа (тимус) — центральный орган лимфопоэза. Здесь проис­ходит антигеннезависимая дифференцировка Т-лимфоцитов. Предшественни­ки Т-клеток попадают в корковое вещество тимуса из костного мозга. Тимус состоит из двух долей, разделённых соединительнотканной трабекулой. В доле зрелого тимуса различают корковый и мозговой слои. Корковый слой содержит делящиеся клетки — клетки-предшественницы Т-лимфоцитов, ранние про-тимоциты, имеющие морфологию лимфобластов. Их дальнейшая дифферен­цировка в CD4+- и CD8+-Т-лимфоциты протекает в мозговой части дольки тимуса и состоит в селекции клеток, которые способны связывать чужеродные Аг (положительная селекция), но не способны реагировать с собственными Аг (отрицательная селекция). В результате селекции только 3—5% клеток, про­дуцируемых в тимусе, приобретают специфические маркёры Т-хелперов и Т-супрессоров и мигрируют через мозговое вещество во вторичные лимфо-идные органы (селезёнка, лимфатические узлы). Остальные клетки погибают в корковом слое. Кроме того, в тимусе вырабатываются гуморальные факто­ры иммунной системы.

Лимфатический узел — снаружи покрыт соединительнотканной капсулой, от которой отходят трабекулы. В лимфатическом узле различают корковую и мозговую части, а также синусы. В корковой части располагаются в основном В-лимфоциты и макрофаги, организованные в первичные и вторичные фолли­кулы. Т-лимфоциты преимущественно располагаются в субкортикальной зоне и в центре вторичных фолликулов. В лимфатическом узле Т-лимфоциты вза­имодействуют с В-лимфоцитами и фолликулярными дендритными клетками в процессе иммунного ответа. Из паренхимы лимфатического узла лимфоциты поступают в выносящие лимфатические сосуды.

Пейеровы бляшки. По ходу ЖКТ в непосредственной связи с эпителием располагаются лимфоидные скопления, называемые пейеровыми бляшками. Их строение аналогично лимфоидным фолликулам селезёнки и лимфатических узлов. Главный компонент — большие зародышевые центры, окружённые лим­фоцитами.

Селезёнка — самый большой орган системы крови, покрытый снаружи со­единительнотканной капсулой. Растяжение капсулы при увеличении селезёнки вызывает болевой синдром. В паренхиме органа различают красную пульпу (содержит эритроциты и многочисленные макрофаги, уничтожающие старые эритроциты), белую пульпу (совокупность лимфоидной ткани селезёнки, пред­ставленную скоплениями Т-лимфоцитов вокруг артерий, выходящих из трабе-кул) и лимфатические фолликулы, содержащие скопление В-лимфоцитов.

ГШ 65

АНЕМИИ

Анемия — уменьшение общего количества НЬ (или эрит­роцитов), которое, за исключением острых кровопотерь, характеризуется снижением уровня НЬ в единице объёма крови. Термин «анемия» отражает только изменения кро­ви, выявленные лабораторными методами. Таким образом, анемия может характеризовать конкретное заболевание (например, железодефицитная анемия) или быть од­ним из симптомов других патологических состояний.

В патогенезе нарушений, возникающих при анемии, ведущую роль играет нарушение оксигенации клеток различных органов и систем. Как следствие тканевой гипоксии возникают нарушение клеточного метаболизма и метаболический ацидоз. Раньше других на гипоксию реа­гирует ЦНС. Клинически данные патологические процес­сы проявляются в виде анемического синдрома, характе­ризующегося бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабостью, утомляемостью. Ком­пенсаторно увеличиваются сердечный выброс и минут­ный объём, учащается сердечный ритм.

Общие лабораторные признаки анемии (возможно изо­лированное существование одного признака или их соче­тание, например для талассемий не характерно снижение количества эритроцитов):

• содержание НЬ менее 100 г/л;

• количество эритроцитов менее 4 • 10¹²/л;

• содержание железа в сыворотке крови менее 14,3 мкмоль/л.

Классификации анемий

Анемия — всегда симптом какого-либо общего за­болевания, поэтому строго классифицировать анемии невозможно.

КЛАССИФИЦИРУЮЩИЕ КРИТЕРИИ

Морфология эритроцитов. Объективный критерий оцен­ки — размер эритроцита, составляющий в норме 7-8 мкм. В соответствии с этим выделяют микроцитарные (средний диаметр менее 6,7 мкм), нормоцитарные и макроцитарные (средний диаметр менее 9,5 мкм) анемии.

Анемии

Степень насыщения эритроцитов гемоглобином (или содержание сывороточ­ного железа). Объективный критерий оценки — среднее содержание НЬ в эритроците, в норме составляет 27—33 пикограмма (пг). В повседневной практике наиболее доступный метод определения содержания НЬ в эрит­роцитах — определение цветового показателя. В норме значение цветового показателя — 0,8—1,0 (нормохромия эритроцитов), при значении цветового показателя менее 0,8 говорят об их гипохромии, при цветовом показателе более 1,0 — о гиперхромии (-хромный указывает на содержании НЬ в эритро­цитах). Возможно сочетание двух критериев, например гипохромные микроци-тарные анемии, нормохромные нормоцитарные анемии.

Степень регенерации эритроцитов определяют по количеству ретикулоцитов в периферической крови и по этому значению оценивают эффективность эрит-ропоэза. В норме количество ретикулоцитов в крови — 0,5—1,5% (5—15%о).

Количество ретикулоцитов — индикатор работы красного ростка костного мозга. При их увеличении речь идёт о напряжённом эритропоэзе (гемолити­ческие анемии, железодефицитные анемии). При их уменьшении говорят о неэффективном эритропоэзе (апластические анемии, витамин В^-дефицит-ные анемии, лейкозы). Ретикулоцитарный криз — повышение содержания ретикулоцитов в ответ на успешное лечение железодефицитной и витамин В12-дефицитной анемий.

Концентрация гемоглобина. В зависимости от уровня НЬ различают лёгкую степень анемии (НЬ от 80 до 100 г/л), среднюю степень (НЬ от 60 до 80 г/л), тяжёлую степень (НЬ ниже 60 г/л).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

• Анемии, вызванные нарушением синтеза гема (гипохромные микроцитар-ные): железодефицитные анемии, анемии, связанные с нарушением син­теза или утилизации порфиринов.

• Анемии, вызванные нарушением синтеза глобина: количественные (талассе-мии) и качественные (аномальные гемоглобины — гемоглобинопатии).

• Анемии гемолитические, связанные с дефектом мембраны эритроцита (мик-росфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз и др.); с дефицитом активности ферментов мембраны (Г-6-ФД и др.); связанные с образованием AT к Аг мембраны эритроцита (аутоиммунные гемолитические анемии — АИГА).

• Анемии вследствие нарушения синтеза ДНК (гиперхромные макроцитар-ные с мегалобластным типом кроветворения): витамин B_i2-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия.

• Апластические анемии.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия — гипохромная микроцитарная анемия, разви­вающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме. Железодефицитная анемия возникает, как правило, при хронической потере крови или недостаточном поступлении железа в организм.

ОБМЕН ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ

Железо участвует в функционировании всех биологических систем. Суточ­ная потребность в железе составляет для мужчин 10 мг, для женщин 18 мг (в

854 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65

Железо, поступившее с пищей в течение суток (1-2 м г)

Потеря железа

с калом (> 0,7 мг/сут)

\

/

Кишечник

t_i

Рис. 65-1. Схема обмена железа (Fe) в организме здорового мужчины с массой тела 70 кг.

период беременности и лактации — 38 и 33 мг соответственно). Общее ко­личество железа в организме составляет 4—4,5 г. Различают клеточное железо, внеклеточное железо и железо запасов (рис. 65-1).

• Клеточное железо составляет значительную часть от общего количества железа в организме, участвует во внутреннем обмене железа и входит в состав гемсодержащих соединений (гемоглобина, миоглобина, фермен­тов, например, цитохромов, каталаз, пероксидазы), негемовых фермен­тов (например, НАДН-дегидрогеназы), металлопротеидов (например, аконитазы).

• Внеклеточное железо. К нему относят свободное железо плазмы и желе-зосвязывающие сывороточные белки (трансферрин, лактоферрин), участ­вующие в транспорте железа.

• Железо запасов находится в организме в виде двух белковых соедине­ний — ферритина и гемосидерина — с преимущественным отложением в печени, селезёнке и мышцах и включается в обмен при недостаточности клеточного железа.

Железо, попадая в организм с пищей, всасывается в кишечнике (в ос­новном в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки). Всасывание железа в ЖКТ ограничено и контролируется его концентрацией плазме (соотношением белков — апоферритина, свободного от железа, и ерритина). Усиливают всасывание аскорбиновая, янтарная, пировиноград-ная кислоты, сорбит, алкоголь, подавляют — оксалаты, препараты кальция и кальцийсодержащие продукты (например, творог, молоко и т.д.). В среднем в сутки всасывается 10 мг железа.

Анемии

Транспорт железа осуществляется белком трансферрином, который пере­носит железо в костный мозг, в места клеточных запасов железа (паренхима­тозные органы, мышцы) и во все клетки организма для синтеза ферментов. Железо погибших эритроцитов фагоцитируют макрофаги.

Основная потеря железа происходит с калом. Незначительная часть железа теряется с потом и клетками эпидермиса. Общая потеря железа — 1 мг/сут. Также физиологическими считают потери железа с менструальной кровью, с грудным молоком.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ

Железодефицитная анемия — наиболее распространённая форма анемии, составляющая 80—95% всех анемий. Железодефицитную анемию наблюдают у 10—30% взрослого населения. У женщин она возникает значительно чаще, чем у мужчин. Приблизительно 60% всех случаев железодефицитной анемии наблюдают у пациентов старше 65 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

• Хроническая потеря крови: желудочно-кишечные кровотечения (в том числе из дивертикула Меккеля), телеангиэктазии и другие сосудистые ано­малии, маточные кровотечения (гиперполименорея, меноррагия), крово­точащие опухоли, гематурия, донорство крови, кровотечения в замкнутые полости, эндометриоз, синдром Гудпасчера.

• Нарушение всасываемости железа: синдром нарушенного всасывания, це-лиакия, хронические заболевания ЖКТ (гастродуодениты, хронические энтериты, колиты), резецированный желудок и кишечник.

• Увеличение потребности организма в железе при росте организма, хрони­ческих кровопотерях, беременности и лактации.

• Недостаточное поступление железа во время беременности при анемии у матери и с пищей.

• Другие причины — хроническая почечная недостаточность, гемосидероз лёгких.

ПАТОГЕНЕЗ

Недостаточность железа НЬ приводит к гемической гипоксии, так как снижается способность эритроцитов к связыванию и транспорту кислоро­да. Снижение транспортной функции крови приводит к усилению работы сердца. Повышение ударного объёма и учащение сердечных сокращений приводит к увеличению минутного объёма крови, что частично компенси­рует недостаток кислорода. Этот механизм становится недостаточным при выраженной анемии, и развивается тканевая гипоксия. Гипоксия приводит к нарушению метаболизма и развитию ацидоза. Уменьшение синтеза миогло-бина приводит к мышечной гипотонии и дистрофии. Истощение клеточных ферментов, участвующих в основных видах обмена, приводит к нарушению трофики клеток и тканей, их дегенеративным изменениям. Недостаточное поступление железа в костный мозг обусловливает нарушение эритропоэза. При истощении клеточного железа во внутренний обмен вступает железо запасов. Таким образом, в результате перечисленных механизмов развивается сидеропения — обеднение железом клеток.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65

Клиническая картина

Лёгкая степень анемии чаще протекает бессимптомно, и на ранних стадиях клиническая картина неспецифична. Больные обращаются к врачу при средней и тяжёлой степени заболевания с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, головокружение, раздражительность, головные боли, одышку, тахи­кардию. В анамнезе часто отмечают хронические соматические (в том числе онкологические) заболевания, операции на ЖКТ, применение лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоидов), хронические инфекции и воспаления. У женщин выясняют характер и длительность менструальных кровотечений. При расспросе часто можно выявить извращение вкуса — пристрастие к мелу, извести, глине, углю, зубному порошку.

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. При длительном тече­нии в тяжёлых случаях наблюдают симптомы нарушения тканевой трофики: дряблая сухая кожа, жёсткие, щетинистые волосы, ломкость, истончение и уплощение ногтей (койлонихия), атрофический глоссит, трещины в углах рта (хейлит, или ангулярный стоматит), дисфагия. При аускультации часто вы­слушивают анемический шум функционального характера (обычно мягкий, дующий), тахикардию. Иногда возникает артериальная гипотензия.