Примечание. МС — миелосупрессия. 5 page

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Плазмаферез следует использовать главным образом у больных с тяжёлым, резистентным к другим методам лечения полимиозитом/дерматомиозитом в сочетании с глюкокортикоидами и метотрексатом или цитотоксическими пре­паратами. Внутривенное введение Ig эффективно, однако этот метод лечения дерматомиозита (особенно ювенильного) довольно дорогостоящ.

Реабилитация

Существенное значение имеют реабилитационные мероприятия. Их необ­ходимо проводить дифференцированно в зависимости от стадии заболевания. В острую фазу показаны пассивные упражнения и напряжение мышц, в стадию выздоровления — изометрические упражнения, затем изотонические упражне­ния и, наконец, в хронической стадии — анаэробные упражнения.

Прогноз

Внедрение в клиническую практику глюкокортикоидов существенно уве­личило выживаемость больных полимиозитом/дерматомиозитом, которая в целом по группе (за исключением больных миозитом, ассоциирующимся со злокачественными новообразованиями) составляет 90% через 5 лет после постановки диагноза. В целом выживаемость больных дерматомиозитом и перекрёстными миозитными синдромами выше, чем при полимиозите. Фак­торы, ухудшающие прогноз при полимиозите/дерматомиозите:

• пожилой возраст пациентов;

• поздняя диагностика;

• неадекватная терапия в начале болезни;

• тяжёлое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение лёгких, серд­ца, ЖКТ);

• миозит при злокачественных новообразованиях (пятилетняя выживае­мость только 50%);

• антисинтетазный синдром.

Г(Ш40 УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Узелковый полиартериит (системный некротизирую-щий васкулит) — заболевание артерий среднего и мелко­го калибра, сопровождающееся образованием аневризм и вторичным поражением органов и тканей. Болезнь впер­вые описали A. Kussmaul и К. Maier в 1866 г. как свое­образное поражение артерий, протекающее совместно с болезнью Брайта и быстропрогрессирующим мышеч­ным параличом.

Распространённость

Узелковый полиартериит относится к редким заболе­ваниям: его частота колеблется от 0,7 до 6,3 на 100000 на­селения. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще, средний воз­раст заболевших колеблется от 38 до 43 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Причинами узелкового полиартериита могут быть вирусы гепатита В (от 30 до 80% случаев) и С; ВИЧ, цитомегаловирус, парвовирус В19; ЛС (препараты йо­да, висмута, сульфаниламиды, антибиотики), сыворотки. Инфекционные агенты (в первую очередь вирусы) могут оказывать прямое токсическое воздействие на эндотели-альные клетки или субэндотелиальные структуры.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Механизм повреждения сосудистой стенки при узел­ковом полиартериите не ясен. В сосудах среднего кали­бра не удаётся обнаружить никаких электронно-плотных образований, а гломерулярные иммунные отложения ли­бо отсутствуют, либо содержатся в очень ограниченных количествах. Это, несмотря на высокую частоту обнару­жения ЦИК у больных узелковым полиартериитом, не позволяет уверенно говорить о связи этого заболевания с сосудистыми иммунными отложениями, тем более ещё и потому, что для иммунокомплексного механизма ха­рактерно повреждение стенки сосуда мелких артерий и капилляров.

Для узелкового полиартериита характерно пораже­ние артерий мышечного типа с развитием некротизиру­

Узелковый полиартериит

ющего панваскулита, возможно образование аневризм. Последствиями тяжё­лого панваскулита могут быть инфаркты, кровоизлияния, рубцы. Повреждение сосудистой стенки приводит к изменению реологических свойств крови, что в свою очередь ведёт к агрегации эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляции, развитию тромбозов и ДВС-синдрома.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Большинство современных классификаций системных васкулитов ограничи­вается перечислением их нозологических форм с учётом калибра поражённых сосудов. В отечественной классификации системных васкулитов (1997 г.) вы­деляют узелковый полиартериит (классический), системный васкулит с по­ражением лёгких (синдром Черджа—Стросс) и кожно-тромбоангиитический узелковый полиартериит.

Как самостоятельные нозологические формы рассматривают микроскопи­ческий полиартериит и гранулематоз Вегенера; гигантоклеточные артерииты, геморрагический васкулит (болезнь Шёнляйна—Геноха), облитерирующий тром-боангиит.

Пример формулировки диагноза

Узелковый полиартериит, ассоциированный с вирусом гепатита В (HBV-ДНК в сыворотке крови), с поражением почек (синдром злокачественной ар­териальной гипертензии), периферической нервной системы (асимметричный двигательный полиневрит), абдоминальным синдромом; трофическими рас­стройствами (потеря массы тела 15 кг).

Клиническая картина

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Начало болезни обычно острое или подострое: характерны лихорадка до 38—39 °С, миалгии (преимущественно в икроножных мышцах); возникновение их предшествует развитию невритов; возможны артралгии крупных суставов, реже развиваются артриты. Потеря массы тела может достигать 20—30 кг за несколько месяцев; возможны кожные высыпания: узелки (у 15—20% заболев­ших), livedo reticularis (появление ветвистого рисунка на коже конечностей и туловище); реже дистальная ишемия или гангрена. Через 2—3 мес появляются признаки поражения внутренних органов и систем.

• Почки поражаются в 60—80% случаев в виде артериальной гипертензии, вплоть до развития злокачественной гипертензии с быстропрогрессиру-ющей почечной недостаточностью. Характерен мочевой синдром с уме­ренной протеинурией и гематурией. Развитие нефротического синдрома наблюдают редко. Редкое осложнение — разрыв аневризм почечных арте­рий с развитием околопочечной гематомы.

• Асимметричный двигательный полиневрит развивается у 2/3 больных с па­резом кистей и стоп. В отличие от полиневритов другой этиологии (алкогольных, вирусных, при онкопатологии), для узелкового полиарте­риита характерны двигательные нарушения, выраженный болевой син­дром, множественный мононеврит.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 54

• Абдоминальный синдром является следствием васкулита сосудов брюшной полости (брыжеечных сосудов, a. pancreatica, a. hepatica). Могут наблю­даться сильные боли в животе, возможно развитие перитонита вследствие перфорации язв кишечника (чаще тонкой кишки), панкреатита, некроза жёлчного пузыря.

Для своевременного распознавания описанных поражений важно изучение анамнеза, исследование статуса периферической нервной системы, наличие сопутствующего поражения почек. С диагностической целью используют ан­гиографию, при которой обнаруживают окклюзию отдельных участков сосуди­стого русла, аневризмы.

Поражение других органов и систем встречается при узелковом полиартери­ите реже — возможно развитие коронарита (стенокардия, инфаркт миокарда), орхита, поражение центральной нервной системы, лёгких (пневмонит).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

• Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия бывает редко.

• Общий анализ мочи: умеренная (до 3 г/л) протеинурия, гематурия (чаще микрогематурия).

• Биохимический анализ крови: нарастание концентрации креатинина, сни­жение клубочковой фильтрации. При поражении печени превалирует син­дром цитолиза.

• Иммунологические исследования: обнаружение маркёров вирусов гепати­та В или С (в том числе иммуноферментным методом), наличие HBV-ДНК, HCV-PHK в сыворотке крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ангиографии брыжеечных или почечных артерий выявляют микроане­вризмы или сегментарные стенозы. Биопсия (один из наиболее достоверных методов диагностики) вдвое информативнее при проведении в участках по­ражённой кожи или болезненных мышц по сравнению с клинически «немыми» участками.

Диагностика

СИМПТОМЫ

Диагностически значимыми клиническими симптомами узелкового поли­артериита выступают следующие:

• Поражение почек.

• Вовлечение периферической нервной системы в виде асимметричного двигательного полиневрита.

• Абдоминальный синдром, проявляющийся болями в животе, диспепси­ческими явлениями и нередко осложняющийся перфорацией язв ки­шечника, желудочно-кишечным кровотечением, некротизирующим панкреатитом или холециститом.

• Коронарит с развитием стенокардии или безболевой формы инфаркта миокарда (чаще).

Узелковый полиартериит

ДИАГНОСТИКА

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации(1990)

• Потеря массы тела более 4 кг, не связанная с другими причинами.

• Livedo reticularis.

• Боль в яичках, не связанная с инфекцией, травмой или другими причинами.

• Миалгии (слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей).

• Мононеврит, полиневропатия или сочетание мононевритов.

• Диастолическое АД выше 90 мм рт. ст.

• Повышение концентрации мочевины крови более 660 ммоль/л или креа-тинина более 132,5 мкмоль/л, не связанное с дегидратацией или обструк­цией мочевых путей.

• Наличие маркёров вируса гепатита В в крови.

• Изменения, обнаруживаемые при артериографии, — аневризмы или ок­клюзия висцеральных артерий, не связанные с атеросклерозом, фибромы-шечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.

• Гистологическое исследование артерий мелкого и среднего калибра де­монстрирует гранулоцитарную и мононуклеарную инфильтрацию сте­нок артерий.

Для постановки диагноза необходимо обнаружение четырёх критериев. Чув­ствительность 98,9%, специфичность 95,2%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Узелковый полиартериит прежде всего следует дифференцировать с другими системными заболеваниями соединительной ткани.

Микроскопический полиартериит

Микроскопический полиартериит — некротизирующий васкулит, поража­ющий капилляры, венулы, артериолы с образованием антинейтрофильных AT. Очень характерно развитие гломерулонефрита с поздним развитием мягкой артериальной гипертензии и быстропрогрессирующей почечной недостаточ­ностью, а также некротизирующего альвеолита с лёгочным кровотечением.

Гранулематоз Вегенера

Для него характерно наличие тканевой деструкции: изъязвлений слизистой оболочки полости носа, перфораций носовой перегородки, распада лёгочной ткани. Часто обнаруживают антинейтрофильные AT.

Ревматоидный васкулит

Ревматоидный васкулит протекает с развитием трофических язв конечно­стей, полиневропатией. В постановке правильного диагноза помогает оценка суставного синдрома (эрозивный полиартрит с деформациями), обнаружение ревматоидного фактора.

768 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 54

Лечение

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды применяют в высоких дозах (например, преднизолон 1 мг/кг) ежедневно в несколько приёмов, после наступления клинического улучшения дозу препарата постепенно снижают по 5 мг/нед, постепенно замедляя скорость снижения дозы (чем меньше начальная доза, тем медлен­нее снижение). Лечение следует начинать на ранних сроках заболевания (до развития артериальной гипертензии или нарушения функций почек). Средняя продолжительность лечения составляет 18—24 мес. Для поддерживающей тера­пии препарат можно назначать однократно (утром) через день в дозе 10 мг.

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты (в сочетании с глюкокортикоидами или без них) по­казаны при недостаточной эффективности глюкокортикоидов. Однако целе­сообразность применения иммунодепрессантов у больных, инфицированных вирусами гепатита В и С, оспаривается, а при обнаружении лабораторных маркёров репликации вирусов гепатита (HB_eAg, HBV-ДНК, HCV-PHK) им­мунодепрессанты противопоказаны.

• Циклофосфамид применяют по 2 мг/кг/сут внутрь, через 3—4 нед пере­ходят на поддерживающую дозу 50—25 мг/сут. Циклофосфамид следует применять с большим количеством жидкости для предупреждения раз­вития геморрагического цистита. При применении иммунодепрессантов необходимо проведение общих анализов крови и мочи, функциональных проб печени 2 раза в неделю. Нельзя начинать лечение циклофосфамидом при количестве лейкоцитов менее 3,5 • 10⁹/л. Если этот показатель ниже 2 • 10⁹/л, препарат следует отменить.

— Возможно применение циклофосфамида в режиме программной пульс-терапии: по 0,6 г/м² ежемесячно в течение года. Пульс-терапия цикло­фосфамидом предполагает одновременный приём глюкокортикоидов внутрь.

— Болюсное введение циклофосфамида представляется убедительным так­же с позиций суммарной токсичности циклофосфамида: токсичность его невелика при суммарной дозе 200 мкг/кг в течение года, напротив, токсичность выражена при превышении суммарной дозы циклофосфа­мида 700 мкг/кг за год.

• Существуют также альтернативные схемы лечения при наличии Аг ви­руса гепатита В в крови. Одна из них предполагает использование

Кроме того, инфаркты кожи, напоминающие таковые при узелковом пери-артериите, могут возникать в результате эмболии при сепсисе, миксоме левого предсердия. Необходимо исключить сепсис до назначения иммуносупрессив­ной терапии предполагаемого узелкового периартериита.

Сочетание полиневропатии, лихорадки, полиартрита можно обнаружить при болезни Лайма (боррелиозе). Следует выяснить эпидемиологический анамнез (укус клеща, пребывание в природно-очаговой местности с мая по сентябрь). Для верификации диагноза необходимо обнаружение AT к боррелиям.

Узелковый полиартериит

антивирусных препаратов видарабина или фамцикловира в сочетании с глюкокортикоидами и плазмаферезом, другая основана на применении а-интерферона в сочетании с глюкокортикоидами и плазмаферезом. Целесообразность этих схем обсуждается.

Симптоматическая терапия

Важное значение имеет антигипертензивная терапия, так как в ряде случаев артериальная гипертензия определяет прогноз заболевания. Наибольшее при­знание получили ингибиторы АПФ (например, каптоприл в дозе 75-150 мг/сут) при условии отсутствия стеноза почечных артерий.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Хирургическое лечение показано при развитии почечной недостаточности (трансплантация донорской почки) и тромбозе брыжеечных артерий. Следует заметить, что результаты трансплантации почек у больных узелковым пери-артериитом не хуже, чем у пациентов, перенесших трансплантацию почек по поводу других заболеваний.

Прогноз

Наибольшую опасность представляет собой перфорация кишечника и раз­витие злокачественной артериальной гипертензии. Однако адекватное лечение значительно улучшает прогноз. Так, пятилетняя выживаемость при отсутствии лечения узелкового периартериита составляет только 5%, в то время как имму-носупрессивная терапия увеличивает её до 40%.

ГШ 55

ГРАНУЛ ЕМ АТОЗ ВЕГЕНЕРА

Гранулематоз Вегенера — заболевание из группы системных васкулитов, характеризующееся развити­ем некротизирующего гранулематозного воспаления и некротизирующего васкулита с преимущественным по­ражением верхних дыхательных путей, лёгких и почек.

Распространённость

Заболеваемость составляет 4 случая на 1 ООО ООО на­селения, распространённость — 3:100000. Пик заболе­вания отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин. Среди представителей негро­идной расы заболевание практически не встречается.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология гранулематоза Вегенера изучена недоста­точно, предполагается роль вирусной инфекции (ци-томегаловирус, вирус Эпстайна—Барр) в развитии забо­левания. Клинические данные нередко свидетельствуют о связи между развитием или обострением гранулема­тоза Вегенера с инфекцией верхних дыхательных пу­тей. Отмечена связь рецидивов гранулематоза Вегенера с персистированием Staphylococcus aureus в полости носа. Связь с инфекцией подтверждается также эффектив­ностью в некоторых случаях антибактериальной терапии.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРОФОЛОГИЯ

В основе гранулематоза Вегенера лежат разнообраз­ные нарушения клеточного и гуморального иммуни­тета. В сыворотке больных гранулематозом Вегенера обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматиче-ские AT (АНЦА), реагирующие с некоторыми фермен­тами нейтрофилов (особенно с протеиназой 3). Эти AT рассматривают как специфический серологический мар­кёр и вероятный патогенетический фактор заболевания. О важном патогенетическом значении клеточных иммун­ных реакций свидетельствуют гранулематозный характер поражения внутренних органов и наличие активирован­ных Т-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате почек и лёгких.

Гранулематоз Вегенера 771

Важную роль в развитии васкулита и гломерулонефрита играют нейтрофилы, являющиеся основными клетками-мишенями для АНЦА. Инфильтрация ней-трофилами клубочков почек — существенный морфологический признак гломе­рулонефрита с «полулуниями». Ферменты, освобождающиеся при дегрануляции нейтрофилов, обладают способностью повреждать базальную мембрану клубочков.

Отличительный гистопатологический признак гранулематоза Вегенера — некротизирующий васкулит артерий и вен мелкого и среднего калибра с образованием гранулём, локализующихся как внутри, так и вне сосудов.

В типичных случаях развивается множественное двустороннее поражение лёгких с полостными инфильтратами, биопсийное исследование которого по­чти всегда выявляет типичный некротизирующий гранулематозный васкулит. Поражение бронхов в активную фазу или в результате фиброзного рубцева­ния может привести к обструкции с последующим развитием ателектаза. При поражении верхних дыхательных путей, особенно придаточных пазух и носо­глотки, обнаруживают воспаление, некроз и образование гранулём в сочетании с васкулитом или без него.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три. клинических варианта гранулематоза Вегенера: локальный, ограниченный и генерализованный.

• При локальном варианте поражаются исключительно верхние дыхатель­ные пути (язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит), возможно поражение органа зрения (гранулёма глазницы).

• Для ограниченного варианта характерны изменения в лёгких наряду с поражением верхних дыхательных путей, органа зрения или слуха (отит).

• При генерализованных формах болезни наряду с патологией верхних ды­хательных путей и лёгких развивается гломерулонефрит, нередко быстро-прогрессирующий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Болезнь начинается остро или подостро с общих или местных проявлений. К общим относят лихорадку до 38—39 °С, миалгии, артралгии, реже кожные изме­нения в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротизирующего васкулита кожи.

Поражение верхних отделов дыхательных путей

Поражение верхних отделов дыхательных путей имеется у всех больных гранулематозом Вегенера. Длительность первого периода может быть различ­ной — от нескольких недель до нескольких лет. Заболевание начинается с ринита и синусита. Больные жалуются на насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложенность носа, образование сухих корок в полости носа, носовые кровотечения, отсутствие обоняния. При перфорации носовой перегородки может развиться деформация носа (седловидный нос). При даль­нейшем прогрессировании процесса присоединяются язвенно-некротические изменения слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи.

Поражение органа слуха

Поражение органа слуха в виде отита встречается у 1/3 больных гранулема­тозом Вегенера и может быть первым признаком болезни. Средний отит имеет вторичный характер и развивается вследствие евстахиита, осложняясь иногда парезом лицевого нерва.

772 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 55

Поражение органа зрения

Поражение органа зрения развивается приблизительно у половины боль­ных гранулематозом Вегенера и проявляется гранулематозом глазницы (псев­доопухоль) с вторичным экзофтальмом, атрофией зрительного нерва и потерей зрения; возможны поражения оболочек глаза с развитием панофтальмита.

Поражение лёгких

Поражение лёгких отмечается у 80% больных, клинические симптомы у половины из них выражены отчётливо: кашель, иногда надсадный, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка; у части больных выражены только рентгенологические симптомы. При аускультации выслушивают сухие и влаж­ные хрипы, крепитацию. При КТ лёгких находят изменения в виде единичных или множественных округлых теней с нечёткими контурами преимущественно в средних и нижних лёгочных полях. Характерна быстрая положительная дина­мика рентгенологической картины на фоне лечения иммунодепрессантами, в некоторых случаях очаговые изменения могут оставаться в течение нескольких месяцев. Для гранулематоза Вегенера типичен быстрый распад инфильтратов с образованием тонкостенных каверн. Множественные инфильтраты располага­ются симметрично, их появление осложняется дыхательной недостаточностью, иногда с формированием острого лёгочного сердца.

Часто при гранулематозе Вегенера поражаются трахея, крупные бронхи, брон­хиолы. Исходом гранулематоза крупных бронхов является их стеноз с появле­нием типичного стридорозного дыхания.

Поражение почек

Поражение почек при гранулематозе Вегенера обычно выявляется у 85% боль­ных вслед за язвенно-некротическими изменениями верхних дыхательных путей и распадом инфильтратов в лёгких, хотя при быстропрогрессирующем варианте нефропатии они возникают одновременно с изменениями дыхательной систе­мы, при этом нередко последние представлены весьма умеренно. Нефропатия проявляется более или менее выраженным мочевым синдромом с протеинурией до 3 г/сут (нередко и более), микрогематурией (постоянный важный признак активности процесса), изредка — макрогематурией. В части случаев наблюдает­ся нефротический синдром и выявляется артериальная гипертензия. У многих больных поражение почек при гранулематозе Вегенера заканчивается почечной недостаточностью; в 10—20% наблюдается фульминантное течение.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

• Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия нормо- или гипохромная.

• Биохимический анализ крови позволяет выявить диспротеинемию (галер­ее- и 7-глобулинемию), увеличение уровня СРБ, повышение концентра­ции фибриногена.

• При иммунологическом исследовании у 95% больных в острую фазу за­болевания обнаруживают антинейтрофильные AT к протеиназе 3.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики гранулематоза Вегенера используют биопсию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, тканей глазницы, лёгкого, при которой

Гранулематоз Вегенера 773

обнаруживают гранулематозное воспаление с наличием типичных гигантских клеток и некротизирующий васкулит. При биопсии почки гранулём обычно не находят, при гистологическом исследовании подтверждают наличие гломеру-лонефрита и его морфологический вариант.

Необходимо проведение рентгенографии придаточных пазух носа. На рент­генограмме органов грудной клетки обнаруживают узелковые затемнения в лёгких, часто в центре заметны очаг некроза или полость.

Диагностика

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ РЕВМАТОЛОГОВ (1990)

• Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.

• Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, ин­фильтраты, полости.

• Изменения мочи: микрогематурия (более пяти эритроцитов в поле зрения).

• Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваску-лярном пространстве.

Для постановки диагноза необходимо наличие двух критериев и более. Чув­ствительность 88%, специфичность 92%.

Пример формулировки диагноза

Гранулематоз Вегенера (генерализованная форма) с поражением верхних дыхательных путей (язвенно-некротический ринит с деформацией носа); ткани глазницы (правосторонний экзофтальм); лёгких (инфильтраты с распадом); почек по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику при локальном гранулематозе Вегенера про­водят с пансинуситом, отитом, срединной гранулёмой лица (носа), опухолями из окружающих тканей, склеромой.

При срединной гранулёме лица характерно бурное течение. Некротический процесс чаще односторонний, часто отмечается переход его на мягкие ткани, деструкция костей лицевой части черепа, отсутствие эффекта от цитостатиков; крайне редки висцериты. Важное значение имеет биопсия слизистых оболочек, при которой, в отличие от гранулематоза Вегенера, обнаруживают некротизиру­ющий васкулит мелких сосудов и полиморфно-клеточные гранулёмы с гигант­скими клетками, реже выявляют признаки опухоли (например, Т-клеточной лимфомы). При псевдоопухоли глазницы, помимо УЗИ и КТ, важное диагно­стическое значение имеет биопсия, обнаруживающая типичные для грануле­матоза Вегенера гистологические изменения.

При ограниченном варианте гранулематоза Вегенера дифференциальную диагностику проводят с пневмонией (стафилококковой), туберкулёзом, опу­холью. Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера важно наличие со­путствующего поражения верхних дыхательных путей, органа слуха, зрения;

774 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 55

Лечение

Стандартная терапия гранулематоза Вегенера построена на иммуносупрес­сивной терапии глюкокортикоидами и циклофосфамидом.

Иммуносупрессивная терапия

Преднизолон назначают в стартовой дозе 1 мг/кг/сут внутрь в течение ме­сяца с последующим переходом на режим приёма через день и постепенным медленным снижением дозы. Отмена — приблизительно через 6 мес лечения.

Циклофосфамид назначают в дозе 2 мг/кг/сут внутрь на протяжении не менее одного года, затем дозу снижают на 25 мг каждые 2—3 мес. Во вре­мя лечения циклофосфамидом следует внимательно следить за показателями крови. Количество лейкоцитов не должно быть менее 3- 10⁹/л. На фоне приме­нения циклофосфамида рекомендуют обильное питьё. К тяжёлым побочным

положительного результата исследования на АНЦА в сыворотке крови. В ря­де случаев необходимо бактериологическое, бронхологическое исследование и биопсия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бронхов или парен­химы лёгкого. Дифференциальную диагностику генерализованного гранулема­тоза Вегенера проводят с лёгочно-почечным синдромом: синдромом Гудпасчера, микроскопическим полиартериитом, гемосидерозом лёгких и другими систем­ными васкулитами.

Синдром Г/дпасчера

Синдром Гудпасчера — редкое аутоиммунное заболевание, в клинике которо­го доминируют быстропогрессирующий гломерулонефрит и поражение лёгких, осложняющееся кровотечением. При этом поражение верхних дыхательных путей для синдрома Гудпасчера не характерно. При синдроме Гудпасчера вы­являют AT к базальным мембранам почечных клубочков и лёгочных альвеол, тогда как антинейтрофильные AT не обнаруживают.

Узелковый периартериит

При узелковом периартериите отсутствуют повреждения вен, гранулёмы, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких. В отличие от грану­лематоза Вегенера, типична злокачественная артериальная гипертензия, часто обнаруживают маркёры вирусов гепатита В и С.

Синдром Черджа-Стросс

Синдром Черджа— Стросс сопровождается эозинофилией крови и образова­нием эозинофильных гранулём в тканях. Типично сочетание с бронхиальной астмой. Поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением функций почек. Антинейтрофильные AT не обнаруживают.

Микроскопический полиартериит

При микроскопическом полиартериите обычно наблюдают некротизирую­щий альвеолит с кровотечениями и быстропрогрессирующий гломерулонефрит при отсутствии артериальной гипертензии. Образование гранулём и распад тканей не характерны.

Гранулематоз Вегенера 775

эффектам циклофосфамида следует отнести миелотоксичность, геморрагиче­ский циститов, рак мочевого пузыря (в 5% случаев). При развитии первых симптомов побочных эффектов циклофосфамид отменяют.

Возможно применение циклофосфамида в режиме пульс-терапии по 0,7 мг на 1 м² поверхности тела ежемесячно в течение года (на фоне одновременного приёма преднизолона в режиме, указанном выше). Отмечено, что в этом случае эффект достижения первоначальной ремиссии сравним с постоянным приёмом циклофосфамида, однако побочные эффекты наблюдают значительно реже. В то же время рецидивы заболевания при пульс-терапии циклофосфамидом возникают чаще, чем при регулярном его приёме.

Метотрексат — альтернативный препарат, применяемый при невозможности продолжать терапию циклофосфамидом из-за его побочных эффектов. Старто­вая доза 0,3 мг/кг/нед, максимально до 15 мг/ нед. Через 2 нед при хорошей переносимости возможно повышение дозы метотрексата на 2,5 мг/нед до 20— 25 мг/нед. На фоне лечения метотрексатом могут возникнуть лейкопения, повы­шение уровня трансаминаз, метотрексатовый пневмонит и стоматит. Применение метотрексата также предполагает одновременный приём глюкокортикоидов.

Азатиоприн в дозе 1—2 мг/кг/сут применяют в основном для поддержания ремиссии, индуцированной другими средствами, если их дальнейший приём в силу побочных эффектов невозможен.

Другие методы лечения

• При поражении верхних дыхательных путей на фоне медленного прогресси­рования процесса и отсутствия поражения почек применяют ко-тримоксазол по 2 таблетки (160 мг/800 мг) 3 раза в день. Препарат эффективен при раз­витии деструктивных процессов верхних дыхательных путей, применяется для поддержания ремиссии, достигнутой стандартной иммуносупрессивной терапией. Данные о целесообразности применения ко-тримоксазола для ку­пирования лёгочного и/или почечного синдромов отсутствуют.

• Самостоятельная ценность экстракорпоральных методов (плазмаферез, ге-мосорбция) не выяснена.

• Продемонстрирована возможность успешной трансплантации почек при гранулематозе Вегенера.

Прогноз

Адекватная иммуносупрессивная терапия значительно улучшает прогноз за­болевания: на фоне её проведения ремиссии достигают у 75% больных, у 90% наблюдают значительное улучшение.