Примечание. МС — миелосупрессия. 4 page

Лечение

Выделяют несколько основных тесно взаимосвязанных направлений фар­макотерапии ССД.

1. Профилактика и лечение сосудистых осложнений, в первую очередь фе­номена Рейно.

2. Подавление прогрессирования фиброза.

3. Воздействие на иммуновоспалительные механизмы ССД.

4. Профилактика и лечение поражения внутренних органов.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

• Следует избегать длительного воздействия холода, курения, избыточного приёма кофеина и некоторых препаратов, индуцирующих спазм сосудов (на­пример /3-адреноблокаторов), стрессовых ситуаций, местного воздействия вибрации. Простейшее физиотерапевтическое лечение состоит в принятии местных ванн с постепенно возрастающим градиентом температуры.

Системная склеродермия 753

• Лекарственная терапия феномена Рейно нередко затруднена из-за разви­тия толерантности к препаратам при длительном применении, их по­бочных эффектов; её следует проводить в первую очередь у больных с тяжёлыми проявлениями феномена Рейно, снижающими качество жизни, и при значительном риске развития тяжёлых сосудистых осложнений. Препараты выбора — дигидропиридиновые блокаторы медленных кальци­евых каналов. Наиболее эффективны ретардированные формы нифедипи-на (30—90 мг/сут), при их плохой переносимости можно назначить другие препараты этой группы (дилтиазем, амлодипин, никардипин, исрадипин, фелодипин), однако они менее эффективны. Определённой эффективно­стью обладают селективные блокаторы 5-НТ₂-серотониновых рецепторов (кетансерин 60—120 мг/сут), а также а-адреноблокаторы (празозин 1 — 2 мг 1—4 раза в сутки). В особо тяжёлых случаях (например, лёгочная гипертензия, почечный криз, гангрена) используют внутривенное введе­ние синтетического ПгЕ алпростадила или простациклина и тканевого активатора плазминогена. В комплексную терапию следует включать ан-тиагреганты: дипиридамол (300—400 мг/сут), тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин).

ПОДАВЛЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ФИБРОЗА

• Пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Препарат следует принимать на пустой желудок. Стартовая доза в дебю­те ССД составляет 125—250 мг через день. При неэффективности дозу постепенно увеличивают до 300—600 мг в день. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции и др.) необходимы уменьшение дозы препарата или его отмена.

• Определённый антифибротический эффект на самой ранней стадии бо­лезни дают препараты а- и 7-интерферона.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Глюкокортикоиды (не более 15-20 мг/сут) показаны при явных клиниче­ских и лабораторных признаках воспалительной и иммунологической активно­сти (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) на ранней (отёчной) стадии. Применение их не влияет на прогрессирование фиброза. Назначение больших доз глюкокортикоидов увеличивает риск развития нор-мотензивного почечного криза.

Существуют сведения об эффективности метотрексата (около 15 мг/нед) и циклоспорина (2—3 мг/кг/сут) в отношении кожных проявлений ССД и лабораторной активности болезни. Следует иметь в виду, что лечение цик­лоспорином необходимо проводить с особой осторожностью из-за опасности обострения и развития вазоспастических реакций.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Поражения ЖКТ

• При поражении пищевода с целью профилактики дисфагии рекомендуют частое дробное питание, исключение приёма пищи позже 18 ч. Полезно приподнимать головной конец кровати. С целью лечения дисфагии на­значают прокинетики: метоклопрамид (10 мг 3—4 раза в сутки), цизаприд

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 52

(5—40 мг 2—3 раза в сутки за 15 мин до еды). При рефлюкс-эзофагите назначают антисекреторные препараты [ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки, омепразол по 20 мг/сут (последний назначают на срок не более 7 дней)]. При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.

• При поражении тонкой кишки применяют антибактериальные препара­ты (ципрофлоксацин, амоксициллин, метронидазол, ванкомицин). В ран­нюю стадию назначают прокинетики (цизаприд, метоклопрамид).

Поражения лёгких

При интерстициальном фиброзе назначают пеницилламин (дозы см. выше), низкие дозы преднизолона и циклофосфамид. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза лёгких, но и положительно влияет на проявления лёгочной гипертензии.

Поражения сердца

При сердечной недостаточности показана диета с низким содержанием по­варенной соли. Назначают сердечные гликозиды, мочегонные средства (см. главу 10 «Сердечная недостаточность»). Следует обратить особое внимание на недопустимость чрезмерной стимуляции диуреза, ведущей к уменьшению эффективного объёма плазмы и провокации почечного криза. Лечение аритмий проводят по общепринятым схемам (см. главу 12 «Аритмии и блокады сердца»).

Поражение почек

При склеродермическом почечном кризе показано назначение ингибиторов АПФ: каптоприла в дозе 12,5—50 мг 3 раза в сутки, эналаприла по 10—40 мг/сут длительно. Эти препараты следует назначать как можно раньше (желательно в течение первых 3 дней) от начала заболевания. В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что плазмаферез, глюкокортикоиды и цитотоксические препараты противопоказа­ны, так они не влияют на прогрессирование почечной патологии, а напротив, могут способствовать обострению процесса.

Кальцификация

При образовании кальцификатов рекомендуется приём дилтиазема, а для купирования локального воспаления — колхицин.

Прогноз

Прогноз зависит от характера течения заболевания. Прогноз наиболее небла­гоприятный при диффузной форме. Пятилетняя выживаемость больных соста­вляет 30—70%. В последние годы выживаемость больных ССД улучшилась, что в первую очередь связано с разработкой методов ведения больных с почечным кризом.

ГШ 53

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЦ

Воспалительные заболевания мышц — группа заболе­ваний, основным проявлением которых выступает мы­шечная слабость, связанная с воспалением поперечно­полосатой мускулатуры. К ним относят идиопатические воспалительные миопатии, миопатии, связанные с ин­фекцией, и миопатии, связанные с воздействием Л С и токсинов. Среди них наиболее важными являются поли­миозит и дерматомиозит. Наряду с полимиозитом и дер-матомиозитом в группу идиопатических миопатии входят ювенильный дерматомиозит; миозит, ассоциирующийся с системным заболеванием соединительной ткани (пе­рекрёстный синдром); миозит, ассоциирующийся с опу­холями, миозит с внутриклеточными «включениями» и несколько более редких заболеваний (оссифицирующий миозит, локализованный или очаговый миозит, гиганто-клеточный миозит, эозинофильный миозит).

Распространённость

Заболеваемость в популяции колеблется от 2 до 10 случаев на 1 млн населения в год. В зависимости от возраста наблюдают два пика заболеваемости: в 5— 15 лет (ювенильный дерматомиозит) и 40—60 лет. Пре­обладающий пол женский (соотношение количества заболевших женщин и мужчин составляет 2—3:1)

Дерматомиозит и полимиозит

ЭТИОЛОГИЯ

Причины возникновения заболевания точно не вы­яснены.

• На роль инфекционных факторов косвенно ука­зывает более частое начало заболевания зимой и ранней весной (особенно у больных ювенильным дерматомиозитом), что по времени совпадает с эпидемиями инфекций.

• Об участии генетической предрасположенности свидетельствует возможность развития полимио-зита/дерматомиозита у монозиготных близнецов

756 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 53

и кровных родственников больных. Носительство некоторых Аг глав­ного комплекса гистосовместимости (HLA) более тесно связано не с самим заболеванием, а с определёнными иммунными нарушениями, в первую очередь с гиперпродукцией миозитспецифических аутоантител.

ПАТОГЕНЕЗ

Основное значение в патогенезе полимиозита/дерматомиозита имеют кле­точные иммунные реакции. При иммунопатологическом исследовании по­ражённой мышцы обнаруживают инфильтрацию Т- и В-лимфоцитами и макрофагами, находящимися в активированном состоянии. При этом Т-клетки обладают цитотоксической активностью в отношении миофибрилл.

Между полимиозитом и дерматомиозитом выявлены определённые иммунопа­тологические различия. При дерматомиозите в составе мышечного инфильтрата преобладают СЭ4⁺-Т-лимфоциты, макрофаги и В-лимфоциты, а при полими­озите — цитотоксические СЭ8⁺-Т-лимфоциты. Предполагают, что при дерма­томиозите развивается гуморальный иммунный ответ, приводящий к активации комплемента, поражающий внутримышечные микрососуды, а при полимиозите преобладают клеточные цитотоксические реакции, опосредуемые СЭ8⁺-Т-лим-фоцитами, синтезирующими цитотоксические субстанции (перфорин, гранзим). Патогенетическое значение миозитспецифических аутоантител не доказано.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При полимиозите выявляют инфильтрацию мононуклеарными клетками, ло­кализующимися в эндомизии, некроз и фагоцитоз мышечных фибрилл, регене­рацию мышечных волокон. При дерматомиозите мононуклеарные инфильтраты обычно расположены вокруг фасций и кровеносных сосудов, имеются признаки васкулопатии: поражение эндотелиальных клеток (некроз, капиллярный тром­боз) с отёком, гиперплазией, вакуолизацией и дегенерацией. На поздних стадиях заболевания при полимиозите и дерматомиозите возникают атрофия мышечных фибрилл, фиброз, замещение поражённых клеток жировой тканью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В дебюте заболевания большинство больных отмечают недомогание, общую слабость, поражение кожи (при дерматомиозите). В последующем постепенно (в течение нескольких недель) присоединяется прогрессирующее нарастание слабости в проксимальных группах мышц.

• У некоторых пациентов (детей и лиц молодого возраста) наблюдают острое начало, часто сочетающееся с выраженными конституциональ­ными проявлениями (лихорадка, похудание и др.) и миалгиями.

• Очень медленное (в течение нескольких лет) нарастание мышечной слабости наблюдают чаще у пожилых больных, страдающих миозитом с «включениями».

Крайне редко развивается так называемый амиотрофический дерматомиозит, при котором основным проявлениям очень долго выступает типичное поражение кожи. У больных с антисинтетазным синдромом (см. ниже) ранними проявле­ниями заболевания могут быть феномен Рейно, полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным лёгочным фиброзом.

Поражение мышц. Ведущий клинический признак заболевания — симмет­ричная слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей, а также мышц, участвующих в сгибании шеи. Это приводит к затруднению при подъёме с низкого стула, посадке в транспорт, при умывании и причёсывании.

Воспалительные заболевания мышц

Походка становится неуклюжей, ковыляющей, больные не могут подняться без посторонней помощи и оторвать голову от подушки. Поражение мышц глотки, гортани и пищевода приводит к дисфонии, затруднению глотания, приступам кашля. Поражение дистальной мускулатуры возикает редко (10%), выражено в меньшей степени, чем поражение проксимальной мускулатуры, и выявляется главным образом при миозите с «включениями». У половины больных возможны миалгии или болезненность мышц при пальпации, отёк мышц, но мышечные атрофии развиваются только у больных, длительно стра­дающих полимиозитом/дерматомиозитом, особенно в отсутствие адекватной терапии. Мышечная гипертрофия характерна для мышечных дистрофий и не наблюдается при полимиозите/дерматомиозите.

Поражение кожи — патогномоничный признак дерматомиозита. Кожные проявления включают эритематозную (гелиотропную) сыпь, локализующу­юся на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне «декольте» и на верхней части спины, над локтевыми и коленны­ми, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой части головы. Слегка приподнимающиеся или плоские эрите-матозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев кистей, получили название «признак Готтрона». Характерные кожные прояв­ления, наблюдаемые не только при дерматомиозите, но и при полимиозите: покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней («рука механика или ремесленника»), гипертрофия кутикулы, околоногтевая эритема, телеангиэкта-зии. При капилляроскопии сосудов околоногтевого ложа отмечают расширение и дилатацию капиллярных петель, чаще при перекрёстном синдроме, реже при дерматомиозите. Фотодерматит и кожный зуд отмечают реже.

Поражение суставов нередко предшествует развитию мышечной патологии. Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные суставы, ре­же — локтевые и коленные суставы. Поражение двустороннее симметричное, напоминает таковое при ревматоидном артрите, как правило, имеет преходя­щий характер, быстро купируется при назначении глюкокортикоидов. Однако описано развитие хронического деформирующего артрита с подвывихами су­ставов кистей, но без эрозивных изменений по данным рентгенологического исследования.

Кальциноз возникает на поздних стадиях, чаще при ювенильном дермато­миозите. Кальцификаты локализуются подкожно или в соединительной ткани вокруг мышечных волокон, часто в зонах микротравматизации над локтевыми и коленными суставами, на сгибательных поверхностях пальцев и ягодицах.

Поражение лёгких. Ведущим клиническим признаком выступает экспира­торная одышка, которая может быть связана с поражением диафрагмальных мышц, развитием сердечной недостаточности, интеркуррентной лёгочной ин­фекцией, токсическим поражением лёгких, связанным с приёмом некоторых препаратов, например метотрексата. Описано развитие острого диффузного альвеолита, выходящего на первый план в клинической картине заболевания и проявляющегося непродуктивным кашлем и быстропрогрессирующей дыха­тельной недостаточностью. Чаще наблюдают медленное прогрессирование ин­терстициального лёгочного фиброза, у некоторых больных выявляемого только при специальном обследовании. В наиболее тяжёлых случаях развивается ас-пирационная пневмония.

Поражение сердца при полимиозите/дерматомиозите в большинстве слу­чаев протекает бессимптомно. Иногда при специальном обследовании выяв­ляют нарушения ритма и проводимости (тахикардию, аритмию). Застойная сердечная недостаточность, связанная с дилатационной кардиомиопатией, развивается редко.

758 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 53

Феномен Рейно чаще наблюдают при дерматомиозите, антисинтетазном син­дроме и у больных с перекрёстным синдромом полимиозита/дерматомиозита с системными заболеваниями соединительной ткани.

Другое сосудистые нарушения. Описаны инфаркты околоногтевого ложа, пе-техии, livedo reticularis (ветвистый рисунок на коже конечностей и туловища).

Поражение почек наблюдают редко, хотя возможно развитие протеинурии и даже нефротического синдрома. Выраженная миоглобинурия может приводить кОПН.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Кровь

Общий анализ крови: характерных изменений нет, увеличение СОЭ наблю­дают редко, главным образом при развитии системных проявлений.

Биохимические анализы крови

• Общепринятый показатель повреждения скелетной мускулатуры — КФК, увеличение которой при полимиозите/дерматомиозите отличается более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими лабораторными тестами. Увеличение КФК в различные периоды болезни бывает у 95% больных полимиозитом/дерматомиозитом. Концентрация КФК может возрастать до появления клинических признаков обострения полимиозита/дерматомиозита, а её уровень может снижаться до развития клинического улучшения. Иногда у больных уровень КФК может быть в пределах нормы, несмотря на тяжёлое повреждение мышц по данным морфологического исследования, в этом случае показатель не коррелиру­ет с динамикой клинических и морфологических признаков активности. Необходимо иметь в виду, что нормальный уровень КФК может наблю­даться у больных с тяжёлой мышечной атрофией на поздних стадиях болезни, в дебюте дерматомиозита и при опухолевом миозите.

• Увеличение МВ-фракции КФК наблюдают при полимиозите/дерматоми­озите в отсутствие некроза миокарда.

• Увеличение активности трансаминаз не специфично для поражения ске­летной мускулатуры. У некоторых больных с генерализованной слабостью изолированное увеличение трансаминаз заставляет заподозрить гепатит.

Иммунологические исследования

К миозитспецифическим AT относят AT к аминоацилсинтетазам транс­портной РНК (антисинтетазные AT), в первую очередь AT к гистидил тРНК синтетазе (Jo-1). AT Jo-1 выявляют у половины больных полимиозитом/дермато­миозитом, тогда как другие антисинтетазные AT крайне редко (5%). Продукция антисинтетазных AT ассоциируется с развитием так называемого антисинте-тазного синдрома, характеризующегося острым началом, интерстициальным поражением лёгких, лихорадкой, симметричным артритом, феноменом Рейно, поражением кожи кистей по типу «руки механика».

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электромиография — чувствительный, но неспецифичный метод диагно­стики воспалительных миопатии. К типичным изменениям, наблюдающимся более чем у 90% больных при исследовании проксимальных и параспиналь­

Воспалительные заболевания мышц

ных мышц, относят признаки патологической спонтанной активности миофи-брил (потенциалы фибрилляции, сложные повторяющиеся разряды и др.) при раздражении и в покое, короткие низкоамплитудные полифазные потенциалы при сокращении. Нормальная электрическая активность при электромиографии в большинстве случаев позволяет исключить диагноз полимиозита/дерматомиозита. Электромиография — полезный метод контроля за эффективностью лече­ния, особенно при сомнительных результатах лабораторных и клинических исследований. Однако данные электромиографии плохо коррелируют с кли­ническими проявлениями мышечной слабости. Важно, что при стероидной миопатии наблюдают такие же (хотя и менее выраженные) изменения, как и при активном миозите.

Биопсия мышц используется для подтверждения диагноза, даже при нали­чии характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания. Наиболее информативна биопсия мышцы, вовлечённой в пато­логический процесс, но без выраженной атрофии.

Рентгенологические исследования. Рентгенологические изменения суставов не характерны. При рентгенологическом исследовании лёгких часто выявляют признаки базального пневмосклероза и интерстициального лёгочного фиброза. Более чувствительным методом считают рентгеновскую КТ с высоким разре­шением (РКТ).

ЭКГ. Для раннего выявления прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости целесообразно проведение суточного мониторирования ЭКГ (по Холтеру).

Другие формы воспалительных миопатии

Миозит с «включениями»

Среди больных воспалительными миопатиями частота миозита с «включе­ниями» колеблется от 15 до 28%. К его особенностям относят следующие:

• пожилой возраст больных (средний возраст около 60 лет);

• более частое поражение мужчин (соотношение мужчин и женщин 2:1);

• очень медленное развитие слабости и атрофии не только в проксималь­ных, но и в дистальных группах мышц;

• асимметричность поражения;

• нормальное или умеренное повышение активности КФК;

• редкая ассоциация с системными заболеваниями соединительной ткани и злокачественными новообразованиями;

• отсутствие миозитспецифических и других аутоантител;

• резистентность к глюкокортикоидам и другим методам фармакотерапии (особенно характерный признак).

Характерная морфологическая особенность — амилоидогенные «очерчен­ные» васкуоли, крупные внутриядерные и внутрицитоплазматические «включе­ния» (при световой микроскопии) и микротубулярные элементы, выявляемые при электронной микроскопии. Определённое диагностическое значение имеет электромиография, при которой обнаруживают смешанные миопатические и невропатические изменения.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 53

Миозит, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной ткани

Проксимальная мышечная слабость — частое клиническое проявление си­стемных заболеваний соединительной ткани, а признаки других болезней этой группы обнаруживают примерно у 20% больных полимиозитом/дерматомио-зитом. Симптомы миопатии могут превалировать в клинической картине при системной ССД, СКВ, ревматоидном артрите, синдроме Шёгрена, системных вас кулигах. В целом, для перекрёстных синдромов характерны высокая ча­стота феномена Рейно и полиартрита, очень высокие титры антинуклеарного фактора (но отсутствие миозитспецифических аутоантител), хороший ответ на глюкокортикоиды. У больных полимиозитом в сочетании с ССД в сыворотках выявляют AT PM/Scl. Повышение активности КФК при перекрёстных мио-зитных синдромах выражено в такой же степени, как и при идиопатическом полимиозите/дерматомиозите, а гистологические изменения в мышцах сходны с теми, которые наблюдаются при идиопатических формах заболевания.

Миозит при злокачественных новообразованиях

Миозит, ассоциированный с опухолями (опухолевый, или паранеопласти-ческий, миозит), составляет примерно 20% от всех случаев воспалительных миопатии. На фоне злокачественных новообразований чаще развивается дер-матомиозит, чем полимиозит. Соотношение количества заболевших мужчин и количества заболевших женщин составляет 1:1. Опухоли могут развиваться до появления признаков миопатии, одномоментно или после них. Частота злокачественных новообразований при полимиозите/дерматомиозите в 12 раз выше, чем в общей популяции. С клинической точки зрения развитие у боль­ных васкулита (или кожного некроза) или амиотрофического дерматомиозита увеличивает вероятность опухолевого миозита, а формирование лёгочного фиброза, появление миозитспецифических аутоантител и других системных проявлений снижают её. Локализация и тип опухолей, ассоциирующихся с миозитом, совпадают с их распределением по частоте в соответствующей возрастной группе. Тем не менее опухолевый миозит чаще ассоциирован с раком яичника и носоглотки. При подозрении на опухолевый миозит следует провести дополнительное обследование, включающее определение простатспе-цифического Аг (у мужчин), СА-125 (Аг опухоли яичника).

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Для диагностики полимиозита/дерматомиозита следует использовать диа­гностические критерии.

1. Поражение кожи.

а. Гелиотропная сыпь — красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках.

б. Признак Готтрона — красно-фиолетовая шелушащаяся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами.

в. Эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами.

2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище).

Воспалительные заболевания мышц

3. Повышение активности КФК и/или альдолазы в сыворотке крови.

4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии.

5. Изменения при электромиографии (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).

6. Обнаружение AT Jo-1 (AT к гистидил-тРНК-синтетазе).

7. Недеструктивный артрит или артралгии.

8. Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 °С, увеличение концентрации СРБ или увеличение СОЭ более 20 мм/ч).

9. Гистологические изменения: воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации.

При наличии по крайней мере одного типа поражения кожи и по край­ней мере четырёх признаков (пункты 2—9) диагноз дерматомиозита достоверен (чувствительность 94,1%, специфичность 90,3%). Наличие по крайней мере четырёх признаков (пункты 2—9) соответствует диагнозу полимиозит (чувстви­тельность 98,9%, специфичность 95,2%). Несмотря на высокую чувствитель­ность и специфичность критериев, диагностика полимиозита/дерматомиозита нередко представляет большие трудности, особенно в дебюте заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Не только у больных с амиотрофической формой, но и при классическом дерматомиозите на ранней стадии заболевания в клинической картине иногда преобладают поражение кожи и общая слабость, а признаки миопатии (прок­симальная мышечная слабость, повышение активности КФК и характерные изменения при морфологическом исследовании мышечных биоптатов) могут быть выражены в минимальной степени или вообще отсутствовать. Эти па­циенты нередко в течение длительного времени наблюдаются у дерматологов.

В классических случаях диагноз дерматомиозита не представляет трудностей. Од­нако во многих случаях, особенно у пожилых пациентов, необходимо проводить до­полнительное обследование для исключения опухолевой природы дерматомиозита.

Дифференциальная диагностика полимиозита представляет более сложную проблему, её проводят с широким кругом заболеваний, сопровождающихся мышечной слабостью, увеличением активности КФК, сходными электромио­графическими и морфлогическими изменениями.

• Истинную проксимальную мышечную слабость следует отличать от эпи­зодической или персистирующей общей слабости и мышечной устало­сти. Первая наблюдается при артериальной гипотензии, гипогликемии, гипервентиляции и многих других состояниях. Вторая — характерный признак анемии, злокачественных новообразований, инфекций и мета­болических заболеваний (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипофосфате-мия, дефицит витамина D).

• При дифференциальной диагностике полимиозита и заболеваний, про­текающих с проксимальной мышечной слабостью, следует принимать во внимание семейный анамнез, позволяющий исключить наследственные мышечные заболевания (мышечная дистрофия Дюшенна, Беккера и др.).

— Врождённые мышечные заболевания (немалиновая, митохондриальная миопатии и др.) обычно развиваются в раннем детском возрасте.

— Эпизодически возникающая мышечная слабость, резко усиливающа­яся после физической нагрузки, — характерный признак миастении, синдрома Лэмберта—Итона и метаболических миопатии.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 53

— Следует исключить лекарственные миопатии, которые могут возникать на фоне приёма чрезвычайно широкого спектра препаратов: глюкокор­тикоидов, антималярийных, статинов, пеницилламина и др.

Лечение

ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯ

Глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) — препараты выбора. В зависимости от тяжести заболевания доза глюкокортикоидов колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут. Первые недели её следует принимать в 3 приёма в течение дня, а затем однократно в утренние часы. Следует иметь в виду, что улучшение состояния больных полимиозитом/дерматомиозитом развивается мед­леннее, чем при других ревматических заболеваниях, в среднем через 1—3 мес. Отсутствие положительной динамики в течение 4 нед считают основанием для увеличения дозы глюкокортикоида. После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и КФК) дозу постепенно снижают до поддерживающей. Темп снижения глюкокортикоидов составляет примерно 1/4 от суточной дозы в течение каждого месяца. Снижение дозы необходимо проводить под строгим клиниче­ским и лабораторным контролем. В случае обострения заболевания необходимо прекратить снижение или даже увеличить дозу препарата до нормализации кли­нических и лабораторных показателей.

Пульс-терапия глюкокортикоидами. Её назначают главным образом при ювенильном миозите, при котором она иногда очень быстро уменьшает про­грессирование миопатии и предотвращает развитие кальциноза. При полимио­зите/дерматомиозите у взрослых её следует применять только при быстром прогрессировании дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развитии си­стемных проявлений (миокардит, альвеолит).

При отсутствии положительной динамики на фоне длительного приёма вы­соких доз глюкокортикоидов следует исключить стероидную миопатию, миозит с «включениями», мышечную патологию, не относящуюся к группе воспали­тельных миопатии. Для стероидной миопатии характерны нормальный уровень КФК, увеличение мышечной силы на фоне снижения дозы глюкокортикоидов, отсутствие признаков мышечного воспаления при мышечной биопсии.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ Метотрексат

В последние годы при полимиозите/дерматомиозите рекомендуют раннее на­значение метотрексата, что позволяет быстрее перевести больных на поддержи­вающую дозу глюкокортикоидов. Доза метотрексата варьирует от 7,5 до 25 мг/нед внутрь, подкожно или внутривенно (при недостаточной эффективности или пло­хой переносимости при пероральном приёме, особенно высоких доз).

Циклоспорин

Имеются данные о благоприятном эффекте циклоспорина (в дозе 2,5— 3,5 мг/кг/сут), в том числе у больных с резистентными к глюкокортикоидам формами полимиозита/дерматомиозита.

Азатиоприн

Азатиоприн назначают в дозе 2—3 мг/кг/сут (100—200 мг/сут). Максималь­ный эффект развивается позже (в среднем через 6—9 мес), а эффективность ниже, чем при лечении метотрексатом.

Воспалительные заболевания мышц

Другие препараты

Циклофосфамид редко эффективен, но его относят к препаратам выбора при развитии интерстициального лёгочного фиброза. У больных с резистент­ным миозитом доза циклофосфамида составляет в среднем 2 мг/кг/сут. Ино­гда резистентность к глюкокортикоидам, метотрексату и азатиоприну удаётся преодолеть путём назначения хлорбутина (в дозе 2—4 мг/сут) или комбиниро­ванным применением метотрексата и азатиоприна. Назначение гидроксихло­рохина в дозе 200 мг/сут иногда позволяет контролировать кожные проявления дерматомиозита. Кроме того, гидроксихлорохин используют для поддержива­ющей терапии в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов.