Каким требованиям должно отвечать психологическое тестирование! применяемое в психологическом консультировании

Психологическое тестирование, которое организуется и проводится в условиях психологического консультирования, должно отвечать ряду специфических, характерных именно для консультирования, требований. Основные требования этого рода следующие.

1. В психологическом консультировании следует применять только самые простые из всех имеющихся психологических тестов, хорошо известные не только психологу-консультанту, но и достаточно понятные для клиента.

Использование сложных и не очень понятных тестов может вызвать неудовольствие со стороны клиента, его реакцию психологической защиты из-за естественной боязни показаться несостоятельным в глазах психолога-консультанта. Сложные тесты, кроме того, утомляют как психолога-консультанта, так и клиента. Наконец, известна закономерность, в соответствии с которой информативность и практическая полезность психологических тестов растут гораздо медленнее, иногда обратно пропорционально их сложности и трудоемкости.

2. Психологическое тестирование в консультировании должно выступать как его вполне естественная часть и служить исключительно целям диагностики, которая в свою очередь должна быть органически подчинена решению задачи выработки наиболее обоснованных и эффективных рекомендаций клиенту по решению его проблемы.

3. Тестирование в психологическом консультировании не должно занимать слишком много времени. На его проведение следует отводить не более четверти всего времени, предназначенного для проведения консультирования.

4. Тесты, которые применяются в психологическом консультировании, должны иметь сравнительно простую и оперативно выполняемую систему обработки получаемых результатов. Это необходимо для того, чтобы результаты тестирования можно было сразу использовать и тут же, вскоре после тестирования, делать из него необходимые выводы. Наилучшими в этом плане являются такие психологические тесты, результаты которых могут быть известны и практически использованы спустя 5–10 мин после окончания тестирования.

В том случае, если все же приходится применять тест, требующий более длительного времени на работу с ним, на обработку и интерпретацию получаемых результатов, желательно проводить тестирование отдельно от психологического консультирования, не тратя на него время, отводимое на консультацию.

5. По причинам, указанным выше, в психологическом консультировании, за исключением особых случаев, не рекомендуется пользоваться проективными тестами, так как большинство таких тестов имеет указанные выше недостатки: трудоемкость, непонятность для клиента и сложность. Лучше всего обращаться к вопросникам или опросным вариантам проективных тестов.

6. Если психологический тест представляет собой вопросник, то лучше, если имеющиеся в нем вопросы будут закрытыми, а не открытыми, т.е. если возможные ответы на них будут заранее определены и клиенту нужно будет только выбрать один из них. Вопросники, содержащие в себе открытые вопросы, требуют больше времени как для ответов на них, так и для обработки и интерпретации получаемых результатов.

7. Психологу-консультанту рекомендуется заранее продумывать и подбирать необходимый для консультирования минимум психологических тестов, которые могут понадобиться в разных случаях психологического консультирования. Все эти тесты вместе с необходимыми для тестирования материалами желательно заранее заготовить и иметь под рукой, чтобы к ним можно было обратиться в любой момент проведения психологического консультирования.

8. Лучше всего, если минимум необходимых и часто используемых в консультациях психологических тестов будет в программе компьютера, чтобы при необходимости можно было протестировать клиента и сразу же получить требуемые результаты (компьютерные программы должны включать в себя и автоматическую процедуру обработки результатов тестирования).

9. Если объем работы в консультации достаточно велик и если в ней параллельно работает несколько консультантов с несколькими клиентами, то рекомендуется освобождать консультантов от процедуры тестирования и поручать это отдельному специалисту-психологу, профессионально подготовленному в области тестирования.

10. Тестирование рекомендуется проводить в начале или в середине процесса консультирования с расчетом на то, чтобы клиент к окончанию консультации уже знал свои результаты, а также то, какие выводы психолог-консультант делает на основе проведенного тестирования. Не рекомендуется оставлять клиента в конце консультации в неведении о том, зачем проводилось его психологическое тестирование, каковы его результаты и какие выводы на их основе сделаны.

47. Основные процедуры и техники психологического консультирования.

Постановка вопросов Получение информации о клиенте и побуждение его к самоанализу невозможны без умелого опроса.

Как известно, вопросы обычно разделяются на закрытые и открытые. Закрытые вопросы используются для получения конкретной информации и обычно предполагают ответ в одном - двух словах, подтверждение или отрицание ("да", "нет"). Например: "Сколько Вам лет?", "Можем ли мы встретиться через неделю в это же время?", "Сколько раз случались с вами припадки гнева?" и т. п. Открытые вопросы служат не столько для получения сведений о жизни клиентов, сколько позволяют обсуждать чувства. Benjamin (1987) отмечает: "Открытые вопросы расширяют и углубляют контакт; закрытые вопросы ограничивают его. Первые широко распахивают двери хорошим отношениям, вторые обычно оставляют их закрытыми". Примеры открытых вопросов: "С чего Вы хотели бы начать сегодня?", "Что Вы теперь чувствуете?", "Что Вас опечалило?" и т. п. Открытые вопросы дают возможность делиться своими заботами с консультантом. Они передают клиенту ответственность за беседу и побуждают его исследовать свои установки, чувства, мысли, ценности, поведение, т. е. свой внутренний мир. Ivey (1971) выделяет основные моменты консультирования, когда используются открытые вопросы: 1. Начало консультативной встречи ("С чего сегодня Вы хотели бы начать?", "Что произошло за ту неделю, пока мы не виделись?"). 2. Побуждение клиента продолжать или дополнять сказанное ("Что Вы почувствовали, когда это случилось?", "Что еще Вы хотели бы сказать об этом?", "Не можете ли добавить что - нибудь к тому, что сказали?"). 3. Побуждение клиента проиллюстрировать свои проблемы примерами, чтобы консультант мог лучше их понять ("Не сможете ли Вы рассказать о какой - либо конкретной ситуации?").

4. Сосредоточение внимания клиента на чувствах ("Что Вы чувствуете, когда рассказываете мне?", "Что чувствовали тогда, когда все это произошло с Вами?"). Не следует забывать, что не всем клиентам нравятся открытые вопросы; у некоторых они повышают ощущение угрозы и увеличивают беспокойство. Это не значит, что от таких вопросов следует отказаться, но их надо тщательно формулировать и задавать в подходящее время, когда имеются шансы получить ответ. В консультировании используются как закрытые, так и открытые вопросы, однако не следует вообще переоценивать важность опросов. Benjamin (1987) указывает: "Я сильно сомневаюсь по поводу использования вопросов в беседе и чувствую, что задаю слишком много вопросов, часто бессмысленных. Мы задаем вопросы, которые расстраивают клиента, прерывают его, и вопросы, на которые он, возможно, не в состоянии ответить. Иногда мы даже задаем вопросы, заведомо не желая получать ответы, и в результате не слушаем ответов". Хотя постановка вопросов является важной техникой консультирования, однако, как ни парадоксально, осмелюсь утверждать, что в консультировании следует избегать чрезмерного опрашивания. Любой вопрос должен быть обоснован - задавая его, надо знать, с какой целью он задается. Это весьма сложная проблема для начинающего консультанта, который нередко слишком беспокоится, о чем же еще спросить клиента, и забывает, что прежде всего клиента надо слушать. Если опрос превратить в основную технику консультирования, то и консультирование превратится в допрос или следствие. В такой ситуации клиент покинет кабинет консультанта с чувством, что был не столько понят и призван к эмоциональному участию в консультативном контакте, сколько допрошен.

Чересчур большая склонность расспрашивать во время консультирования создает много проблем (George, Cristiani, 1990): - превращает беседу в обмен вопросами - ответами, и клиент начинает постоянно ждать, чтобы консультант спросил еще о чем - нибудь; - заставляет консультанта принять на себя всю ответственность за ход консультирования и тематику обсуждаемых проблем; - переводит беседу от эмоционально окрашенных тем к обсуждению фактологии жизни; - "уничтожает" подвижный характер беседы. По этим причинам начинающим консультантам вообще не рекомендуется задавать клиентам вопросы, исключая самое начало консультирования.

Можно упомянуть еще несколько правил, которые следует иметь в виду, задавая вопросы клиентам: 1. Вопросы "Кто, что?" чаще всего ориентированы на факты, т. е. вопросы такого типа увеличивают вероятность фактологических ответов. 2. Вопросы "Как?" в большей мере ориентированы на человека, его поведение, внутренний мир.

3. Вопросы "Почему?" нередко провоцируют защитные реакции клиентов, поэтому их следует избегать в консультировании. Задав вопрос такого типа, чаще всего можно услышать ответы, опирающиеся на рационализацию, интеллектуализацию, поскольку не всегда легко объяснить действительные причины своего поведения (а на них прежде всего и бывают направлены вопросы "почему"), обусловленного множеством довольно противоречивых факторов.

4. Надо избегать постановки одновременно нескольких вопросов (иногда в одном вопросе заложены другие вопросы). Например, "Как Вы понимаете свою проблему? Не думали ли Вы о своих проблемах когда - нибудь ранее?", "Почему Вы пьете и ссоритесь со своей женой?" В обоих случаях клиенту может быть неясно, на какой из вопросов отвечать, потому что ответы на каждую часть двойного вопроса возможны совершенно разные.

5. Не следует один и тот же вопрос задавать в разных формулировках. Клиенту становится неясно, на какой из вариантов надо отвечать. Подобное поведение консультанта при постановке вопросов свидетельствует о его тревоге. Консультант должен "озвучивать" только окончательные варианты вопроса. 6. Нельзя вопросом опережать ответ клиента. Например, вопрос "Все ли хорошо ладится?" чаще всего побуждает клиента дать утвердительный ответ. В этом случае лучше задать открытый вопрос: "Как обстоят дела дома?" В подобных ситуациях клиенты нередко пользуются возможностью дать неопределенный ответ, например: "Неплохо". Консультанту нужно уточнить ответ другим вопросом такого типа: "Что для Вас значит "неплохо"?" Это очень важно, так как часто в одни и те же понятия мы вкладываем довольно разное содержание.

Техника психологического консультирования

.1 Встреча клиента в психологической консультации

.2 Снятие психологического напряжения у клиента

.3 Техника, применяемая при интерпретации исповеди клиента

.4 Действия консультанта при формулировании советов и рекомендаций

.5 Завершающий этап консультирования

Основные методы психологического консультирования

.1 Интервью как основной метод психологического консультирования

.2 Индивидуальное консультирование

.3 Групповое консультирование

48. Специфика проблемно-ориентированного подхода в психологическом консультировании.

Проблемно-ориентированный подход — интегративный под­ход, разработанный швейцарскими специалистами А. Блазером, Э. Хаймом, X. Рингером, М. Томменом путем синтеза элементов психоанализа, гештальт-терапии, поведенческой и телесно-ори-
ентированной терапии. Проблемно-ориентированные психологи отказываются от диагноза, так как сам по себе он не содержит указаний относительно необходимых действий, показаний к пси­хотерапии. Картина болезни и, следовательно, диагноз, могут быть обусловлены различными факторами, а при выборе психо­терапевтических средств необходимо руководствоваться причи­нами болезни. Если же охарактеризовать человека не при помо­щи диагноза «невротическая депрессия», а как человека, «имею­щего низкую самооценку» или «неспособного к самозащите», психолог получает очень важную информацию. Очевидно, что в случае человека с низкой самооценкой, неспособного к достиже­ниям, с подавленной агрессией необходимо разработать такие стратегии, которые будут направлены на устранение именно этих сложностей. Таким образом, при выборе стратегии психотерапии в проблемно-ориентированном подходе руководствуются проб­лемой, а не диагнозом. Стратегия, в свою очередь, содержит раз­личные психотерапевтические методы, а те включают в себя различные психотерапевтические интервенции. При оптималь­ном эклектическом выборе методов принимаются во внимание следующие факторы:

S проблема и понимание проблемы клиентом; S личность клиента; / способности клиента; s личность психолога; S способности психолога;

S объем времени, отводимого для психотерапии (консульти­рования).

Выбору методов работы в проблемно-ориентированной тера­пии предшествует вопрос: «Что могу 1) я как психотерапевт с мо­ими умениями и ограничениями 2) предложить в качестве психо­терапевтической помощи 3) этому клиенту как личности 4) с его теперешними проблемами, чтобы 5) добиться совместно сформу­лированной цели?»

Проблемно-ориентированная терапия базируется на шестисту-пенчатой структурной модели взаимодействия с клиентом. Пер­вая ступень направлена на построение конструктивных рабочих и межличностных отношений, вторая — на детальное описание проблемы с точки зрения клиента. Третья ступень предполагает проведение непосредственного проблемного анализа, предполага­ющего определение: а) актуальных условий существования проб­лемы; б) биографических условий ее появления; в) ее функцио­нального значения для клиента. Четвертая ступень включает
идентификацию проблемы, выдвижение целей консультирования, разработку плана консультативного взаимодействия. Пятая сту­пень направлена на проработку проблемы при помощи совокуп­ности адекватных методов и закрепление полученных позитивных результатов в реальной жизни клиента. Шестая ступень является завершающей фазой психотерапии.
Такие особенности проблемно-ориентированной терапии, как ориентация на проблему, на клиента, «методический эклектизм» и относительная краткость терапевтического процесса дают возмож­ность распространить многие ее положения в консультативную практику. На постсоветском пространстве проблемно-ориентиро­ванную терапию активно развили и дополнили украинские психо­логи П.П. Горностай и О.В. Васьковская, модифицировавшие ее в «проблемный подход».

49. Супервизорский процесс. Формы и виды супервизии.

Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализующие и сдерживающие вмешательства с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Этот процесс осуществляется по двум направлениям: познавательном и аффективном.

Супервизия позволяет специалистам акцентировать внимание на цели и направления своей работы, формировать системные подходы к стратегии и тактике проводимого лечения, планировать и прогнозировать эффекты терапии и вмешательств, а также осознавать свои ошибки и корректировать индивидуальные планы коррекции поведения пациента и его лечения.

Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?»

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему слишком долго путаться в своих объяснениях, а предложить перенести занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизирумому лучше понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно помнить и об ответственности перед пациентом. Один из способов контроля над лечением — обсудить с супервизируемым план психотерапевтических мероприятий (например, используя мультимодальную модель Оудсхоорна или Лазаруса). В идеальном случае гипотезы строятся и обобщаются не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления — важная педагогическая задача. На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной психиатрической информации, постановке диагноза и рекомендациям по лечению. Более сложными представляются для анализа такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры, включая перенос, контрперенос, сопротивление и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами их собственной жизни. Супервизор располагает рядом категорий, в том числе клиническими моделями, гипотезами, теориями, представлениями о типах характеров, формах защиты, моделями внутрипсихического и межличностного функционирования и т.д.

Среди важных супервизорских задач можно назвать поддержку атмосферы доверия, совместного исследования и диалога в процессе работы. Сотрудничество супервизора и стажера в изучении пациента — творческий процесс, который проходит в замкнутом пространстве между наставником и его подопечным, в таких противоположностях как воображение и анализ, понимание и непонимание, объективность и субъективность.

Супервизор стремится начать супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд благожелательных вопросов новичку по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сколько у него уже было супервизорских консультаций, и оправдали ли они его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? С какой областью связывает свою профессиональную деятельность — психотерапевтической, исследовательской или административной? Проходил ли сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация о супервизируемом на начальном этапе супервизорства помогает супервизору сориентироваться и выбрать метод проведения консультаций. Супервизор может предложить супервизируемому задать свои вопросы относительно образования супервизора, его теоретических воззрений и сфере научно-практических интересов.

Супервизору, разумеется, не следует начинать разговор с вопросов, касающихся личной жизни учащегося. Он может поинтересоваться, какое отношение, по мнению супервизируемого, имеют к супервизорскому процессу и ситуации обучения заданные вопросы. На возможные встречные личные вопросы супервизор может не отвечать. Или, скажем, на вопрос учащегося о семейном положении супервизора последний сам задает уточняющий вопрос: а какое значение имеет для супервизируемого семейное положение? Ученика может интересовать возраст своего наставника, в этом случае осторожные, тактичные вопросы супервизора помогут выявить стремление учащегося иметь старшего по возрасту, более опытного преподавателя или более молодого преподавателя, который, по его мнению, будет благожелательно относиться к его проблемам.

Нередко упускается одна из задач супервизора — научить консультанта слушать пациента. Какую она принесет пользу и как она может препятствовать наблюдениям? Одни психотерапевты обращают внимание на речь пациента, другие — на его одежду, движения и выражение глаз, некоторые — на события, о которых сообщает пациент, не обращая внимания на сопутствующие рассказу эмоции. Есть такие психотерапевты, которые внимательно относятся к телесным проявлениям и чувствам пациента, забывая при этом о клинической и психопатологической диагностике.

Проводя значительную часть своей профессиональной деятельности в поисках скрытого значения симптома, супервизор должен учитывать педагогический контекст супервизии, который отличается от психотерапевтического занятия, и адекватно реагировать на откровенность супервизируемого. Возможность появления у супервизируемого чувств вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на них реагирует наставник. Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. Например, чувства и фантазии плотника, — его личное дело до тех пор, пока он успешно выполняет свою работу. В случае практиканта гарантии невмешательства в его личную жизнь отсутствуют. Однако супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения личной жизни.

При работе со стажером, ориентированным на сотрудничество, замечания супервизора по поводу идентификации могут быть лаконичными и эмоциональными, например: «Вы полагаете, что пациент способен справиться со своими проблемами так же успешно, как и Вы... Но между вами существуют различия». Психотерапевты и супервизоры могут расходиться в своих взглядах на такие вопросы, как объем материала, необходимого для обоснования гипотезы, степень риска или осторожности в предварительных выводах и правильности самих формулировок. Некоторые авторы считают, что супервизоры уделяют недостаточно внимания состоянию и переживаниям пациента, подменяя терапевтический анализ мышления и чувств пациента своими умозаключениями и предположениями. Более того, супервизор может навязывать супервизируемому свои формулировки, вместо того чтобы исследовать отношение последнего к своему пациенту.

Несмотря на достоинства, метод совместной оценки нередко сталкивается с сопротивлением. Уже сама мысль о том, что его работа подвергается оценке, может вызвать у учащегося чувство тревоги. Одни стажеры предпочитают, чтобы супервизор составлял отчет о работе без их участия в его обсуждении. Другим учащимся трудно заниматься самоанализом или оценкой супервизии, в частности, в присутствии супервизора.

Уровни супервизии

Уровни супервизии определяются целью супервизии, соотносятся с уровнем профессиональной подготовки супервизируемого: стажеры в области психотерапии нуждаются, скорее, в практическом обучении выполнения приемов психотерапии и в личностно-профессиональной поддержке (обучающий уровень), а практикующие специалисты — в анализе качества работы и обратной связи более квалифицированного специалиста (сертификационный уровень). В соответствии с образовательным стандартом по психотерапии для сертификации специалиста необходимы 50 часов супервизии. Эти часы можно набрать на базовом -20 часов и на сертификационном уровне супервизии — 30 часов.

Супервизия первого (базового) уровня — супервизия как личностно-профессиональная поддержка, как помощь и совет более квалифицированного специалиста начинающему психотерапевту с целью повышения его профессионализма и уверенности, развития необходимых личностно-профессиональных качеств, наставничество в выборе направления и стиля работы. Обычно, это совместный поиск и позитивное подкрепление ресурсов молодого специалиста, способствующие развитию таких личностно-профессиональных качеств, как эмпатия, конгруэнтность, аутентичность, спонтанность, активность, способность к концептуализации и др.

Супервизия первого уровня приемлема во время додипломной подготовки по психотерапии, а также при последипломных специализациях и усовершенствованиях. На этом уровне допустима супервизия выполнения отдельных методов и приемов психотерапии. В таком случае функции супервизора выполняет обучающий специалист без предварительного контракта и отдельного гонорара, но отметка о наработанных часах супервизии в личной карте супервизируемого производится только при наличии у преподавателя соответствующей подготовки по супервизии (с отметкой о супервизии мастерства в выполнении той или иной техники). Количество часов супервизии и частота сеансов регламентируются учебным планом.

Супервизия второго (сертификационного) уровня — супервизия как форма повышения квалификации практикующих психотерапевтов с использованием директивной коррекции стиля работы. Это достаточно формализованные и структурированные встречи психотерапевта или группы психотерапевтов с более опытным коллегой, имеющим не только достаточную теоретическую подготовку, но также большой практический и методологический опыт. Супервизия этого уровня включает преимущественно обсуждение трудностей и ошибок в проведении различных методов психотерапии и рекомендации по их устранению.

Согласно зарубежному опыту супервизии, профессиональные ассоциации сами определяют частоту супервизии и количество необходимых часов супервизии в год. Чаще всего психотерапевт представляет на супервизию одного пациента в процессе лечения (например, каждый 3-й прием этого пациента) на протяжении 1,5 лет, а в случае работы в групповой супервизии, на каждого участника группы должно приходиться не менее 2-х докладов в группе в течение года.

Формы супервизии

Очная — это вариант ко-терапии с обсуждением очно наблюдаемой супервизором работы супервизируемого немедленно после окончания лечебной сессии (индивидуальной, семейной или групповой) или прерыванием психотерапевтического сеанса и управление событиями по мере необходимости. Присутствие ко-терапевта (супервизора) на сессии согласовывается с пациентом и членами лечебной группы.

Разделяют несколько вариантов очной ("живой") супервизии в зависимости от временных, пространственных и личностных параметров: временная (немедленная или отсроченная), пространственная (внутри или снаружи комнаты) и личностная (с присутствием пациента). Последняя форма возникла из школы системной семейной психотерапии.

Существует еще одна разновидность очной групповой супервизии: пациент со сложным клиническим случаем приходит на консультацию, и психотерапевт должен быть готов к групповой дискуссии. Правила работы группы заключаются в организации супервизором индивидуальных заданий (например, один участник фокусируется на нарушениях границ в семье, другой — на особенностях стиля общения). Задача супервизора руководить групповым процессом и суммировать полученные данные. Преимущество этого метода заключается в приобретении равного уровня компетентности среди членов группы. В последние годы приобрела популярность также организация наблюдательной или отражающей команды. Она может посылать сообщения в комнату, входить, поддерживать, а иногда оппонировать психотерапевту. Такая команда иногда формируется таким образом, чтобы ее участники могли заменить психотерапевта на следующей сессии или эмоционально вовлекаться в интервью с пациентом (семьей). Члены команды могут быть привлечены для генерации идей и гипотез, а также способов психотерапевтических вмешательств. При таком подходе сочетаются лечение и тренинг. Причиной популярности этого метода в системной семейной психотерапии служит "групповое осознание" проблем пациента и его семьи.

Преимущества очной супервизии: меньше временных и материальных затрат, лучший контакт супервизора с супервизируемым и большая степень доверия к супервизору, сочетание обучения и психотерапии. Недостатки: подавление спонтанности супервизируемого, излишняя "включенность" супервизора в контакт с пациентом, снижающая качество восприятия и анализа текущей информации от супервизируемого; зависимость психотерапевта от опытного коллеги и подкрепление его пассивной позиции; вторжение в конфиденциальность психотерапии; разрыв естественного течения занятия; механизация терапевтического процесса, нарушение границ между психотерапевтом и супервизором.

Заочная супервизия считается наиболее оптимальной ее формой. Супервизируемый, исходя из предварительной договоренности с супервизором, предоставляет ему те или иные материалы психотерапевтической работы (индивидуальной, семейной, групповой). Результаты могут быть представлены в виде устного доклада (обычно для групповой супервизии) о какой-либо одной терапевтической сессии или серии сессий, стенограммы или аудио-, видеозаписи.

Очно-заочная супервизия — специфическая форма, используемая в системной семейной психотерапии. Она осуществляется группой супервизоров-ко-терапевтов, находящихся в соседнем кабинете и наблюдающих работу супервизируемого через зеркальное стекло. Супервизируемый, в любой момент семейной сессии, испытывая трудности, может проконсультироваться с супервизорами по телефону, о чем предварительно договариваются с семьей. Группа супервизоров в данном варианте не только проводит текущую супервизию, но и участвует в выработке заключения и рекомендаций для семьи. В некоторых случаях супервизор может присутствовать на семейной сессии очно. В России этот метод используется редко.

Варианты супервизии

Они подразделяются на индивидуальный, групповой, коллективный варианты в зависимости от объекта супервизии. Объектом супераизии, соответственно, может явиться один психотерапевт, группа психотерапевтов или коллектив специалистов. Выбор того или иного варианта определяются преимущественно запросом супервизируемого и возможностями супервизора.

Индивидуальная (личная) супервизия. Супервизия по контракту, заключенному с одним супервизируемым. Материалом для данного варианта супервизии может выступать доклад супервизируемого об одном терапевтическом случае индивидуальной работы с пациентом или сеансе групповой психотерапии, аудио-, видеозапись сессии (индивидуальной, семейной, групповой).

Индивидуальная супервизия является наиболее эффективной супервизией высокого уровня, требующей от супервизора большего количества времени, а от супервизируемого более тщательной подготовки представляемого материала. Она может проводиться в заочной форме, но не исключает очной и очно-заочной формы. Работа супервизора состоит в анализе представленного материала (предварительно или по ходу наблюдения) и в заранее оговоренное время обсуждения его с супервизируемым. Разбору подлежит следующие переменные.

При супервизии индивидуальной психотерапии:

• правомерность диагноза (заболевания или проблемы);

• концепция психосоциогенеза заболевания;

• концепция стратегии вмешательства;

• концептуальное соответствие психосоциогенеза и стратегии вмешательства;

• стиль интервью и достаточность информации для формулирования диагноза и запроса пациента, выбора стратегии и тактики вмешательства;

• обоснование выбора "мишени" для текущей работы;

• качество контакта с пациентом;

• соответствие контакта стилю работы;

• выбор тактики и модели работы;

• качество выполнения выбранных приемов психотерапии;

• эффективность работы;

• трудности и ошибки в проведении психотерапии (в установлении контакта, в стиле интервью, выполнении принципа информированного согласия, в целенаправленности, последовательности и мастерстве выполнения каждой из продемонстрированных техник).

При супервизии групповой психотерапии:

• модель групповой работы;

• качество контакта с группой;

• концепция стратегии вмешательства;

• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора мишени для текущей работы;

• выбор тактики и стиля работы;

• качество выполнения избранных приемов психотерапии;

• степень понимания и использования групповой динамики;

• результативность работы;

• трудности и ошибки в проведении групповой сессии.

При супервизии семейной психотерапии:

• модель работы с семьей;

• качество присоединения и контакта с каждым членом семьи; ''

• концепция стратегии вмешательства;

• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора "мишени" для текущей работы;

• выбор тактики, стиля и приемов работы;

• качество выполнения избранной техники работы;

• умение ставить гипотезы происхождения проблем с позиций системного подхода;

• эффективность работы;

• ошибки и трудности в проведении семейной сессии.

Групповая супервизия: супервизия по долгосрочному контракту, заключенному супервизором с группой супервизируемых психотерапевтов.

Цель групповой супервизии — в большей мере дидактическая. чем при индивидуальной супервизии: расширение арсенала концепций, подходов, тактики и т.д. за счет мнений всех участников групповой супервизии. Обычное число участников группы: 6-10 (определяется контрактом). В качестве супервизируемого на каждой групповой сессии выступает один из участников группы по графику, определяемому группой. Материалом для супервизии является устный доклад супервизируемого по 1 терапевтическому случаю (обычно, описание одной сессии с пациентом, включая краткое изложение анамнеза и описание клинической картины и терапевтического подхода). Доклад адресуется супервизору и остальным участникам группы и может сопровождаться иллюстрацией видеозаписи психотерапевтической сессии.

Общая продолжительность цикла групповой супервизии — 1 год, продолжительность каждой встречи — 2 часа, группа встречается с супервизором 1 раз в неделю, каждая встреча структурирована фазами работы (контроль над структурированием времени и целенаправленностью работы осуществляет супервизор);

1 фаза: доклад супервизируемого и формулирование им заказа, продолжительность — 30 минут, затем — групповое обсуждение при молчании докладчика (15 минут): участники группы проводят дискуссию (соглашаются с методом и техникой вмешательства или отвергают их), не касаясь личностных качеств докладчика. На этой фазе возможны вопросы к докладчику от членов группы, направленные на прояснение информации о пациенте;

2 фаза: обмен чувствами — участники группы, по возможности спонтанно, делятся своими чувствами по поводу пациента. Эта фаза чрезвычайно важна для установления безопасной атмосферы в группе и способствует осознанию супервизируемым "слепых пятен" в своей работе. Продолжительность фазы — 15 минут;

3 фаза: концептуализация. Супервизор опрашивает каждого участника группы о его собственной концепции психогенеза проблем пациента или его лечения. Ни одно из мнений не опровергается и не осуждается супервизором и другими членами группы, дискуссии на этой фазе нецелесообразны. Продолжительность фазы — 45 минут;

4 фаза: обобщение супервизора. Супервизор анализирует и в краткой форме обобщает качество работы супервизируемого, предлагая собственную концепцию психосоциогенеза и тактики работы с данным пациентом в качестве одного из возможных вариантов. Продолжительность фазы — 15 минут.

Помимо структурирования работы группы, супервизор выполняет и такие дополнительные задачи: недирективным путем стремится к обучению супервизируемого и других участников группы использовать более результативные стратегии вмешательства; защищает супервизируемого от возможной депрессивной реакции на групповое давление (дебрифинг); наблюдает за общением в группе и следит за сохранением атмосферы безопасности; анализирует дополнительные составляющие контакта на допустимом для данной группы уровне (например, анализ сопротивления, переноса/контр — переноса, проективной идентификации и других психологических защит), способствует свободе и открытости высказываний, стимулирует развитие способности к концептуализации участников группы. Если в группе возникает ситуация давления на супервизируемого, супервизор стремится к минимизации агрессии (например, переключением внимания участников группы на анализ их собственных эмоций), но в обобщении может использовать информацию о групповой динамике для более продуктивной проработки особенностей контакта супервизируемого с пациентом.

50. Особенности психологического консультирования тревожных клиентов.

Психологическое консультирование тревожных клиентов имеет некоторую специфику, связанную как с личностными особенностями клиента, так и с его поведением во время консультаций.
В нормальном состоянии человека чувство, ощущение тревоги предупреждает об опасности, угрозе. Это чувство тревоги не только предупреждает об опасности, но и побуждает к избеганию её. Тревожность имеет не меньшую ценность, чем боль. Если боль предупреждает о внутренней проблеме организма, то тревога – о внешней угрозе.
З. Фрейд определяет тревожность как сигнал со стороны Ego, предупреждающий индивида о внутреннем конфликте. В данном случае тревожность рассматривается как весьма длительное состояние тревоги, затрагивающее всю личность. Данный конфликт – с точки зрения психоанализа – происходит между неприемлемыми импульсами бессознательного и психическими силами, направленными на подавление этих импульсов. Тревожность – сигнал не только предупредительный, но и защищающий от конфликтов, потому что задействует механизмы психологической защиты.
В психоанализе тревожность рассматривается как интрапсихическое явление, то есть обусловленное внутренне. Тревожность связывается с внешними объектами лишь в той мере, в какой они стимулируют внутренние конфликты человека. Тревожность в отличие от страха обычно представляет собой реакцию на воображаемую, неизвестную угрозу.
Психоналитики считают, что в основе тревожности всегда лежат внутренние конфликты личности. Иными словами тревожные люди всегда представляются невротиками. Сложно не согласиться с тем, что часто так и бывает. Однако не во всех случаях тревожность можно рассматривать как невроз. Длительное состояние тревожности может быть вызвано исключительно внешними факторами. К примеру, человек длительное время ожидает сокращения; он боится его, потому что объективно для него это является жизненной катастрофой; вместе с тем, работник плохо ориентируется в ситуации, не знает что он может сделать в этой ситуации, что еще сильнее усиливает тревожность; как только угроза сокращения полностью исчезает (уволили, например, других людей), в кратчайшие сроки тревожность исчезает.
С физиологической точки зрения тревожность является реактивным состоянием. Она вызывает физиологические изменения, подготавливающие организм к одному из инстинктивных способов спасения:
– нападению (активному сопротивлению),
– отступлению (бегству),
– замиранию (пассивному сопротивлению).
Специфика тревожности состоит в том, что человек еще не определился еще с тем, как ему быть. Вместе с тем он в своем воображении проигрывает разные варианты действия. Активное сопротивление и бегство требуют мобилизации: возбуждается сердечно-сосудистая система, угнетается деятельность пищеварительного тракта (одним словом, возбуждается симпатический отдел нервной системы). При пассивном же сопротивлении требуется быть тихим и незаметным, стремиться вызвать жалость и сострадание со стороны окружающих. Тревожный человек проигрывает в своей голове разные варианты поведения. Отсюда у него возникает неуравновешенное состояние, "тревожная лихорадка".
В большинстве случаев все же в целом у тревожности имеется характерный знак. Одни люди в состоянии тревожности испытывают хроническое перевозбуждение: у них пропадает сон, аппетит, им очень сложно успокоиться, они постоянно взвинчены. У других людей наоборот: повышается сонливость, они постоянно испытывают чувство голода, им сложно сосредоточиться, хочется постоянно отдыхать.
У тревожности имеется широкий спектр физиологических реакций. Это объясняет, почему продолжительная тревожность вызывает психосоматические расстройства, а само состояние тревожности нередко "маскируется" жалобами соматического характера. Иногда в кабинет психолога или психотерапевта такие клиенты попадают через кабинет врача общей практики.
Как уже было сказано, тревожность не обязательно имеет хронический, нездоровый характер. Во многих ситуациях она объективна и исчезает после налаживания ситуации. На психологических консультациях однако нездоровая тревожность встречается значительно чаще. И все равно первым делом следует разобраться с характером тревожности – насколько она невротизирована.
Часто клиенты сами начинают жаловаться на тревожность как на мучительное, непроходящее состояние, нередко сопровождаемое неприятными физическими ощущениями. Психологически такой клиент чувствует, что с ним происходит что-то неладное, однако не может конкретизировать свое недомогание и не знает, когда и где с ним снова произойдет подобная безымянная трагедия. Такого рода жалобы однозначно свидетельствуют о том, что тревожность перестала носить лишь объективный характер, она обрела уже и субъективные смыслы. Теперь если даже объективная угроза полностью исчезнет, тревожность сразу не пропадет, она продолжит подпитываться теми самыми субъективными смыслами.
Как отметил Р. Кочунас, человек, постоянно испытывающий тревожность, живет как бы под темным небом и не способен преодолеть напряжение ни усилиями собственной воли, ни с помощью близких. В таком состоянии обычно и попадают к консультанту. Даже немотивированная объективно тревожность часто обостряется и становится все более трудно переносимым состоянием. Крайне болезненный характер тревожность может принять у людей с выраженными шизоидными чертами – за счет бредовых, изощренных построений.
Тревожные переживания затрагивают всю жизнь, всю личность человека. Если бы тревожность вызывалась лишь частной проблемой, требующей решения, то это состояние можно было бы назвать озадаченностью. Если проблема требует интеллектуального решения, это была бы интеллектуальная озадаченность. Если требовалось бы поработать мускулами, это была бы физическая (физиологическая) озадаченность. Но состояние тревожность вызывается не проблемой, а проблемной ситуацией. И поэтому человек испытывает потребность не в решении частной задачи, а в изменении отношений с ситуацией: или приспособиться к ней, или изменить ее в лучшую сторону, или убежать от ситуации совсем.
Поэтому проблемная ситуация задевает человека целиком. И поэтому неопределенная тревожность это одно состояние. Не может быть две тревожности. Если возникают новые проблемные ситуации, общая тревожность усиливается. Если какие-то проблемные ситуации решаются, общая тревожность снижается. Если у человека раньше были лишь проблемы на работе, а потом вдруг появились серьезные проблемы дома, то не возникает еще одна тревожность, просто повышается общий ее уровень.
В результате неопределенная тревожность особенно угнетает при образовании новых неблагоприятных жизненных обстоятельств. Каждая новая проблема теперь повышает уровень общей тревожности, и это человека беспокоит все сильнее и сильнее. Вместо того, чтобы направить свои усилия на решение отдельной проблемы, человек ищет способы снижения общей тревожности.
Самое плохое, возможно, здесь заключается в том, что человек начинает избегать новых проблем. Каждая новая проблема для него – новое мучение. Когда существует постоянная угроза социальному положению, финансовому благополучию и т. п., то все вокруг представляется потенциально угрожающим. Человек перестает идти на контакт, он избегает проблем, возникающие проблемы он не решает. В результате с объективной стороны жизненная ситуация лишь ухудшается, что еще больше отодвигает сроки преодоления тревожности.
Понятно, что многие люди со временем приходят к выводу о том, что с неприятными ощущениями надо бороться как-то иначе, нежели решением объективных проблем. Кто-то находит выход в алкоголе и наркотиках, кто-то в лекарственных средствах (например антидепрессантах), кто-то в способах ухода от действительности (например азартных, компьютерных играх). Все это сильнее запутывает ситуацию.
Работа психолога с клиентом, который обратился из-за постоянной тревожности, утомительна, так как сложно понять, а потом клиенту трудно объяснить, какие проблемы скрыты за этими изнуряющими переживаниями. Консультант должен уметь разглядеть разные "лики" тревожности, поскольку тревожность часто проявляется не напрямую, а "перевоплощается".
Примеры маскировки тревожности:
– "Я раздражен",
– "Я в напряжении",
– "У меня слабость",
– "Я всего боюсь",
– "Мне грустно",
- "Я постоянно просыпаюсь по ночам",
– "Я не чувствую себя самим собой",
– "В присутствии жены у меня болит голова",
– стучание пальцами по столу,
– кручение пуговиц,
– докучливое моргание глазами,
– постоянные почесывания,
– переедание,
– чрезмерное пьянство или курение,
– навязчивая потребность покупать вещи,
– раздражительность,
– агрессивность,
– язвительность,
– навязчивое стремление шутить,
– болтливость или наоборот молчаливость и др.
Разумеется, каждый из этих примеров нельзя рассматривать в качестве однозначного симптома тревожности. Тревожность выясняется в первую очередь из разговора с клиентом. Эти примеры приведены для того, чтобы показать, что состояние тревожности вносит в процесс консультации много хаоса, "мусора". И с этим тоже приходится работать.
Например, если психолог видит, что клиент сильно болтлив, и эта болтливость является лишь маскировкой неуверенности в себе, связанной с тревожностью, то все равно словесный поток не следует прерывать, нужно лишь уделить внимание характерным, значимым деталям, за которые можно уцепиться в дальнейшей работе. Непрерывное говорение - это своеобразная форма самозащиты, которую неосмотрительно сразу ломать.
Тревожные клиенты часто перебивают консультанта, особенно в тех моментах, которые обещают некие неприятные переживания. Они часто отрицают слова психолога – лишь потому, что уже привыкли отрицать все то, что касается переживаний, – дабы их не усиливать. Психологу поэтому при работе с тревожными клиентами следует очень внимательно следить и за своими интонациями, и за своими словами. Некоторые вопросы или высказывания могут серьезно ранить клиента, однако сам клиент может понимать, что без ответов на такие вопросы ему будет сложно решить свои проблемы. От того, каким тоном, в каких выражениях высказывается консультант, будет зависеть решится ли клиент на глубокий контакт или же продолжит свои метания.
Тревожные клиенты могут вести себя по-разному. Некоторые из них защищаются от тревожности парадоксальным путем. Они с хода "берут быка за рога": открыто и демонстративно рассказывают о своих проблемах и заботах, а потом спрашивают, что им делать. Чаще всего такое поведение отражает скрытую враждебность к консультанту и/или процессу консультирования. Клиент на самом деле не собирается исполнять "предписания", он вообще сомневается в ценности такого рода взаимодействия. Тревожный клиент совсем не отличается эмоциональной уравновешенностью. Прямо по ходу даже одной встречи он может несколько раз поменять "тактику" своего поведения.
При работе с тревожными клиентами каждому консультанту хотя бы раз придется столкнуться с ситуацией, когда он серьезно усомнится в психическом здоровье подопечного. К этому его может подтолкнуть явно неадекватные слова и поступки клиента. Кто-то может принести на консультацию марки, которые он коллекционирует, и попытается увлечь своим хобби психолога. Кто-то начнет петь, показывая достоинства своего голоса. Кто-то займется вульгарным сексуальным домогательством. Кто-то будет откровенно фабулировать, придумывая себе подвиги. Разумеется, никогда не следует забывать, что на консультацию могут прийти психически нездоровые люди. Однако всегда следует понять внутреннюю логику человека. Не есть ли это поведение лишь проявление тревожности, не уходит ли клиент от решения своих ключевых проблем, не саботирует ли тем самым он весь процесс консультирования.

51. Особенности психологического консультирования агрессивных клиентов.

Немало проблем в консультировании создают негативно настроенные или открыто враждебные (что встречается реже) клиенты. Особенно подробно их поведение описал Bird (1973). Консультанты по - разному реагируют на таких клиентов: одни на враждебность отвечают раздражительностью и враждебностью; другие стараются проявить любезность и дружественность, пытаясь настроить клиентов в свою пользу и объяснить отсутствие оснований для озлобленности; третьи игнорируют состояние клиентов, ведут себя так, как будто ничего не случилось. Возможно, в некоторых случаях полезно рассердиться на клиента, однако еще важнее понять причины его состояния. Клиенту надо сказать, что он кажется враждебно настроенным и злым. Порой понятия "озлобленность" и "враждебность" представляются слишком сильными для характеристики, поэтому свои высказывания следует формулировать не столь категорично. Например: "Вы кажетесь чем - то недовольным", "Вы разочарованы?", "Не хотите ли Вы что - то сказать?", "Это звучит, будто Вы рассержены" и т. п. Если консультант только подозревает клиента во враждебности, он может уточнить: "Что произошло?", "Я что - нибудь неправильно сказал или сделал?". В любом случае, столкнувшись с враждебностью клиента, не стоит вести себя так, словно рухнул мир. Разумеется, нельзя с насмешкой или презрением смотреть на клиента - его враждебность всегда следует трактовать серьезно, потому что она мешает терапевтическому взаимодействию.

Причины неудовлетворенности клиента могут быть простыми - не нравится вид или слова консультанта, консультант слишком молод и т. п. Причины, как правило, существуют. Чтобы разобраться в подоплеке озлобленности клиента и эффективно реагировать на нее, консультант должен понимать основные черты этого состояния. Прежде всего злость не является чем - то патологическим или необычным. Каждый изредка сердится или, точнее говоря, способен разозлиться. Нет такой жизненной ситуации, в которой не могли бы проявиться чувство злобы, злая мысль или действие. Некоторые совершаемые в жизни дела также, хоть в малой степени, мотивированы злобой. Враждебность имеет свой смысл - она является средством самозащиты, кроме того, она значительно действеннее, чем страх. Иначе говоря, злость является не только сигналом, предупреждающим об опасности, подобно тревожности и страху, но и чувством, обусловливающим самозащиту, она порождает агрессивность. Консультанту важно знать происхождение озлобленности. Причины озлобленности каждого клиента скрыты в его жизненных обстоятельствах. Злость "исторична", т. е. имеет свое прошлое, у каждого человека неповторимое. В течение жизни, особенно в детские годы, формируется индивидуальный "стиль враждебности", т. е. из - за чего мы злимся, как накапливается и вымещается злость. Одни клиенты сердятся, когда консультант говорит повелительным тоном; другие - когда ясно и точно не указывает, что делать; третьи - когда задает много личных вопросов, потому что это кажется им излишним любопытством. Сходные обстоятельства одних клиентов делают враждебными, других - нет. В основном эти различия обусловлены своеобразием жизненного опыта. Консультанту нелегко в достаточной мере проследить индивидуальную историю озлобления клиента, однако важнее всего понять, что злость главным образом привнесена в консультирование и напрямую не связана с тем, что говорит и делает консультант. Иногда в конкретный момент консультант непосредственно "замещает" некоего человека или ситуацию из прошлой жизни. Когда клиент, особенно в начале консультирования, враждебен, подозрителен, зол, консультант должен знать, что источник этих чувств находится внутри самого клиента. Нередко консультант склонен обвинять себя, поскольку ему кажется, что клиенты всегда уважают хорошего консультанта и никогда не должны злиться на него. Это неверно - злость является универсальным чувством, и не следует питать иллюзий по поводу отсутствия враждебности при хорошем консультировании. Она может возникнуть и возникает. Необходимо знать другое - консультант, по отношению к которому клиент не может свободно выражать свою неудовлетворенность или злость, - плохой консультант.

В консультировании следует иметь в виду, что иногда злость скрывает тревожность. В таких случаях необходимо помочь клиенту разобраться в его подлинных чувствах и таким образом трансформировать враждебность. Хотя консультанту нелегко оставаться спокойным при столкновении с озлобленностью клиента и выслушивать неприятные вещи о себе, однако не надо забывать, что отвечать враждебностью - значит провоцировать еще большую враждебность.

Консультант обязан осознать свои чувства в подобных ситуациях, идентифицировать свое недовольство, чтобы эффективнее помочь клиенту преодолеть его озлобленность. Когда на враждебность клиента мы не отвечаем недоброжелательностью, в конечном счете увеличивается обоюдное понимание, возрастает сотрудничество в достижении общих целей. Существует большая разница между озлобленностью клиента, возникающей в процессе консультирования, и прямыми оскорблениями в адрес консультанта. К оскорблениям консультант ни в коем случае не должен оставаться толерантным, так как они вредят также самому клиенту. Обычно агрессия по отношению к консультанту выражается косвенно. Один из вариантов такого поведения - порицание коллег консультанта, с которыми клиент встречался прежде. Иногда претензии бывают справедливы, поскольку не все психологи и психотерапевты совершенны и этичны в своем поведении. Но в большинстве случаев сообщается или полная неправда, или очень искаженная информация. По существу таким образом клиент вынуждает консультанта согласиться с ним или провоцирует дискуссию. Обе линии поведения неприемлемы. Консультант чувствует себя неуютно, а клиент ждет ответа. В таких случаях следует, не конкретизируя своей позиции, просто дать клиенту возможность полнее поделиться своими переживаниями. Что касается неконтролируемой враждебности к консультанту, напомним широко распространенный миф об особой опасности консультирования психически больных. На самом деле реальную опасность представляют лишь немногие такие больные (страдающие параноидной шизофренией, манией, органическими нарушениями психики). Большинство из них все - таки контролируют свою агрессивность. Однако при возникновении опасной ситуации консультанту не нужно демонстрировать неуместный героизм. Оставаясь спокойным и не угрожая клиенту, следует сказать, что агрессивное поведение недопустимо и в случае необходимости будут приняты дисциплинарные меры. В наставлении не должна звучать враждебность, Обычно критичные клиенты смиряются с ограничениями, потому что сами обеспокоены последствиями своего поведения.

Гораздо чаще в консультировании встречается скрытая враждебность, которую консультант невольно чувствует. Справиться с ней сложнее, чем с откровенной агрессивностью. Большинство клиентов бывают не готовы к идентификации затаенной враждебности, да и консультанту небезопасно превращать скрытую враждебность в открытую. Тем не менее, если в беседе с клиентом мы почувствуем что - то недоброе, следует помочь ему вербализовать свои переживания, открыто выразить их, потому что любые невыраженные сильные эмоции, особенно отрицательные, дезорганизуют логическое мышление и поведение, способствуют возникновению психосоматических симптомов и затрудняют процесс консультирования.

52. Особенности психологического консультирования суицидальных клиентов.

Человек в состоянии депрессии часто представляет опасность для самого себя, потому что склонен к саморазрушению в явной и скрытой формах. Когда мы встречаемся с депрессивными клиентами, нельзя забывать, что слабовыраженная депрессия может перерасти в острую с суицидными намерениями. Проблема состоит, как правило, не в сокрытии самоубийцей своих намерений, а в том, что он не будет услышан, когда говорит о них. Обычно различают попытку самоубийства (парасуицид) и реализованное самоубийство. Иногда утверждается, что неудавшаяся попытка самоубийства означает, что намерение было несерьезным. Это довольно опасное заблуждение, ибо немало людей, пытавшихся совершить самоубийство, повторяют попытку. Не все люди в состоянии депрессии намереваются совершить самоубийство, но вне депрессии самоубийство совершается очень редко.

Консультант, встречающийся с клиентами, имеющими суицидные намерения, прежде всего обязан проанализировать собственные установки и чувства по отношению к самоубийству, знать их заранее. В работе никогда не следует скрывать свои подлинные чувства. Хороший контакт с консультантом может быть крепчайшей нитью, связывающей потерявшего надежду человека с жизнью. Иногда полагают, что обсуждение с клиентами возможности самоубийства только усиливает их намерения. Однако, как правило, беседа о чувствах, подталкивающих к самоубийству, уменьшает вероятность реализации побуждений. Поэтому консультант не должен уклоняться от обсуждения с депрессивными клиентами проблемы самоубийства. Тем самым он показывает клиенту, что мысли о самоубийстве могут быть восприняты и поняты другим человеком.

Рассматривая очень серьезно любое намерение самоубийства, все же нельзя забывать о возможности манипулятивной угрозы с целью убедить консультанта в важности своей проблемы и претендовать на максимум его времени. Большинство симулянтов являются истерическими личностями. Некоторые клиенты говорят о самоубийстве из желания отомстить тем, кто якобы их недостаточно любит. Вообще элемент враждебности присутствует почти в каждом самоубийстве. Встретившись в консультировании с депрессивным клиентом, высказывающим суицидные намерения, очень важно оценить риск их реализации. Если человек уже выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечивающий смерть, и средство легко доступно, риск становится очень большим. Степень вероятности самоубийства консультант может выяснить, задавая клиенту косвенные вопросы. Прямо спрашивать: "Не намереваетесь ли Вы совершить самоубийство?" - неприемлемо, потому что такой вопрос побуждает клиента к отрицанию. Эффективна тактика "постепенного" расспроса: Консультант: Как идут дела? Клиент: (пожимает плечами). Консультант: Не все хорошо? Клиент: (трясет головой). Консультант: Грустно? Клиент: (кивает головой). Консультант: Все кажется безнадежным? Клиент: Да. Консультант: Жизнь иногда кажется бессмысленной? Клиент: Иногда. Консультант: Часто ли Вы думаете, что хотели бы умереть? Клиент: Большую часть времени. Консультант: Возникает желание покончить с жизнью? Клиент: Иногда. Консультант: Обсуждали ли Вы, как это сделать? Клиент: Еще не зашел так далеко.

Такая постепенность опроса дает возможность точнее узнать, как далеко зашел клиент в своих мыслях о смерти. В данном случае клиент имеет явные суицидные намерения, однако прямой угрозы самоубийства пока нет.

Основатель логотерапии В.Франкл предлагает оценивать вместо вероятности самоубийства величину жизненного потенциала и спрашивать клиента не о причине нежелания жить, а о смысле жизни для него. Чем больше находится нитей, связывающих клиента с жизнью, тем менее вероятно самоубийство.

Существуют определенные правила консультирования лиц, намеревающихся совершить самоубийство:

1. С такими клиентами нужно чаще встречаться.

2. Консультант должен обращать внимание суицидного клиента на позитивные аспекты в его жизни. Например: "Вы упоминали, что прежде многим интересовались. Расскажите о своих пристрастиях" или "Всегда есть ради чего жить. Что Вы думаете об этом?". Такие вопросы помогают клиенту изыскать ресурсы для преодоления трудного этапа жизни.

3. Узнав о намерении клиента совершить самоубийство, не следует паниковать, пытаться отвлечь его каким - то занятием и прибегать к морализированию ("От этого ничего не изменится", "Знаете ли Вы, что все религии считают самоубийство величайшим грехом?"). Такая тактика лишь убедит клиента, что его никто не понимает и консультант - тоже.

4. Специалист должен привлечь к работе с клиентом между консультативными встречами значимых для него людей (близких, друзей).

5. Клиент должен иметь возможность в любое время позвонить консультанту, чтобы тот мог контролировать его эмоциональное состояние. 6. При высокой вероятности самоубийства следует принять меры предосторожности - проинформировать близких клиента, обсудить вопрос о госпитализации - обязанность консультанта в случае угрозы самоубийства - сделать максимум возможного, чтобы повлиять на выбор клиента в пользу жизни.

7. Консультант не должен позволять клиенту манипулировать собой посредством угрозы самоубийства.

8. Консультант обязан не забывать, что он не Бог и, невзирая на самые лучшие побуждения, не всегда способен воспрепятствовать самоубийству. Наибольшую ответственность за собственные действия несет сам клиент. Консультант не может полностью и единолично отвечать за клиента. Он лишь профессионально ответственен за пресечение реализации суицидных намерений. Однако неопровержима аксиома - если клиент действительно хочет покончить с жизнью, никто не способен остановить его.

Действия по отношению к суицидальному клиенту

Следующие принципы предлагаются зарубежными службами не только консультантам, но и не профессиональным помощникам.

Если человек, на ваш взгляд, склонен к суициду или имел в прошлом попытки к самоубийству:

1. Не отталкивайте его, если он решил разделить с вами свои проблемы, даже если вы потрясены сложившейся ситуацией.

2. Доверьтесь своей интуиции, если вы чувствуете суицидальные наклонности в данном индивиде. Не игнорируйте предупреждающие знаки.

3. Не предлагайте того, чего не в состоянии гарантировать. Например, «Конечно, твоя семья тебе поможет».

4. Дайте знать, что хотите ему помочь, но не видите необходимости в том, чтобы хранить все в секрете, если какая-то информация может повлиять на его безопасность.

5. Сохраняйте спокойствие и не осуждайте.

6. Говорите искренне. Постарайтесь определить, насколько серьезна угроза. Знайте, что вопросы о суицидальных мыслях не приводят к попыткам свести счеты с жизнью. На самом деле он (она) могут почувствовать облегчение от осознавания проблемы.

7. Постарайтесь узнать, есть у него (нее) план действий. Конкретный план знак реальной опасности.

8. Убедите его (ее) в том, что непременно есть такой человек, к которому можно обратиться за помощью.

9. Не предлагайте упрощенных решений типа «Все, что вам сейчас необходимо, так это хорошо выспаться, наутро вы почувствуете себя лучше».

10. Покажите, что хотите поговорить о чувствах, что не осуждаете его (ее) за эти чувства.

11. Помогите ему (ей) постичь, как управлять кризисной ситуацией и понять, что сильный стресс мешает полностью осознать ситуацию. Ненавязчиво посоветуйте найти некое решение.

12. Помогите найти людей или места, которые могли бы снизить переживаемый стресс. При малейшей возможности действуйте так, чтобы несколько уменьшить давление.

13. Помогите ему (ей) понять, что присутствующее чувство безнадежности не будет длиться вечно.

2.3 Действия консультанта в работе с уцелевшими после суицида

Консультант должен знать специфику консультирования лиц, пытавшихся совершить самоубийство. Консультирование направляется на преодоление побуждений к самоубийству, которые еще остаются после неудавшейся попытки.

Что следует делать консультанту в работе с уцелевшими после суицида:

1. требуется неподдельная искренность,

2. сосредоточение и отдача всех своих духовных сил

3. Поддерживать клиента

4. Предоставлять возможность (право) на неоднократное обсуждение негативных событий

5. Выделять, что переживан