Эмпатический контрперенос

Эмпатический контрперенос не оставляет равнодушным ни одного человека, увлеченного психоаналитическим процессом — процессом, который выманивает из укрытия перенос во всех его осязаемых и живых проявлениях. Психотерапия испытывает судьбу тем, что заставляет нас жить на самом острие эмоциональных переживаний.

Бессознательно мы примериваем на себя и играем многие роли, полностью или частично проживая их; причем эти роли нам приписывают пациенты, и часто мы начинаем играть эти роли прежде, чем их осознаем. Терапевт испы­тывает некое удовольствие, подстраиваясь под трансферентные потребности пациента.

Чтобы предоставить пациенту возможность для проек­ции, терапевт должен обладать определенными личностны­ми качествами. Одна довольно наблюдательная женщина как-то заметила, что она никогда не смогла бы овладеть моей профессией. «Ваша работа — это мой симптом!» — сказала она, имея в виду свою склонность поддаваться и уступать желаниям других людей. Реакции контрпереноса отвечают эта роль «участвующего наблюдателя» (Sullivan, 1954), а так­же умение входить в роль и исполнять ее (Sandler, 1976). Терапевт всегда проявляет известную степень такой подат­ливости до того момента, пока не осознает ее; однако по­добное осознание может появиться далеко не сразу. Посколь­ку не только у пациента, но и у терапевта интегративные процессы продолжаются и после завершения терапии, воз­можно, только лишь после расставания с пациентом мы в состоянии ясно осознать те роли, которые мы бессозна­тельно играли и интуитивно интерпретировали.

использование эмпатического контрпереноса

Бывает трудно сказать, какие реакции переноса будут вербализованы и осознаны, а какие — нет. Терапевт часто испытывает серьезное усиление контрпереноса (от кото­рого он может прийти в отчаяние), пока наконец не насту­пит некоторое облегчение, связанное с возможностью вербализовать и понять его содержание. Например:

После нескольких месяцев терапевтического лечения у пациентки появилась тенденция все оспаривать и предъ­являть претензии. В чрезвычайно резкой форме она оспа­ривала любое замечание и любую интерпретацию, наста­ивая на том, чтобы я объяснял свои мотивы, подходы, цели и намерения. Считая, что на это не стоит тратить время сеансов, она заваливала меня длинными и подроб-

ными письмами, требуя, чтобы я наметил план лечения и стал более активным и открытым. Она стала часто зво­нить мне по телефону с такими же просьбами. Получалось так, будто я оказался пациентом, а она — в некотором смысле деятельным терапевтом, постоянно осуществля­ющим интервенции. Произошла смена ролей, или, в дру­гих терминах, в представлении пациентки объект и само­репрезентация поменялись местами.

Хотя я постоянно старался сохранять сочувствую­щую, тактичную, но при этом нейтральную позицию в исследовании ее поведения, я все больше и больше начинал думать, что не смогу с ней работать. Меня пугали ее нападки, ее постоянное «сканирование» (я не мог даже моргнуть, не услышав затем ее замечания или коммен­тария), и я чувствовал себя так, словно в ее власти нахо­дится не только мой рассудок, но и мое тело. Слово «отвращение» не будет слишком сильным определением ощущения, сопровождавшего мои открытия в те редкие моменты, когда мне как терапевту удавалось избегать чувства вины и быть честным с самим собой.

Дальше произошло то, что я меньше всего предпо­лагал, а именно: последовал ее трогательный рассказ об ужасной болезни матери, начавшейся, когда пациент­ка была еще подростком. Тогда произошла смена ролей. Мать требовала, чтобы дочь стала ее личной сиделкой и помогала ей в отправлении ее интимных физиологи­ческих функций. Она должна была следить не только за мочеиспусканием и деятельностью кишечника, но и менять вагинальные свечи, а нередко и мыть гени­талии матери. Пациентка заново переживала отвраще­ние, беспомощность и непереносимое чувство давления и эмоциональной переполненности. Затем я осознал, что в течение нескольких недель в своем поведении по отношению ко мне она словно была больным, на­полненным смертельным страхом материнским телом и постоянно изображала свои прошлые переживания, вынуждая меня выполнять те же функции и испытывать те же чувства, которые были у нее по отношению к матери.

Как терапевты мы не предлагаем себя сознательно для таких ролей; в какой-то момент просто оказывается, что мы их играем, а затем, если повезет, понимаем их. Огромное значение для понимания сущности переноса имеет то, что это понимание вытекает из нашего опыта, а вовсе не из абстрактных идей.

ненависть в контрпереносе

Винникотт (Winnicott, 1947) делал акцент на той роли, которую играет ненависть в контрпереносе, особенно в процессе лечения пациентов-психотиков. Поскольку проекция является основной защитой психотиков, посто­янная перегруженность деструктивными фантазиями и им­пульсами приводит к тому, что они видят подобные каче­ства в терапевте. Следовательно, терапевт постоянно испытывает побуждение вести себя таким образом, что па­циент истолковывает его поведение как проявление силь­ной неприязни или даже ненависти. Пациент начинает провокативно тестировать терапевта, постепенно ослабляя его способность отвечать своим неимоверно возрастающим требованиям и в конце концов вызывая у терапевта насто­ящие чувства неприязни и ненависти, которые он вынуж­ден подавлять.

Женщина, страдающая паранойей и склонная к сверх­точным детальным описаниям, считала, что я говорю в основном неверные вещи, и часто обвиняла меня в пол­ном ее непонимании. Она так часто обвиняла меня в пси­хологической бестактности, что я не переставал изум­ляться тому, что она все еще продолжает у меня лечиться. Она высмеивала мои привычки, манеру одеваться и об­становку у меня в кабинете. Она делала пренебрежи­тельные замечания о людях моего социального круга, и было совершенно ясно, что эти замечания относятся и ко мне, и к моей семье. При этом она часто приходила в ярость по поводу моих прошлых оплошностей, за кото­рыми она буквально «охотилась», и постоянно была готова освежить мою слабую память, перечисляя факты моих упущений и нарушений профессиональных обязан-

ностей. Мои малейшие попытки проанализировать ее по­ведение вызывали у нее регрессивные паранойяльные состояния, когда она яростно обличала мою неспособ­ность заботиться о ее благополучии и учитывать ее чув­ствительность к стрессам.

Не считая этих обвинений, имеющих явную цель раз­рушить мое чувство профессиональной компетентности, она редко думала обо мне. После нескольких лет лечения у пациентки не возникло ни малейшей романтической увлеченности моей личностью, и, следуя собственным путем, она продолжала себя «анализировать». Несмотря на все мои усилия понять психодинамику такого поведе­ния (что было совсем нетрудно, ибо у нее в прошлом было много повторяющихся травматических событий, а ее род­ственники страдали нарушениями психики: ее отец был по меньшей мере пограничной личностью, а мать ис­пытывала периодические приступы психоза), несмотря на «вызывание духов» из своего прошлого (всех бесконеч­но терпеливых учителей, владевших искусством работы с сильно нарушенными пациентами) и несмотря на свое желание участливо относиться к страдающему человеку, я стал в конце концов испытывать злобу к этой женщине. Несколько лет такого лечения привели к тому, что я все чаще стал осознавать, что иногда я ненавидел ее по-настоя­щему и получал огромное удовольствие и облегчение, когда она пропускала сеанс. Я продолжал с ней работать прежде всего потому, что она продолжала приходить на сеансы (что никогда не прекращало меня изумлять), а также пото­му, что в ее жизни происходили существенные перемены к лучшему.

Однако враждебность изматывает, и в какой-то мо­мент мой нарциссизм не выдержал. Я дал волю своей ненависти, вкладывая ее в интерпретации ее ледяного холода; при этом я чувствовал, что мне все равно, примет она их или нет. У меня было не меньше прав на суще­ствование, чем у нее. Я добился прежде всего внутренней сепарации от нее. Если я не мог вылечить ее «эмпатически», это вовсе не означало, что я виноват. Именно такой сепарации пациентка до сих пор не могла достичь в отношениях со своей психотической матерью.

Возможно, как раз из-за отсутствия чувства вины в мо­ем изменившемся отношении к пациентке я с удивлением обнаружил, что, оказывается, она прислушивается к мо­им словам. Она подчеркнула, что я оказал важное влия­ние на ее способность выносить тяготы жизни, и, расска­зывая о своем несчастном детстве, объяснила, почему ей было необходимо пренебрежительно от меня отстра­няться и защищаться от привязанности. Она оживила в моем контрпереносе свое ощущение необходимости выдерживать жестокие удары судьбы в надежде на исце­ление своих больных психозом родителей. Я стал ее бес­помощным детским Я, когда она отыгрывала роль своей отстраненной психотической матери, высокомерной женщины, которая защищала себя от ощущения страш­ного несчастья, унижая других. Но, в отличие от нее, я себя вылечил и нашел возможность для сепарации, не испытывая чрезмерного чувства вины.

Моя болезненная психологическая одиссея имеет отно­шение к глубинному желанию многих тяжело нарушенных пациентов: если они исцелят отчаявшуюся трансферент-ную фигуру терапевта, в которой отразился собирательный образ родителей и их израненного детского Я, то тогда есть надежда на исцеление их самих. После описанного выше периода терапии я обнаружил, что моя ненависть к этой женщине существенно ослабла. Появилась глубокая неж­ность, а вместе с ней стало возрастать эмпатическое терпе­ние. Такой же процесс (но еще более интенсивный) затем повторился в психике пациентки и вызвал важные измене­ния. Она обнаружила свою любовь к родителям, которую она в отчаянии скрывала в детстве, чтобы переносить ледяную атмосферу царящего дома психоза. Это привело к тому, что она идентифицировалась с агрессором.

В таких случаях, когда степень ненависти превышает допустимый эмоциональный предел, легко похоронить все неприятные чувства. Терапевт не может терпимо относиться к наличию у себя ненависти к пациенту; в такие моменты стоит задать себе вопрос: «Если я испытываю такие чувства, то зачем продолжать работать с этим па­циентом?» Или еще лучше: «Почему бы мне не найти

другой подход в своей работе?» Но, когда негативный пе­ренос и контрперенос оказываются под контролем, эта яв­ная ненависть вытесняется и в пациенте, и в терапевте.

В процессе любой аналитической психотерапии могут оживать все ранние инфантильные способы агрессивной защиты. Терапевт — не вычислительная машина, действу­ющая исключительно на основе логических операций. Способность чувствовать — одно из главных достоинств терапевта, которое должно постоянно в нем присутство­вать. Вспомним замечательную фразу Винникотта о том, что «мать ненавидит ребенка задолго до того, как ребенок начинает ненавидеть мать, и до того, как он узнает, что мать его ненавидит» (Winnicott, 1947, р. 200). Винникотг считал, что терапия будет неполной, если пациент никогда не придет к пониманию того, что пришлось вынести тера­певту ради поддержания терапевтического процесса. Без такого понимания, полагал Винникотт, пациент «в ка­кой-то мере находится в положении ребенка, который не в состоянии понять, чем он обязан своей матери» (1947, р. 202). Отсюда становится ясно, что при такой психотерапии терапевт платит определенную цену за то, чтобы понять пациента. Нейтральное отражающее зер­кало известной метафоры Фрейда превращается в про­цессе лечения тяжело нарушенных пациентов в зеркало Алисы из сказки Льюиса Кэрролла: пациент совершает прыжок и «приземляется» на нашей эмоциональной тер­ритории, вызывая у нас удивление, изумление, оцепенение и, возможно, удовольствие.

уникальный контрперенос

В основе уникального контрпереноса лежит легко актуали­зирующаяся взаимосогласованность трансферентных по­требностей пациента и терапевта. Такой контрперенос является одним из источников тупиков или ухудшений в терапии, ибо его разрешение таит в себе потенциальную угрозу для душевной организации терапевта, который либо не может осознать сопротивления контрпереноса, либо отвергает его, избегая сталкиваться с болезненными по­следствиями собственной терапии.

Это осложнение в отношениях переноса-контрпере­носа часто привлекает к себе внимание, если включает отыгрывание сексуальных чувств, выступающих в каче­стве сопротивления интерпретации переноса и его разре­шению. Обычно это очень грустные для обоих участников истории.

Молодая, довольно красивая женщина-модельер, обла­дающая приятными манерами, жаловалась на усилива­ющуюся тревогу, неспособность сконцентрироваться и наркотическую зависимость. Кроме того, ее мучило на­вязчивое промискуитетное поведение. После нескольких месяцев лечения у мужчины-терапевта она решила, что все эти симптомы у нее ослабли. В основном ее мысли и чув­ства были заняты идеализированным ею терапевтом, ко­торого она посещала трижды в неделю. Ее терапевт, муж­чина, недавно расторгнувший свой крайне неудачный брак (к тому же имеющий длинную череду неудачных отно­шений с женщинами), также оказался под сильным влия­нием этого идеализированного отношения пациентки.

Когда пациентка стала явно выражать свое страстное желание, чтобы психотерапевт ее обнимал, утешал и пе­речислял все свои прошлые неудачи в попытке добиться безусловной любви, он постепенно стал подчиняться ее желаниям. Сначала это были нежные и продолжительные объятия в конце сеанса, но вскоре пациентка и терапевт вступили в сексуальные отношения во время сеанса. Затем терапевт и пациентка перенесли свою страстную любовь из лечебного кабинета в другое место; между ними возникла постоянная связь. Одновременно тера­певт продолжал лечить пациентку (и, как обычно бывает в таких случаях, перестал брать у нее плату за лечение).

Прошло немного времени, и пациентка обнаружила, что идеализированный ею терапевт является слабым и зависимым и не способен сделать ее счастливой. С воз­вращением всех прежних симптомов она стала себя чувст­вовать еще более несчастной.

В данном случае эротизация служила прикрытием бо­лее глубоких проблем, связанных с дефицитарностью в материнско-детских отношениях. Эти проблемы повлекли

за собой фрагментирующую депрессию в терапевтической проработке. И терапевт, и пациентка использовали эроти­ческое влечение для защиты от невыносимой и пугающей печали и грусти, порожденных событиями прошлого и на­стоящего. Кроме того, определенную роль в истории жизни пациентки сыграла ее депрессивная психотическая мать, которая делала странные лесбийские предложения дочери, когда та была ребенком. Ведущая гетеросексуальность стала защитой от этих страшных детских пережи­ваний, а также от сопровождающей их депрессии.

Консультируя этот клинический случай, я направил пациентку к терапевту, который умел работать с такой формой сопротивления депрессии и понимал необходи­мость переживания печали для того, чтобы примириться с прошлым. Первый терапевт отказался принимать учас­тие в консультации, однако обратился за помощью к сво­ему собственному аналитику. Важно отметить, что второй терапевт также не был защищен от сексуальных чувств, вызываемых этой пациенткой, которая воспроизводила в переносе свое прошлое и свои способы справляться с тревогой. Но различие между ними заключалось в том, что второй терапевт не отреагировал на эти чувства, а стремился распознать их внутри себя, чтобы понять переживания пациентки.

Перенос пациентки в этой новой для нее терапевти­ческой обстановке был чрезвычайно болезненным. Соб­лазнив своего терапевта, она столкнулась бы с угрозой его потери, ибо он оказался бы в ее глазах таким же ранимым и не заслуживающим доверия (как ее соблазня­ющий отец). Она боялась, что неудачная попытка соблаз­нения приведет к потере любимого объекта и она будет покинута, поскольку чувствовала уверенность только в отношениях, основанных на сексуальности.

Это пример неблагоприятного навязчивого эротизи­рованного переноса, требующего от терапевта глубокого понимания самого себя, чтобы справиться со скрытыми переживаниями горя и печали.

Однако может иметь место и совершенно противо­положное соотношение.

Женщина в течение многих лет проходила терапию, прорабатывая с терапевтом первичные травмы раннего детства, нарциссизм и чувство инфантильного всемогу­щества, а также многие другие проблемы, непосредствен­но связанные с периодом раннего детства. Все эти про­блемы действительно существовали, и работа с ними принесла пациентке реальную пользу, однако после завер­шения этого удачного лечения оказалось, что она по-преж­нему сталкивалась с трудностями в отношениях с мужчи­нами. Тогда она обратилась к другому терапевту, который прежде всего сконцентрировал свое внимание не на материнско-детских отношениях, а на сексуальных чувствах по отношению к мужчинам и чувстве соперничества по от­ношению к женщинам. Она вспомнила, что многие из этих проблем возникали в процессе прежнего лечения, но тогда зрелая сексуальность не заняла центрального места в ле­чении. (Другая пациентка первого терапевта также сталки­валась с подобными трудностями.)

избегание негативного переноса

Часто проблемой, связанной с контрпереносом, является неспособность терапевта выдерживать прямое воздей­ствие негативного переноса. У таких терапевтов постепен­но складывается практика, состоящая главным образом из благодарных пациентов. Такие терапевты проявляют исключительную поддержку, необычайно расположены к телефонным разговорам с пациентами и к предоставле­нию дополнительных сеансов. Они редко указывают па­циенту на свойственную ему агрессивность и даже стара­ются вести себя таким образом, что пациенту трудно испытывать злость. Плата за терапию у таких аналитиков может быть чрезвычайно низкой; они позволяют пациенту долго не оплачивать анализ, нередко вызывая у того чув­ство вины и желание раздражать такого великодушного терапевта. Иногда, если профессия пациента связана с психологией или психиатрией, терапевт может рекомен­довать его кому-то как специалиста, создавая тем самым зависимость его заработков от своей доброй воли. Тера-

певт может попасть под влияние потворствующего, идеа­лизирующего переноса, ошибочно считая, что поддер­живающая, заботливая и эмпатичная атмосфера создает «корректирующий эмоциональный опыт». Такие факты обычно понятны сторонним наблюдателям — друзьям пациента и коллегам терапевта, наблюдающим подобные истории на протяжении многих лет. Любые, даже очень тактичные замечания в адрес такой терапевтической пары обычно легко вызывали к жизни непроработанный нега­тивный перенос.

Существует множество возможных форм такого иска­женного взаимодействия, но точное их число неизвестно. Помимо того, что о случаях такой «рассогласованности» не всегда сообщается, они не всегда осознаются, что не поз­воляет оценить даже их относительное количество и час­тоту. Однако именно тупиковое состояние психотерапевти­ческого процесса может послужить аналитику указанием на то, что в сложившейся ситуации он избегает негативного переноса (хотя терапевт может считать, что для этого есть другие причины).

ситуационный контрперенос

Этот вид контрпереноса связан со спецификой ситуации или обстановки, в которой протекает терапевтический процесс и которая в значительной степени его опреде­ляет. К таким ситуациям относятся, в частности, изме­нения в жизни терапевта: его болезнь, смерть значимых для него людей, любовь и вступление в брак, рождение детей и ключевые этапы его профессионального разви­тия. Кроме профессиональной позиции самого терапевта, существуют и общие установки профессиональной среды, в которой терапевт работает.

неудачи в лечении, фантазии о спасении и мазохизм

В определенные ключевые стадии развития начинающий терапевт склонен к сильным реакциям, которые с те­чением времени и накоплением опыта могут повторяться уже не так интенсивно. Несколько лет назад я попросил

каждого участника семинара психиатров-ординаторов выбрать случай из своей практики с большой частотой сеансов и продолжительностью не менее года, который оказался трудным для них и закончился неудачей. Сам вы­бор случаев был весьма примечателен с точки зрения их сходства, а также с точки зрения развития отношений переноса-контрпереноса.

Все пациенты имели тяжелые пограничные наруше­ния или были явными психотиками. В некоторых случаях они оказались в числе первых пациентов в практике ординаторов. Истории жизни и внутренние конфликты этих пациентов не слишком сильно отличались от исто­рий жизни и внутренних конфликтов самих ординато­ров; кроме того, они были примерно одного возраста. Изначальная идентификация терапевта с пациентом была чрезвычайно сильной, а потому поглощала много энергии. Например, один из пациентов был прибли­зительно одного возраста с терапевтом, одного с ним пола, был таким же отличным футболистом и, подобно терапевту, прошел прекрасную школу атлетической под­готовки. Аналогичные сходные черты были отмечены у женщин, и, как заметила одна женщина-терапевт с ха­рактерной для нее искренностью, даже стили их защиты были сходными. И в других случаях были отмечены ана­логичные явные элементы идентификации между па­циентом и терапевтом.

В самом начале своего обучения анализу каждый тера­певт жаждет и чувствует себя обязанным «спасти» па­циента. Эта фантазия о спасении заставляет терапевта потворствовать переносам пациента, проявляя к нему по­стоянную эмпатию. Пациенты чувствовали заботу и внима­ние со стороны столь участливых терапевтов. На первой стадии лечения возникали огромные изменения в психи­ческом состоянии пациента, еще более подкреплявшие интерес и не позволявшие угаснуть пылу каждого из начи­нающих терапевтов.

Однако по окончании периода медового месяца пе­ренос приобретал все более негативный характер. Тера­певтическое сочувственное принятие превращалось в ма­зохизм, поскольку все терапевты начинали чувствовать

возрастающее недовольство пациентов, считавших их от­ветственными за свои проблемы и несчастья. Терапевты оказались не в силах интерпретировать необузданный нарциссизм, боясь пошатнуть то, что они считали «хруп­ким Эго» пациента.

Возникал порочный круг: чем активнее проявлялся паранойяльный садизм пациента, тем глубже терапевт погружался в мазохистическую позицию. Так, например, один из терапевтов столкнулся с тем, что его суицидаль­ный пациент стал ему угрожать, вынув нож, и заявил, что у него имеется и ружье. Все терапевты погружались в отчаяние и депрессию из-за своих пациентов. Именно они, а не пациенты испытывали грусть и депрессию, чув­ствуя, как постепенно исчезает их фантазия и утрачи­вается возможность эффективной работы с пациентами. Последние оставались в паранойяльной позиции обвине­ния и превосходства, не будучи в состоянии справиться с этой установкой и проработать свои депрессивные пере­живания.

Далее обычно состояние терапевта быстро и резко изменялось, что, однако, не способствовало проработке. Поразительно, что все ординаторы рассказали о периоде «введения законов», об установлении границ, что в двух случаях было равносильно установке «или принимайте условия, или уходите». Несколько пациентов прекратили терапию и так и не возобновили ее впоследствии, а осталь­ные пациенты во взаимодействии с терапевтами стали занимать позицию «поддержки».

Эта последовательность развития событий, столь от­кровенно описанная умными и талантливыми молодыми психиатрами, не является уникальной и специфичной только для них. В первые годы обучения терапевтов мож­но наблюдать точно такую же картину, но в явном и откры­том виде она уже больше не повторяется никогда.

лечение контрпереносом

Однако проявление особого внимания к пациенту в пер­вые годы обучения терапевта может дать и позитивный результат:

Страдающую шизофренией женщину в возрасте около 30 лет перевели из одной клиники в другую, где ее лечащим врачом стал психиатр первого года орди­натуры. Несколько лет она была совершенно недее­способна, много раз попадала в стационар, не получая никакого облегчения, и лечилась у одного из ведущих терапевтов по работе с тяжело нарушенными пациен­тами. Этот терапевт сказал ординатору: «Не тратьте время попусту: это совершенно безнадежный слу­чай», — и рассказал ему о своих многолетних бесплод­ных усилиях.

Эти слова произвели впечатление на ординатора, однако он признался своему супервизору, что ему нра­вится пациентка, которая, по его мнению, была с ним достаточно открыта (хотя она вела себя точно так же и с прежним, доведенным до крайности терапевтом). Ординатор получил совет следовать своему интуитив­ному чувству, включаясь в процесс настолько, насколь­ко он может, и работать с проблемами по мере их появ­ления.

В течение последующих нескольких лет жизнь этой женщины кардинально изменилась, и ей больше не тре­бовалась госпитализация. Ее жизнь постепенно улуч­шается. Прошло уже четырнадцать лет, и она продолжает лечиться у этого терапевта.

Похожий процесс наблюдался во многих обучающих программах (Barchilon, 1958). Казалось бы, безуспешные терапии, часто ведущиеся опытными терапевтами, «рас­цветали» в тепле позитивного контрпереноса молодого терапевта. Хотя более опытные терапевты с облегчением вздыхают, удалившись на безопасное расстояние от своих бурных переживаний контрпереноса с первыми пациен­тами, многие из них признают нехватку того поразитель­ного энтузиазма в начале своей работы, который зачастую приводил их к неожиданному и уникальному успеху и ко­торый с приобретением опыта куда-то исчезал и больше не возвращался.