Быстрое развитие переноса

Начиная терапию с пациентом, который еще находится под влиянием глубокого неразрешенного переноса на предыдущего терапевта, мы можем наблюдать быстрое развитие невроза переноса. Пациент может облечь нас, «новых» терапевтов, в мантию своего прежнего терапевта или же облечь в нашу мантию своего прежнего терапевта.

² Мы переводим «morning» как печаль, придерживаясь тради­ции русского перевода статьи Фрейда «Печаль и меланхолия» (1917), которая в английском переводе получила название «Morning and melancholia». При этом необходимо иметь в виду, что значение слова «morning» не совсем совпадает со значением слова «печаль» и подразумевает активный про­цесс переживания горя, потери, оплакивания любимого объекта, как реального, так и фантазийного, как внешнего, так и внутреннего. — Примечание переводчика

При этом, считая прежнего терапевта неумелым, некомпе­тентным или неэмпатичным, он наделяет нового идеали­зированного терапевта противоположными чертами и качествами, связывая с ним новые надежды. Эта идеали­зация может помочь начальному продвижению новой терапии, однако для того, чтобы терапия была успешной, все равно необходимо будет отдать соответствующую дань негативному переносу. Чем сильнее идеализация, тем больше она маскирует бессознательное обесценивание.

Обсуждая столь быстрое появление невроза переноса, отметим несколько случаев, в которых этот особый фено­мен действительно существует. Пациенты в состоянии ярко выраженного психоза, особенно те, у которых он протекает очень остро и мучительно, зачастую сразу начинают отождествлять терапевта со своими бессозна­тельными образами. Чрезвычайно быстро формируются глубокие привязанности, особенно если терапевтическая ситуация структурирована правильным образом и тера­певт продолжает клиническую работу с пациентом на ста­дии компенсации.

Мужчина, находящийся в состоянии острого психоза и страдающий манией величия, несколько недель пребы­вал в кататоническом ступоре. В течение этого времени, как он признался позже, я казался ему волшебником с ключами от розового «Кадиллака». По его мнению, я ждал, когда он начнет «хорошо себя вести», чтобы отдать ему эти ключи. «Хорошее поведение» означало его отказ от фантазий о разрушении мира, то есть выход из психоза.

В процессе его компенсации мой образ постепенно превращался в образ Божьего пастыря (подобно образу его отца), следящего за сохранением равновесия между его добрыми и злыми поступками. Когда он компенси­ровался полностью, я превратился в «справедливого психоналитика», которому предначертано вынести спра­ведливый приговор его сумасбродной и скандальной жизни и направить его на стезю более разумной (и добро­детельной) жизни.

Такая напряженная концентрация на быстро череду­ющихся образах при переносе составляла часть нашей работы в течение трех месяцев. В не охваченном психозом Эго при столь кратковременном взаимодействии можно было наблюдать лишь самые слабые и вторичные (произ­водные) мысли и чувства, близкие упоминавшимся выше; причем этим мыслям и чувствам явно не хватало бы психо­тической страсти.

пограничные состояния и мгновенный перенос

У некоторых пациентов с пограничными расстройствами в начале терапии будет быстро развиваться невроз пере­носа, который обычно характеризуется сильной зависи­мостью, идеализацией и поиском разнообразной мате­ринской опеки. У пациента по отношению к терапевту появляются такие высокие требования и ожидания, кото­рые могут существовать только у маленького ребенка по отношению к матери. Это регрессивное качество лю­дей с пограничными расстройствами разделяет психотера­певтическое сообщество на два лагеря.

Цетцель (Zetzel, 1966, 1971) предложила принимать таких пациентов только раз в неделю. При этом работа во время сеанса должна проводиться преимущественно в рамках тем, не подлежащих исследованию. Она реко­мендовала терапевту оказывать пациенту поддержку, быть директивным и уверенным в себе, а также отказаться от своей нейтральности и тем самым гарантировать, что бессознательный трансферентный голод таких па­циентов не вызовет переноса, с которым не сможет спра­виться их хрупкое Эго. Данная установка предполагает, что у этих пациентов ранняя депривация (прежде всего материнская) была настолько значительной, что вызвала устойчивый дефект Эго. Никто не в состоянии возместить утраченную в прошлом любовь и притупить боль, и было бы бессмысленно полагать, что пациент в переносе может вернуть потерянную любовь. Можно быть абсолютно уверенным в том, что пациент никогда не сможет выдер­жать фрустрацию, возникающую при нейтральной пози­ции терапевта.

Тогда получается, что бессознательное имеет такую власть, что пациент хочет видеть в терапевте чуть ли не родную мать вместо того, чтобы пользоваться перено­сом как трамплином для осознания актуальных проблем в любви (в основном вне терапевтических сеансов). Разу­меется, все пациенты, позволяющие себе глубоко погру­жаться в невроз переноса, в какой-то момент ощущают, что терапевт может, должен быть или будет такой желан­ной трансферентной фигурой. С точки зрения тех, кто ре­комендует ограниченную и структурированную терапию, разница между такими пациентами и людьми с погранич­ными нарушениями заключается в том, что человек с по­граничными расстройствами личности нелегко переходит через этоу желательную для него фазу переноса на стадию реалистичного исследования (интерпретации и прора­ботки переноса).

Кернберг (Kernberg, 1972, 1976), как и многие другие авторы с противоположными взглядами на терапию, ут­верждает, что только полное развитие переноса таких пациентов позволит сколько-нибудь существенно изме­нить структуру их личности. Структурное изменение про­исходит постоянно, независимо от связи с терапевтом; оно проявляется, например, в усилении способности выдерживать тревогу и депрессию, печаль и сепарацию, которая может отразиться в повышении устойчивости к фрустрации, а также в уменьшении тенденции к регрес­сии и отреагированию как способам разрядки дисфорических и болезненных аффектов. Люди с такими измене­ниями, как правило, будут чувствовать себя хорошо и без поддержки терапевта.

Кернберг считает, что «поддерживающая» терапия будет способствовать подкреплению признаков, симпто­мов и затруднений у людей с пограничными расстрой­ствами, а не открывать перспективы для дальнейшего развития и достижения личностной зрелости, которое предполагает психоаналитическая, исследовательская терапия. Следует подчеркнуть, что исследовательская установка часто приводит к госпитализации пациента; это дает возможность поддержать его способность справ­ляться с сильными примитивными переносами и найти

способы их проработки. Это возвращает нас к главе 1, а также к той роли, которую играет личность терапевта в предпочтении определенного рода пациентов и техники работы.

госпитализация как средство работы с тупиковым состоянием при переносе

Практикующий в клинике терапевт хорошо знаком с пере­носом, который становится прямой причиной деком­пенсации и госпитализации. Есть доля иронии в том, что пациенты с более выраженными нарушениями, чем у ранее упоминавшегося молодого физика, прекратившего у меня лечение, испытывают декомпенсации, которые часто являются попытками сохранить терапевта и спра­виться со своим мучительным переносом, но при этом готов прибегнуть к самым последним средствам. Если Эго такого пациента не в состоянии адекватно переработать проблемы фрустрации и любви и вызываемые ими прими­тивные ярость и агрессию, клиника превращается в некое подобие вспомогательного Эго.

В таких случаях терапевт, работающий на базе клиники, часто играет роль консультанта или семейного терапевта. Тупик в трансферентных отношениях пациента и терапев­та становится главной причиной госпитализации. Кон­сультирующий терапевт и клиническая среда работают на преодоление этого тупика. Самые очевидные тупики — это психозы пациентов во время отпуска терапевта; менее серьезные, но не менее частые тупики возникают в процес­се проработки негативных элементов переноса. Все психо­тики и многие пациенты с пограничными нарушениями боятся почувствовать повышенную раздражительность и злость по отношению к терапевту, как в прошлом они боялись проявления этих эмоций по отношению к значи­мым для них людям. Скорее у пациента наступит деком­пенсация, чем возникнет риск, что он убьет терапевта, совершит самоубийство или (на уровне менее интенсивных переживаний) согласится с утратой любимого терапевта.

Часто случается, что, работая с такими трудными па­циентами, терапевт испытывает проблемы (контрпере-

нос) с трансферентным тупиком, похожие на те, в кото­рых оказывается пациент. Клиническая обстановка со­здает какую-то подавленность и безысходность. Может оказаться, что терапевт не осознает этой трудности и счи­тает, что кризис исходит только от пациента. Больничные службы с их многочисленными источниками информации позволяют выделить эту проблему и обеспечить соответ­ствующее профессиональное обсуждение, позволяющее найти решение. Клиника становится самой безопасной средой для пациента и терапевта, где они могут обсуждать темы, казалось бы, не поддающиеся обсуждению.

ПСИХОЗ ПЕРЕНОСА

Определенные особенности развития пациента в раннем детстве могут повысить риск появления у него психоза при углублении переноса. Если в раннем детстве значимые для пациента люди были психотиками и у него произошла глубинная идентификация с ними, он может погрузиться в психотическое состояние, когда эти идентификации вновь оживают в ходе регрессивной аналитической психо­терапии. Стоит добавить, что, если в детстве или в под­ростковом возрасте у пациента был психоз, при актуали­зации прошлого существует большой риск повторного развития психоза.

Поскольку невроз переноса теоретически воспроизво­дит инфантильные паттерны невротического пережи­вания, два последующих примера, строго говоря, можно было бы отнести к психозам переноса (Reider, 1957), ибо они просто по определению опираются на ядро ин­фантильного прошлого, чтобы воспроизвести его в насто­ящем.

У женщины, которая большую часть жизни функциони­ровала на пограничном уровне, мать, отец и брат стра­дали шизофренией. К психотерапевту ее заставили обра­титься приступы сильной паники. Ее тревога, как пра­вило, получала разрядку в крайне невоздержанном сексуальном поведении. При углублении переноса у нее снова проснулось стремление обрести «хорошую» мать.

Вместе с желанием близости с матерью возникла необ­ходимость слияния с ее психотической личностью. Это возобновление инфантильных психотических иден­тификаций с матерью привело к психозу, и тогда ей по­требовалась госпитализация.

У таких пациентов любовь к матери смешивается с ве­личайшей, нечеловеческой мукой. Мать для них словно превращается в пламя; согреться от нее — значит сгореть в этом пламени.

Психоз, возникающий во время лечения пациентов с пограничными расстройствами или даже психотических пациентов, у которых болезнь развилась уже во взрослом возрасте, более точно определен как психотическое состо­яние при переносе, а не как психоз переноса. Такие па­циенты обладают хрупким Эго, склонным к отрицанию, искажению и проекции. Когда Эго угрожает чрезмерная тревога, печаль и убийственная ярость, это часто при­водит к бессознательному господству чувства реальности и проверке реальности. Хотя в прошлом пациента могла содержаться потенциальная возможность для развития психоза, а тщательное клиническое обследование могло выделить угрожающие тенденции в его мышлении и аф­фектах, обычно нет данных о предшествующих острых психотических состояниях. По сути, в настоящее перено­сятся настроение, восприятие или процесс мышления, которые соответствуют в какой-то степени ранним фазам развития, но проявления которых у взрослого являются явными психотическими признаками.

Однако позвольте мне усомниться в таком понимании, вспомнив утверждение Салливена (Sullivan, 1962), что тща­тельное обследование взрослых шизофреников все-таки позволяет обнаружить психотические эпизоды в их под­ростковом возрасте. Такие эпизоды обычно бывают связа­ны с какими-нибудь проблемами: тупиком или неудачей в подростковой гетеросексуальности, безысходной го­речью утраты либо возникновением любви,— вызывающи­ми развитие мини-психоза. Напряжение, присущее бурному подростковому переживанию, говорит о непрочных грани­цах Эго, которому в будущем грозит шизофрения.

Мой собственный клинический опыт подтверждает это положение. Однако сам пациент в тот момент не оце­нивал подобные эпизоды как психотические, и окружа­ющие также редко считали их таковыми. На самом деле переживание переноса взрослым человеком обычно поз­воляет понять и прояснить пугающие и мистифициру­ющие переживания прошлого. Важно отметить, что этот смутный эпизод случается в подростковом возрасте, когда пациенты (впоследствии оказывающиеся на нормальном или невротическом уровне) испытывают приступы дурно­го настроения и периодически склонны к особому ирра­циональному образу мышления. Попутно можно отметить, что такие смены настроения, характерные для подрост­кового возраста, похожи на накатывающие волны страха у людей со склонностями к психозу. Обычно мы помним конкретные факты, относящиеся к подростковому воз­расту, лучше, чем присущие ему аффективные бури, тогда как в воспоминаниях раннего детства, наоборот, мы боль­ше помним общее настроение, чем конкретные факты.

перенос как адаптация

В Первых исследованиях по вопросам биохимии питания подопытных животных лишали определенных витаминов. Было замечено, что, когда этим животным давали без огра­ничения самую разнообразную пищу, они стремились есть именно ту, которая компенсировала дефицит витаминов. Аналогичным образом в переносе пациент прежде всего ищет удовлетворения потребностей, которые были фру-стрированы в прошлом и не находят своего удовлетворения в настоящем. Это очень важное обстоятельство, без которо­го мы теряем представление о бессознательной структуре, указывающей нам путь (нить Ариадны), и «разгадывание» переживаний переноса теряет смысл. Именно Эго-адаптив-ная функция переноса влечет пациента к неразрешенным проблемам в развитии его способности любить. Есть доля иронии в том, что, хотя болезненность этого процесса стимулирует тенденцию к подавлению, возникающий пере­нос является антирепрессивным (Bird, 1972), поскольку вызывает на основную сцену драму забытого прошлого.